典型煤气事故案例分析典型煤气事故案例分析 2014 2014年年8 8月月 绪绪 论论 ● 近几年来，冶金煤气事故死亡据国家安全总局网站的近几年来，冶金煤气事故死亡据国家安全总局网站的事故公布，事故公布，2002年至年至2008年，工业企业煤气事故年，工业企业煤气事故35起，起，这不包括城市煤气，居民生活用气，以及烧煤、烘烤，取这不包括城市煤气，居民生活用气，以及烧煤、烘烤，取暖引发的事故其中冶金企业煤气事故暖引发的事故其中冶金企业煤气事故24起，占总数的起，占总数的68.6%，死亡，死亡113人，占总数的人，占总数的74.4%，平均每起事故死，平均每起事故死亡亡4.7人，人，v ●违章作业是造成煤气中毒事故的顽凶据统计，我国工违章作业是造成煤气中毒事故的顽凶据统计，我国工厂煤气中毒事故，百分之五十以上是因违章造成同时，厂煤气中毒事故，百分之五十以上是因违章造成同时，也有作业环境、设备、管理等方面因素，通过下表分析，也有作业环境、设备、管理等方面因素，通过下表分析，杜绝违章作业，是降低煤气中毒事故的重要措施之一杜绝违章作业，是降低煤气中毒事故的重要措施之一。
类别类别违章作业违章作业作业环境浓度作业环境浓度设备设备泄漏泄漏管理管理比例比例%50.518.51611.13.0 案例一案例一一、事故概况：一、事故概况： 20102010年年年年1 1月月月月4 4日，某钢铁公司炼钢日，某钢铁公司炼钢日，某钢铁公司炼钢日，某钢铁公司炼钢分厂的分厂的分厂的分厂的2 2号转炉与号转炉与号转炉与号转炉与1 1号转炉的煤气管号转炉的煤气管号转炉的煤气管号转炉的煤气管道完成了连接后，道完成了连接后，道完成了连接后，道完成了连接后，未采取可靠的煤未采取可靠的煤未采取可靠的煤未采取可靠的煤气切断措施，气切断措施，气切断措施，气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏使转炉气柜煤气泄漏使转炉气柜煤气泄漏使转炉气柜煤气泄漏到到到到2 2号转炉系统中，造成正在号转炉系统中，造成正在号转炉系统中，造成正在号转炉系统中，造成正在2 2号转号转号转号转炉进行砌炉作业的人员中毒事故炉进行砌炉作业的人员中毒事故炉进行砌炉作业的人员中毒事故炉进行砌炉作业的人员中毒事故造成造成造成造成2121人死亡、人死亡、人死亡、人死亡、9 9人受伤 普阳钢铁事故图示普阳钢铁事故图示插板阀插板阀碟阀碟阀1#风机风机放散塔放散塔三通阀三通阀3#风机风机水封水封逆止阀逆止阀U型型水封水封煤气柜煤气柜1号转炉号转炉总回收总回收管道管道 二、事故要点：二、事故要点：二、事故要点：二、事故要点： 1 1 1 1）运行中的）运行中的）运行中的）运行中的1#1#1#1#转炉煤气回收系统与在建的转炉煤气回收系统与在建的转炉煤气回收系统与在建的转炉煤气回收系统与在建的2#2#2#2#转转转转炉煤气回收系统共用一个煤气柜；炉煤气回收系统共用一个煤气柜；炉煤气回收系统共用一个煤气柜；炉煤气回收系统共用一个煤气柜； 2 2 2 2）与在建的）与在建的）与在建的）与在建的2#2#2#2#转炉连通的的水封逆止阀、三通转炉连通的的水封逆止阀、三通转炉连通的的水封逆止阀、三通转炉连通的的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装调试状态；调试状态；调试状态；调试状态； 3 3 3 3））））1 1 1 1月月月月3 3 3 3日上午，日上午，日上午，日上午，1#1#1#1#转炉停产，为使转炉停产，为使转炉停产，为使转炉停产，为使2#2#2#2#转炉煤气转炉煤气转炉煤气转炉煤气回收系统与现系统实现工程连通，约回收系统与现系统实现工程连通，约回收系统与现系统实现工程连通，约回收系统与现系统实现工程连通，约10101010时时时时30303030分，三分，三分，三分，三叶公司在将叶公司在将叶公司在将叶公司在将3#3#3#3#风机和风机和风机和风机和2#2#2#2#风机煤气入柜总管间的盲板风机煤气入柜总管间的盲板风机煤气入柜总管间的盲板风机煤气入柜总管间的盲板起隔断作用的盲板起隔断作用的盲板起隔断作用的盲板起隔断作用的盲板切割出约切割出约切割出约切割出约500mmx500mm500mmx500mm500mmx500mm500mmx500mm的方孔时的方孔时的方孔时的方孔时，，，，发生发生发生发生2 2 2 2人中毒死亡事故，施工人员随即停工。
人中毒死亡事故，施工人员随即停工人中毒死亡事故，施工人员随即停工人中毒死亡事故，施工人员随即停工 4 4 4 4）事故现场处置后，当班维修工封焊）事故现场处置后，当班维修工封焊）事故现场处置后，当班维修工封焊）事故现场处置后，当班维修工封焊3#3#3#3#风机入风机入风机入风机入柜煤气管道上的人孔，（未对盲板上切开的方孔进柜煤气管道上的人孔，（未对盲板上切开的方孔进柜煤气管道上的人孔，（未对盲板上切开的方孔进柜煤气管道上的人孔，（未对盲板上切开的方孔进行焊补）行焊补）行焊补）行焊补）; ; ; ; 5) 5) 5) 5) 当班风机房操作工给当班风机房操作工给当班风机房操作工给当班风机房操作工给3#3#3#3#风机管道风机管道风机管道风机管道U U U U型水封进行型水封进行型水封进行型水封进行注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门；注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门；注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门；注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门； 6 6 6 6））））1 1 1 1月月月月3 3 3 3日日日日13131313时左右时左右时左右时左右1#1#1#1#转炉重新开炉生产；转炉重新开炉生产；转炉重新开炉生产；转炉重新开炉生产； 1 1 1 1月月月月4 4 4 4日日日日上午，上午，上午，上午，2#2#2#2#转炉同时进行砌炉作业。
转炉同时进行砌炉作业转炉同时进行砌炉作业转炉同时进行砌炉作业 7 7 7 7））））1 1 1 1月月月月4 4 4 4日约日约日约日约1 01 01 01 0时时时时50505050分，应炉内砌砖人员要求，到分，应炉内砌砖人员要求，到分，应炉内砌砖人员要求，到分，应炉内砌砖人员要求，到炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小平台上一起工作的平台上一起工作的平台上一起工作的平台上一起工作的2 2 2 2名人员去拉但未拉动，并感到头名人员去拉但未拉动，并感到头名人员去拉但未拉动，并感到头名人员去拉但未拉动，并感到头晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救 v三、事故原因分析三、事故原因分析 1 1 1 1）在）在）在）在2#2#2#2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，转炉回收系统不具备使用条件的情况下，转炉回收系统不具备使用条件的情况下，转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板割除煤气管道中的盲板，，煤气柜内（事故时煤气柜内（事故时煤气柜内（事故时煤气柜内（事故时1#1#1#1#转炉转炉转炉转炉未回收）煤气通过盲板上新切割未回收）煤气通过盲板上新切割未回收）煤气通过盲板上新切割未回收）煤气通过盲板上新切割500mmx500mm500mmx500mm500mmx500mm500mmx500mm的方孔的方孔的方孔的方孔击穿击穿击穿击穿U U U U型水封，经仍处于型水封，经仍处于型水封，经仍处于型水封，经仍处于安装调试状态安装调试状态的水封逆止阀、的水封逆止阀、的水封逆止阀、的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满2#2#2#2#转炉（正在转炉（正在转炉（正在转炉（正在砌炉作业）煤气回收管道，约砌炉作业）煤气回收管道，约砌炉作业）煤气回收管道，约砌炉作业）煤气回收管道，约10101010时时时时50505050分，煤气从分，煤气从分，煤气从分，煤气从3#3#3#3#风机入口人孔、风机入口人孔、风机入口人孔、风机入口人孔、2#2#2#2#转炉一文溢流水封和斜烟道口等转炉一文溢流水封和斜烟道口等转炉一文溢流水封和斜烟道口等转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出；多个部位逸出；多个部位逸出；多个部位逸出； 2 2 2 2））））U U型水封排水阀门封闭不严，水封失效型水封排水阀门封闭不严，水封失效，，导致导致导致导致此次事故的发生（从此次事故的发生（从此次事故的发生（从此次事故的发生（从1 1 1 1月月月月3 3 3 3日日日日13131313时注水完毕至时注水完毕至时注水完毕至时注水完毕至1 1 1 1月月月月4 4 4 4日日日日1 1 1 1 0 0 0 0时时时时20202020分左右，经过约分左右，经过约分左右，经过约分左右，经过约2 12 12 12 1小时的持续漏水，小时的持续漏水，小时的持续漏水，小时的持续漏水，U U U U型水封型水封型水封型水封内水位下降，水位差小于内水位下降，水位差小于内水位下降，水位差小于内水位下降，水位差小于27.5cm27.5cm27.5cm27.5cm（煤气柜柜内压力（煤气柜柜内压力（煤气柜柜内压力（煤气柜柜内压力为为为为2.75 KPa2.75 KPa2.75 KPa2.75 KPa），失去阻断煤气的作用）），失去阻断煤气的作用）），失去阻断煤气的作用）），失去阻断煤气的作用） vv3 3 3 3））））U U U U型水封未按图纸型水封未按图纸型水封未按图纸型水封未按图纸施工，未装补水管道，施工，未装补水管道，施工，未装补水管道，施工，未装补水管道，存在事故隐患；存在事故隐患；存在事故隐患；存在事故隐患； 普阳钢铁公司普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统转炉煤气回收系统2#转炉转炉插板阀、插板阀、蝶阀蝶阀三通阀三通阀U型水封型水封逆止逆止水封水封 普阳钢铁公司普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统转炉煤气回收系统2#转炉转炉插板阀、插板阀、蝶阀蝶阀氧含量超标煤氧含量超标煤气经烟囱放散气经烟囱放散 原盲板位置人孔位置 1 1月月3 3日事故介绍日事故介绍 盲板割孔照盲板割孔照片片 事故经过事故经过: 2010 2010年年1 1月月4 4日日8 8时，甲班上白班，接班时有两时，甲班上白班，接班时有两包钢水待连铸，因一台板坯连铸机故障单机拉钢，包钢水待连铸，因一台板坯连铸机故障单机拉钢，接班后接班后1#1#转炉未立即生产，于转炉未立即生产，于9 9时时1515分开始进行接分开始进行接班后第一炉钢（也是本浇次最后一炉钢）吹氧作班后第一炉钢（也是本浇次最后一炉钢）吹氧作业，业，9 9时时3030分吹氧结束分吹氧结束,9,9时时5555分出钢完毕。
因本炉分出钢完毕因本炉冶炼前停炉时间较长且煤气回收仪表故障，故煤冶炼前停炉时间较长且煤气回收仪表故障，故煤气未进行回收气未进行回收 事故经过事故经过: 因因3#风机管道风机管道U型水封的排水阀门未关闭到位，型水封的排水阀门未关闭到位，持续漏水，造成水封水位偏低，约持续漏水，造成水封水位偏低，约10时时50分，煤分，煤气击穿气击穿U型水封，经水封逆止阀、三通阀、型水封，经水封逆止阀、三通阀、3#风风机、电动蝶阀、电动插板阀倒灌至正在进行砌炉机、电动蝶阀、电动插板阀倒灌至正在进行砌炉作业的作业的2#转炉区域，造成转炉区域，造成21人煤气中毒死亡，人煤气中毒死亡，9人受伤入院治疗人受伤入院治疗 事故原因事故原因:Ø直接原因直接原因 普阳钢铁公司违反普阳钢铁公司违反《《工业企业煤气安全规程工业企业煤气安全规程》》未未采取可靠的煤气切断措施，而且采取可靠的煤气切断措施，而且3#风机管道风机管道U型水封型水封阀门未关闭到位，持续漏水，致使转炉煤气柜内煤气阀门未关闭到位，持续漏水，致使转炉煤气柜内煤气击穿水封，沿管道倒灌至击穿水封，沿管道倒灌至2#转炉转炉18m平台区域。
平台区域 1 1月月3 3日事故介绍日事故介绍盲板处于盲板处于打开状态打开状态U型水封因型水封因漏水水位低漏水水位低蝶阀、插板蝶阀、插板阀均处于打阀均处于打开状态开状态逆止水逆止水封无水封无水三通阀放三通阀放散关闭散关闭致使炉内致使炉内砌炉砌炉2121人人死亡！死亡！ Ø间接原因间接原因 1、企业重生产、轻安全企业重生产、轻安全 2010年年1月月3日管道对接作业时死亡两人，既未分日管道对接作业时死亡两人，既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产 2 2、安全生产和施工管理混乱安全生产和施工管理混乱Ø3#3#风机管道安装单位（南京三叶）无资质；风机管道安装单位（南京三叶）无资质；Ø煤气管道对接这种危险作业没有施工方案；煤气管道对接这种危险作业没有施工方案；Ø煤气作业的安排全部口头命令指挥；煤气作业的安排全部口头命令指挥；Ø煤气设施动火作业没有动火票，没有吹扫置换方案，煤气设施动火作业没有动火票，没有吹扫置换方案，吹扫置换后没有取样化验，仅用便携式吹扫置换后没有取样化验，仅用便携式COCO报警仪监报警仪监测等 3 3、普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，安全、普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，安全意识差。
意识差Ø对设备状况不熟悉对设备状况不熟悉; ;Ø对煤气操作规程不掌握对煤气操作规程不掌握; ;Ø应急救援方法不当应急救援方法不当; ;Ø煤气作业的程序错误煤气作业的程序错误 4 4、施工单位未严格按、施工单位未严格按U U型水封设计图纸施工型水封设计图纸施工 未按图纸要未按图纸要求设置旁通求设置旁通阀！阀！放水阀门损放水阀门损坏漏水坏漏水 间接原因间接原因 未按图纸要未按图纸要求设置旁通求设置旁通阀！阀！阀门损坏漏阀门损坏漏水水水位下降上水阀上水阀门关闭！门关闭！ 案例二案例二一、事故概要：一、事故概要：一、事故概要：一、事故概要： 2008200820082008年年年年10101010月月月月18181818日下午日下午日下午日下午14141414时时时时30303030分左右，分左右，分左右，分左右，武钢集团鄂钢公司能源动力厂热力车间发武钢集团鄂钢公司能源动力厂热力车间发武钢集团鄂钢公司能源动力厂热力车间发武钢集团鄂钢公司能源动力厂热力车间发生高炉煤气中毒事故，中毒生高炉煤气中毒事故，中毒生高炉煤气中毒事故，中毒生高炉煤气中毒事故，中毒14141414人，其中死人，其中死人，其中死人，其中死亡亡亡亡4 4 4 4人，其余人，其余人，其余人，其余10101010人轻度中毒。
