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1、新生儿常频机械通气新生儿常频机械通气 中国医科大学附属盛京医院儿科中国医科大学附属盛京医院儿科 薛辛东薛辛东 前前 言言n n 新生儿代偿能力低新生儿代偿能力低新生儿代偿能力低新生儿代偿能力低, , , ,患呼吸系统疾病时易发生患呼吸系统疾病时易发生患呼吸系统疾病时易发生患呼吸系统疾病时易发生 呼吸衰竭，故呼吸衰竭，故呼吸衰竭，故呼吸衰竭，故NICUNICUNICUNICU中使用呼吸机的频率较高中使用呼吸机的频率较高中使用呼吸机的频率较高中使用呼吸机的频率较高n 呼吸机使用不当出现的各种并发症增多呼吸机使用不当出现的各种并发症增多n NICU医生应熟练、准确掌握呼吸机应用医生应熟练、准确掌握呼
2、吸机应用 讨论内容讨论内容n呼吸机使用原理呼吸机使用原理n常用的通气模式常用的通气模式n参数的调节原则参数的调节原则n临床应用常规临床应用常规 新生儿基本而常用呼吸机类型新生儿基本而常用呼吸机类型持续气流持续气流、压力限定、压力限定-时间转换型呼吸机时间转换型呼吸机n呼吸机在吸气相和呼气相均持续向管道内送气呼吸机在吸气相和呼气相均持续向管道内送气n吸气相，呼气阀关闭，气体送入肺内吸气相，呼气阀关闭，气体送入肺内过多气体通过泄压阀排入大气过多气体通过泄压阀排入大气n呼气相，呼气阀开放，气体排入大气呼气相，呼气阀开放，气体排入大气 新生儿基本而常用呼吸机类型新生儿基本而常用呼吸机类型持续气流、持续
3、气流、压力限定压力限定-时间转换型呼吸机时间转换型呼吸机n预先调定的呼吸机管道和气道内在吸气相时的预先调定的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最高压力（即最高压力（即PIP）n当压力超过所调定压力时，气体通过泄压阀当压力超过所调定压力时，气体通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内最高压力等于排出，使呼吸机管道和气道内最高压力等于调定压力调定压力 新生儿基本而常用呼吸机类型新生儿基本而常用呼吸机类型持续气流、压力限定持续气流、压力限定-时间转换时间转换型呼吸机型呼吸机n根据需要直接调定吸气时间和呼吸频率根据需要直接调定吸气时间和呼吸频率n呼气时间及吸、呼之比呼吸机自动计算呼气时间及吸、呼之比呼吸机自动
4、计算并直接显示并直接显示 呼吸机原理简易模式图呼吸机原理简易模式图吸气相吸气相呼气相呼气相 新生儿基本通气模式新生儿基本通气模式n n 持续气道正压持续气道正压持续气道正压持续气道正压 (CPAP)(CPAP)n n 间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气 (IMV)(IMV)n n 同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气 (SIMV)(SIMV)n n 辅助辅助辅助辅助- -控制通气控制通气控制通气控制通气 (A/C)(A/C) 持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）定义定义定义定义-也称自主呼吸也称自主呼吸也称自主呼吸也称自主呼吸（sponten
5、eoussponteneousbreathing,breathing,SpontSpont）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（包括吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源（包括吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源（包括吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源（包括吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源供给高于大气压的气体压力供给高于大气压的气体压力供给高于大气压的气体压力供给高于大气压的气体压力作用作用作用作用-吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功吸气时气体易于进入肺内，减少呼
6、吸功吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加FRCFRC 持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）适应症：适应症：轻型轻型RDS；频发呼吸暂停频发呼吸暂停上机或撤机前一种过渡通气方式上机或撤机前一种过渡通气方式方方法：法：鼻塞鼻塞CPAP最最常用常用压压力：力：一般为一般为38cmH2O注注意：意：易致腹胀，应放置胃管易致腹胀，应放置胃管气管插管气管插管CPAP，可增加气道阻力和呼吸功可增加气道阻力和呼吸功压力压力8cmH2O,降低心输出量降低心输出量,减少潮气量减少潮气量气
