医学ppt、赵德民严重创伤的紧急救治

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1、赵德民简介赵德民简介青岛市海慈医疗集团急诊部主任、主任医师青岛市海慈医疗集团急诊部主任、主任医师青岛大学医学院教授、研究生导师青岛大学医学院教授、研究生导师中国中西医结合急救专业委员会委员中国中西医结合急救专业委员会委员山东省中西医结合急救专业委员会主任委员山东省中西医结合急救专业委员会主任委员山东省中医急诊专业委员会副主任委员山东省中医急诊专业委员会副主任委员山东省卫生厅应急专家山东省卫生厅应急专家青岛市中西医结合急救专业委员会主任委员青岛市中西医结合急救专业委员会主任委员青岛市急诊专业委员会副主任委员青岛市急诊专业委员会副主任委员青岛市政府公共事件应急专家领导小组成员青岛市政府公共事件应急

2、专家领导小组成员青岛市医学会医疗事故鉴定骨科组专家青岛市医学会医疗事故鉴定骨科组专家青岛市劳动伤残鉴定专家组专家青岛市劳动伤残鉴定专家组专家青岛市卫生局职称晋升评审专家青岛市卫生局职称晋升评审专家严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治青岛市海慈医疗集团青岛市海慈医疗集团赵德民赵德民1、创伤的概念及诊断标准、创伤的概念及诊断标准综综述述：严严重重创创伤伤是是指指高高能能量量作作用用于于人人体体的的结结果果。近近年年来来呈呈上上升升趋趋势势，是是危危害害人人们们生生命命健健康康的的三三大大杀杀手手之之一一（创创伤伤、肿肿瘤瘤、心心脑血管疾病）是脑血管疾病）是40岁以下组第一杀手。岁以下组第一杀手。严

3、严重重多多发发伤伤定定义义，大大多多认认为为是是指指在在同同一一外外力力作作用用下下，机机体体有有两两处处或或两两处处以以上上解解剖剖部部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。复合伤的概念复合伤的概念定义：创伤复合伤（combinedinjury）是指在不同致伤因素作用下同时或相继出现的机体损伤，对伤情的要求与多发伤相同。如：电击坠落伤、撞击烫伤等 多发伤的诊断标准多发伤的诊断标准1 1、颅颅脑脑创创伤伤 颅颅内内血血肿肿、脑脑挫挫裂裂伤伤、颅颅底底骨骨折折、脑脑干干损损伤伤、广广泛泛轴轴索索损损伤伤者者。（易易出出现现颅颅内内高高压压脑脑疝疝脑干功能衰竭

4、脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）呼吸心跳停止。）2 2、颌颌面面创创伤伤 颌颌面面部部开开放放性性骨骨折折并并大大出出血血。（易易出出现现失失血血性性休休克克，气气道道堵塞堵塞窒息。）窒息。）3 3、颈颈部部创创伤伤 颈颈部部创创伤伤并并大大血血管管损损伤伤、创创伤伤性性血血肿肿、颈颈椎椎骨骨折折。（易易出出现现失失血血性性休休克克，血血肿肿压压迫迫气气道道窒窒息息，损伤颈髓高位截瘫。）损伤颈髓高位截瘫。）4、胸胸部部创创伤伤 多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤、纵纵隔隔气气肿肿、心心脏脏大大血血管管伤伤、气气管管损损伤伤、膈膈肌肌破破裂裂、连连枷枷胸胸或或心心包包填填塞塞。

5、（易易出出现现呼呼吸吸功功能能障障碍碍低低氧氧血血症症。心心脏脏损损伤伤心心肌肌供供血血供供氧氧受受限限乏乏氧氧代代谢谢PHPH心心肌肌收收缩缩力力传传导导阻阻滞滞心心律律失失常常心心功功能能心心力力衰衰竭竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）ARDS.ARDS.5、腹部创伤、腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感感染性休克染性休克微循环障碍微循环障碍MODS。肝、肝、脾、肾破裂脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停止。）心博停止。）6、骨盆部创伤、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿骨盆骨折并腹膜