人轻度中毒人轻度中毒人轻度中毒二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因： 煤气防护人员违章操作，在检修作业煤气防护人员违章操作，在检修作业煤气防护人员违章操作，在检修作业煤气防护人员违章操作，在检修作业中关闭中关闭中关闭中关闭DN1200DN1200DN1200DN1200煤气眼镜阀前面的蝶阀，以煤气眼镜阀前面的蝶阀，以煤气眼镜阀前面的蝶阀，以煤气眼镜阀前面的蝶阀，以减少煤气冒出量时，误将蝶阀打开，致使减少煤气冒出量时，误将蝶阀打开，致使减少煤气冒出量时，误将蝶阀打开，致使减少煤气冒出量时，误将蝶阀打开，致使煤气压力过大，造成高炉煤气从眼镜阀开煤气压力过大，造成高炉煤气从眼镜阀开煤气压力过大，造成高炉煤气从眼镜阀开煤气压力过大，造成高炉煤气从眼镜阀开口处大量逸出；煤气防护人员在高浓度煤口处大量逸出；煤气防护人员在高浓度煤口处大量逸出；煤气防护人员在高浓度煤口处大量逸出；煤气防护人员在高浓度煤气危险场所未能有效使用呼吸器具是事故气危险场所未能有效使用呼吸器具是事故气危险场所未能有效使用呼吸器具是事故气危险场所未能有效使用呼吸器具是事故发生的直接原因发生的直接原因。
发生的直接原因发生的直接原因 案例三案例三一、事故概要一、事故概要一、事故概要一、事故概要：：：： 2008200820082008年年年年12121212月月月月24242424日日日日9 9 9 9时许，遵化市港陆钢铁有限公时许，遵化市港陆钢铁有限公时许，遵化市港陆钢铁有限公时许，遵化市港陆钢铁有限公司司司司2 2 2 2号号号号高炉重力除尘器顶部泄爆板爆裂造成煤气泄高炉重力除尘器顶部泄爆板爆裂造成煤气泄高炉重力除尘器顶部泄爆板爆裂造成煤气泄高炉重力除尘器顶部泄爆板爆裂造成煤气泄漏事故发生时，当班工人共事故发生时，当班工人共事故发生时，当班工人共事故发生时，当班工人共44444444名，其中名，其中名，其中名，其中2 2 2 2名操作名操作名操作名操作工人当场死亡，其余受伤人员被立即送往医院救工人当场死亡，其余受伤人员被立即送往医院救工人当场死亡，其余受伤人员被立即送往医院救工人当场死亡，其余受伤人员被立即送往医院救治，治，治，治，5 5 5 5人经抢救无效死亡经全力抢救，截至人经抢救无效死亡经全力抢救，截至人经抢救无效死亡经全力抢救，截至人经抢救无效死亡。
经全力抢救，截至16161616时，时，时，时，另有另有另有另有10101010名重症伤员因抢救无效死亡，其余名重症伤员因抢救无效死亡，其余名重症伤员因抢救无效死亡，其余名重症伤员因抢救无效死亡，其余27272727名伤名伤名伤名伤员现已脱离危险员现已脱离危险员现已脱离危险员现已脱离危险 12121212月月月月24242424日上午日上午日上午日上午9 9 9 9时许，遵化市时许，遵化市时许，遵化市时许，遵化市港陆钢铁有限公司发生煤气泄漏事故，造成港陆钢铁有限公司发生煤气泄漏事故，造成港陆钢铁有限公司发生煤气泄漏事故，造成港陆钢铁有限公司发生煤气泄漏事故，造成17171717人人人人死亡，死亡，死亡，死亡，27272727人受伤 v二、事故要点：二、事故要点：v1 1、事故发生前、事故发生前4 4个班的作业日志表明，炉顶个班的作业日志表明，炉顶温度波动较大温度波动较大（最高（最高610℃610℃，最低，最低109℃109℃），炉顶压力维持在），炉顶压力维持在5454—68Kpa68Kpa之之间2424日零点班该炉曾多次日零点班该炉曾多次发生滑尺（轻微崩料），发生滑尺（轻微崩料），至事故至事故发生时，炉内发生发生时，炉内发生严重崩料严重崩料，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内，造成除尘器内内，造成除尘器内瞬时超压瞬时超压；；v2 2、正常情况下，炉顶的压力是、正常情况下，炉顶的压力是0.60.6公斤左右，事故当时是公斤左右，事故当时是1.21.2公斤，放散系统好的话，这个压力可以从炉顶放散阀泄公斤，放散系统好的话，这个压力可以从炉顶放散阀泄掉。
掉v3 3、事故后分析，、事故后分析，没有能进行正常的事故放散没有能进行正常的事故放散，原因在于炉顶，原因在于炉顶放散配重要超过正常情况的放散配重要超过正常情况的2%2%，没有动作煤气到了重力除，没有动作煤气到了重力除尘器，重力除尘器放散上的盘形阀配重比正常多加了尘器，重力除尘器放散上的盘形阀配重比正常多加了73.573.5公公斤超设计斤超设计40%40%，也没有动作导致重力除尘上，也没有动作导致重力除尘上 v泄爆板破裂，泄爆板破裂，大量煤气溢出（煤气浓度大量煤气溢出（煤气浓度45%--60%45%--60%）；）； v4 4、除尘器位于高炉炉前平台北侧，、除尘器位于高炉炉前平台北侧，时季风北向时季风北向，大量煤气漂，大量煤气漂移至高炉作业区域，作业区移至高炉作业区域，作业区没有安装监测报警系统没有安装监测报警系统，导致高，导致高炉平台作业人员煤气中毒炉平台作业人员煤气中毒没有采取有效的救援措施没有采取有效的救援措施，当班，当班的其他作业人员的其他作业人员贸然进入此区域施救贸然进入此区域施救，造成事故扩大造成事故扩大v5 5、重力除尘器比出铁场垂直高度、重力除尘器比出铁场垂直高度9 9米多，水平距离也只有米多，水平距离也只有9 9米米多，从水平到垂直，这个多，从水平到垂直，这个高度是很不够的高度是很不够的。
煤气就扩散到出煤气就扩散到出铁场，出铁场正好出铁，烟雾、水汽掩盖了飘过来的煤气，铁场，出铁场正好出铁，烟雾、水汽掩盖了飘过来的煤气，工人没有觉察工人没有觉察，导致中毒导致中毒 v重力除尘器上不应该有防爆阀重力除尘器上不应该有防爆阀，规程里也没有要求只要求，规程里也没有要求只要求重力除尘器顶部有放散，高炉顶部有放散放散阀打开的操重力除尘器顶部有放散，高炉顶部有放散放散阀打开的操作，以及压力的控制，都要由中央控制室来反应，所以我们作，以及压力的控制，都要由中央控制室来反应，所以我们可以去检查中央控制室对炉顶，对重力除尘器放散控制怎么可以去检查中央控制室对炉顶，对重力除尘器放散控制怎么样 事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄爆板破裂，造成大量煤气泄漏爆板破裂，造成大量煤气泄漏v二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。
三是隐患排查治理不认真事故发生前，炉顶温度波动大三是隐患排查治理不认真事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生进行生产，导致事故发生 二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大三是隐患排查治理不认真事故发生前，炉顶温度波扩大三是隐患排查治理不认真事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生然进行生产，导致事故发生 案例四案例四一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况： 2010201020102010年年年年1 1 1 1月月月月18181818日上午日上午日上午日上午8 8 8 8时时时时30303030分左右，分左右，分左右，分左右， 河北河北河北河北新鼎建设有限公司的新鼎建设有限公司的新鼎建设有限公司的新鼎建设有限公司的6 6 6 6名检修施工人员进入内名检修施工人员进入内名检修施工人员进入内名检修施工人员进入内丘顺达冶炼公司丘顺达冶炼公司丘顺达冶炼公司丘顺达冶炼公司2 2 2 2号高炉（号高炉（号高炉（号高炉（440440440440ｍｍｍｍ3 3 3 3）炉缸内搭）炉缸内搭）炉缸内搭）炉缸内搭设脚手架，拆除冷却壁时，造成设脚手架，拆除冷却壁时，造成设脚手架，拆除冷却壁时，造成设脚手架，拆除冷却壁时，造成6 6 6 6名施工人员名施工人员名施工人员名施工人员煤气中毒死亡。
煤气中毒死亡煤气中毒死亡煤气中毒死亡 二、事故原因分析二、事故原因分析 1) 1) 停产检修的停产检修的2 2号高炉与生产运行的号高炉与生产运行的1 1号高炉连通的煤气号高炉连通的煤气管道管道仅电动蝶阀关闭仅电动蝶阀关闭，，未进行可靠的隔断；未进行可靠的隔断； 2 2）检修期间）检修期间2 2号高炉号高炉煤气净化系统处于连通状态煤气净化系统处于连通状态，各装置，各装置放散管处于关闭状态；放散管处于关闭状态；1 1号高炉的煤气经号高炉的煤气经2 2号高炉干式除尘器号高炉干式除尘器箱体与重力除尘器到达箱体与重力除尘器到达2 2号高炉炉内；号高炉炉内； 3 3）） 2 2号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均未对未对2 2号号高炉净煤气总管的盲板阀高炉净煤气总管的盲板阀( (眼镜阀）是否可靠切断进行有效眼镜阀）是否可靠切断进行有效的安全确认；的安全确认； 4 4）检修施工人员在进入炉内作业前，）检修施工人员在进入炉内作业前，未按规定对炉内是未按规定对炉内是否存在煤气等有害气进行检测；否存在煤气等有害气进行检测； 5 5）双方未制定检修方案及安全技术措施，均）双方未制定检修方案及安全技术措施，均未明确专职未明确专职安全人员对检修现场进行监护作业。
安全人员对检修现场进行监护作业 一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况： 2011201120112011年年年年12121212月月月月25252525日晨日晨日晨日晨9 9 9 9：：：：10101010，江阴华西高速线材厂，江阴华西高速线材厂，江阴华西高速线材厂，江阴华西高速线材厂检修复产中发生一起煤气检修复产中发生一起煤气检修复产中发生一起煤气检修复产中发生一起煤气泄漏事故，造成多名员工泄漏事故，造成多名员工泄漏事故，造成多名员工泄漏事故，造成多名员工不同程度煤气中毒不同程度煤气中毒不同程度煤气中毒不同程度煤气中毒25252525名名名名员工送往医院紧急救治，员工送往医院紧急救治，员工送往医院紧急救治，员工送往医院紧急救治，其中其中其中其中2 2 2 2人经抢救无效死亡；人经抢救无效死亡；人经抢救无效死亡；人经抢救无效死亡；后又有后又有后又有后又有21212121名自感身体不适名自感身体不适名自感身体不适名自感身体不适的员工到医院接受观察治的员工到医院接受观察治的员工到医院接受观察治的员工到医院接受观察治疗截至当晚疗截至当晚疗。
截至当晚疗截至当晚20202020：：：：00000000，又，又，又，又有有有有6 6 6 6人经抢救无效死亡，人经抢救无效死亡，人经抢救无效死亡，人经抢救无效死亡，1 1 1 1人重伤案例五案例五 二、事故信息：二、事故信息： 停产检修近半个月，事故发生在停产检修近半个月，事故发生在检修结束恢复检修结束恢复生产生产过程中，过程中，工作人员正在检修复查设备工作人员正在检修复查设备；； 当班当班2525人，事发地点发生在高线厂的最南面、人，事发地点发生在高线厂的最南面、钢厂的最北面，即高线与钢厂连接通道的位置钢厂的最北面，即高线与钢厂连接通道的位置; ; 开始开始烘炉点火未点着，发生高炉煤气大量泄漏，烘炉点火未点着，发生高炉煤气大量泄漏，事发后切断煤气阀门；事发后切断煤气阀门；v 先期因煤气泄漏事故引发的伤者并不多，但随先期因煤气泄漏事故引发的伤者并不多，但随后赶进去后赶进去救援的人员没有做好防护措施救援的人员没有做好防护措施，也先后煤，也先后煤气中毒，以致事故伤亡人数扩大气中毒，以致事故伤亡人数扩大 一、一、事故概况事故概况事故概况事故概况vv 2012201220122012年年年年2 2 2 2月月月月23232323日上午日上午日上午日上午11111111时时时时40404040分左右，位于南分左右，位于南分左右，位于南分左右，位于南京市的宝钢集团上海梅京市的宝钢集团上海梅京市的宝钢集团上海梅京市的宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司三山钢铁股份有限公司三山钢铁股份有限公司三山钢铁股份有限公司三加压站转炉煤气柜在改加压站转炉煤气柜在改加压站转炉煤气柜在改加压站转炉煤气柜在改造大修过程中，转炉煤造大修过程中，转炉煤造大修过程中，转炉煤造大修过程中，转炉煤气倒灌进煤气柜发生煤气倒灌进煤气柜发生煤气倒灌进煤气柜发生煤气倒灌进煤气柜发生煤气中毒事故，造成气中毒事故，造成气中毒事故，造成气中毒事故，造成6 6 6 6人死人死人死人死亡、亡、亡、亡、7 7 7 7人受伤。
人受伤 案例六案例六 vv二、事故要点：二、事故要点：二、事故要点：二、事故要点： v1、事发当天，转炉煤气柜大修作业，上海宝冶集团、事发当天，转炉煤气柜大修作业，上海宝冶集团公司南京分公司负责人骆某等人公司南京分公司负责人骆某等人擅自擅自违规将该项目违规将该项目分包给分包给没有施工资质没有施工资质，却挂靠在江苏天腾公司的姚，却挂靠在江苏天腾公司的姚某某个体施工队个体施工队v2、施工过程中，上海宝冶集团南京分公司安全员施、施工过程中，上海宝冶集团南京分公司安全员施某，某，未能及时发现并制止工人拆卸回流管上固定盲未能及时发现并制止工人拆卸回流管上固定盲板的螺栓板的螺栓v3、上海宝冶集团南京分公司检修大队、上海宝冶集团南京分公司检修大队主任工程师田主任工程师田某也没有明确告知作业人员禁动回流管上的盲板，某也没有明确告知作业人员禁动回流管上的盲板，煤气泄漏后也未引起其重视，煤气泄漏后也未引起其重视，盲目指令工人继续作盲目指令工人继续作业v4、江苏天腾公司梅钢项目部施工现场负责人陈某在、江苏天腾公司梅钢项目部施工现场负责人陈某在接到险情报告后，仍盲目指挥工人继续作业，接到险情报告后，仍盲目指挥工人继续作业，最终最终造成重大责任事故。
造成重大责任事故 案例七案例七 2011201120112011年年年年7 7 7 7月月月月28282828日日日日20202020时左右，时左右，时左右，时左右，广西壮族自治区贵港钢铁集团广西壮族自治区贵港钢铁集团广西壮族自治区贵港钢铁集团广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司（以下简称贵钢公司）有限公司（以下简称贵钢公司）有限公司（以下简称贵钢公司）有限公司（以下简称贵钢公司）发生煤气泄漏，导致部分民工发生煤气泄漏，导致部分民工发生煤气泄漏，导致部分民工发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有及附近居民共有及附近居民共有及附近居民共有114114114114人中毒，人中毒，人中毒，人中毒， v 7 7月月2828日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车间按计划限电停产，煤气用量减少结车间按计划限电停产，煤气用量减少1818时，因泥炮机无时，因泥炮机无法正常使用，法正常使用，10801080立方米高炉采取减风方式生产；立方米高炉采取减风方式生产；1818时时3030分分左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。
