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1、神经外科神经外科neurosurger手术麻醉手术麻醉麻醉科 岳云手术范围手术范围 清除各种原因所致的颅内血肿清除各种原因所致的颅内血肿 intracranial hematoma切除脑的病变部位切除脑的病变部位 姑息性降低颅内压姑息性降低颅内压 脑血流量脑血流量 cerebral blood flow CBF 自动调节自动调节 脑血流量不随平均动脉压变化而脑血流量不随平均动脉压变化而变化变化化学调节化学调节 动脉血动脉血PO2成反比成反比 PCO22580 mmHg正比正比 代谢调节代谢调节 H+浓度浓度 细胞外细胞外K+Ca2+浓度浓度 腺苷腺苷 血栓素血栓素神经调节神经调节脑灌注压脑灌注
2、压CPP 平均动脉压平均动脉压-颅内压颅内压100mmHg范围范围50150mmHg脑代谢脑代谢cerebral metabolism 脑代谢率脑代谢率=3mL/100g.min 20% 全身耗氧量全身耗氧量脑组织对缺氧的耐受性极差脑组织对缺氧的耐受性极差颅内压颅内压 intracranial pressureICP 颅内的脑脊液压力颅内的脑脊液压力70200 mmHg颅内容物颅内容物 神经组织（神经组织（86%）脑脊液（脑脊液（10%）血液（血液（4%）麻醉对脑血流麻醉对脑血流 脑代谢脑代谢 颅内压的影响颅内压的影响 脑血流量脑血流量 脑代谢脑代谢 颅内压颅内压血管活性药血管活性药单胺类单胺
3、类 大剂量大剂量 降压药降压药 罂粟碱罂粟碱 吸入麻醉药吸入麻醉药安氟醚安氟醚 异氟醚异氟醚 七氟醚七氟醚 ？静脉麻醉药静脉麻醉药 脑血流量脑血流量 脑代谢脑代谢 颅内压颅内压硫喷妥钠硫喷妥钠 依托咪酯依托咪酯 咪达唑仑咪达唑仑 氯胺酮氯胺酮 芬太尼芬太尼 丙泊酚丙泊酚 肌松药肌松药 脑血流量脑血流量 脑代谢脑代谢 颅内压颅内压琥珀胆碱琥珀胆碱 泮库溴铵泮库溴铵 ？阿曲库铵阿曲库铵 - - -维库溴铵维库溴铵 - - -利多卡因利多卡因 过度通气低温过度通气低温 颅内高压颅内高压acute intracranial hypertension的常见原因的常见原因颅内占位性病变颅内占位性病变 如颅
4、内血肿如颅内血肿 肿瘤肿瘤 脓肿脓肿脑体积增加脑体积增加 如脑损伤如脑损伤 炎症炎症 中毒中毒 缺血缺氧缺血缺氧脑脊液分泌和吸收失调脑脊液分泌和吸收失调 如脑积水如脑积水 颅腔狭小颅腔狭小 如狭颅症如狭颅症 颅底陷入症颅底陷入症 脑血流量增长脑血流量增长 如恶性高血压输液过量如恶性高血压输液过量 头位缺氧二氧化碳蓄积均可使颅内压升高头位缺氧二氧化碳蓄积均可使颅内压升高 麻醉药物扩张脑血管增加脑血流麻醉药物扩张脑血管增加脑血流 颅压升高颅压升高颅内高压的症状颅内高压的症状 头痛头痛headache 恶心恶心nausea 视神经乳头水肿视神经乳头水肿papilledema颅内高压的处理颅内高压的处
5、理利尿剂和液体限制利尿剂和液体限制渗透性利尿药渗透性利尿药 甘露醇甘露醇袢利尿药袢利尿药 呋塞米呋塞米人体白蛋白人体白蛋白皮质激素地塞米松皮质激素地塞米松过度通气过度通气 降低静脉压降低静脉压脑血管收缩药的应用脑血管收缩药的应用降低脑温降低脑温减少脑脊液容量减少脑脊液容量手术减压手术减压麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备神经系统检查神经系统检查水电解质紊乱水电解质紊乱了解全身状态了解全身状态术前用药术前用药确定麻醉方案确定麻醉方案病变部位病变部位手术方式手术方式病人情况病人情况麻醉药与麻醉方法麻醉药与麻醉方法吸入麻醉药吸入麻醉药 异氟醚异氟醚 静脉麻醉药静脉麻醉药 依托咪酯咪达唑仑依托咪酯咪达唑
