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1、泌泌 尿尿 系系 统统 梗梗 阻阻课程要求：课程要求：掌握：前列腺增生症的诊断与处理原则。熟悉：1、常见梗阻原因和处理原则。2、感染、结石等与梗阻的相互关系。了解：梗阻引起的病理生理改变。男性患者，62岁，因排尿困难6年，不能排尿1天来诊。体查下腹部扪及包块，直肠指诊前列腺大，质地韧，表面光滑，中央沟消失。PSA22ngml，BUN 145mmolL，Cr267mmolL。 问题：1.什么诊断？ 2.治疗原则？一.概述尿液的正常排出有赖于尿路管腔通畅和排尿功能正常。泌尿系梗阻也称尿路梗阻，是指尿液流出途中发生障碍，引起梗阻近端尿路扩张积水。（一）分类1.部位:上尿路梗阻和下尿路梗阻。2.性质：
2、机械性梗阻和动力性梗阻。（二）各部位梗阻的原因（1）肾：结石、肿瘤、炎症、结核、先天性异常。（2）输尿管：结石、炎症、结核、肿瘤、先天畸形、邻近器官病变。 （3）膀胱：前列腺病变（增生、纤维化、肿瘤）、膀胱颈纤维化、肿瘤、结石、神经病变。（4）尿道：尿道狭窄（包皮、炎症、损伤）、结石、结核、肿瘤、处女膜伞、先天性病变、憩室。（三）病理生理梗阻梗阻以上尿路扩张肾盂内压升高肾组织缺氧、萎缩肾功能损害（滤过率下降、肾血流量减少、尿浓缩能力下降、尿的酸化能力下降）。結石結石（四）治疗原则 1.解除梗阻：取出结石， 切除狭窄，解除压迫。 2.防止感染：抗菌素消炎。 3.保护肾功能。良性前列腺增生简称前列
3、腺增生，是老年男性一种常见的慢性进行性疾病，在50岁以后出现症状。二、二、良性前列腺增生症良性前列腺增生症(一)概述 只有男性才有前列腺,重约20克,像胡桃大小,位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。主要功能是分泌稀薄奶样的前列腺液,构成精液的一部分。 (二二)前列腺增生的病因前列腺增生的病因前列腺的发育和生理状态的维持依赖于体内雄激素和雌激素的平衡。前列腺增生的病因不完全清楚，目前公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。1.年龄的增长年龄的增长。前列腺随着年龄的增长而逐渐增大，BPH见于中老年男性有功能有功能的睾丸的睾丸。2.睾酮双氢睾酮 BPHBPH BOO
4、LUTS严重者BOO 尿潴留和肾功能损害BPH发病机制发病机制:5a还原酶还原酶前列腺前列腺(三)前列腺增生的症状1.前列腺增生轻度症状尿频：因前列腺充血。最明显的是夜尿次数增加。 排尿费力：尿道发生梗阻尿液排泄阻力增加。尿意不爽：排尿后，尿道内有隐痛或尿后淋沥、残尿滴出或下腹不适。尿流变细：排尿能力减弱，尿线变细。2.前列腺增生中度症状尿频加重,排尿困难明显。 排尿时间处长，尿流细，同时出现尿线中断现象。 出现残余尿，50-100毫升。3.前列腺增生重度症状尿频更加严重,排尿次数增多以夜尿最为明显。排尿困难呈进行性加重。排尿时间明显处长，尿不成线，尿和极短，有时淋湿衣裤。 排尿终末时易出现血
5、尿，残余尿多而易感染，排尿疼痛症状明显，但一般状态尚好。血尿血尿膀胱功能已失代偿，残余尿增多。尿路感染，或发生肾积水、肾功能不全、肾性高血压。膀胱憩室膀胱憩室上尿路积水上尿路积水尿潴留尿潴留4.前列腺增生能引起的并发症感染 急性尿潴留 血尿 膀胱结石 尿毒症 痔疮、脱肛 感染(四四)体格检查体格检查1.检查患者反应是否迟钝、有无贫血、有无浮肿。 2.高血压（认定或除外早期尿毒症的线索）。 3.腹部有无包块及位置： 下腹部囊性包块为膀胱。上腹部包块为肾脏。結石結石4.肛门直肠指检： 通过直肠可触摸到前列腺增大，证实前列腺增大。同时注意是否有前列腺结节，以及前列腺的硬度。 (五五)实验室检查实验室