了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力1818时时4040分，设在轧钢厂的非标准设计的分，设在轧钢厂的非标准设计的“防爆水封防爆水封”被击穿，被击穿，随后轧钢厂组织人员对随后轧钢厂组织人员对“防爆水封防爆水封”进行注水，煤气压力持进行注水，煤气压力持续超压；续超压；1919时时4040分左右，分左右，“防爆水封防爆水封”被完全冲开，煤气大被完全冲开，煤气大量泄漏2020时时3030分左右，煤气停止泄漏因煤气外泄，导致分左右，煤气停止泄漏因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒 v 经初步分析，该事故暴露出以下主要问题：一是贵钢公经初步分析，该事故暴露出以下主要问题：一是贵钢公司未按司未按《《炼铁安全规程炼铁安全规程》》要求，设置高炉剩余煤气放散装置，要求，设置高炉剩余煤气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手段二是未履行建设项目对煤气管网超压没有有效的控制手段二是未履行建设项目安全设施安全设施“三同时三同时”手续，即投入生产运营；自行设计安装手续，即投入生产运营；自行设计安装的轧钢厂煤气的轧钢厂煤气“防爆水封防爆水封”不符合安全要求，且与居民住宅不符合安全要求，且与居民住宅区安全距离不足。
三是煤气安全管理混乱在当班调度接到区安全距离不足三是煤气安全管理混乱在当班调度接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气大量持续泄漏四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理大量持续泄漏四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实五是企业管理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实五是企业管理人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训 案例八案例八一、事故简况一、事故简况 2011201120112011年３月２９日１１时许，位于山西年３月２９日１１时许，位于山西年３月２９日１１时许，位于山西年３月２９日１１时许，位于山西省晋中市的山西安泰集团股份有限公司在对省晋中市的山西安泰集团股份有限公司在对省晋中市的山西安泰集团股份有限公司在对省晋中市的山西安泰集团股份有限公司在对自备发电厂９号锅炉节能改造施工过程中，自备发电厂９号锅炉节能改造施工过程中，自备发电厂９号锅炉节能改造施工过程中，自备发电厂９号锅炉节能改造施工过程中，因煤气未有效隔离而泄漏发生一氧化碳中毒因煤气未有效隔离而泄漏发生一氧化碳中毒因煤气未有效隔离而泄漏发生一氧化碳中毒因煤气未有效隔离而泄漏发生一氧化碳中毒事故，造成１０人死亡、７人受伤。
事故，造成１０人死亡、７人受伤事故，造成１０人死亡、７人受伤事故，造成１０人死亡、７人受伤 二、事故要点二、事故要点 1、施工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全、施工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全可靠的隔断装置可靠的隔断装置，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生的主要原因的主要原因 2、太原嘉能公司在阀门安装后未作检查，导致、太原嘉能公司在阀门安装后未作检查，导致9号锅炉号锅炉2号号（东北角）调节阀泄漏东北角）调节阀泄漏 3、施工中该公司未安排施工现场安全管理人员，、施工中该公司未安排施工现场安全管理人员，未制定煤未制定煤气管路作业安全措施气管路作业安全措施 4、北京法耳迈特公司、北京法耳迈特公司不具备施工资质不具备施工资质，作业人员在得知炉，作业人员在得知炉内煤气超标后，内煤气超标后，未要求甲方排除安全隐患未要求甲方排除安全隐患，且在进入炉内作，且在进入炉内作业发现业发现煤气超标的情况下煤气超标的情况下，，未及时撤出炉内作业人员未及时撤出炉内作业人员 5、安泰集团电厂项目指挥部提供电厂、安泰集团电厂项目指挥部提供电厂设计煤气参数存在误设计煤气参数存在误差，差，在高炉煤气气源增加后，未及时改造电厂煤气管网、管在高炉煤气气源增加后，未及时改造电厂煤气管网、管道、水封等系统，导致管网压力道、水封等系统，导致管网压力设计设计与高炉煤气压力与高炉煤气压力不匹配。
不匹配 案例九案例九 停放车辆滑坡停放车辆滑坡 撞击在煤气放撞击在煤气放散塔基础管道上散塔基础管道上案例十案例十 一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过： 20122012年年年年4 4月月月月1616日日日日 大意的司机忘了大意的司机忘了大意的司机忘了大意的司机忘了将车斗放下就行将车斗放下就行将车斗放下就行将车斗放下就行驶上路，行车过驶上路，行车过驶上路，行车过驶上路，行车过程中车斗将横跨程中车斗将横跨程中车斗将横跨程中车斗将横跨道路的一条直径道路的一条直径道路的一条直径道路的一条直径500mm500mm的煤气输的煤气输的煤气输的煤气输送管道撞破，导送管道撞破，导送管道撞破，导送管道撞破，导致大量煤气泄漏致大量煤气泄漏致大量煤气泄漏致大量煤气泄漏并起火案例十一案例十一 一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过： 7 7月月月月8 8日晚上一辆日晚上一辆日晚上一辆日晚上一辆大货车车斗未放大货车车斗未放大货车车斗未放大货车车斗未放下行驶上路，行下行驶上路，行下行驶上路，行下行驶上路，行车过程中车斗将车过程中车斗将车过程中车斗将车过程中车斗将某厂煤气管道防某厂煤气管道防某厂煤气管道防某厂煤气管道防撞设施撞坏，同撞设施撞坏，同撞设施撞坏，同撞设施撞坏，同时撞坏支架，撞时撞坏支架，撞时撞坏支架，撞时撞坏支架，撞断焦炉煤气管道，断焦炉煤气管道，断焦炉煤气管道，断焦炉煤气管道，导致煤气泄漏导致煤气泄漏导致煤气泄漏导致煤气泄漏 二、事故原因分析二、事故原因分析 1 1 1 1、司机违规违章，车斗未放下、司机违规违章，车斗未放下、司机违规违章，车斗未放下、司机违规违章，车斗未放下, , , ,边接打边边接打边边接打边边接打边行车。
行车 2 2 2 2、管控措施不到位，未按标准规范设置防撞、管控措施不到位，未按标准规范设置防撞、管控措施不到位，未按标准规范设置防撞、管控措施不到位，未按标准规范设置防撞防护设施防护设施防护设施防护设施 3 3 3 3、煤气管道设施周围未设立醒目的警示标识煤气管道设施周围未设立醒目的警示标识煤气管道设施周围未设立醒目的警示标识煤气管道设施周围未设立醒目的警示标识 4 4 4 4、日常检查不细、不实，隐患排查不到位，、日常检查不细、不实，隐患排查不到位，、日常检查不细、不实，隐患排查不到位，、日常检查不细、不实，隐患排查不到位，隐患变明患隐患变明患隐患变明患隐患变明患, , , ,导致事故发生导致事故发生导致事故发生导致事故发生 一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况：一、事故概况： 2012201220122012年年年年6 6 6 6月月月月14141414日下午，一辆翻日下午，一辆翻日下午，一辆翻日下午，一辆翻斗车将某厂斗车将某厂斗车将某厂斗车将某厂DN500DN500DN500DN500焦炉煤气管道撞焦炉煤气管道撞焦炉煤气管道撞焦炉煤气管道撞断，导致煤气大量泄漏，在处置断，导致煤气大量泄漏，在处置断，导致煤气大量泄漏，在处置断，导致煤气大量泄漏，在处置过程中，引发二次事故过程中，引发二次事故过程中，引发二次事故过程中，引发二次事故 ，造成，造成，造成，造成2 2 2 2人烧伤。
人烧伤二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因1 1 1 1、司机违规违章，注意力不集中，、司机违规违章，注意力不集中，、司机违规违章，注意力不集中，、司机违规违章，注意力不集中，车斗未放下行车上路车斗未放下行车上路车斗未放下行车上路车斗未放下行车上路 2 2 2 2、管控措施不到位，未按规、管控措施不到位，未按规、管控措施不到位，未按规、管控措施不到位，未按规范设置防撞防护设施范设置防撞防护设施范设置防撞防护设施范设置防撞防护设施 3 3 3 3、事故应急处置过程中、事故应急处置过程中、事故应急处置过程中、事故应急处置过程中“ “气气气气源处加堵盲板不规范形同虚设，源处加堵盲板不规范形同虚设，源处加堵盲板不规范形同虚设，源处加堵盲板不规范形同虚设，且未检测、确认，凭经验作业且未检测、确认，凭经验作业且未检测、确认，凭经验作业且未检测、确认，凭经验作业” ”导致二次事故导致二次事故导致二次事故导致二次事故案例十二案例十二 锅炉炉膛煤气爆炸事故案例锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 案例十三案例十三 一、事故简况一、事故简况一、事故简况一、事故简况：：：： 2000200020002000年年年年9 9 9 9月月月月23232323日山日山日山日山西省潞城市潞宝焦化实西省潞城市潞宝焦化实西省潞城市潞宝焦化实西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电业总公司所属煤气发电业总公司所属煤气发电业总公司所属煤气发电厂发生了一起锅炉炉膛厂发生了一起锅炉炉膛厂发生了一起锅炉炉膛厂发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故，此次爆煤气爆炸事故，此次爆煤气爆炸事故，此次爆煤气爆炸事故，此次爆炸事故造成死亡炸事故造成死亡炸事故造成死亡炸事故造成死亡2 2 2 2人、重人、重人、重人、重伤伤伤伤5 5 5 5人、轻伤人、轻伤人、轻伤人、轻伤3 3 3 3人。
人 一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过: : : : 2000200020002000年年年年9 9 9 9月月月月23232323日上午日上午日上午日上午10101010时时时时15151515分，潞宝煤气发电厂分，潞宝煤气发电厂分，潞宝煤气发电厂分，潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生爆炸事故膛时发生爆炸事故膛时发生爆炸事故膛时发生爆炸事故二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因： 此次爆炸事故是由于炉前此次爆炸事故是由于炉前此次爆炸事故是由于炉前此次爆炸事故是由于炉前2 2 2 2号燃烧器（北侧）手号燃烧器（北侧）手号燃烧器（北侧）手号燃烧器（北侧）手动蝶阀（煤气进气阀）处于开启状态（应为关闭状动蝶阀（煤气进气阀）处于开启状态（应为关闭状动蝶阀（煤气进气阀）处于开启状态（应为关闭状动蝶阀（煤气进气阀）处于开启状态（应为关闭状态），致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤态），致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤态），致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤态），致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。
具体分析如下：而在点火瞬间发生爆炸具体分析如下：而在点火瞬间发生爆炸具体分析如下：而在点火瞬间发生爆炸具体分析如下： 1 1 1 1、当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按、当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按、当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按、当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致此次爆炸事故的直接原因态，是导致此次爆炸事故的直接原因态，是导致此次爆炸事故的直接原因态，是导致此次爆炸事故的直接原因vv2 2 2 2、煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执、煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执、煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执、煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。
成此将爆炸事故的原因之一成此将爆炸事故的原因之一成此将爆炸事故的原因之一vv3 3 3 3、公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理在安全生、公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理在安全生、公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理在安全生、公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理在安全生产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一造成此将爆炸事故的原因之一造成此将爆炸事故的原因之一造成此将爆炸事故的原因之一 北京首钢煤气中毒事故北京首钢煤气中毒事故 ——脱水器水封被冲破脱水器水封被冲破,煤气泄漏九人中毒煤气泄漏九人中毒一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过： 2005200520052005年年年年10101010月月月月26262626日日日日15151515时时时时30303030分左分左分左分左右，北京首钢园林绿化服务中右，北京首钢园林绿化服务中右，北京首钢园林绿化服务中右，北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班职工宗心机械工程队清扫班职工宗心机械工程队清扫班职工宗心机械工程队清扫班职工宗××××××××、韩、韩、韩、韩××××××××、张、张、张、张××××××××等等等等3 3 3 3人，人，人，人，在完成打扫任务后途经综合管在完成打扫任务后途经综合管在完成打扫任务后途经综合管在完成打扫任务后途经综合管网网网网92929292号支架处，号支架处，号支架处，号支架处，来到位于该处来到位于该处来到位于该处来到位于该处的转炉煤气管道排水器北侧围的转炉煤气管道排水器北侧围的转炉煤气管道排水器北侧围的转炉煤气管道排水器北侧围挡与宣传墙壁之间的夹道内停挡与宣传墙壁之间的夹道内停挡与宣传墙壁之间的夹道内停挡与宣传墙壁之间的夹道内停留。