6、仑 芬太尼丙泊酚芬太尼丙泊酚肌松药肌松药 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵局麻局麻 局麻局麻 静脉静脉 气管插管全麻气管插管全麻 静吸复合静吸复合颅脑颅脑craniocerebral手术麻醉的注意事项手术麻醉的注意事项控制颅压麻醉平稳控制颅压麻醉平稳 呼吸通畅呼吸通畅 避免乏氧避免乏氧CO2蓄积蓄积应用脱水药和皮质激素应用脱水药和皮质激素选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式 自主呼吸自主呼吸 辅助辅助 过度通气过度通气低温和控制性降压低温和控制性降压体位和手术操作的影响体位和手术操作的影响严格掌握输血输液量严格掌握输血输液量加强麻醉期间监测加强麻醉期间监测注重术后护理注重术后护理颅脑损伤颅脑
7、损伤craniocerebral injury手术的麻醉处理手术的麻醉处理包括范围包括范围-软组织开放性损伤软组织开放性损伤 脑实质损伤脑实质损伤 颅骨骨折颅骨骨折 颅内血肿颅内血肿 患者特点患者特点-多数处于昏迷状态多数处于昏迷状态 病史不病史不 清清 饱胃误吸较多饱胃误吸较多 舌后坠呼吸道易阻塞舌后坠呼吸道易阻塞麻醉处理麻醉处理 加强监测加强监测 支持呼吸支持呼吸 处理颅高压处理颅高压 控制躁动控制躁动 麻醉平稳麻醉平稳 避免休克避免休克 并发症处理并发症处理后颅凹后颅凹cranial fossa手术的麻醉处理手术的麻醉处理包括范围包括范围-小脑肿瘤小脑肿瘤 小脑脓肿小脑脓肿 小脑血肿小脑
8、血肿 听神经瘤听神经瘤患者特点患者特点-患者状态较差患者状态较差 （老年）（老年）手术特点手术特点-邻近生命中枢邻近生命中枢 难度大难度大 体位特殊（坐位）气栓体位特殊（坐位）气栓 肺梗塞肺梗塞神经反射神经反射 （三叉和迷走）（三叉和迷走）麻醉特点麻醉特点 手术时间长手术时间长 麻醉药易蓄积麻醉药易蓄积 苏醒延迟苏醒延迟 不宜过早拔管不宜过早拔管脑血管脑血管cerebral vessels手术的麻醉处理手术的麻醉处理包括范围包括范围 出血性出血性 高血压动脉硬化高血压动脉硬化 颅内动颅内动脉瘤脉瘤 脑动静脉畸形脑动静脉畸形缺血性缺血性 脑血栓脑血栓 脑栓塞脑栓塞患者特点患者特点-起病急起病急
9、常并有高血压常并有高血压手术特点手术特点- 出血多出血多麻醉特点麻醉特点-维持血流动力学稳定控制性降压维持血流动力学稳定控制性降压垂体瘤垂体瘤hypophysoma手术的麻醉处理手术的麻醉处理包括范围包括范围-垂体肿瘤垂体肿瘤患者特点患者特点-垂体功能亢进或低下垂体功能亢进或低下 激素紊乱激素紊乱麻醉特点麻醉特点-亢进亢进 插管困难插管困难 低下低下 补充激补充激素素 麻醉耐受差麻醉耐受差脑膜瘤脑膜瘤meningeoma手术的麻醉处理手术的麻醉处理患者特点患者特点-病史长病史长 状态差状态差手术特点手术特点- 出血多出血多麻醉特点麻醉特点-维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定 控制性降压控制性
10、降压脊髓脊髓spinal cord手术的麻醉处理手术的麻醉处理包括范围包括范围-脊髓肿瘤脊髓肿瘤 脊髓外伤脊髓外伤 脊髓受压脊髓受压患者特点患者特点-状态差状态差 部分或完全截瘫部分或完全截瘫 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 低血压低血压麻醉特点麻醉特点-全麻全麻 避免使用琥珀胆碱避免使用琥珀胆碱 颈段骨折颈段骨折 插管困难插管困难脊柱手术的麻醉处理脊柱手术的麻醉处理 脊柱外伤脊柱外伤颈颈4损伤可危及生命损伤可危及生命气管插管呼吸机支持气管插管呼吸机支持外科处理减压术外科处理减压术维持脊髓的完整性维持脊髓的完整性呼吸功能支持呼吸功能支持respiratory function support
