心内科 李金美 冠心病二级预防冠心病二级预防 标准健康教育解读标准健康教育解读 改善生活方式改善生活方式 冠心病二级预防药物治疗冠心病二级预防药物治疗 A A: : 长期服用阿司匹林长期服用阿司匹林( (A Aspirin)spirin)和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂( (A ACEI)CEI)B B: : 应用应用ββ受体阻滞剂受体阻滞剂( (B Betablockeretablocker) )和控制血压和控制血压( (B Blood Pressure)lood Pressure)C C: : 降低胆固醇降低胆固醇( (C Cholesterol)holesterol)和戒烟和戒烟( (C Cigarettes)igarettes)D D: : 控制饮食控制饮食( (D Diet)iet)和治疗糖尿病和治疗糖尿病( (D Diabetes)iabetes)E E: : 教育教育( (E Education)ducation)和体育锻炼和体育锻炼( (E Exercise)xercise)冠心病二级预防冠心病二级预防 A B C D EA B C D E 一、冠心病二级预防药物治疗一、冠心病二级预防药物治疗 治疗措施治疗措施证据强度证据强度推荐级别推荐级别他汀类药物他汀类药物A AClass IClass I阿司匹林阿司匹林 A AClass IClass IBetaBeta阻滞剂阻滞剂 A AClass IClass IACEI ACEI A AClass IClass I AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update 阿司匹林血栓凝血酶原Xa因子凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白凝血瀑布 血小板胶原白细胞vW因子纤维蛋白原交联血小板聚集血栓素A2ADP血栓形成和阿司匹林的预防作用血栓形成和阿司匹林的预防作用血小板活化血小板 确诊为冠心病的患者；确诊为冠心病的患者； 行经皮冠状动脉介入治疗（行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者；）的患者； 长期服用阿司匹林长期服用阿司匹林 冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG）后的患者；）后的患者；l l 服用剂量：服用剂量：服用剂量：服用剂量： 最佳剂量范围为最佳剂量范围为75~150mg/75~150mg/天天l l 需服用者：需服用者：需服用者：需服用者： l l 不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：常见胃肠道刺激症状和轻度胃肠道出血常见胃肠道刺激症状和轻度胃肠道出血 l 禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症： 阿司匹林过敏；阿司匹林过敏； 胃、十二指肠溃疡；胃、十二指肠溃疡； 出血倾向。
出血倾向怎么办 血栓凝血酶原组织因子-VIIa因子Xa因子凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白凝血瀑布 血小板胶原白细胞vW因子纤维蛋白原交联血小板聚集血栓素A2ADP氯吡格雷预防血栓的作用氯吡格雷预防血栓的作用血小板活化血小板氯吡格雷 氯吡格雷的作用机制：氯吡格雷的作用机制：氯吡格雷的作用机制：氯吡格雷的作用机制：抑制抑制血小板血小板ADPADP受体受体，有效地减少，有效地减少ADPADP介导的血小板介导的血小板激活和聚集激活和聚集氯吡格雷的适应症：氯吡格雷的适应症：氯吡格雷的适应症：氯吡格雷的适应症：急性冠状动脉综合症患者急性冠状动脉综合症患者阿司匹林有禁忌的患者阿司匹林有禁忌的患者支架植入术后支架植入术后/ /搭桥术后的患者搭桥术后的患者氯吡格雷的副作用：氯吡格雷的副作用：氯吡格雷的副作用：氯吡格雷的副作用：常见出血和胃肠道反应常见出血和胃肠道反应 冠心病二级预防抗血小板治疗：冠心病二级预防抗血小板治疗： 阿司匹林阿司匹林：无禁忌需长期服用无禁忌需长期服用 氯吡格雷氯吡格雷： 阿司匹林有禁忌的患者阿司匹林有禁忌的患者; ; ACS ACS患者患者服用服用12个月；个月；联合用药联合用药 支架术后支架术后服用服用12个月；个月；联合用药联合用药 稳定冠心病患者可联合应用；稳定冠心病患者可联合应用； 冠心病患者均应该服用抗血小板药物冠心病患者均应该服用抗血小板药物 阿司匹林：抑制血小板的活性物质阿司匹林：抑制血小板的活性物质- -血血 栓素形成栓素形成 氯吡格雷：二磷腺苷（氯吡格雷：二磷腺苷（ADPADP）受体拮抗剂）受体拮抗剂小结小结 阿司匹林无禁忌者需长期服用阿司匹林无禁忌者需长期服用 医生，为什么血压医生，为什么血压不高，还要服用不高，还要服用ββ受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI（（ARBARB）） ？？ ββ受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI（（ARBARB））在冠心病二级预防中的作用在冠心病二级预防中的作用？？ 有什么注意事项有什么注意事项 ? ? 需服需服用多长时间用多长时间 ? ?问题问题？？？？？？ ββ受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制β受体阻滞剂肾上腺素能受体 抑制心率减慢心肌收缩力血压心肌耗氧量 减少心绞痛发作和增加运动耐量 心室舒张期延长 提高心脏血液灌注 抗心肌缺血 l 多种β受体阻滞剂对死亡率影响 的荟萃分析显示，心肌梗死后患 者长期接受β受体阻滞剂二级预 防治疗，可降低相对死亡24%。
ββ受体阻滞剂在冠心病二级预防中的作用受体阻滞剂在冠心病二级预防中的作用 20022002年年ACC/AHAACC/AHA慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛 诊疗指南诊疗指南/ /诊疗指南更新诊疗指南更新l 如无禁忌证，既往有或无心梗的心绞痛患者均推荐使 用β受体阻滞剂，以预防心梗及死亡、并减轻症状l 如无禁忌证，慢性稳定性心绞痛伴心梗或左室功能 不全但无心衰症状的患者，在疾病的初期或长期应 用β受体阻滞剂，均能获益适应症 使用使用ββ受体阻滞剂的注意事项受体阻滞剂的注意事项l 从小剂量开始，逐渐增加剂量l 使用剂量应个体化,根据症状、心率及血压随时 调整l 避免突然停药，否则会诱发心绞痛，严重者可诱发 心肌梗死 指南推荐心率控制目标指南推荐心率控制目标l 2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐 静息心率静息心率：：55-60次次/ /分分l 2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南 目标心率目标心率：：50-60次次/ /分分l 2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南推荐 静息心率静息心率：：55-60次次/ /分分 严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次次/ /分分 l 严重心动过缓、高度房室传导阻滞、 窦房结功能紊乱；l 外周血管疾病l 严重抑郁症；l 有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的 患者。
禁忌症禁忌症 药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法选择性选择性美托洛尔25～100mg每日2次口服β1选择性美托洛尔缓释片50～200mg每日1次口服β1选择性阿替洛尔25～50mg每日2次口服β1选择性比索洛尔5～10mg每日1次口服β1选择性卡维地络25～100mg每日2次口服α、β选择性二级预防常用的二级预防常用的ββ受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI / ARB在冠心病二级预防中的作用在冠心病二级预防中的作用l 心梗发生后心肌结构及 功能会发生改变，可能 是导致心衰的原因l ACEI类药物具有抑制心 肌重塑的作用 ACEIACEI l 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或 左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEIl 所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益应该使用应该使用ACEI的患者的患者急性冠脉综合征（ACS）患者冠心病+糖尿病患者放置支架（介入术后）患者冠心病患者 l 最常见的不良反应为持续性干咳，多见于用药初 期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改为ARB注意事项注意事项l 其它不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿 及味觉障碍。