留案例十四案例十四 此后，北京首钢治工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修此后，北京首钢治工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修此后，北京首钢治工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修此后，北京首钢治工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修改造中外协北京兴隆工贸公司雇工张改造中外协北京兴隆工贸公司雇工张改造中外协北京兴隆工贸公司雇工张改造中外协北京兴隆工贸公司雇工张× ×、张、张、张、张××××、范、范、范、范××××、白、白、白、白××××、韩、韩、韩、韩× ×和王和王和王和王× ×等等等等6 6人下班途中人下班途中人下班途中人下班途中在该排水器南侧的消防通道上休息在该排水器南侧的消防通道上休息在该排水器南侧的消防通道上休息在该排水器南侧的消防通道上休息此时，脱水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日此时，脱水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日此时，脱水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日此时，脱水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述9 9人人人人煤气中毒死亡。
煤气中毒死亡煤气中毒死亡煤气中毒死亡二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因： 一）直接原因一）直接原因一）直接原因一）直接原因 北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班丁班北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班丁班北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班丁班北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班丁班煤气输送工国煤气输送工国煤气输送工国煤气输送工国××××违章操作违章操作违章操作违章操作，是造成此次事故的直接原因是造成此次事故的直接原因是造成此次事故的直接原因是造成此次事故的直接原因 20052005年年年年1010月月月月1818日，国日，国日，国日，国××××在清扫在清扫在清扫在清扫9292号支架处的煤气排水器号支架处的煤气排水器号支架处的煤气排水器号支架处的煤气排水器过程中，违反动力厂过程中，违反动力厂过程中，违反动力厂过程中，违反动力厂《《《《管道班技术操作规程管道班技术操作规程管道班技术操作规程管道班技术操作规程》》》》第一条第六款关第一条第六款关第一条第六款关第一条第六款关于于于于“ “排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水” ”的规定，的规定，的规定，的规定，在未将排水器灌满水的情况下即投入运行在未将排水器灌满水的情况下即投入运行在未将排水器灌满水的情况下即投入运行在未将排水器灌满水的情况下即投入运行（该排水器（该排水器（该排水器（该排水器设计水封高度设计水封高度设计水封高度设计水封高度30803080毫米水柱，从低压侧水形成低压侧有水而毫米水柱，从低压侧水形成低压侧有水而毫米水柱，从低压侧水形成低压侧有水而毫米水柱，从低压侧水形成低压侧有水而高压侧无水，高压侧无水，高压侧无水，高压侧无水，单侧补水降低了排水器的有效水封高度），形成单侧补水降低了排水器的有效水封高度），形成单侧补水降低了排水器的有效水封高度），形成单侧补水降低了排水器的有效水封高度），形成事故隐患。
事故隐患事故隐患事故隐患 由由由由于于于于排排排排水水水水器器器器内内内内没没没没有有有有灌灌灌灌满满满满水水水水，，，，从从从从1010月月月月1818日日日日至至至至1010月月月月2626日日日日，，，，排排排排水水水水器器器器内内内内的的的的水水水水受受受受转转转转炉炉炉炉煤煤煤煤气气气气管管管管道道道道压压压压力力力力波波波波动动动动而而而而被被被被陆陆陆陆续续续续排排排排出出出出，，，，在在在在2626日日日日1212时时时时3333分分分分左左左左右右右右，，，，转转转转炉炉炉炉煤煤煤煤气气气气工工工工作作作作压压压压力力力力突突突突然然然然上上上上升升升升到到到到14301430毫毫毫毫米米米米水水水水柱柱柱柱时时时时，，，，排排排排水水水水器器器器的的的的水水水水封封封封曾曾曾曾被被被被冲冲冲冲破破破破，，，，排排排排水水水水器器器器中中中中余余余余下下下下水水水水量量量量的的的的水水水水封封封封有有有有效效效效高高高高度度度度低低低低于于于于管管管管网网网网压压压压力力力力波波波波动动动动值值值值至至至至1414时时时时5757分分分分左左左左右右右右，，，，排排排排水水水水器器器器彻彻彻彻底底底底失失失失去去去去了封住煤气的能力，导致煤气大量泄漏。
了封住煤气的能力，导致煤气大量泄漏了封住煤气的能力，导致煤气大量泄漏了封住煤气的能力，导致煤气大量泄漏 vv（二）间接原因（二）间接原因（二）间接原因（二）间接原因vv 排水器排水器排水器排水器巡检制度未落实、规章制度不完善、日常安全管巡检制度未落实、规章制度不完善、日常安全管巡检制度未落实、规章制度不完善、日常安全管巡检制度未落实、规章制度不完善、日常安全管理不到位理不到位理不到位理不到位是造成此次事故间接原因是造成此次事故间接原因是造成此次事故间接原因是造成此次事故间接原因vv1 1、没有认真执行排水器巡检规定、没有认真执行排水器巡检规定、没有认真执行排水器巡检规定、没有认真执行排水器巡检规定vv 动力厂燃气车间动力厂燃气车间动力厂燃气车间动力厂燃气车间《《《《管理班设备使用维护规程管理班设备使用维护规程管理班设备使用维护规程管理班设备使用维护规程》》》》明确规定，明确规定，明确规定，明确规定，“ “每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽阀汽进行认真检查每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽阀汽进行认真检查每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽阀汽进行认真检查每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽阀汽进行认真检查” ”。
但该排水器自但该排水器自但该排水器自但该排水器自1010月月月月1818日清扫后至事发时的日清扫后至事发时的日清扫后至事发时的日清扫后至事发时的2424个班次，动力个班次，动力个班次，动力个班次，动力厂燃气车间管道班厂燃气车间管道班厂燃气车间管道班厂燃气车间管道班没对排水器按规程认真检查没对排水器按规程认真检查没对排水器按规程认真检查没对排水器按规程认真检查而且在岗位而且在岗位而且在岗位而且在岗位交接班记录中，弄虚作假，没有反映煤气排水器的真实情况交接班记录中，弄虚作假，没有反映煤气排水器的真实情况交接班记录中，弄虚作假，没有反映煤气排水器的真实情况交接班记录中，弄虚作假，没有反映煤气排水器的真实情况致使长时间没有发现该排水器存在的安全隐患，最终导致事致使长时间没有发现该排水器存在的安全隐患，最终导致事致使长时间没有发现该排水器存在的安全隐患，最终导致事致使长时间没有发现该排水器存在的安全隐患，最终导致事故发生 vv2 2、没有认真落实设备巡检制度且操作规程不完善、没有认真落实设备巡检制度且操作规程不完善、没有认真落实设备巡检制度且操作规程不完善、没有认真落实设备巡检制度且操作规程不完善vv 一是动力厂燃气车间对管道一是动力厂燃气车间对管道一是动力厂燃气车间对管道一是动力厂燃气车间对管道执行执行执行执行《《《《管道班技术操作规程管道班技术操作规程管道班技术操作规程管道班技术操作规程》》》》和和和和《《《《管道班设备维护使用规程管道班设备维护使用规程管道班设备维护使用规程管道班设备维护使用规程》》》》情况情况情况情况未进行认真检查未进行认真检查未进行认真检查未进行认真检查，，，，没有及时发现两个没有及时发现两个没有及时发现两个没有及时发现两个规程在管道班不落实规程在管道班不落实规程在管道班不落实规程在管道班不落实的问题，以及对的问题，以及对的问题，以及对的问题，以及对班班班班组当日记录管理不严，交接班记录严重失实的问题组当日记录管理不严，交接班记录严重失实的问题组当日记录管理不严，交接班记录严重失实的问题组当日记录管理不严，交接班记录严重失实的问题。
vv 二是二是二是二是《《《《管道班技术规程管道班技术规程管道班技术规程管道班技术规程》》》》第一条第六款关于灌满水的规第一条第六款关于灌满水的规第一条第六款关于灌满水的规第一条第六款关于灌满水的规定定定定缺少具体的操作程序缺少具体的操作程序缺少具体的操作程序缺少具体的操作程序，对此，动力厂，对此，动力厂，对此，动力厂，对此，动力厂没有及时进行修订没有及时进行修订没有及时进行修订没有及时进行修订和完善vv 三是动力厂燃气车间三是动力厂燃气车间三是动力厂燃气车间三是动力厂燃气车间用工使用、管理不规范用工使用、管理不规范用工使用、管理不规范用工使用、管理不规范1010月月月月1818日日日日参加参加参加参加9292号支架处煤气排水器清扫工作的号支架处煤气排水器清扫工作的号支架处煤气排水器清扫工作的号支架处煤气排水器清扫工作的3 3人中除国人中除国人中除国人中除国××××外，外，外，外，其余其余其余其余2 2人是没有经过燃气车间煤气输送岗位技能培训和安全人是没有经过燃气车间煤气输送岗位技能培训和安全人是没有经过燃气车间煤气输送岗位技能培训和安全人是没有经过燃气车间煤气输送岗位技能培训和安全培训的外用工。
培训的外用工培训的外用工培训的外用工 v 3 3、职工安全教育管理不落实，班组安全管理不到位北京、职工安全教育管理不落实，班组安全管理不到位北京、职工安全教育管理不落实，班组安全管理不到位北京、职工安全教育管理不落实，班组安全管理不到位北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班，未规定组织开展首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班，未规定组织开展首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班，未规定组织开展首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班，未规定组织开展班组日常的安全教育班组日常的安全教育班组日常的安全教育班组日常的安全教育班组职工安全教育不落实，班组安全班组职工安全教育不落实，班组安全班组职工安全教育不落实，班组安全班组职工安全教育不落实，班组安全管理不到位造成职工安全意识淡薄，冒险进入挂有安全警管理不到位造成职工安全意识淡薄，冒险进入挂有安全警管理不到位造成职工安全意识淡薄，冒险进入挂有安全警管理不到位造成职工安全意识淡薄，冒险进入挂有安全警示标志的危险区域示标志的危险区域示标志的危险区域示标志的危险区域vv 4 4、首钢总公司有关专业管理部门工作不到位、首钢总公司有关专业管理部门工作不到位、首钢总公司有关专业管理部门工作不到位、首钢总公司有关专业管理部门工作不到位vv 一是首钢总公司动力、电力、氧气三厂的技术操作规程，一是首钢总公司动力、电力、氧气三厂的技术操作规程，一是首钢总公司动力、电力、氧气三厂的技术操作规程，一是首钢总公司动力、电力、氧气三厂的技术操作规程，从从从从20022002年划归设备部统一管理后，年划归设备部统一管理后，年划归设备部统一管理后，年划归设备部统一管理后，总公司设备部对制度的执总公司设备部对制度的执总公司设备部对制度的执总公司设备部对制度的执行情况没有组织进行认真地检查，未发现和纠正动力厂技术行情况没有组织进行认真地检查，未发现和纠正动力厂技术行情况没有组织进行认真地检查，未发现和纠正动力厂技术行情况没有组织进行认真地检查，未发现和纠正动力厂技术操作规程执行存在的问题。
操作规程执行存在的问题操作规程执行存在的问题操作规程执行存在的问题vv 二是首钢总公司设备部门二是首钢总公司设备部门二是首钢总公司设备部门二是首钢总公司设备部门对煤气排水器这种危险性较高的对煤气排水器这种危险性较高的对煤气排水器这种危险性较高的对煤气排水器这种危险性较高的管道附属设施，没有进行有效的管理管道附属设施，没有进行有效的管理管道附属设施，没有进行有效的管理管道附属设施，没有进行有效的管理vv 三是首钢总公司三是首钢总公司三是首钢总公司三是首钢总公司安全处对动力厂日常安全监督管理指导不安全处对动力厂日常安全监督管理指导不安全处对动力厂日常安全监督管理指导不安全处对动力厂日常安全监督管理指导不到位 vv5 5、北京首钢设计院动力室在、北京首钢设计院动力室在、北京首钢设计院动力室在、北京首钢设计院动力室在设计煤气排水器时，在制造图纸设计煤气排水器时，在制造图纸设计煤气排水器时，在制造图纸设计煤气排水器时，在制造图纸标注不详的情况下，未向动力厂具体说明煤气排水器的设计标注不详的情况下，未向动力厂具体说明煤气排水器的设计标注不详的情况下，未向动力厂具体说明煤气排水器的设计标注不详的情况下，未向动力厂具体说明煤气排水器的设计使用要求。