11、 肺不张肺不张心血管支持心血管支持heart-blood support心率慢心率慢 血管张力丧失血管张力丧失避免用琥珀胆碱避免用琥珀胆碱avoid celocaine防止血钾增高防止血钾增高 控制体温控制体温保温自主反应增强保温自主反应增强independence response enhancing脊柱侧弯脊柱侧弯scoliolosis呼吸功能呼吸功能 呼吸衰竭呼吸衰竭低氧血症低氧血症二氧化碳分二氧化碳分压增高压增高肺血管收缩肺血管收缩肺动脉压力增高肺动脉压力增高右右心室肥厚心室肥厚右心衰竭右心衰竭死亡死亡术前评估循环状况术前评估循环状况 有无其他先天性疾患有无其他先天性疾患麻醉处理静脉血
12、栓麻醉处理静脉血栓 失血较多失血较多脊髓功能监测：唤醒试验脊髓功能监测：唤醒试验awaken test四肢手术的麻醉四肢手术的麻醉 特点特点手术入路和切口繁多手术入路和切口繁多肌松药的应用肌松药的应用 骨折易于复位骨折易于复位 末梢神经丰富末梢神经丰富 疼痛较剧烈疼痛较剧烈 麻醉深度相配合麻醉深度相配合止血带的应用止血带的应用 防止并发症防止并发症手术次数较多手术次数较多见于任何年龄见于任何年龄术后并发症（深静脉血栓术后并发症（深静脉血栓 感染）感染）石膏固定较多石膏固定较多不宜过早停用全麻药物不宜过早停用全麻药物 防止骨折错位或皮瓣变位防止骨折错位或皮瓣变位术后阵痛良好术后阵痛良好病情评估病
13、情评估高龄病人易合并高血压高龄病人易合并高血压冠心病肺部疾病冠心病肺部疾病pulmonary disease畸形性骨炎畸形性骨炎osteitis deformans类风湿类风湿Rheumatoid 头颈椎活动受限头颈椎活动受限 插管困难插管困难紧急处理多见紧急处理多见many first aid详细了解病史详细了解病史 气道分级与评估气道分级与评估 airway grading and evaluation麻醉选择麻醉选择下肢手术下肢手术 椎管内麻醉椎管内麻醉intraspinal anesthesia （硬膜外（硬膜外 腰麻腰麻subarachnoid space block ）上肢手术单侧
14、上肢手术单侧 神经阻滞（臂丛）神经阻滞（臂丛）(brachial plexus) 双侧双侧 硬膜外硬膜外 Epidural肩部肩部shoulder 气管内插管全麻（臂丛神经损伤气管内插管全麻（臂丛神经损伤brachial plexus injury）断手再植断手再植breakdowm hand reimplant 硬膜外麻硬膜外麻醉醉 止痛止痛 防止血管痉挛防止血管痉挛 收缩压不低于收缩压不低于100mmHg下肢下肢 髋关节置换髋关节置换hip replacement 骨粘合剂骨粘合剂bone agglomerant（血压下降（血压下降 心律失常心律失常 心脏骤停）心脏骤停）甲亢病人手术的麻醉
15、甲亢病人手术的麻醉hyperthyroidism甲状腺激素分泌过多的一种内分泌疾病甲状腺激素分泌过多的一种内分泌疾病表现为交感神经兴奋表现为交感神经兴奋心率增快心率增快血压升血压升高高脉压大脉压大房颤房颤心衰心衰基础代谢率增高基础代谢率增高 increased basic metabolic rate食欲亢进食欲亢进bulimia失眠失眠bulimia术前准备术前准备 防止甲状腺危象的发生防止甲状腺危象的发生prevent from thyroid crisis控制症状控制症状基础代谢率正常基础代谢率正常甲状腺功能正常甲状腺功能正常euthyroidism麻醉前用药麻醉前用药 镇静充分镇静充分
