严重精神障碍课件

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1、精神病(Psychosis) ： 是指在患者在认知、情感、意志行为等方面出现明显的障碍，导致其歪曲地反映现实，不能适应正常的生活，具有危害自身和 /或社会的可能性。临床上又称为重性精神病；这类患者一般不能正确认识自身疾病，缺乏自知力 (Insight) 。包括器质性精神障碍、精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神障碍、周期性精神病等。 什么是精神病什么是精神病 为什么要了解精神疾病为什么要了解精神疾病 各类的精神心理障碍覆盖了各年龄阶层的人群，部份精神疾病患病率、复发率、致残率均高居不下，给个人、家庭、社会带来沉重的负担。 健康并不仅仅是躯体上没有疾病，还包括心理、精神上的良好状态。 精神病人

2、曾被视为魔鬼附体，常被处于可怕的苦刑如烙铁烧炙或长针穿舌以求惩罚躲藏在躯体内的魔鬼，18世纪法国大革命以后，法国比奈尔第一个被任命为“疯人院”的院长，他去掉了病人身上的铁链枷锁，把“疯人院”变成了医院，使精神病学作为学科而有所发展。 精神病学历史精神病学历史 （P.Pinel 1754-1826） 在中国精神病学的发展远较其他学科要晚，第一所医院创办于 1891898 8年，19491949年全国精神专科医师总数仅5060人，床位不超过1000张，经过多年的发展，精神疾病防治机构及从业人员均不断增多，服务范围从精神疾病扩大 到心理行为问题 ，教学与科研水 平也有了显著提 高。 惠爱医院，今广州

3、市精神病医院，由美国传教士嘉约翰(Dr.J.G.Kerr) 于1898年在广州创办精神卫生/心理卫生(Mental Health) ： 不仅涉及各类精神障碍的防治，还包括人群的心理卫生保健。其目的在于减少和预防各类心理及行为障碍的发生。 中国精神卫生工作规划（2015-2020年） 卫生计生委 中央综治办 发展改革委 教育部 公安部 民政部 司法部 财政部 人力资源社会保障部 中国残联 2015年6月联合发布 什么是精神卫生什么是精神卫生 ?重性精神疾病患者重性精神疾病患者 1 1600万 ?常见精神障碍 (绝大部分患者在社区) 15岁以上成年人 16.24 ?心理行为问题 例如:互联网使用问

4、题（俗称网瘾） 灾后心理援助 ?促进心理健康人人都需要 13亿 精神卫生服务需求精神卫生服务需求 缩影缩影 知晓率、患病率、治疗率、致残率、疾病负担、肇事肇祸率等等. 特殊的评价指标：特殊的评价指标： 低知晓率低知晓率 ?把精神病和神经病混为一谈 63.3% ?不知道哪里有精神卫生机构 46.5% ?认为人人都有可能产生心理障碍 64.5% ?认识到紧张恐惧可能与心理问题有关，应推荐去看精神科医生或心理医生 50% ?听说过精神分裂症 80.8% ?知道老年性痴呆 66.5% ?知道抑郁症 50% ?多动症和焦虑症 34% ?5种疾病名称全部听说过 15.9% 中国普通人群精神卫生知识知晓率调

5、查（ 2002.12-2003.2） 知晓率低的结果知晓率低的结果-社会偏见严重社会偏见严重 不愿承担因“精神病”而受歧视的风险 ,宁可自己忍受痛苦而不愿寻求精神科医生的帮助 求神拜佛或求助巫医治疗，导致严重后果 少数精神病患者因得不到及时有效的治疗而出现暴力行为 高未治率高未治率 中国2010年精神疾病的治疗率（即患者 接受治疗的百分率） 精神分裂症为45左右 抑郁症及酒/药依赖的 治疗率均低于30 自杀:极少进行有效的干预 高未治率的原因高未治率的原因 ?知识匮乏,认识偏见 ?医疗(资源、服务质量) ?个人经济与社会保障原因 (三无者) ?等等 无奈的选择无奈的选择 美国哈佛大学、世界银行

6、&WHO(1993)： 开展了全球疾病负担(Global Burden of Disease ,GBD)研究。采用残疾调整生存年(Disability Adjusted Life Year, DALY) 指标衡量某种疾病造成的负担。 WHO(2010)报告: 2010年全球疾病负担：重性抑郁症占第3位，占5.1%，到2020年，将上升到第2位。 如果在15-44岁的年龄段，在疾病负担的前10位中，与精神障碍有关的就占5位：重性抑郁症、酒精所致精神障碍、自伤、精神分裂症、双相情感障碍。 精神疾病的负担研究精神疾病的负担研究 中国：神经精神疾病在我国疾病负担中中国：神经精神疾病在我国疾病负担中 占