使用要求使用要求使用要求vv6 6、天气因素不利于煤气扩散、天气因素不利于煤气扩散、天气因素不利于煤气扩散、天气因素不利于煤气扩散vv 根据石灰景山区气象局根据石灰景山区气象局根据石灰景山区气象局根据石灰景山区气象局1010月月月月2626日气象要素报告，日气象要素报告，日气象要素报告，日气象要素报告，当天白天当天白天当天白天当天白天为轻雾，气压较低，不易于空气流动，泄漏的煤气在局部形为轻雾，气压较低，不易于空气流动，泄漏的煤气在局部形为轻雾，气压较低，不易于空气流动，泄漏的煤气在局部形为轻雾，气压较低，不易于空气流动，泄漏的煤气在局部形成聚集vv（三）在此次事故的调查分析中，还暴露了在其它管理上存（三）在此次事故的调查分析中，还暴露了在其它管理上存（三）在此次事故的调查分析中，还暴露了在其它管理上存（三）在此次事故的调查分析中，还暴露了在其它管理上存在的问题在的问题在的问题在的问题v 1 1、检修施工管理有漏洞，、检修施工管理有漏洞，、检修施工管理有漏洞，、检修施工管理有漏洞，擅自使用处用工擅自使用处用工擅自使用处用工擅自使用处用工北京首钢冶金北京首钢冶金北京首钢冶金北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司，在焦化厂进行电气工程建设有限公司机电设备安装分公司，在焦化厂进行电气工程建设有限公司机电设备安装分公司，在焦化厂进行电气工程建设有限公司机电设备安装分公司，在焦化厂进行电气设备检修改造过程中，设备检修改造过程中，设备检修改造过程中，设备检修改造过程中，擅自使用外用工擅自使用外用工擅自使用外用工擅自使用外用工。
且在事故发生后且在事故发生后且在事故发生后且在事故发生后有关基层领导没有及时向总公司提提供使用外用工的真实情有关基层领导没有及时向总公司提提供使用外用工的真实情有关基层领导没有及时向总公司提提供使用外用工的真实情有关基层领导没有及时向总公司提提供使用外用工的真实情况，干扰了事故调查的正常进行了况，干扰了事故调查的正常进行了况，干扰了事故调查的正常进行了况，干扰了事故调查的正常进行了vv 2 2、北京首钢股份有限公司焦化厂是电气设备检修改造的、北京首钢股份有限公司焦化厂是电气设备检修改造的、北京首钢股份有限公司焦化厂是电气设备检修改造的、北京首钢股份有限公司焦化厂是电气设备检修改造的业主单位，对北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装业主单位，对北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装业主单位，对北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装业主单位，对北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司使用分公司使用分公司使用分公司使用外用工的问题失察外用工的问题失察外用工的问题失察外用工的问题失察 重庆钢铁集团公司重庆钢铁集团公司"10.30"煤气泄漏事故煤气泄漏事故 一、事故简况：一、事故简况：一、事故简况：一、事故简况：vv 2006 2006年年年年1010月月月月3030日日日日2020时时时时1515分，重庆钢铁集团公司下分，重庆钢铁集团公司下分，重庆钢铁集团公司下分，重庆钢铁集团公司下属的重钢股份公司热能厂属的重钢股份公司热能厂属的重钢股份公司热能厂属的重钢股份公司热能厂1010万立方米高炉煤气柜发生煤万立方米高炉煤气柜发生煤万立方米高炉煤气柜发生煤万立方米高炉煤气柜发生煤气泄漏事故。
泄漏时间气泄漏事故泄漏时间气泄漏事故泄漏时间气泄漏事故泄漏时间7575分分分分钟，泄漏量约为钟，泄漏量约为钟，泄漏量约为钟，泄漏量约为1098010980立方立方立方立方米事故导致米事故导致米事故导致米事故导致7 7人轻微煤气人轻微煤气人轻微煤气人轻微煤气中毒，中毒，中毒，中毒，1616人有煤气吸入反应，人有煤气吸入反应，人有煤气吸入反应，人有煤气吸入反应，有序疏散周边居民和企业内有序疏散周边居民和企业内有序疏散周边居民和企业内有序疏散周边居民和企业内部人员部人员部人员部人员900900余人余人余人余人 案例十四案例十四 二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因： （一）直接原因（一）直接原因（一）直接原因（一）直接原因 事故发生时段内，重庆钢铁集团建设工程有限公司在事故发生时段内，重庆钢铁集团建设工程有限公司在事故发生时段内，重庆钢铁集团建设工程有限公司在事故发生时段内，重庆钢铁集团建设工程有限公司在1010万立方米煤气柜高炉万立方米煤气柜高炉万立方米煤气柜高炉万立方米煤气柜高炉煤气管网一次压力元件检测点旁区域实煤气管网一次压力元件检测点旁区域实煤气管网一次压力元件检测点旁区域实煤气管网一次压力元件检测点旁区域实施焊接作业，施焊接作业，施焊接作业，施焊接作业，使用的焊接设备为使用的焊接设备为使用的焊接设备为使用的焊接设备为50KVA50KVA大功率的焊接设备大功率的焊接设备大功率的焊接设备大功率的焊接设备，，，，其地线直接搭在高炉煤气管网其地线直接搭在高炉煤气管网其地线直接搭在高炉煤气管网其地线直接搭在高炉煤气管网A31A31钢支架上，距用于燃烧放钢支架上，距用于燃烧放钢支架上，距用于燃烧放钢支架上，距用于燃烧放散和紧急放散控制的一次压力检测元件安装点不足散和紧急放散控制的一次压力检测元件安装点不足散和紧急放散控制的一次压力检测元件安装点不足散和紧急放散控制的一次压力检测元件安装点不足2020米，且米，且米，且米，且压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔离压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔离压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔离压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔离，造成焊接设备作，造成焊接设备作，造成焊接设备作，造成焊接设备作业时产生的业时产生的业时产生的业时产生的强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号源内，源内，源内，源内， 导致一次检测导致一次检测导致一次检测导致一次检测信号值失真信号值失真信号值失真信号值失真，加之计算机输入检测信号，加之计算机输入检测信号，加之计算机输入检测信号，加之计算机输入检测信号电缆为电缆为电缆为电缆为非屏蔽电缆，非屏蔽电缆，非屏蔽电缆，非屏蔽电缆，并且并且并且并且计算机控制系统软件未对输入信号设置滤计算机控制系统软件未对输入信号设置滤计算机控制系统软件未对输入信号设置滤计算机控制系统软件未对输入信号设置滤波保护波保护波保护波保护，产生了瞬间大于，产生了瞬间大于，产生了瞬间大于，产生了瞬间大于14mA14mA（对应（对应（对应（对应10KPa10KPa压力值）的压力值）的压力值）的压力值）的干干干干扰电流误信号，致使紧急放散控制系统误动作，打开了紧急扰电流误信号，致使紧急放散控制系统误动作，打开了紧急扰电流误信号，致使紧急放散控制系统误动作，打开了紧急扰电流误信号，致使紧急放散控制系统误动作，打开了紧急气动快开阀。
气动快开阀气动快开阀气动快开阀 （二）事故的间接原因：一是（二）事故的间接原因：一是（二）事故的间接原因：一是（二）事故的间接原因：一是煤气泄漏事故报警时，当班操煤气泄漏事故报警时，当班操煤气泄漏事故报警时，当班操煤气泄漏事故报警时，当班操作人员处置不当作人员处置不当作人员处置不当作人员处置不当，生产运行中安全管理不到位，，生产运行中安全管理不到位，，生产运行中安全管理不到位，，生产运行中安全管理不到位，应急操作不应急操作不应急操作不应急操作不及时，致使事故处置滞后，造成煤气泄漏长达及时，致使事故处置滞后，造成煤气泄漏长达及时，致使事故处置滞后，造成煤气泄漏长达及时，致使事故处置滞后，造成煤气泄漏长达7575分钟二是二是二是二是电子公司维护管理制度不完善，存在漏洞，维护工作、安全电子公司维护管理制度不完善，存在漏洞，维护工作、安全电子公司维护管理制度不完善，存在漏洞，维护工作、安全电子公司维护管理制度不完善，存在漏洞，维护工作、安全生产管理、设备维护生产管理、设备维护生产管理、设备维护生产管理、设备维护点检管理不到位点检管理不到位点检管理不到位点检管理不到位三是热能厂操作人员三是热能厂操作人员。
三是热能厂操作人员三是热能厂操作人员对对对对紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生产点检制紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生产点检制紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生产点检制紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生产点检制度进行检查、记录，导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后度进行检查、记录，导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后度进行检查、记录，导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后度进行检查、记录，导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后未发现，未发现，未发现，未发现，安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位 四是重钢四是重钢四是重钢四是重钢1010万立方米高炉万立方米高炉万立方米高炉万立方米高炉煤气柜放散系统属煤气柜放散系统属煤气柜放散系统属煤气柜放散系统属2020世纪世纪世纪世纪8080年代年代年代年代设计，不符合国家现行管理要求，直接将煤气排放进入大气，设计，不符合国家现行管理要求，直接将煤气排放进入大气，设计，不符合国家现行管理要求，直接将煤气排放进入大气，设计，不符合国家现行管理要求，直接将煤气排放进入大气，存在缺陷。
存在缺陷存在缺陷存在缺陷五是重钢集团公司对五是重钢集团公司对五是重钢集团公司对五是重钢集团公司对1010万立方米高炉煤气柜安全万立方米高炉煤气柜安全万立方米高炉煤气柜安全万立方米高炉煤气柜安全系统存在的系统存在的系统存在的系统存在的隐患失察，安全管理方面存在疏漏隐患失察，安全管理方面存在疏漏隐患失察，安全管理方面存在疏漏隐患失察，安全管理方面存在疏漏 一、事故简况：一、事故简况：一、事故简况：一、事故简况：vv20092009年年年年1212月月月月6 6日，新日，新日，新日，新余钢铁公司焦化厂余钢铁公司焦化厂余钢铁公司焦化厂余钢铁公司焦化厂2#2#干熄焦的旋转密干熄焦的旋转密干熄焦的旋转密干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名封阀出现故障，三名封阀出现故障，三名封阀出现故障，三名 协助处理故障的焦协助处理故障的焦协助处理故障的焦协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡；炉当班工人中毒死亡；炉当班工人中毒死亡；炉当班工人中毒死亡；1 1人未佩戴呼吸器进人未佩戴呼吸器进人未佩戴呼吸器进人未佩戴呼吸器进行施救，中毒死亡；行施救，中毒死亡；行施救，中毒死亡；行施救，中毒死亡；最终共最终共最终共最终共 导致导致导致导致4 4人死亡、人死亡、人死亡、人死亡、1 1人受伤。
人受伤 案例十五案例十五 新余钢铁公司新余钢铁公司“ 1212·6 6”中事故中事故 二、事故要点：二、事故要点： 1) 1) 20092009年年年年1212月月月月6 6日日日日4:284:28分，新钢公司焦化厂分，新钢公司焦化厂分，新钢公司焦化厂分，新钢公司焦化厂2#2#干熄焦的干熄焦的干熄焦的干熄焦的旋转密封阀的故障；安排焦炉当班工人协助旋转密封阀的故障；安排焦炉当班工人协助旋转密封阀的故障；安排焦炉当班工人协助旋转密封阀的故障；安排焦炉当班工人协助2 2名巡检人员进名巡检人员进名巡检人员进名巡检人员进行处理；行处理；行处理；行处理； 2 2）因系统内可燃气体浓度较高，干熄焦主控人员要）因系统内可燃气体浓度较高，干熄焦主控人员要）因系统内可燃气体浓度较高，干熄焦主控人员要）因系统内可燃气体浓度较高，干熄焦主控人员要1 1巡检巡检巡检巡检人员先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度；人员先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度；人员先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度；人员先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度； 3 3）另）另）另）另1 1巡检人员在巡检人员在巡检人员在巡检人员在已打开的已打开的已打开的已打开的2#2#干熄焦旋干熄焦旋干熄焦旋干熄焦旋转转密封密封密封密封阀阀人孔旁人孔旁人孔旁人孔旁 与与与与3 3名焦炉当班工人会合；名焦炉当班工人会合；名焦炉当班工人会合；名焦炉当班工人会合； 4 4）该名巡检人员要去找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，）该名巡检人员要去找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，）该名巡检人员要去找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，）该名巡检人员要去找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，走前说：在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要走前说：在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要走前说：在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要走前说：在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要他们离开；他们离开；他们离开；他们离开； 5 5））））当他找来当他找来当他找来当他找来钩钩子子子子时发现时发现他他他他们们三人都不三人都不三人都不三人都不见见了，了，了，了，经寻经寻找看到找看到找看到找看到他他他他们们三人均倒在人孔内，就三人均倒在人孔内，就三人均倒在人孔内，就三人均倒在人孔内，就连连忙往外拉人，但他感到呼吸困忙往外拉人，但他感到呼吸困忙往外拉人，但他感到呼吸困忙往外拉人，但他感到呼吸困难难手脚无力，就立即离开手脚无力，就立即离开手脚无力，就立即离开手脚无力，就立即离开现场现场，同，同，同，同时时用用用用对讲对讲机向主控室呼救；机向主控室呼救；机向主控室呼救；机向主控室呼救； 6 6））））干熄焦主控人员及前干熄焦主控人员及前干熄焦主控人员及前干熄焦主控人员及前1 1名巡检人员等人听到呼叫后就从名巡检人员等人听到呼叫后就从名巡检人员等人听到呼叫后就从名巡检人员等人听到呼叫后就从不同岗位迅速赶到现场进行抢救；不同岗位迅速赶到现场进行抢救；不同岗位迅速赶到现场进行抢救；不同岗位迅速赶到现场进行抢救；还还同同同同时时通知了通知了通知了通知了调调度室、度室、度室、度室、120120、公司消防、公司消防、公司消防、公司消防队队等等等等单单位位位位 ；；；； 7 7）在施救过程中干熄焦主控人员不听他人劝阻且未佩戴）在施救过程中干熄焦主控人员不听他人劝阻且未佩戴）在施救过程中干熄焦主控人员不听他人劝阻且未佩戴）在施救过程中干熄焦主控人员不听他人劝阻且未佩戴防护器具而中毒倒在人孔内；防护器具而中毒倒在人孔内；防护器具而中毒倒在人孔内；防护器具而中毒倒在人孔内； 8 8）其他人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒）其他人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒）其他人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒）其他人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒人员救出并送到医院抢救。