6、后血肿及失血性休克。及失血性休克。7、泌尿生殖系统创伤、泌尿生殖系统创伤肾脏损伤、膀胱肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）感染。）8、脊柱创伤、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）（易出现截瘫。）9、肢体创伤、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤、软组织创伤广泛性软组织损伤并大广泛性软组织

7、损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症克，脓毒症严重感染性休克，肾功能严重感染性休克，肾功能衰竭。）衰竭。）凡具备上述两条或两条以上者即为严凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。重的多发伤。2、现代创伤的特点现代创伤的特点伤伤因因复复杂杂伤伤情情重重，范范围围广广休休克克多多，变变化化快快难难处处理理，易易漏漏诊诊致致残残率率、死死亡亡率率高高伤情重伤情重范围广（一）范围广（一） 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓脊髓一个或多个部位一个或多个部位。可同时存在可同时存在开放性和闭合性开放性和闭合性的多种的多种

8、类型。类型。若合并有若合并有颅脑、胸部、腹部颅脑、胸部、腹部伤时，伤时，伤情可明显加重，且伤情可明显加重，且90%90%有低氧血症。有低氧血症。伤因复杂（二）伤因复杂（二） 直直接接损损伤伤：枪枪弹弹、弹弹片片伤伤，（穿穿透透效效应应：撕撕裂裂、离离断断、击击穿穿；震震荡荡效效应应：比比原原发发伤伤伤伤道道大大数数倍倍至至数数十十倍倍；爆爆炸炸效效应应；）爆爆震震伤伤，烧烧伤伤，切切割割伤伤，刺刺伤伤，撞撞击击伤，冲击伤，射线伤等。伤，冲击伤，射线伤等。间间接接损损伤伤：挤挤压压伤伤，坠坠落落伤伤（传传导导），砸伤（对冲）。砸伤（对冲）。休克多休克多变化快（三）变化快（三）休克约占休克约占71

9、.2%71.2%84.9%84.9%。疼疼痛痛刺刺激激，大大出出血血，心心泵泵衰衰竭竭均均可可致休克。致休克。难处理难处理易漏诊（四）易漏诊（四）伤情错综复杂伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。急诊医师水平？表达。急诊医师水平？早期表现不充分早期表现不充分，以后才逐渐表现出来，以后才逐渐表现出来，（如颅内血肿、血气胸及腹腔内脏损伤）（如颅内血肿、血气胸及腹腔内脏损伤）误诊率可达误诊率可达121250%50%，尤其三腔（颅腔、，尤其

10、三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。性后果。致残率高致残率高死亡率高（五）死亡率高（五）死亡常有三个高峰：死亡常有三个高峰：早早期期数数分分钟钟内内多多因因颅颅脑脑伤伤（脑脑干干）、多多因因窒窒息息, ,心脏心脏和和大血管大血管伤伤, ,高位脊髓高位脊髓伤。伤。数数分分钟钟至至数数小小时时，多多因因休休克克所所致致的的呼呼吸吸循循环环衰衰竭竭以及不能制止的以及不能制止的大出血大出血。晚晚期期常常因因合合并并SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、ARDSARDS、SEPTIC SEPTIC SHOCKSHOCK、MODSMODS等并发症而

11、致残或死亡等并发症而致残或死亡。3、早诊断、早处理、早诊断、早处理虽虽然然伤伤情情复复杂杂，症症状状体体征征常常被被掩掩盖盖，时时间间紧紧迫迫，条条件件简简陋陋。但但是是由由于于人人们们对对严严重重创创伤伤的的认认识识的的不不断断深深入入，对对其其规规律律性性的的东东西西的的深深刻刻了了解解，一一般般说说来来，根根据据简简单单的的物物理理检检查查，80%80%的的伤伤员员是是可可以以早早期期初初步明确诊断的。步明确诊断的。处理上应需遵循十六个字原则处理上应需遵循十六个字原则： “突突出出重重点点，全全面面检检查查，动动态态观观察察，诊诊治治并重并重”。（1）突出重点突出重点就是紧紧围绕寻找发现