6、检查尿常规:注意发现有无合并尿路感染。血液常规：血红蛋白降低。肾功能检查：尿素氮和肌酐升高提示肾功能受损。(六六)辅助检查辅助检查(1)B型超声波检查1可确定前列腺增生的大小。2膀胱有无残余尿及其数量。3有没有膀胱结石。（2）膀胱镜检查）膀胱镜检查可确定诊断并观察中叶增生情况，以及了解下尿路的病理改变。（3）尿流动力学检查尿流率。膀胱压力。尿道压力。膀胱的冷热感。可了解前列腺增生对下尿路功能的影响。（4）x线检查了解前列腺本身情况和判断前列腺梗阻对尿路造成的影响。(七)前列腺增生的诊断1.临床表现： 老年男性患者，具排尿困难症状，考虑是否发生前列腺增生。 2.肛门指检触摸到前列腺增大 3. B
7、超检查 证实前列腺增大 国际前列腺症状评分表国际前列腺症状评分表(IPSS)总的评分范围是0-35(无症状-非常严重的症状)0-7=轻度：密切观察8-19=中度：需要积极治疗20-35 =重度：需要积极治疗(八八)前列腺增生前列腺增生 的治疗的治疗（1）警惕性观察。（2）药物治疗。（3）外科治疗。（1）警惕性观察(IPSS评分7分者,体积30ml)1.需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果。2.微波理疗、射频理疗。等等（2）药物治疗治疗良性前列腺增生症的药物有三大类:1.5还原酶抑制剂2.阻滞剂3.植物药（3）手术治疗1.膀胱残余尿量超过50ml。2.曾经出现过急性尿潴留。
8、3.诊断明确，经药物治疗无效。4.症状明显，严重影响工作和生活。5.出现并发症：血尿、膀胱结石、肿瘤、上尿路积水、肾功能损害等。6.最大尿流率10ml/s。v开放手术(开刀)v前列腺微创手术: 经尿道前列腺切 除术(电切)等。前列腺切除术美国大瀑布绿激光系统绿激光手术绿激光前列腺汽化术三三.肾积水肾积水尿液从肾盂排出受阻,蓄积后肾内压力增高,审盂扩张,肾实质萎缩,功能减退.（一）临床表现1.原发病的症状。2.腰部酸胀感。3.腹部肿块（囊性感）。4.感染症状（感染时）。結石結石（二）诊断1.病史：各种不同疾病有各自特点。2.体格检查：腹部肿块，下腹部肿块。3.辅助检查：首选B超检查。1.病因治疗
9、：解除梗阻，输尿管狭窄切除再吻合。2.尿流改道：输尿管造瘘术，肾造瘘术。3.肿瘤切除：后腹腔肿瘤切除术。（三）治疗四四. .尿潴留尿潴留 是指膀胱内充满尿液而不能排出，常由排尿困难发展到一定程度引起。(一)病因 1.机械性梗阻:泌尿系统结石,瘢痕狭窄,肿瘤压迫,等。 2.动力性梗阻:低钾血证,神经系统病变。(二)诊断1.临床表现：有排尿困难症状伴有下腹部疼痛。2.体查:膀胱区隆起,有囊性包块,或有浊音区。3.辅助检查：B超检查，CT，MAI等检查发现尿潴留。(三)治疗1.原则(1)解除病因：取出结石,切除狭窄,解除肿瘤压迫。(2)恢复排尿功能。2.应急的具体方法(1)导尿（插导尿管）:尿道通畅,能插入尿管者。(2)膀胱穿刺引流术:尿道狭窄,不能插入导尿管者,通过穿刺引流。(3)膀胱造瘘术。男性患者，62岁，主因排尿困难6年，不能排尿1天来诊。查下腹部扪及囊性包块，直肠指诊前列腺大，质地韧，表面光滑，中央沟消失。血PSA22ngml，BUN145mmolL，Cr267mmolL。1可能的诊断是A.前列腺癌。B.良性前列腺增生症。C.前列腺肉瘤。D.前列腺炎。E以上都不是。2首先采取何种治疗措施A.前列腺癌根治。B.抗炎治疗术。C.TURP。D.置尿管或行耻骨上膀胱造瘘术。E.双侧睾丸切除。