l 长期应用可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血 肌酐水平l 禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女 药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法分类分类卡托普利12.5～50mg每日3次口服巯基伊那普利5～10mg每日2次口服羧基培哚普利4～8mg每日1次口服羧基雷米普利5～10mg每日1次口服羧基贝那普利10～20mg每日1次口服羧基西那普利2.5～5mg每日1次口服羧基赖诺普利10～20mg每日1次口服羧基福辛普利10～20mg每日1次口服磷酸基二级预防常用的二级预防常用的ACEI药物药物 药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法奥美沙坦20～40mg每日1次口服缬沙坦80～160mg每日1次口服氯沙坦50～100mg每日1次口服厄贝沙坦150～300mg每日1次口服替米沙坦40～80mg每日1次口服二级预防常用的二级预防常用的ARB药物药物 高血压患者：BP＜140/90 mmHg 合并糖尿病患者：BP＜130/80 mmHg 合并冠心病患者：BP ＜130/80 mmHg血压控制血压控制““达标达标”” ββ受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI在冠心病二级在冠心病二级预防中的作用得到肯定预防中的作用得到肯定, ,降低心梗后病降低心梗后病死率、减少事件再发率、延长寿命、死率、减少事件再发率、延长寿命、可改善预后可改善预后小结小结 医生，我没有高血脂，医生，我没有高血脂，每次检查都在正常范围每次检查都在正常范围内，为什么还要吃他汀内，为什么还要吃他汀？？ HMGHMG辅酶辅酶A A还原酶还原酶胆固醇胆固醇他汀类他汀类LDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDL降低血浆胆固醇肝细胞表面肝细胞表面LDLLDL受体的数量受体的数量HMGHMG辅酶辅酶A A他汀类药物的作用机制：他汀类药物的作用机制：他汀类药物的作用机制：他汀类药物的作用机制： 抑制3羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶剂，减少 内源性胆固醇的合成，降低LDL胆固醇水平 l 稳定斑块稳定斑块l 改善血管内皮功能改善血管内皮功能l 减少血小板活性减少血小板活性 l 降低血液粘稠度降低血液粘稠度l 抑制血管平滑肌细胞的增殖抑制血管平滑肌细胞的增殖l 抗炎作用抗炎作用 他汀服用时间越长获益越多他汀服用时间越长获益越多一项研究中，LDL-C降低1.0mmol/L情况下，他汀服药时间与获益的关系他汀服用时间他汀服用时间缺血性心脏事件的降缺血性心脏事件的降低低第1年11%第2年24%3～5年21%≥6年36% 服用过程中应注意什么？服用过程中应注意什么？ 他汀类药物有什么副作用？他汀类药物有什么副作用？他汀药物种类及服用时间？他汀药物种类及服用时间？问题问题？？？？？？ 需要药物治疗的血脂异常病人服药前检查安全指标服用降脂药物暂不用药寻找原因服药4～6周时复查安全指标 复查每3～6个月 ALT＞正常上限3倍和/或CK＞正常上限5倍 复查 每12个月 立即停药并相应处理 药物减量每月复查至恢复正常ALT＞正常上限2倍正常正常异常是否安全指标的监测过程他汀类药物的副作用他汀类药物的副作用他汀类药物的副作用他汀类药物的副作用: : : :转氨酶升高、肌痛 常用的他汀类药物常用的他汀类药物药药品名称品名称常用常用剂剂量量服用方法服用方法洛伐他汀25~40mg 晚餐1次口服辛伐他汀 20~40mg晚上1次口服阿托伐他汀 10~20mg晚餐1次口服普伐他汀 20~40mg睡前1次口服氟伐他汀 40~80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀 5~10mg每日1次口服血脂康 600mg 