12、致命性损害并且予以紧急处理这一原则。属于紧急处理的：属于紧急处理的：解除解除窒息窒息、疏通气道、疏通气道制止制止大出血大出血解除解除心包填塞心包填塞封闭封闭开放性气胸开放性气胸和引流和引流张力性气胸张力性气胸解除过高的解除过高的颅内压颅内压；在急救中心（急症科）需要在急救中心（急症科）需要紧紧急开胸行心急开胸行心脏挤压脏挤压复复苏苏的有：的有： 1 1）疑疑有有胸胸内内大大出出血血导导致致休休克克的的多多发发伤伤 2 2）疑有）疑有心脏创伤心脏创伤并心并心包填塞包填塞 3 3）疑疑有有胸胸椎椎骨骨折折的的心心脏脏停停博博者者，胸胸外外按按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。压时会加重脊椎骨损伤导

13、致脊髓受损。开开胸胸复复苏苏的的优优点点：易易明明确确诊诊断断，清清除除血血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。肿，有效止血，挤压充分，心排增加。属于属于优先优先处理的：处理的：腹部脏器腹部脏器伤伤上有上有止血带止血带的血管伤；的血管伤；严重严重挤压挤压伤；伤；开开放放性性骨骨折折、关关节节伤伤和和严严重重软软组组织织开放伤开放伤；合并合并休克休克的多发伤伤员。的多发伤伤员。 现场判定伤情的四个指标：现场判定伤情的四个指标：脉搏脉搏120120次次/ /分或分或 503030次次/ /分或分或1010次次/ /分；分；意意识识不不清清者者应应列列入入危危重重伤伤员员，优优先先抢救。抢救。血压血压

14、8080mmHgmmHg；最简单测试收缩血压的方法：最简单测试收缩血压的方法：能触及能触及颈颈A A者者能触及能触及股股A A者者能触及能触及挠挠A A者者血压为血压为6060mmHgmmHg血压为70mmHg血压为80mmHg（2）全面检查全面检查就是当发现一处明显损伤后，切不可就就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。十个注意十个注意1 1、颅脑和颌面创伤、颅脑和颌面创伤

15、注意有无颈椎骨折；注意有无颈椎骨折；2 2、昏迷和截瘫、昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；者要注意胸腹创伤；3 3、下胸部肋骨骨折、下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；要注意肝、脾破裂；4 4、左侧多发性肋骨骨折及血气胸、左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意要注意有无心脏损伤、心包填塞；有无心脏损伤、心包填塞；5 5、严重腹部挤压伤、严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；者要注意膈肌损伤； 6. 6.骨盆骨折合并腹膜后大血肿骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意要注意 有无泌尿系、肛门直肠损伤；有无泌尿系、肛门直肠损伤； 7. 7.股骨干骨折股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；有无同侧髋关节脱位； 8. 8.下肢着地坠落伤下肢

16、着地坠落伤有无颅底骨折和脊有无颅底骨折和脊柱伤；柱伤； 9. 9.四肢爆震伤四肢爆震伤应注意有无超高压引起应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；的胸腹内脏伤； 10. 10.间隙综合征和挤压综合征间隙综合征和挤压综合征。（3）动态观察动态观察就是要用动态的观念，全过程的对就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。因从受伤到急诊比地去进行观察。因从受伤到急诊时间短，伤情表现不充分，特别是时间短，伤情表现不充分，特别是不能用原发伤解释伤情时。不能用原发伤解释伤情时。（4）救诊治并重）救诊治并重改变平时诊疗关系，改变平时诊疗关系，由诊断由诊断治疗，治疗，变为抢救变为抢救诊断诊断治疗治疗。详细的详细的