16、 sufficient sedation 麻醉方法麻醉方法 年龄较轻年龄较轻 无其它并发症可选择颈丛无其它并发症可选择颈丛cervical plexus 硬膜外硬膜外年龄较大腺体巨大疑似压迫气管年龄较大腺体巨大疑似压迫气管选择气管内插管全麻选择气管内插管全麻围手术期意外及并发症围手术期意外及并发症 甲状腺危象甲状腺危象thyroid crisis 对症处理对症处理出血出血hemorrhage 彻底止血彻底止血呼吸道梗阻呼吸道梗阻respiratory tract obstruction 气管切开气管切开incision of trachea气管软化气管软化tracheomalacia 喉返神经
17、麻痹或损伤喉返神经麻痹或损伤recurrent laryngeal nerve paralysis or damaged喉水肿喉水肿laryngeal edema 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉嗜铬细胞瘤切除术的麻醉肾上腺髓质肾上腺髓质adrenal medulla分泌儿茶酚胺分泌儿茶酚胺类物质类物质secretes catecholamines 肾上腺素肾上腺素adrenaline去甲肾上腺素去甲肾上腺素NE norepinephrine多巴胺多巴胺dopamine症状症状symptoms 心血管系统心血管系统 阵发性恶性高阵发性恶性高血压为主（头痛血压为主（头痛 心衰心衰 肾衰）肾衰）术前准备术前
18、准备 应用肾上腺素受体阻滞药应用肾上腺素受体阻滞药adrenoceptor blockage-受体阻滞药受体阻滞药 酚妥拉明酚妥拉明phentolamine-受体阻滞药受体阻滞药 艾司洛尔艾司洛尔esmolol麻醉管理麻醉管理 术前用药术前用药 充分镇静充分镇静麻醉方法麻醉方法 硬膜外复合气管内插管全麻较理想硬膜外复合气管内插管全麻较理想高血压危象诱导期（紧张高血压危象诱导期（紧张 穿刺穿刺 插管）插管）挤压和分离肿瘤期挤压和分离肿瘤期乏氧二氧化碳蓄积乏氧二氧化碳蓄积处理原则去除原因对症处理原则去除原因对症低血压危象低血压危象 肿瘤切除后肿瘤切除后 处理原则处理原则 血管活性药应用血管活性药应
19、用 术后处理术后处理 维持循环稳定维持循环稳定糖尿病病人手术的麻醉糖尿病病人手术的麻醉 diabetes糖尿病是以体内胰岛素分泌相对或糖尿病是以体内胰岛素分泌相对或绝对不足为主要表现的慢性系统性绝对不足为主要表现的慢性系统性疾病疾病 特点特点 糖糖 脂肪脂肪 蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱metabolic disturbance of sugar fat and protein酸碱失衡酸碱失衡 酸中毒酸中毒 脱水脱水acid-base imbalance acidosis and deaquation 肾病肾病serum glucose心血管疾病心血管疾病cardiovascular 麻醉前准
20、备麻醉前准备 纠正代谢异常纠正代谢异常rectification of abnormetabolism血血糖糖 血脂血脂 尿糖尿糖 水电解质接近正常水电解质接近正常治疗酮症酸中毒治疗酮症酸中毒 感染感染 心血管疾病心血管疾病 改善脏器功能改善脏器功能Ketoacidosis infection or cardiovascular disease must be corrected before elective surgery. The organs-function should be improved.增加糖原储备增强机体对手术麻醉的耐受性增加糖原储备增强机体对手术麻醉的耐受性increa