7、首位，占疾病总负担的 20% 。 小问题变大问题，轻症变重症，重症变残疾 患者家庭因病至贫或因病返贫 整个社会的照料负担增加、 劳动力资源丧失加重 因精神疾患而肇事肇祸， 导致社会的不和谐 后果：后果： 据相关部门统计，目前在我国，每100起社会治安案件中，就有3-5起为精神病人所为。 以山东省为例： 20002001年，全省共鉴定1740例，经鉴定结论为精 神病并无责任能力的458人,占26.32%。结论为有部分责任能力的298人， 占17.13%。 全省精神病人肇事案件约占全省刑事案件的4.8。 肇事肇祸 严重精神障碍是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社

8、会生活能力严重受损的一组精神疾病。 主要包括精神分裂、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六种。 什么是严重精神障碍什么是严重精神障碍 六大严重精神障碍六大严重精神障碍 精神分裂症精神分裂症 双相障碍 精神发育迟滞 癫痫所致精神障碍 分裂情感性障碍 偏执性精神病 精神分裂症精神分裂症 定义（CCMD-3 ）： 本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 约占我国

9、住院精神病患者的 50%左右，慢性精神病院患者的60%左右。 患病率患病率 据世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为 3.8-8.4 美国的研究，终身患病率高达 13 我国于1982年对全国12个地区精神疾病流行病学调查显示（ ICD-9）：在15岁以上人口中，精神分裂症在城市的时点和总患病率明显高于农村，分别为：城市为 6.07 和7.11 ，农村为3.42 和4.62 ，差别有显著性。1993年用同样的调查程序，对其中七个地区进行调查，城市仍高于农村，城市为6.71 和8.18 ，农村为4.13 和5.18 。 性别、年龄和患病率：女性高于男性。性别差异以 35岁以上年龄组较明

10、显：男：女1：1.60。 社会经济背景、职业和患病率：不论城乡患病率均与家庭经济水平呈负相关。1982年资料显示：经济水平下等的人群患病率为 10.16 ，明显高于经济水平上等人 4.75.1993 年资料显示：两者数字分别为 18.90和3.54 。 临床表现临床表现 本病症状多样复杂，几乎精神科的全部精神症状和症状群，在疾病的不同时期和不同类型均可出现，没有任何一个病例能够全部表现精神分裂症的所有症状。但其有自身特性，具有思维、情感、行为意向的不协调和脱离现实的特点。 Bleuler指出本病重要的临床特点是人格的改变，其症状分为原发症状和继发症状，继发症状不是本病的主要特征，原发症状具有重

11、要诊断价值。他所指的原发症状是：联想障碍、情感淡漠、意志缺乏及内向性（4A症状）。 Schneider将精神分裂症的特征性症状称为一级症状，它们是：评论性幻听、争论性幻听、思维化声、思维被广播、思维被夺、思维插入、被动意志、被动行为、被动情感、躯体被动体验、妄想知觉。此症状并非本病独有的症状，10%15%可见于情感病和器质性疾病。 症状特点症状特点 急性期精神分裂症临床表现主要为幻觉、妄想和思维紊乱，这些症状被称为“阳性”症状，有的患者急性期过后得以恢复，而有的患者则向慢性综合症发展，主要临床表现为思维贫乏、情感淡漠、意志减退、动作迟缓和社会退缩，这些症状称为“阴性”症状。阳性和阴性症状可以在

12、同一个患者身上出现。 发病、病程和预后发病、病程和预后 发病：多在青壮年发病，约 1/2患者在2030岁发病。多数患者表现为间断发作或持续病程两类。 大约1/5的患者发作一次缓解后终生不发作。是否复发取决于多种因素，如家族史、起病年龄、起病缓急、症状特点、治疗效果、维持用药以及家庭与社会支持因素等。 反复发作或不断恶化者可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现出不同程度的残疾状态。病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能 。 首次发作的精神分裂症患者中，75%以上患者可以达到临床痊愈，但反复发作或不断恶化的比率 较高，是否进行系统抗精神病药物治疗是关键 因 素之一。资料显示，首次发作的精神分裂