17、诊断和针对性治疗诊断和针对性治疗必须是抢必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救不能因诊断而延误抢救时机。时机。如合并内脏破裂出血休克的伤员可如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。边补液扩容抗休克边做进一步检查。 做特殊检查的必备条件做特殊检查的必备条件危及生命的伤情暂时得到控制，生危及生命的伤情暂时得到控制，生命体征相对稳定，搬动不会加剧伤命体征相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，情恶化，检查对诊治又很有必要检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，即具有必要性和可行性。如，CTCT对对颅脑伤，颅脑伤，MRIMRI对脊

18、髓伤，对脊髓伤，X X线对骨骼线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。例外。 伤后伤后6060分钟是决定伤员生死的关键分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的救的“黄金时间黄金时间”。必须把主要精力、。必须把主要精力、复苏措施复苏措施投入在抢救上投入在抢救上，切忌把宝贵，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。上。重点观察和检查：重点观察和检查：（1）颅颅脑脑伤伤：血血压压、脉脉搏搏、呼呼吸吸、意意识识、瞳瞳孔孔、反反射射、肢体运动、脑膜刺激症。肢体运动、脑膜刺激症。格拉

19、斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷计分法昏迷计分法是是从从大大脑脑角角度度来来评评价价脑脑损损伤伤程程度度的的一一种种计计分分方方法法，已已为为世世界界许许多多国国家家所所采采用用。GCSGCS分分级级是是以以睁睁眼眼、语语言言和和运运动动3 3种种反反应应的的1515项项检检查查来来判判断断伤伤员员昏昏迷迷及及意意识识障障碍碍的的程程度度，共共计计1515分分。总总分分13151315分分为为轻轻度度脑脑损损伤伤，912912分分为为中中度度脑脑损损伤伤，3838分分为为重重度度脑脑损损伤伤。GennarallGennarall又又将将3535分分者列为特重度。者列为特重度。 GCSGCS昏

20、迷计分标准昏迷计分标准项目项目 计分计分睁眼反应式睁眼反应式自动随意睁眼自动随意睁眼 4 4遵嘱完成睁眼遵嘱完成睁眼 3 3疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼 2 2根本不能睁眼根本不能睁眼 1 1言语反应言语反应回答正确回答正确 5 5回答不切题回答不切题 4 4说出单个字说出单个字 3 3只发声音只发声音 2 2不能发音不能发音 1 1 运动反应运动反应可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体 6 6对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动 （不准确）（不准确） 5 5疼痛躲避回缩肢体疼痛躲避回缩肢体 4 4疼痛屈曲反应（去皮层状态）疼痛屈曲反应（去皮层状态） 3 3疼痛过伸反应（去脑强直状态）疼痛过伸反应（去脑强直状

21、态） 2 2疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应 1 1 重点观察检查胸部重点观察检查胸部（2 2）胸胸部部伤伤：气气道道通通畅畅，反反常常呼呼吸吸，血血气气胸胸，皮皮下下气气肿肿，张张力力性气胸，颈静脉怒张。性气胸，颈静脉怒张。重点观察和检查重点观察和检查（3）腹部：）腹部：凡是有腹膜破损的都认为是凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可

22、做检查外，可做B超、超、CT、X光、腹穿、灌光、腹穿、灌洗洗等辅助检查，确诊率达等辅助检查，确诊率达90%。勿忘。勿忘肛肛门门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。直肠损伤的诊断。重点观察和检查重点观察和检查（4）四肢创伤）四肢创伤长骨干骨折长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能多有疼痛、肿胀、功能障碍、骨擦音、畸形等典型体征。障碍、骨擦音、畸形等典型体征。大动脉损伤大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。泽苍白，脉搏消失。静脉损伤或闭塞静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。瘀血、色泽乌黑。4、特殊检查、

23、特殊检查X线检查：线检查：对颅脑骨折、血气胸、心包填塞、气腹等诊断有帮助。特殊检查特殊检查B超超对诊断胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有意义。特殊检查特殊检查CT、MRI对颅脑伤、脊髓伤、对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等肝、脾、胰伤等的判定有帮助的判定有帮助特殊检查特殊检查血管造影血管造影对明确腹对明确腹内实质性内实质性脏器伤有脏器伤有诊断价值诊断价值 5、容易漏诊的几种情况容易漏诊的几种情况昏昏迷迷或或意意识识不不太太清清醒醒病病人人，不不能能准准确表达伤情；确表达伤情；老老年年人人，反反应应迟迟钝钝，体体征征、伤伤情情严严重度与表述不符；重度与表述不符；合合并并有有内内脏