7、气CPAP不宜使用纯氧作气源不宜使用纯氧作气源 间歇指令通气（间歇指令通气（IMVIMV） 也称间歇正压通气也称间歇正压通气 ( ( IPPV ) IPPV ) 以预设频率、压力、流速和吸气时间施以正压通气以预设频率、压力、流速和吸气时间施以正压通气 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率 和形式进行呼吸和形式进行呼吸 总通气量自主呼吸通气量总通气量自主呼吸通气量+ +呼吸机正压通气量呼吸机正压通气量 正压通气频率呼吸机预设频率正压通气频率呼吸机预设频率 间歇指令通气（间歇指令通
8、气（IMVIMV）当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV;随着自主呼吸随着自主呼吸出现和增强，应相应减低出现和增强，应相应减低IMV的频率的频率撤机前使撤机前使IMV的频率降到的频率降到5-10次次/分，减少呼吸机的正压分，减少呼吸机的正压通气通气,以增强患儿自主呼吸的能力以增强患儿自主呼吸的能力,达到依靠自主呼吸能保达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的证气体交换的目的由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和
9、脑室周围白质软化等的发生白质软化等的发生 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV） 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速 或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械 通气，即与患儿吸气同步通气，即与患儿吸气同步 无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间 内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气 患
10、儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率 SIMVSIMV解决了人机不同步现象，避免解决了人机不同步现象，避免IMVIMV的副作用的副作用 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV） 辅助辅助- -控制通气（控制通气（A/CA/C）也称同步间歇正压通气也称同步间歇正压通气(SIPPV）辅助通气（辅助通气（A）：自主吸气触发机械通气，机械通气频率）：自主吸气触发机械通气，机械通气频率是由自主呼吸频率所决定是由自主呼吸频率所决定控制通气（控制通气（C）：指呼吸机按预设的频率进行机械通气）：指呼吸机按预设的频率进行机械通气辅助辅助-控制（控制（A/C）：
11、是将）：是将A与与C相结合的通气模式相结合的通气模式有自主呼吸时有自主呼吸时-自主吸气触发与自主呼吸频率自主吸气触发与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气相同并且同步的机械通气无自主呼吸时无自主呼吸时-呼吸机按预设频率进行机械通气呼吸机按预设频率进行机械通气 辅助辅助- -控制通气（控制通气（A/CA/C）患儿接受机械通气的频率患儿接受机械通气的频率预设的频率预设的频率当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）调低压力
12、或降低触发敏感度（增大其负值）一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发 辅助辅助- -控制通气（控制通气（A/CA/C） 机械通气参数调节原则机械通气参数调节原则机械通气基本目的机械通气基本目的保证有效通气保证有效通气-排出排出CO2保证有效换气保证有效换气-摄取摄取O2 C CO2的排出的排出PaCO2与与每分肺泡通气量每分肺泡通气量（MV）成反比）成反比MV=（VT-VD）RRVT:潮气量潮气量；VD:死腔量（相对不变）死腔量（相对不变）RR:呼吸频率呼吸频率
13、-VT（定容呼吸机）：预先设定（定容呼吸机）：预先设定-VT（定压呼吸机）：（定压呼吸机）：PIP-PEEP-RR（任何呼吸机）：预先设定（任何呼吸机）：预先设定PaCO2增高：增加增高：增加PIP或降低或降低PEEP或提高或提高RR O2的摄取的摄取PaO2与与吸入气氧分数吸入气氧分数(FiO2)及及平均气道压力平均气道压力(MAP)正相关正相关vMAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺平均压力定义：一个呼吸周期中施于气道和肺平均压力MAP=KPIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/(Ti+Te)K：正弦波为：正弦波为0.5；方形波为；方形波为1.0vMAP范围：范围：5-15cmH2O 平