21、se the storage of 控制标准控制标准 无酮血症无酮血症 尿酮体阴性尿酮体阴性 空腹血糖空腹血糖fasting blood suga8.3mmol/L最高勿超过最高勿超过11.1mmol/L 尿糖阴性尿糖阴性麻醉选择麻醉选择 麻醉前用药麻醉前用药preanesthetic medication：镇：镇静药不宜过大静药不宜过大麻醉方法麻醉方法means of anesthesia ：全身麻：全身麻醉对糖代谢影响较大醉对糖代谢影响较大 尽量避免尽量避免硬膜外阻滞硬膜外阻滞 神经阻滞神经阻滞nerve block全身麻醉全身麻醉general anaesthesia：选择对血：选择对血
22、糖影响较小的全麻药（安氟醚糖影响较小的全麻药（安氟醚enflurane）硬膜外阻滞硬膜外阻滞epidural block：避免感染：避免感染 防止防止血压波动血压波动 尽量不加肾上腺素尽量不加肾上腺素麻醉管理麻醉管理血糖与尿糖监测血糖与尿糖监测 monitoring serum glucose and urine glucose葡萄糖与胰岛素的应用葡萄糖与胰岛素的应用adaption of glucose and insuline低血糖症低血糖症Hypoglycemia酮症酸中毒症酮症酸中毒症 Ketoacidosis 高渗性非酮症性糖尿病昏迷高渗性非酮症性糖尿病昏迷hyperosmolar
23、nonketotic diabetic coma皮质醇增多症麻醉处理皮质醇增多症麻醉处理球状带分泌醛固酮球状带分泌醛固酮-调节电解质和水盐代调节电解质和水盐代谢称为盐皮质激素增多谢称为盐皮质激素增多原醛原醛束状带分泌皮质醇束状带分泌皮质醇-调节糖和蛋白质盐代谢调节糖和蛋白质盐代谢称为糖皮质激素称为糖皮质激素网状带分泌性激素网状带分泌性激素雄性激素雄性激素 特点特点 向心性肥胖向心性肥胖central obesity 高血压高血压 hypertension糖尿病糖尿病diabetes 肌无力肌无力diabetes 骨质疏松骨质疏松osteoporo 多血质多血质sanguine temperam
24、ent 高钠高钠hypersodium 低钾低钾hypopotassium应激能力低应激能力低hypocapability towards stress 对麻醉药物耐受性差对麻醉药物耐受性差 low junk tolerance（肌松药（肌松药muscle relaxant）麻醉前准备麻醉前准备纠正代谢和电解质紊乱纠正代谢和电解质紊乱补钾补钾 控制血糖控制血糖促进蛋白质合成促进蛋白质合成补充皮质激素补充皮质激素麻醉前用药：不宜过大麻醉前用药：不宜过大1/2-1/3麻醉选择麻醉选择原则：对肾上腺皮质功能原则：对肾上腺皮质功能 心血管心血管 的呼吸影的呼吸影响小响小方法：气管内全身麻醉方法：气管内全身麻醉 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 两者复两者复合较理想合较理想麻醉管理麻醉管理呼吸管理：呼吸储备及代偿功能差呼吸管理：呼吸储备及代偿功能差 low respiratory reserve and compensation循环管理：易低血压循环管理：易低血压 休克休克易出血易出血 易骨折易骨折 易感染易感染readily to suffer hypotension hemorrhage fracture and infection;急性肾上腺皮质功能不全急性肾上腺皮质功能不全adrenal insufficiency又称阿狄森病(Addisons disease)