24、脏损损伤伤的的多多发发伤伤，病病灶灶深深在隐蔽，有的症状延迟出现。在隐蔽，有的症状延迟出现。 早期容易忽略的并发症早期容易忽略的并发症长长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞。心脏外伤后的心包填塞。6、救治、救治:急救急救抓住致命性的损伤，争分夺秒予以理。抓住致命性的损伤，争分夺秒予以理。1）影响救治成功的因素有：影响救治成功的因素有：受伤的部位及严重程度受伤的部位及严重程度，伤情越重，成，伤情越重，成功率越低，

25、特别是有功率越低，特别是有“三腔三腔”脏器严重脏器严重损伤者；损伤者；伤后出现心跳停止者伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低；，再复苏成功率低；多个脏器或系统同时受累者。多个脏器或系统同时受累者。抢抢救措施实施早晚救措施实施早晚，越早措施越完，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。治疗，常影响预后和疗效。心脏停跳的时间心脏停跳的时间越长，效果越差越长，效果越差。 标标准准的的胸胸外外心心脏脏按按压压所所产产生生的的脑脑血血流流量量，随随停停跳跳时时间间的的延延长长而而减减少少.

26、.停停止止2 2minmin，标标准准的的CPRCPR后后，脑脑血血流流量量占占正正常常者者的的50%50%，3 3minmin为为17%21%17%21%，6 6minmin仅仅7%7%，99minmin为为O O。而而脑脑灌灌注注压压= =MAP-MAP-颅颅内内压压，如如颅颅内内压压增增高高结结果果使使脑脑灌灌注注。当当脑脑血血流流量量至至50%50%时时，即即可可昏昏迷迷，降降至至20%20%时时，仅仅能能维维持持脑脑活活性性的的细细胞胞占占10%20%10%20%，所所以以心心博博停停止止后后脑脑复复苏苏的的临临界界时时限限为为3535minmin，超超过过5 5minmin的，都可

27、造成不可逆脑损伤的，都可造成不可逆脑损伤 2 2）建立和保证三个通道畅通）建立和保证三个通道畅通A.A. 气道气道建立和保持通畅的气道建立和保持通畅的气道如果如果SaO2不升不升,则伴有下列情况应行则伴有下列情况应行气管插管气管插管或气管切开：或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；塞气道；老年人舌后坠；有后组颅有后组颅N N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。气管置管常见的问题：气管置管常见的问题：置管太晚，拔管太早，选管大小失当，置管太晚

28、，拔管太早，选管大小失当，置管动作粗糙，误入食道，固定不牢，置管动作粗糙，误入食道，固定不牢，深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。不均，痰栓堵管。B.尿道（导尿）尿道（导尿）可排泄代谢产物；可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功能。监测肾血管灌注、肾功能。了解抗休克的效果，了解抗休克的效果，C.输液通道输液通道是是补补液液扩扩容容抗抗休休克克的的必必备备通通道道。是是药药物物血血液液和和营养制品的供给线。营养制品的供给线。外外周周静静脉脉穿穿刺刺：方方便便快快捷捷，但但不不能能长长期期保保留留，易脱出，易并发静脉炎。易脱出，易并发静脉炎。深深V置置