14、均气道压力（平均气道压力（MAPMAP） 调节调节MAPMAP注意事项注意事项PIP或或PEEP改变优于改变优于Ti改变改变PEEP5-8cmH2O时时,再提高再提高PEEP,PaO2升高不明显升高不明显过高过高MAP导致肺过度膨胀导致肺过度膨胀,减少静脉还流及心搏量减少静脉还流及心搏量PaO2降低可提高降低可提高MAP即提高即提高PIP或或PEEP或延长或延长Ti 机械通气指征机械通气指征目前国内外尚无统一标准，其参考标准：目前国内外尚无统一标准，其参考标准：FiO2=0.6，PaO250mmHg或或TcSO260-70mmHg伴伴pH值值90%动脉血气结果是判断参数调定的金标准动脉血气结果
15、是判断参数调定的金标准 新生儿常见疾病初调参数新生儿常见疾病初调参数PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（次（次/分）分）TI（秒）（秒）呼吸呼吸暂暂停停RDSMAS肺炎肺炎PPHN*肺出血肺出血1012203020252025203025302446242424681520206020402040507035450.50.750.30.50.50.750.50.50.50.75*若同时使用降低肺动脉压力药物，如西地那非，若同时使用降低肺动脉压力药物，如西地那非，PIP及及RR可低于此值可低于此值 适宜动脉血气及适宜动脉血气及TcSOTcSO2 2PaO2(mmHg)TcSO2(%)
16、PaCO2(mmHg)pH值值一般疾病一般疾病PPHN*50808010090959598405035457.357.457.357.45*指若同指若同时使用降低肺使用降低肺动脉脉压力力药物，如西地那非，适宜物，如西地那非，适宜动脉血气脉血气值及及TcSO2同一般疾病同一般疾病 呼吸机参数调节幅度值呼吸机参数调节幅度值呼吸机参数呼吸机参数调节调节幅度幅度PIPPEEPTIRRFiO212cmH2O12cmH2O0.050.1sec5bpm0.05撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征血气正常血气正常:PIP18cmH2O;FiO20.4PEEP=2cmH2O;RR10bpm转为转为CPAP:压力压力=P
17、EEP值，增加值，增加FiO20.05-0.1,1-4小时后血气正常可撤机小时后血气正常可撤机直接撤机直接撤机:低体重儿或上机时间较长者低体重儿或上机时间较长者 西地那非西地那非( (SildenafilSildenafil) )治疗治疗PPHNPPHN （左旋精氨酸）（左旋精氨酸） （三磷酸鸟苷）（三磷酸鸟苷） （磷酸二酯酶（磷酸二酯酶5） （鸟苷酸环化酶）（鸟苷酸环化酶） （环鸟腺苷）（环鸟腺苷） （磷酸二酯酶（磷酸二酯酶5抑制剂）抑制剂） 西地那非临床应用西地那非临床应用西地那非作为西地那非作为PPHNPPHN治疗治疗first-line therapyfirst-line therap
18、yfirst-line therapyfirst-line therapy ？ 目前由于许多新生儿医疗机构并不能提供目前由于许多新生儿医疗机构并不能提供iNO，HFV及及ECMO，鉴于西地那非的药理学特点鉴于西地那非的药理学特点,在明确诊断在明确诊断PPHN甚至临床表现高度怀疑甚至临床表现高度怀疑PPHN时，立即应用西地那非时，立即应用西地那非作为作为“first-linetherapy”应该应该是是有效有效的。的。N.NASSI,M.DANIOTTI,elt.Sildenafilas“firstlinetherapy”inpulmonarypersistenthypertensionofth
19、enewborn?TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,2010;23(S3):104105 西地那非西地那非治疗新生儿治疗新生儿PPHNPPHN 指征：诊断或高度疑似指征：诊断或高度疑似PPHN剂量：剂量：0.3-2mg/Kg.次，个别次，个别3mg/Kg.次；次；Q6h（多数）（多数）Neofas（2006年）年）0.3-1mg/Kg.次；次；Q6h-12h方法：口服；静脉（个别）方法：口服；静脉（个别）副作用：副作用：新生儿新生儿没有血压降低报道，没有血压降低报道，至今有至今有1 1例关于早产儿例关于早产儿 应用西地那非造成严重视网膜病变的报道应用西地那非造成严重视网膜病变的报道 我们应用西地那非的经验我们应用西地那非的经验 指征：经超声证实的指征：经超声证实的PPHN病例：病例：22例（最重导管和卵圆孔水平完全右向左分流）例（最重导管和卵圆孔水平完全右向左分流）方法：方法：1mg-2mg/（Kg.次）；次）；Q6h口服口服疗疗效：短者数分效：短者数分钟钟TcSO2迅速上升，一般迅速上升，一般6h内达内达95%以上以上结结局：全部局：全部经经超声超声证实证实肺肺动动脉脉压压力降低，分流消失力降低，分流消失 谢谢！？