人员救出并送到医院抢救人员救出并送到医院抢救人员救出并送到医院抢救 vv三、事故原因：三、事故原因：三、事故原因：三、事故原因：vv1 1）三名焦炉当班工人在巡检工还）三名焦炉当班工人在巡检工还）三名焦炉当班工人在巡检工还）三名焦炉当班工人在巡检工还未关闭平板阀门未关闭平板阀门未关闭平板阀门未关闭平板阀门的的的的情况下打开情况下打开情况下打开情况下打开2#2#干熄焦干熄焦干熄焦干熄焦 旋转密封阀人孔进行故障处理旋转密封阀人孔进行故障处理旋转密封阀人孔进行故障处理旋转密封阀人孔进行故障处理, ,造成中毒事故，违反该厂有关的规定；造成中毒事故，违反该厂有关的规定；造成中毒事故，违反该厂有关的规定；造成中毒事故，违反该厂有关的规定；vv2 2））））巡检人员巡检人员巡检人员巡检人员在发现在发现在发现在发现2#2#干熄焦旋转密封阀人孔打开干熄焦旋转密封阀人孔打开干熄焦旋转密封阀人孔打开干熄焦旋转密封阀人孔打开后后后后未及时采取有效未及时采取有效未及时采取有效未及时采取有效 措施措施措施措施两名巡检人员作为处理故两名巡检人员作为处理故两名巡检人员作为处理故两名巡检人员作为处理故障的主要人员，障的主要人员，障的主要人员，障的主要人员，未切实履行工作职责；未切实履行工作职责；未切实履行工作职责；未切实履行工作职责；vv3 3））））在未佩戴空气呼吸器的情况下冒然进入危险区域，在未佩戴空气呼吸器的情况下冒然进入危险区域，在未佩戴空气呼吸器的情况下冒然进入危险区域，在未佩戴空气呼吸器的情况下冒然进入危险区域，导致事故扩大。
导致事故扩大导致事故扩大导致事故扩大 山西强盛铁合金厂山西强盛铁合金厂“9·18”煤气中毒事煤气中毒事故故 vv一、事故简况：一、事故简况：一、事故简况：一、事故简况：vv 2009 2009年年年年9 9月月月月1818日强盛铁日强盛铁日强盛铁日强盛铁合金临时停产检修，要检修合金临时停产检修，要检修合金临时停产检修，要检修合金临时停产检修，要检修东烧结阀盖密封箱体盖板等东烧结阀盖密封箱体盖板等东烧结阀盖密封箱体盖板等东烧结阀盖密封箱体盖板等 1010时许高炉休风，时许高炉休风，时许高炉休风，时许高炉休风，1616时时时时2525分后高炉复风，此时烧分后高炉复风，此时烧分后高炉复风，此时烧分后高炉复风，此时烧结平台下阀盖密封箱体内进结平台下阀盖密封箱体内进结平台下阀盖密封箱体内进结平台下阀盖密封箱体内进行焊接作业的行焊接作业的行焊接作业的行焊接作业的3 3人中毒，人中毒，人中毒，人中毒，1 1人焊好盖板爬出人孔时中毒，人焊好盖板爬出人孔时中毒，人焊好盖板爬出人孔时中毒，人焊好盖板爬出人孔时中毒，平台检修者立即去关煤气阀平台检修者立即去关煤气阀平台检修者立即去关煤气阀平台检修者立即去关煤气阀门，门，门，门， 将阀门关闭后自己晕将阀门关闭后自己晕将阀门关闭后自己晕将阀门关闭后自己晕倒。
此次，造成倒此次，造成倒此次，造成倒此次，造成4 4人死亡，人死亡，人死亡，人死亡，1 1人轻微中毒人轻微中毒人轻微中毒人轻微中毒 案例十六案例十六 二、事故要点：二、事故要点： 1 1、、、、1010时时时时0505分高炉休风分高炉休风分高炉休风分高炉休风1111时甲班开始检修，当班作业时甲班开始检修，当班作业时甲班开始检修，当班作业时甲班开始检修，当班作业者没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀者没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀者没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀者没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀 ；；；； 2 2、、、、1616时时时时3030分，乙班分，乙班分，乙班分，乙班4 4人人人人在没有确在没有确在没有确在没有确认认煤气煤气煤气煤气阀门阀门是否关是否关是否关是否关闭闭、、、、放散放散放散放散阀阀是否打开，没有是否打开，没有是否打开，没有是否打开，没有办办理理理理进进入箱体内作入箱体内作入箱体内作入箱体内作业业工作票工作票工作票工作票证证，也没，也没，也没，也没有有有有检测检测箱体内煤气箱体内煤气箱体内煤气箱体内煤气浓浓度的情况下，度的情况下，度的情况下，度的情况下，先后进入阀盖密封箱体内先后进入阀盖密封箱体内先后进入阀盖密封箱体内先后进入阀盖密封箱体内进行焊接作业；进行焊接作业；进行焊接作业；进行焊接作业； 3 3、、、、1818时时时时2525分高炉复风，高炉技术员告知厂长说高分高炉复风，高炉技术员告知厂长说高分高炉复风，高炉技术员告知厂长说高分高炉复风，高炉技术员告知厂长说高炉要引煤气，厂长回复说行。
炉要引煤气，厂长回复说行炉要引煤气，厂长回复说行炉要引煤气，厂长回复说行 4 4、、、、1 1人已从箱体内出来得到厂长通知高炉已引煤气，又人已从箱体内出来得到厂长通知高炉已引煤气，又人已从箱体内出来得到厂长通知高炉已引煤气，又人已从箱体内出来得到厂长通知高炉已引煤气，又进入箱体进入箱体进入箱体进入箱体催促另催促另催促另催促另3 3名作名作名作名作业业人人人人员说员说快点干；快点干；快点干；快点干； 5 5、、、、1 1人在人孔处正在焊接最后一个盖板，当其焊好爬出人人在人孔处正在焊接最后一个盖板，当其焊好爬出人人在人孔处正在焊接最后一个盖板，当其焊好爬出人人在人孔处正在焊接最后一个盖板，当其焊好爬出人孔时，感觉头晕、眼花、说不出话，即晕倒在平台西侧；孔时，感觉头晕、眼花、说不出话，即晕倒在平台西侧；孔时，感觉头晕、眼花、说不出话，即晕倒在平台西侧；孔时，感觉头晕、眼花、说不出话，即晕倒在平台西侧； 6 6、、、、1 1人在平台上配合检修，发现人孔处中毒者，立即去关人在平台上配合检修，发现人孔处中毒者，立即去关人在平台上配合检修，发现人孔处中毒者，立即去关人在平台上配合检修，发现人孔处中毒者，立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区；煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区；煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区；煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区； 7 7、东烧结平台下的人感觉到有煤气，上去关阀门时，发现、东烧结平台下的人感觉到有煤气，上去关阀门时，发现、东烧结平台下的人感觉到有煤气，上去关阀门时，发现、东烧结平台下的人感觉到有煤气，上去关阀门时，发现阀门区的中毒者，便大声喊叫阀门区的中毒者，便大声喊叫阀门区的中毒者，便大声喊叫阀门区的中毒者，便大声喊叫“ “快救人快救人快救人快救人” ”。
该厂人员听到喊该厂人员听到喊该厂人员听到喊该厂人员听到喊叫相继赶到东烧结平台，立即开展抢救；叫相继赶到东烧结平台，立即开展抢救；叫相继赶到东烧结平台，立即开展抢救；叫相继赶到东烧结平台，立即开展抢救； 8 8、人孔处中毒者清醒后告知抢救者说箱体内还有、人孔处中毒者清醒后告知抢救者说箱体内还有、人孔处中毒者清醒后告知抢救者说箱体内还有、人孔处中毒者清醒后告知抢救者说箱体内还有3 3人，箱人，箱人，箱人，箱体内的体内的体内的体内的3 3人救出后和阀门区中毒者送往医院经抢救无效死亡人救出后和阀门区中毒者送往医院经抢救无效死亡人救出后和阀门区中毒者送往医院经抢救无效死亡人救出后和阀门区中毒者送往医院经抢救无效死亡 三、事故原因分析：三、事故原因分析： 1 1、在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，、在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，、在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，、在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业；违反安全操作规程作业；违反安全操作规程作业；违反安全操作规程作业； 2 2、乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没、乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没、乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没、乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业；内违章作业；内违章作业；内违章作业； 3 3、在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放、在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放、在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放、在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。
生 4 4、在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，、在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，、在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，、在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大 河北省邢台龙海集团河北省邢台龙海集团“8.21” 煤气中毒事煤气中毒事故故v一、事故简况：一、事故简况：v 20092009年年年年8 8月月月月2121日日日日2121时时时时3030分，河北省邢台龙海集团分，河北省邢台龙海集团分，河北省邢台龙海集团分，河北省邢台龙海集团南宫双龙金属制品有限公南宫双龙金属制品有限公南宫双龙金属制品有限公南宫双龙金属制品有限公司司司司4 4名工人到除尘器平台名工人到除尘器平台名工人到除尘器平台名工人到除尘器平台上进行开箱体阀门引煤气、上进行开箱体阀门引煤气、上进行开箱体阀门引煤气、上进行开箱体阀门引煤气、关放散阀门等操作由于关放散阀门等操作。
由于关放散阀门等操作由于关放散阀门等操作由于煤气大量下泄，而煤气大量下泄，而煤气大量下泄，而煤气大量下泄，而4 4人又人又人又人又未按规定戴防毒面具，造未按规定戴防毒面具，造未按规定戴防毒面具，造未按规定戴防毒面具，造成当场中毒熏倒，后又有成当场中毒熏倒，后又有成当场中毒熏倒，后又有成当场中毒熏倒，后又有3 3人盲目施救，相继中毒，人盲目施救，相继中毒，人盲目施救，相继中毒，人盲目施救，相继中毒，共造成共造成共造成共造成6 6人死亡、人死亡、人死亡、人死亡、1 1人受伤案例十七案例十七 v二、事故要点：二、事故要点：v1、操作人员在操作、操作人员在操作1号高炉干式除尘器引煤气作业号高炉干式除尘器引煤气作业过程中，对除尘器箱体采取用煤气置换空气后，造过程中，对除尘器箱体采取用煤气置换空气后，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，操作人员在箱体成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，操作人员在箱体顶部关闭放散时，未按规定携带报警器及呼吸器具，顶部关闭放散时，未按规定携带报警器及呼吸器具，造成操作人员煤气中毒造成操作人员煤气中毒v2、施救人员在未佩戴呼吸器的情况下，进行盲目施、施救人员在未佩戴呼吸器的情况下，进行盲目施救，致使事故进一步扩大。
救，致使事故进一步扩大v3、除尘器箱体放散管高度不足、除尘器箱体放散管高度不足4米，不符合米，不符合《《工业工业企业煤气安全规程企业煤气安全规程》》要求v4、该作业属于带煤气作业，按、该作业属于带煤气作业，按《《工业企业煤气安全工业企业煤气安全规程规程》》要求，带煤气作业不应在雷雨天进行，不宜要求，带煤气作业不应在雷雨天进行，不宜在夜间进行在夜间进行 山西临汾志强钢铁公司山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事高炉煤气中毒事故故 vv一、事故简况：一、事故简况：一、事故简况：一、事故简况：vv20092009年年年年8 8月月月月2424日，日，日，日，1#1#高炉烘炉高炉烘炉高炉烘炉高炉烘炉由由由由2#2#高炉供煤气转为高炉供煤气转为高炉供煤气转为高炉供煤气转为3#3#高炉供高炉供高炉供高炉供煤气，煤气，煤气，煤气，2#2#高炉休风高炉休风高炉休风高炉休风 以后，以后，以后，以后， 3#3#高高高高炉煤气管道需打开向炉煤气管道需打开向炉煤气管道需打开向炉煤气管道需打开向1#1#高炉供高炉供高炉供高炉供煤气在关闭煤气在关闭煤气在关闭煤气在关闭3#3#高炉煤气管道高炉煤气管道高炉煤气管道高炉煤气管道的煤气蝶阀后的煤气蝶阀后的煤气蝶阀后的煤气蝶阀后 ，打开其后的眼，打开其后的眼，打开其后的眼，打开其后的眼睛阀的作业过程中，睛阀的作业过程中，睛阀的作业过程中，睛阀的作业过程中，4 4个作业人个作业人个作业人个作业人员中毒，监护人和赶来救援的员中毒，监护人和赶来救援的员中毒，监护人和赶来救援的员中毒，监护人和赶来救援的值班工长也值班工长也值班工长也值班工长也 中毒中毒中毒中毒 。