29、管管：可可保保证证液液体体快快速速注注入入和和长长时时间间留留置置，输输入入高高浓浓度度有有刺刺激激药药液液，不不会会发发生生静静脉脉炎炎。但但置置管管技技巧巧要要求求高高，无无菌菌护护理理要要求求高高，锁锁骨骨下下静静脉置管有发生气胸之虑。脉置管有发生气胸之虑。骨髓置管骨髓置管：尚不普及。：尚不普及。对对管管道道的的护护理理要要求求是是六六个个字字：牢牢固固、通通畅畅、清清洁。洁。6、救治、救治治疗：治疗：围围绕绕两两个个重重点点抓抓好好三三个个环环节节坚坚持持一一个个中中心心A.一个中心：一个中心：以抗休克为中心以抗休克为中心。创伤性休克早期致死的主要原因之一。创伤性休克早期致死的主要原因

30、之一。因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为血气胸的休克发生率为70%70%，伴有肝脾破，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为裂的严重腹部伤休克率为80%80%，严重骨盆，严重骨盆骨折为骨折为35%35%，严重四肢伤为，严重四肢伤为35%35%，严重多，严重多发伤为发伤为50%70%50%70%。失血性休克液体复苏策略失血性休克液体复苏策略(一一)最新研究：对失血性休克的伤员出血未控制前快速补液，可迅速提升血压，出血更加凶猛，死亡率更高。液体复苏策略：出血未被出血未被：缓慢延迟补液，血压目标值：收缩压90mmHg为宜。可维持重要器官的血液灌流。出血

31、已控出血已控制制：快速正压补液，Hb3080/L关于关于Sepsis的发生和干预的发生和干预巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言Sepsis不同阶段死亡率比较不同阶段死亡率比较Sepsis定义定义Sepsis发生发展机制发生发展机制血必净全程干预失控的炎症反应血必净全程干预失控的炎症反应显著降低死亡危险显著降低死亡危险血必净推荐实用剂量血必净推荐实用剂量拯救Sepsis运动巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言“Callingcriticalcareproviders,governments,healthagenciesandlaypeopletojointhefightagainstsepsis.Theaimofth

32、ecampaignwastoreducethesepsismortalityrateby25%within5years” “呼吁全球医务专业人员和他们的医呼吁全球医务专业人员和他们的医学专业组织、政府、卫生机构甚至公众学专业组织、政府、卫生机构甚至公众对该行动的支持，作为对该行动的支持，作为SSCSSC第一阶段，第一阶段，力图在力图在1010年内将年内将SEPSISSEPSIS的病死率减少的病死率减少25%25%” SladeE,TamberPS,VincentJL.Thesurvivingsepsiscampaign:raisingawarenesstoreducemortality.Cri

33、ticalCare,2003,7:1-2. Sepsis各阶段的死亡率1.Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 19952.Cheng B, Xie G, Yao SL, et al: Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China. Crit Care Med 2007； 35: 2538-461 在中国，外科在中国，外科ICU的重症脓毒症死亡率高达的重症脓毒症死亡率高达48.7%2 机体受

34、到刺激后机体受到刺激后产生一系列全身产生一系列全身性炎症反应性炎症反应脓毒症即感染所导致的破坏性的SIRS（全身炎症反应综合征）同时伴有某些器官损害的表现（证实有细菌存在或高度可疑的感染灶） 脓毒症（Sepsis）定义2001年华盛顿国际脓毒症定义会议感染感染 脓脓毒毒症症s se ep ps si is sSIRS其它其它创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎其它其它病毒病毒真菌真菌细菌细菌 Sepsis发生发展的机制SEPSIS Inf. +SIRS局部炎症局部炎症感染、创伤感染、创伤全身炎症全身炎症适度反应适度反应痊愈痊愈DICSHOCKARDSMODS S SE EP PS SI IS S起起起

35、起点点点点S SE EP PS SI IS S恶恶恶恶化化化化点点点点 凝血失衡凝血失衡免疫失衡免疫失衡血必净全程干预 失控的炎症反应1韩芳韩芳,孙仁华孙仁华,徐云祥徐云祥.血必净治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价血必净治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价J.浙江中西医结合杂志浙江中西医结合杂志,2006,16(11):680-681.1P300ml/h，且无减且无减少的趋势。少的趋势。只有靠不断输液输血才能维持血压者。只有靠不断输液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎的表现。有弥漫性腹膜炎的表现。手术原则及注意事项手术原则及注意事项多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则救命第一，保救命第一，保存器官、