每日2次口服 LDL-C治疗的目标值治疗的目标值LDL-C＜＜2.60mmol/L（（100mg/dl））LDL-C＜＜2.07mmol/L（（80mg/dl））急性冠脉综合征（ACS）患者冠心病+糖尿病患者放置支架（介入术后）患者冠心病患者 冠心病患者血脂达到＜ LDL-C100mg/dL（2.60mmol/L）的目标，与未达标的患者相比，总死亡率和各种心脑血管事件均降低50%左右““达标达标””使心脑血管事件减少使心脑血管事件减少50% 冠心病患者需长期服他汀类药物冠心病患者需长期服他汀类药物小结小结 他汀药物可以延缓动脉粥样硬化他汀药物可以延缓动脉粥样硬化 的进展、稳定斑块，预防急性事的进展、稳定斑块，预防急性事 件，改善预后。
件，改善预后 A A: : 长期服用阿司匹林长期服用阿司匹林( (A Aspirin)spirin)和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂( (A ACEI)CEI)B B: : 应用应用ββ受体阻滞剂受体阻滞剂( (B Betablockeretablocker) )和控制血压和控制血压( (B Blood Pressure)lood Pressure)C C: : 降低胆固醇降低胆固醇( (C Cholesterol)holesterol)和戒烟和戒烟( (C Cigarettes)igarettes)D D: : 控制饮食控制饮食( (D Diet)iet)和治疗糖尿病和治疗糖尿病( (D Diabetes)iabetes)E E: : 教育教育( (E Education)ducation)和体育锻炼和体育锻炼( (E Exercise)xercise)冠心病二级预防冠心病二级预防 A B C D EA B C D E药物治疗的同时，不要忘记健康生活方式 空腹血糖 ＜6 mmol/L(108mg/dl) 糖化血红蛋白（HbA1c）≤6.5%糖尿病控制糖尿病控制““达标达标””慢性稳定性冠心病管理中国共识慢性稳定性冠心病管理中国共识-2010-2010 二、改善生活方式二、改善生活方式改善生活方式是基础！改善生活方式是基础！改善生活方式是基础！改善生活方式是基础！ ！！！！ ！！！！ 可以改变l 高胆固醇血脂l 高血压l 吸烟l 糖尿病l 超重和肥胖不可改变l 年龄l 性别l 遗传生活方式生活方式 合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡 l 限制能量，维持理想体重l 保证适量优质蛋白的摄入l 选择合理的脂肪酸和胆固醇l 适量糖类,限制单糖和双糖摄入l 保证充足的维生素和膳食纤维l 供给适量矿物质膳食平衡的基本原则膳食平衡的基本原则 原则：食物要细软烂易消化，少量多餐。
防止 胀气，避免刺激性、过热过冷食物 最初2-3天 推荐食物：嫩蛋羹、稀粥、米汤、藕粉、 去油过 滤肉汤、果汁、少量菜水等 原则：食物要清淡，富含营养易消化，少量多餐 避免饱避免刺激性食物 4周内 控制脂肪和胆固醇摄入 足量的优质蛋白和维生素则有利于损伤部位的修复 发病4周后 推荐食物：乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等 均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果是富 含维生素 C的食物 20112011年美国发布健康饮食指南图年美国发布健康饮食指南图““盘子盘子”” 烟草对心血管的损害烟草对心血管的损害l 损伤血管内膜细胞，使血管内皮舒张功能受损l 可导致血管收缩，血压升高、心率加快l 影响血脂转运，导致动脉粥样硬化性血脂异常l 增加糖尿病发病风险 运动的益处运动的益处l 运动可以改善血压l 运动可以改善心肺功能l 运动可以增强肌肉和骨骼的功能l 运动可以提高机体免疫力l 运动可以健脑l 运动可以消除疲劳l 运动可以促进心理健康 动作比较缓慢、柔和的运动项目，如步行、慢跑、做广播操、打太极拳、家务劳动、健美操及慢速游泳等冠心病患者宜选择哪些运动冠心病患者宜选择哪些运动步行最为简便、安全，可作为首选的运动方式步行最为简便、安全，可作为首选的运动方式 持之以恒、贵在坚持持之以恒、贵在坚持l根据病情和自身年龄选择简单易行、能长期坚持的运动项目健身计划星期一 30分钟 √星期二 30分钟 √星期三 30分钟星期四 30分钟星期五 30分钟星期六 30分钟星期日 30分钟l运动要循序渐进，理想目标是每天30分钟，每周至少5天 。