其中其中3 3人死人死人死人死亡亡亡亡, ,重度中毒重度中毒重度中毒重度中毒1 1人 案例十八案例十八 二、事故要点：二、事故要点：二、事故要点：二、事故要点： 1 1、、、、4#4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa2KPa，技师顺手，技师顺手，技师顺手，技师顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下（煤气压力表、排污阀将煤气压力表下面的排污阀开了一下（煤气压力表、排污阀将煤气压力表下面的排污阀开了一下（煤气压力表、排污阀将煤气压力表下面的排污阀开了一下（煤气压力表、排污阀通过三通连接），然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就通过三通连接），然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就通过三通连接），然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就通过三通连接），然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就开始组织热风工上高位平台，进行翻开始组织热风工上高位平台，进行翻开始组织热风工上高位平台，进行翻开始组织热风工上高位平台，进行翻3#3#眼睛阀操作；眼睛阀操作；眼睛阀操作；眼睛阀操作； 2 2、四名热风工带上煤气报警器、两套防毒面具上到了、四名热风工带上煤气报警器、两套防毒面具上到了、四名热风工带上煤气报警器、两套防毒面具上到了、四名热风工带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#3#眼眼眼眼睛阀平台（平台距地面睛阀平台（平台距地面睛阀平台（平台距地面睛阀平台（平台距地面7.2m7.2m，面积约，面积约，面积约，面积约4 4平方米），现场测试平方米），现场测试平方米），现场测试平方米），现场测试煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具毒面具毒面具毒面具 3 3、控制眼睛阀的两根丝杠松开，大锤砸管钳拧不动丝杠眼、控制眼睛阀的两根丝杠松开，大锤砸管钳拧不动丝杠眼、控制眼睛阀的两根丝杠松开，大锤砸管钳拧不动丝杠眼、控制眼睛阀的两根丝杠松开，大锤砸管钳拧不动丝杠眼睛阀松动了睛阀松动了睛阀松动了睛阀松动了10cm10cm左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出 ；；；； 4 4、、、、1 1人叫人叫人叫人叫 “ “快撤快撤快撤快撤” ”，但为时已晚，没有地方躲，此人就趴，但为时已晚，没有地方躲，此人就趴，但为时已晚，没有地方躲，此人就趴，但为时已晚，没有地方躲，此人就趴到了平台的西边，另到了平台的西边，另到了平台的西边，另到了平台的西边，另3 3人中毒倒在了平台的东面人中毒倒在了平台的东面人中毒倒在了平台的东面人中毒倒在了平台的东面 ；；；； 5 5、在下监护的人发现情况不正常，便爬上无护笼的直梯去、在下监护的人发现情况不正常，便爬上无护笼的直梯去、在下监护的人发现情况不正常，便爬上无护笼的直梯去、在下监护的人发现情况不正常，便爬上无护笼的直梯去抢救，中毒摔在地上抢救，中毒摔在地上抢救，中毒摔在地上抢救，中毒摔在地上 6 6、值班工长带领人到现场抢救，在系绳子（用绳子将中毒、值班工长带领人到现场抢救，在系绳子（用绳子将中毒、值班工长带领人到现场抢救，在系绳子（用绳子将中毒、值班工长带领人到现场抢救，在系绳子（用绳子将中毒者放下来）过程中也中毒，从约者放下来）过程中也中毒，从约者放下来）过程中也中毒，从约者放下来）过程中也中毒，从约6 6米高度掉了下来。
米高度掉了下来米高度掉了下来米高度掉了下来三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 1 1、违反、违反、违反、违反“ “冒煤气作业，冒煤气作业，冒煤气作业，冒煤气作业，操作人操作人操作人操作人员应员应佩戴呼吸器或通佩戴呼吸器或通佩戴呼吸器或通佩戴呼吸器或通风风式防毒式防毒式防毒式防毒面具面具面具面具 ” ”的规定；的规定；的规定；的规定； 2 2、眼睛阀没有完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力；、眼睛阀没有完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力；、眼睛阀没有完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力；、眼睛阀没有完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力； 3 3、作业场所没有逃生及救援通道；、作业场所没有逃生及救援通道；、作业场所没有逃生及救援通道；、作业场所没有逃生及救援通道； vv事故简况：事故简况：事故简况：事故简况： 2004年年9月月23日下午日下午河北省武安市新兴铸管股河北省武安市新兴铸管股份有限公司，在建高炉煤份有限公司，在建高炉煤气综合利用发电项目气综合利用发电项目75吨吨燃气锅炉进行单体设备负燃气锅炉进行单体设备负荷调试。
在点火时该锅炉荷调试在点火时该锅炉突然发生煤气爆炸，造成突然发生煤气爆炸，造成该在建项目锅炉、管道、该在建项目锅炉、管道、烟囱等设备的损坏和垮塌，烟囱等设备的损坏和垮塌，造成造成13人死亡（其中本公人死亡（其中本公司工人司工人 3名，其余为项目名，其余为项目施工单位人员），施工单位人员），8人受人受伤 案例十九案例十九 vv一、事故简况：一、事故简况：一、事故简况：一、事故简况： 2008年年12月月1日晚日晚，，陕西省陕西省定边县堆子梁学校一女生宿舍定边县堆子梁学校一女生宿舍因用火炉取暖，火炉掉出的火因用火炉取暖，火炉掉出的火星将地板上的碎煤引燃，靠近星将地板上的碎煤引燃，靠近火炉的一张床的床头已经被烧火炉的一张床的床头已经被烧焦产生的一氧化碳致使同一焦产生的一氧化碳致使同一宿舍宿舍12名女生集体中毒，其中名女生集体中毒，其中11人抢救无效死亡人抢救无效死亡 案例二十案例二十 vv事故简况：事故简况：事故简况：事故简况： 2013年年1月月16日日22时时左右，攀钢集团成都钢钒左右，攀钢集团成都钢钒有限公司炼铁厂在完成炼有限公司炼铁厂在完成炼铁竖炉烘干筒的检修并向铁竖炉烘干筒的检修并向竖炉送煤气后，竖炉送煤气后，1名检修名检修人员进入竖炉烘干筒导致人员进入竖炉烘干筒导致煤气中毒，另有煤气中毒，另有5名现场名现场作业人员先后进入烘干筒作业人员先后进入烘干筒内盲目施救，又相继中毒，内盲目施救，又相继中毒，导致事故扩大。
共造成导致事故扩大共造成4人死亡，人死亡，2人受伤 案例二十一案例二十一 吸取教训：吸取教训：1、停煤气检修作业必须确认使用安全切断装置，可靠切断煤、停煤气检修作业必须确认使用安全切断装置，可靠切断煤气源，并严格操作确认程序；气源，并严格操作确认程序；2、检修结束恢复送气必须确保各项检修作业全部结束，清点、检修结束恢复送气必须确保各项检修作业全部结束，清点人数，确认设备设施状态具备送气条件，具备送气的信息确人数，确认设备设施状态具备送气条件，具备送气的信息确认到位并严格落实相关许可手续；认到位并严格落实相关许可手续； 3、进入受限空间作业必须严格审批手续，可靠切断煤气及作、进入受限空间作业必须严格审批手续，可靠切断煤气及作业设备相连接的其它介质源，严格检测、确认、应急等各项业设备相连接的其它介质源，严格检测、确认、应急等各项措施制定与落实；措施制定与落实； 4、煤气危险区域检测器材灵敏可靠，实施动态监控；进入危、煤气危险区域检测器材灵敏可靠，实施动态监控；进入危险区域作业必须确保检测到位、防护器材到位，应急措施到险区域作业必须确保检测到位、防护器材到位，应急措施到位，严格控制作业人数，严格危险区域准入管理；位，严格控制作业人数，严格危险区域准入管理； 案例二十二案例二十二一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过： 2011 2011 2011 2011年年年年1 1 1 1月月月月6 6 6 6日日日日, , , , 新疆兵团农六新疆兵团农六新疆兵团农六新疆兵团农六师鸿基焦化责任有限公司合成车间师鸿基焦化责任有限公司合成车间师鸿基焦化责任有限公司合成车间师鸿基焦化责任有限公司合成车间脱碳泵房煤气泄漏，造成脱碳泵房煤气泄漏，造成脱碳泵房煤气泄漏，造成脱碳泵房煤气泄漏，造成4 4 4 4人煤气人煤气人煤气人煤气中毒，其中中毒，其中中毒，其中中毒，其中3 3 3 3人死亡，人死亡，人死亡，人死亡，1 1 1 1人中度中毒。
人中度中毒人中度中毒人中度中毒二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因： 由于近期连续出现近二十年来由于近期连续出现近二十年来由于近期连续出现近二十年来由于近期连续出现近二十年来极端低温天气，饱和塔与脱碳泵房极端低温天气，饱和塔与脱碳泵房极端低温天气，饱和塔与脱碳泵房极端低温天气，饱和塔与脱碳泵房联接管道出现冰冻，在解冻过程中，联接管道出现冰冻，在解冻过程中，联接管道出现冰冻，在解冻过程中，联接管道出现冰冻，在解冻过程中，阀门失效，出现煤气泄漏，系统报阀门失效，出现煤气泄漏，系统报阀门失效，出现煤气泄漏，系统报阀门失效，出现煤气泄漏，系统报警后，由于排除故障的防范意识不警后，由于排除故障的防范意识不警后，由于排除故障的防范意识不警后，由于排除故障的防范意识不足，导致事故发生足，导致事故发生足，导致事故发生足，导致事故发生 案例二十三案例二十三一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过： 2011 2011 2011 2011年年年年4 4 4 4月月月月30303030日日日日, , , ,山东潍坊市山东潍坊市山东潍坊市山东潍坊市潍坊特钢集团有限公司因强雷电袭潍坊特钢集团有限公司因强雷电袭潍坊特钢集团有限公司因强雷电袭潍坊特钢集团有限公司因强雷电袭击，造成潍坊供电公司泉河击，造成潍坊供电公司泉河击，造成潍坊供电公司泉河击，造成潍坊供电公司泉河220220220220千千千千伏变电站伏变电站伏变电站伏变电站110110110110千伏线路停电，致使千伏线路停电，致使千伏线路停电，致使千伏线路停电，致使潍坊特钢集团有限公司整厂设备停潍坊特钢集团有限公司整厂设备停潍坊特钢集团有限公司整厂设备停潍坊特钢集团有限公司整厂设备停止运行，止运行，止运行，止运行，65656565吨锅炉房引风机停止工吨锅炉房引风机停止工吨锅炉房引风机停止工吨锅炉房引风机停止工作，炉膛内出现正压，导致煤气泄作，炉膛内出现正压，导致煤气泄作，炉膛内出现正压，导致煤气泄作，炉膛内出现正压，导致煤气泄漏，现场操作人员在手动关闭进气漏，现场操作人员在手动关闭进气漏，现场操作人员在手动关闭进气漏，现场操作人员在手动关闭进气阀、打开放散阀过程中，发生操作阀、打开放散阀过程中，发生操作阀、打开放散阀过程中，发生操作阀、打开放散阀过程中，发生操作人员煤气中毒事故，造成人员煤气中毒事故，造成人员煤气中毒事故，造成人员煤气中毒事故，造成3 3 3 3人死亡，人死亡，人死亡，人死亡，17171717人留院观察治疗。
人留院观察治疗人留院观察治疗人留院观察治疗 案例二十四案例二十四一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过：一、事故经过： 2012 2012 2012 2012年年年年1 1 1 1月月月月16161616日，西林钢日，西林钢日，西林钢日，西林钢铁集团阿城钢铁有限公司发铁集团阿城钢铁有限公司发铁集团阿城钢铁有限公司发铁集团阿城钢铁有限公司发生一氧化碳泄漏，导致生一氧化碳泄漏，导致生一氧化碳泄漏，导致生一氧化碳泄漏，导致32323232人人人人中毒截至目前，已有中毒截至目前，已有中毒截至目前，已有中毒截至目前，已有1 1 1 1人人人人死亡，死亡，死亡，死亡，31313131人入院治疗，除人入院治疗，除人入院治疗，除人入院治疗，除1 1 1 1人未脱离生命危险外，其余人未脱离生命危险外，其余人未脱离生命危险外，其余人未脱离生命危险外，其余中毒人员基本稳定中毒人员基本稳定中毒人员基本稳定中毒人员基本稳定 vv二、事故要点：二、事故要点：vv1 1、高炉炉顶装料设备下密截料阀出现卡料故障，休风进行、高炉炉顶装料设备下密截料阀出现卡料故障，休风进行、高炉炉顶装料设备下密截料阀出现卡料故障，休风进行、高炉炉顶装料设备下密截料阀出现卡料故障，休风进行故障排除；故障排除；故障排除；故障排除；vv2 2、、、、2020时时时时0303分主控室完成休风指令，炉长胡某派那某等三人分主控室完成休风指令，炉长胡某派那某等三人分主控室完成休风指令，炉长胡某派那某等三人分主控室完成休风指令，炉长胡某派那某等三人到炉顶处理卡料，自己在主控室用手动方式开启下料系统；到炉顶处理卡料，自己在主控室用手动方式开启下料系统；到炉顶处理卡料，自己在主控室用手动方式开启下料系统；到炉顶处理卡料，自己在主控室用手动方式开启下料系统；vv3 3、期间解某到主控室，胡某主动要求到炉顶监护其他三人、期间解某到主控室，胡某主动要求到炉顶监护其他三人、期间解某到主控室，胡某主动要求到炉顶监护其他三人、期间解某到主控室，胡某主动要求到炉顶监护其他三人排除故障；排除故障；排除故障；排除故障；vv4 4、胡某首先按作业要求打开爆发孔进行点火，因蒸汽量大，、胡某首先按作业要求打开爆发孔进行点火，因蒸汽量大，、胡某首先按作业要求打开爆发孔进行点火，因蒸汽量大，、胡某首先按作业要求打开爆发孔进行点火，因蒸汽量大，3030多分钟仍未完全点燃；多分钟仍未完全点燃；多分钟仍未完全点燃；多分钟仍未完全点燃；vv5 5、在没有安排专人看守，以防熄火的情况下，打开下密人、在没有安排专人看守，以防熄火的情况下，打开下密人、在没有安排专人看守，以防熄火的情况下，打开下密人、在没有安排专人看守，以防熄火的情况下，打开下密人孔处理卡料，致使煤气溢出；孔处理卡料，致使煤气溢出；孔处理卡料，致使煤气溢出；孔处理卡料，致使煤气溢出；vv6 6、、、、2121时时时时3030分左右胡某用对讲机报告，高炉分左右胡某用对讲机报告，高炉分左右胡某用对讲机报告，高炉分左右胡某用对讲机报告，高炉2929米平台有米平台有米平台有米平台有3 3人人人人中毒。