36、肢体第二、维护功能第三。存器官、肢体第二、维护功能第三。注意事项注意事项：如凶猛大出血不论解剖部位如何，只有如凶猛大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。立即止血才是复苏的关键。果断果断胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命。但胸部伤的才能挽救生命。但胸部伤的85%仅做穿仅做穿刺引流即可获得满意效果。刺引流即可获得满意效果。慎重慎重探查中原发病因被解除或被控制，但生探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽因，命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。小心小心充分的氧

37、供（二）充分的氧供（二）无论何种原因的无论何种原因的缺氧缺氧，归根到底都影响，归根到底都影响到到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。的发生。保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上；以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。通气。 肺功能的支持肺功能的支持肺是重要的氧合器官，由

38、于肺本身的创伤、输肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。到氧供。特特别别是是合合并并有有严严重重胸胸外外伤伤的的多多发发伤伤，如如多多根根肋肋骨骨骨骨折折、连连枷枷胸胸、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤、肺肺内内出出血血、支支气气管管断断裂裂以以及及可可能能的的误误吸吸和和大大量量补补液液后后的的肺肺间间质质水水肿肿，应应果果断断行行呼呼吸吸机机支支持持

39、。注注意意以以容容量量控控制制为为好好，潮潮气气量量12151215ml/kgml/kg，通通气气频频率率12141214次次/ /minmin，呼呼：吸吸=1=1：2 2，吸吸入入氧氧浓浓度度45%45%，通通气气模模式式IMVIMV，PeeP8cmHPeeP8cmH2 2O O，过过高不利于高不利于V V回流，也不利于脑灌注。回流，也不利于脑灌注。C.三个环节三个环节各各脏脏器器功功能能的的监监测测和和支支持持营营养养支支持持预预防防感感染染各脏器功能监测和支持（一）各脏器功能监测和支持（一）大量的资料表明，严重多发伤的损伤效大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，

40、而是应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，互相影响制约，坏死组织吸收和炎性介坏死组织吸收和炎性介质的启动质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用的功能，所以必须利用ICU先进的设备对先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。各重要脏器实行全方位监控。各脏器功能监测和支持各脏器功能监测和支持肾肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血缺血低灌注，急性肾衰低灌注，急性肾衰。也有由于不能。也有由于不能及时补液扩容改善肾血

41、流，而是一味的及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用使用升压药升压药（多巴胺类及间羟胺类），（多巴胺类及间羟胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的我们警惕和避免的。各脏器功能监测和支持各脏器功能监测和支持脑脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据根据灌注压灌注压=平均动脉压平均动脉压颅内压颅内压。一是。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持

42、合适的动脉压。血压过低，影响灌注，合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。平常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙早期可应用甲基强的松龙10-30mg/kg.d，亚低温亚低温3334，降低氧耗，应用地塞，降低氧耗，应用地塞米松米松2040mg/d。营养支持（二）营养支持（二）这是多发伤中后期治疗的重点。这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态的损害发生最早最

43、严时，其低灌注状态的损害发生最早最严重。复苏后，血流动力学等指标恢复正重。复苏后，血流动力学等指标恢复正常，但其常，但其胃肠道灌注可能仍显滞后胃肠道灌注可能仍显滞后，容，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障屏障功能的功能的损害，发生损害，发生细菌易位及肠源性感染细菌易位及肠源性感染。营养支持营养支持伤后应激状态下：不要急于进食，一是伤后应激状态下：不要急于进食，一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视

44、胃肠道，它不仅是创伤休克最容要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。内源性感染源。预防感染预防感染原因（三）原因（三）创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。对待的问题。预防感染预防感染措施措施应积极利用现代检查手段（应积极利用现代检查手段（B超、超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的选用针对性强的抗生素抗生素，切忌长期盲目，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用加用血液滤过血液滤过，集束应用，集束应用血必净血必净，菌、菌、毒、炎毒、炎同治。同治。