中毒vv7 7、救援人员拥挤在高炉狭窄的走梯上，尽管将胡志广等先、救援人员拥挤在高炉狭窄的走梯上，尽管将胡志广等先、救援人员拥挤在高炉狭窄的走梯上，尽管将胡志广等先、救援人员拥挤在高炉狭窄的走梯上，尽管将胡志广等先期中毒的期中毒的期中毒的期中毒的4 4名人员均被及时解救名人员均被及时解救名人员均被及时解救名人员均被及时解救, ,但导致多名参与救援的人但导致多名参与救援的人但导致多名参与救援的人但导致多名参与救援的人员不同程度中毒，其中员不同程度中毒，其中员不同程度中毒，其中员不同程度中毒，其中1 1名救护人员死亡名救护人员死亡名救护人员死亡名救护人员死亡 三、事故原因三、事故原因三、事故原因三、事故原因：：：：vv 1、、维修人员违章作业是导致此次事故的直接原维修人员违章作业是导致此次事故的直接原维修人员违章作业是导致此次事故的直接原维修人员违章作业是导致此次事故的直接原因 2 2、违章指挥、盲目施救是导致此次事故发生的、违章指挥、盲目施救是导致此次事故发生的、违章指挥、盲目施救是导致此次事故发生的、违章指挥、盲目施救是导致此次事故发生的另一直接原因另一直接原因。
另一直接原因另一直接原因 vv 3 3、另外，作业人员安全意识淡薄，麻痹大意，、另外，作业人员安全意识淡薄，麻痹大意，、另外，作业人员安全意识淡薄，麻痹大意，、另外，作业人员安全意识淡薄，麻痹大意，没有正确佩带和使用个体防护器具；没有正确佩带和使用个体防护器具；没有正确佩带和使用个体防护器具；没有正确佩带和使用个体防护器具； v v 2012年年11月月20日日15时时40分，承担汉中市略阳分，承担汉中市略阳县大地矿业开发的浙江省温州第二井巷工程公司施县大地矿业开发的浙江省温州第二井巷工程公司施工过程中，未采取任何安全防护措施，一员工独自工过程中，未采取任何安全防护措施，一员工独自进入已停工半年并封闭的巷道内取回遗忘的衣服，进入已停工半年并封闭的巷道内取回遗忘的衣服，工队负责人康某知情后，立即带领工友周某、秦某工队负责人康某知情后，立即带领工友周某、秦某携带便携式气体检测仪组织搜寻，进入巷道后，检携带便携式气体检测仪组织搜寻，进入巷道后，检测仪尚未报警，但搜寻人员感觉异常，便立即撤离测仪尚未报警，但搜寻人员感觉异常，便立即撤离现场，周某、秦某撤离时中毒昏倒，仅康某一人安现场，周某、秦某撤离时中毒昏倒，仅康某一人安全撤出巷道，随后，另外全撤出巷道，随后，另外2名工友张某、陈某不听名工友张某、陈某不听劝阻，强行进入巷道进行营救未果被困，被困劝阻，强行进入巷道进行营救未果被困，被困5人人经医院全力抢救无效死亡。
经医院全力抢救无效死亡案例二十五案例二十五 v汲取教训：汲取教训：v1、进入各种设备内部（炉、塔、釜、罐、仓、池、槽车、、进入各种设备内部（炉、塔、釜、罐、仓、池、槽车、管道、烟道等）和隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞、管道、烟道等）和隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞、阀门间、污水处理设施等封闭、半封闭的设施和场所（地阀门间、污水处理设施等封闭、半封闭的设施和场所（地下隐蔽工程、人工挖孔桩、下隐蔽工程、人工挖孔桩、v深基坑、通风不畅的场所等）必须严格审批手续；深基坑、通风不畅的场所等）必须严格审批手续；v2、受限空间作业必须对连接有毒有害介质采取安全隔断措、受限空间作业必须对连接有毒有害介质采取安全隔断措施；使用许可的清扫介质进行有毒有害气体置换；气体介施；使用许可的清扫介质进行有毒有害气体置换；气体介质检测要有代表性，不留死角，按规定检测时段做好记录；质检测要有代表性，不留死角，按规定检测时段做好记录；作业前对有毒气体（物质）浓度检测应符合作业前对有毒气体（物质）浓度检测应符合GBZ2-2002《《工作场所有害因素职业接触限值工作场所有害因素职业接触限值》》的规定；氧含量不低的规定；氧含量不低于于19.5%、不高于、不高于23.5%；；v3、对于动火作业，当被测气体或蒸汽的爆炸下限（、对于动火作业，当被测气体或蒸汽的爆炸下限（LEL））大于等于大于等于4%时，受限空间可燃气体的被测浓度不能大于时，受限空间可燃气体的被测浓度不能大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于（体积百分数）；当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不能大于时，其被测浓度不能大于0.2%（体积百分数）；（体积百分数）； v4、受限空间作业区域必须采取安全有效的通风措施；、受限空间作业区域必须采取安全有效的通风措施；当必须在缺氧或有毒的受限空间作业时，作业人员当必须在缺氧或有毒的受限空间作业时，作业人员应佩戴隔离式防护面具，必要时应拴带救生绳，严应佩戴隔离式防护面具，必要时应拴带救生绳，严禁设施内情况不明，未采取措施贸然进入作业；禁设施内情况不明，未采取措施贸然进入作业；v5、受限空间的照明电压应小于等于、受限空间的照明电压应小于等于24伏，在潮湿伏，在潮湿容器、狭小容器内作业，电压应小于等于容器、狭小容器内作业，电压应小于等于12伏。
使伏使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器，且漏电保护器应放在受业时，应配备漏电保护器，且漏电保护器应放在受限空间外在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板限空间外在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠；上，同时保证金属容器接地可靠；v6、受限空间出入口应保持畅通，制定科学的应急措、受限空间出入口应保持畅通，制定科学的应急措施，现场配备相应的器材、人员，异常情况下严禁施，现场配备相应的器材、人员，异常情况下严禁未采取有效的安全防护盲目进入施救未采取有效的安全防护盲目进入施救 v v 2012年年11月月21日上午日上午9:30分陕西省兴平分陕西省兴平市莽山路福瑞花园小区内，发生一起锅炉房市莽山路福瑞花园小区内，发生一起锅炉房爆炸事故（供暖锅炉为燃气锅炉），造成爆炸事故（供暖锅炉为燃气锅炉），造成4名名是物业人员及前来交费是物业人员及前来交费2人，人，3男男3女女,6人死亡，人死亡，1人重伤，物业办公楼一半已经被炸成废墟，人重伤，物业办公楼一半已经被炸成废墟，剩下的半栋楼门窗上的玻璃均已破碎，小区剩下的半栋楼门窗上的玻璃均已破碎，小区内停着的几辆小车不同程度受损。
内停着的几辆小车不同程度受损 案例二十六案例二十六 v汲取教训：汲取教训：v1、锅炉必须有相关注册登记手续、安全技术档案资料，使用、锅炉必须有相关注册登记手续、安全技术档案资料，使用单位单位“六种记录，八项制度六种记录，八项制度”齐全，并有效运行管理；齐全，并有效运行管理；v2、生产、生活使用的工业锅炉、电站锅炉、生活锅炉压力表、、生产、生活使用的工业锅炉、电站锅炉、生活锅炉压力表、安全阀、水位计三大安全附件必须按期校验；安全阀、水位计三大安全附件必须按期校验；v3、锅炉的燃烧设备、附件仪表、附属设备、供水系统等经、锅炉的燃烧设备、附件仪表、附属设备、供水系统等经常进行检查，发现隐患及时处理；常进行检查，发现隐患及时处理；v4、锅炉运行过程中严禁超压、缺水，禁止受压部件故障、检、锅炉运行过程中严禁超压、缺水，禁止受压部件故障、检测监控及联锁报警保护装置失效运行；测监控及联锁报警保护装置失效运行；v5、燃气锅炉供气管道、切断装置、附属设施、仪器仪表完好、燃气锅炉供气管道、切断装置、附属设施、仪器仪表完好无损，发现无损，发现 腐蚀、泄漏、变形、失效的现象，应立即处理；腐蚀、泄漏、变形、失效的现象，应立即处理；v6、使用锅炉的单位必须建立有效的异常处置、事故应急措施。
使用锅炉的单位必须建立有效的异常处置、事故应急措施 v 2012年年11月月23日日19时时52分，山西省晋中市寿阳分，山西省晋中市寿阳县一家名为喜羊羊的火锅店因液化气泄漏引起的爆县一家名为喜羊羊的火锅店因液化气泄漏引起的爆炸燃烧事故，造成炸燃烧事故，造成14人死亡，人死亡，47人受伤v事故五：事故五：v 2012年年11月月24日日11时许，贵州省六盘水市盘县时许，贵州省六盘水市盘县境内的贵州盘江集团下属响水煤矿发生煤与瓦斯突境内的贵州盘江集团下属响水煤矿发生煤与瓦斯突出事故，造成出事故，造成23人死亡，人死亡，5人受伤案例二十七案例二十七 v汲取教训：汲取教训：v1、煤气、氧气管道、设备要经常进行检查，发现泄漏及时、煤气、氧气管道、设备要经常进行检查，发现泄漏及时处理；处理；v2、炉窑点火要严格按照程序安全操作；布置在密闭（半密、炉窑点火要严格按照程序安全操作；布置在密闭（半密闭）厂房的煤气、氧气管道、设备设施要经常检测、查漏，闭）厂房的煤气、氧气管道、设备设施要经常检测、查漏，厂房内要保持通风；厂房内要保持通风；v3、氧气、乙炔等各类气瓶使用安全附件齐全，严格按规范、氧气、乙炔等各类气瓶使用安全附件齐全，严格按规范操作，要存放在安全区域，经常进行检查，发现问题及时处操作，要存放在安全区域，经常进行检查，发现问题及时处理；理；v4、煤气加压站、混合站、抽气机房等区域要保持通风良好，、煤气加压站、混合站、抽气机房等区域要保持通风良好，经常进行检检测查，防止气体泄漏积聚引发事故；经常进行检检测查，防止气体泄漏积聚引发事故；v5、生活使用煤气要经常进行室内检测检查，发现腐蚀、渗、生活使用煤气要经常进行室内检测检查，发现腐蚀、渗漏、泄漏煤气现场，应及时处理；漏、泄漏煤气现场，应及时处理；v6、埋地敷设（沿管沟布置）的焦炉煤气管道，要经常进行、埋地敷设（沿管沟布置）的焦炉煤气管道，要经常进行检查检查，防止泄漏煤气遇火源发生爆炸。
检查检查，防止泄漏煤气遇火源发生爆炸 “11.16”煤气中毒死亡事故煤气中毒死亡事故v事故发生时间：事故发生时间：1989年年11月月16日日21时许时许v事故发生地点：事故发生地点：职工单身宿舍职工单身宿舍v事故类别：事故类别：煤气中毒煤气中毒v事故经过：事故经过：v 1989年年11月月16日日21时许，因给动力车间时许，因给动力车间4T锅炉锅炉房供水的管网系统因停电发生故障，为确保安全房供水的管网系统因停电发生故障，为确保安全,对对锅炉实行紧急停炉锅炉实行紧急停炉,导致高炉煤气通过分汽缸窜入生导致高炉煤气通过分汽缸窜入生活采暖管网此时，原韩城铁厂活采暖管网此时，原韩城铁厂5#单身楼单身楼208、、213宿舍、宿舍、4#单身楼单身楼211宿舍为增加取暖，私自将暖气宿舍为增加取暖，私自将暖气片疏水器旋塞卸掉，导致高炉煤气进而串入室内，片疏水器旋塞卸掉，导致高炉煤气进而串入室内，造成梁某等四人煤气中毒死亡，陈某等三人轻微煤造成梁某等四人煤气中毒死亡，陈某等三人轻微煤气中毒，此次事故属重大人身伤害事故气中毒，此次事故属重大人身伤害事故 v事故原因：事故原因：v1、高炉上煤气与蒸汽未彻底隔断；、高炉上煤气与蒸汽未彻底隔断；v2、生产与生活蒸汽管道未隔断；、生产与生活蒸汽管道未隔断；v3、锅炉停运蒸汽管道失压；、锅炉停运蒸汽管道失压；v4、职工宿舍私自将疏水器旋塞卸掉，造成高炉煤气、职工宿舍私自将疏水器旋塞卸掉，造成高炉煤气串入室内；串入室内；v经验教训和预防措施：经验教训和预防措施：v1、煤气与蒸汽彻底隔断；、煤气与蒸汽彻底隔断；v2、生产与生活用汽分开；、生产与生活用汽分开；v3、加强对保安蒸汽的管理；、加强对保安蒸汽的管理；v4、加强对职工教育，严禁乱动取暖设备。
加强对职工教育，严禁乱动取暖设备 “9·15”爆燃重大伤亡事故爆燃重大伤亡事故v事故发生时间：事故发生时间：2003年年9月月15日日17时时25分分v事故发生地点：事故发生地点：原煤气站原煤气站10000m3煤气柜煤气柜v事故类别：事故类别：爆燃爆燃v事故经过：事故经过：v 2003年年9月月14日日14时时40分，煤气站值班人员王某、吕某分，煤气站值班人员王某、吕某在例行检查时，发现一万焦炉煤气柜柜顶出现在例行检查时，发现一万焦炉煤气柜柜顶出现3米长的裂缝，米长的裂缝，煤气泄露严重，立即向车间及分厂领导汇报，并采取相应措煤气泄露严重，立即向车间及分厂领导汇报，并采取相应措施随后公司相关人员与分厂研究决定采用胶粘的方式对因施随后公司相关人员与分厂研究决定采用胶粘的方式对因锈蚀产生的裂缝进行修补锈蚀产生的裂缝进行修补9月月15日日8时左右，在经过检测及时左右，在经过检测及防爆试验合格后，于防爆试验合格后，于10时开始检修作业时开始检修作业17：：25分左右，分左右，因打磨用的角磨机产生火花造成煤气柜爆炸，致使在柜顶作因打磨用的角磨机产生火花造成煤气柜爆炸，致使在柜顶作业的业的6人死亡，人死亡，3人受伤。
人受伤 v事故原因：事故原因：v煤气柜检修时由于蒸汽吹扫不彻底，柜内形成爆炸混合气煤气柜检修时由于蒸汽吹扫不彻底，柜内形成爆炸混合气体，遇到角磨机打磨煤气柜顶部钢板时产生的火花而发生体，遇到角磨机打磨煤气柜顶部钢板时产生的火花而发生爆燃v经验教训和预防措施：经验教训和预防措施：v认真研究和解决生产工作中的安全问题认真研究和解决生产工作中的安全问题,特别对易发生事故特别对易发生事故的危险源点、重点部位要加大监督检查力度，发现问题，的危险源点、重点部位要加大监督检查力度，发现问题，要及时采取得力措施加以解决，严防类似事故的再次发生要及时采取得力措施加以解决，严防类似事故的再次发生;v加强全体员工的安全教育和岗位应知应会安全知识培训学加强全体员工的安全教育和岗位应知应会安全知识培训学习习;v加强对设备设施的管理，特别是要加强对易燃易爆、压力加强对设备设施的管理，特别是要加强对易燃易爆、压力容器、压力管道等设备的安全维护管理，容器、压力管道等设备的安全维护管理， v严格危险作业设备维护的申请制度，对申请方案、安全技严格危险作业设备维护的申请制度，对申请方案、安全技术措施的审批，用制度化表格规范程序，确保各职能部门术措施的审批，用制度化表格规范程序，确保各职能部门严格履行安全职责严格履行安全职责;v建立健全重大安全事故应急救援预案，并按预案组织演练、建立健全重大安全事故应急救援预案，并按预案组织演练、配备急救设施，防患于未然。
配备急救设施，防患于未然 v（（2）方信公司未对煤气管道工程按照）方信公司未对煤气管道工程按照《《安全生产法安全生产法》》的要的要求进行求进行“三同时三同时”审查验收，是事故发生的重要原因审查验收，是事故发生的重要原因v（（3）） 方信公司安全管理制度不健全，未严格落实安全生产方信公司安全管理制度不健全，未严格落实安全生产责任制，安全管理制度内容笼统，操作性不强，操作人员未责任制，安全管理制度内容笼统，操作性不强，操作人员未进行安全培训教育，安全意识和技术素质低，当班操作人员进行安全培训教育，安全意识和技术素质低，当班操作人员对管道煤气压力降低原因分析不明，未及时采取措施对管道煤气压力降低原因分析不明，未及时采取措施v（（4）各级安全生产监督管理工作不到位各级安全生产监督管理工作不到位。