13、 症患者，5年内的复发率超过80%，中断药物治 疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍。 目前来看，大约60%的患者是可以达到社会 性缓解，具备一定的社会功能。 持续性病程者病程迁延呈慢性，其中部分患 者可出现精神衰退。 病程 对于某一具体的患者来讲，在患病初期确定预后是比较困难的。但仍有一些有利于预后的非治疗性因素。 它们是：起病年龄较晚、急性起病、发作短暂、阳性症状为主或伴明显的情感症状，病前人格无明显偏离正常，社交与适应能力良好，病前发作与心因关系密切，已婚以及家庭关系和睦等。另外迁延病程和阴性症状，家庭的经济状况、家庭成员对患者的态度对患者的预后都产生影响。 通常女性预后优于男性。 预后

14、预后 精神分裂症的治疗中，抗精神病药物起着重要的作用。一般在急性阶段以药物治疗为主（可选择使用 MECT）。慢性阶段，在药物维持治疗的基础上，配合心理社会康复措施对预防复发和提高患者社会适应能力有十分重要的作用。 抗精神病药物，又称神经阻滞剂，能有效地控制精神分裂症的精神症状，四十多年来广泛应用于临床，对50%80%的阳性症状有明显的疗效，而对照安慰剂仅5%45%。 精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗 急性期治疗：若依性从好，可选择口服用药。 继续治疗：在急性期精神症状已得到控制后，宜继续用抗精神病药物治疗剂量持续一个月左右，以期使病情进一步缓解。然后逐步减量进行维持治疗。 治疗治疗 维持治疗：

15、旨在减少复发或症状波动十分有价值。在急性症状控制后的第一年，如服用抗精神病药物，复发率为20%25%.安慰剂为55%。维持治疗的时间一般在症状缓解后不少于两年。若系复发，维持时间要更长一些。这一阶段的抗精神病药物逐渐减量，一般在3-6个月后逐渐减至治疗量的1/2，如病情稳定可继续减量，减至治疗量的1/4或1/5。如系第二次发作，药物维持时间要更长一些。即使用较低剂量维持，定期复查，随时调整剂量，可避免复发。 在一级预防尚未能实施以前，预防的重点应放在早期发现、早期治疗和预防复发上。要在社区建立精防机构，普及精神病防治知识，消除歧视，能及早发现和治疗。在回归社会后要动员家庭及社会力量创造条件，在

16、社区精防机构的指导和训练下，提高适应能力，避免复发，减轻残疾。 遗传是本病的发生因素之一。建议处于生育年龄的患者，在精神症状明显时，不宜生育。若双方均患精神分裂症，建议避免生育。资料显示：双方均为精神分裂症患者，其子女患病率为39.2%，较一方为此病者（16.4%）高出一倍左右。 另外母孕期的病毒感染、围产期的并发症、外伤以及幼年与双亲被迫分离的社会心理应激对精神分裂症的发生均有一定影响。因此要注意以上情况的咨询与指导。 精神分裂症的预防精神分裂症的预防 双相障碍双相障碍 双相障碍（Bipolar disorder，BPD）也称双相情感障碍，是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍

17、。 躁狂发作：情感高涨、言语增多、活动增多； 抑郁发作：情绪低落、思维缓慢、活动减少等。 可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在。与抑郁障碍相比，临床表现更复杂、治疗更困难、预防更差、自杀风险更大。 概述 CCMD-3 我国现行的临床分类主要根据目前是躁狂还是抑郁发作，以及有无精神病性症状区分，是状态分类。 ICD-10和DSM-IV 双相I型障碍：只要目前或病史中有达到诊断标准的躁狂发作或混合发作即属于双相I型。 双相II型障碍：指有反复的抑郁发作及轻躁狂发作，但从无躁狂发作。 国外资料 3.03.4 % （西方发达国家7

18、080年代） BP-I、BP-II和环性心境障碍 4% （Goodwin 1990） 5.57.8% （Angst, 1999） 57% （Akiskal 2002） 国内资料 0.042 %（国内12地区，1982） 0.71.6 %（台湾省，1982-1987） 男 1.5%， 女 1.6%（香港特区，1993) 时点 3.13 ，终生 5.14 （河北省，2004年） 流行病学流行病学 性别患病率：男女 首发年龄高峰：1519岁 共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患者率增加20% BP-II是最多的表现型（Simpson，1998） 估计在诊断的DD中约有5070%实为B

19、P-II （Akiskal，2002）单项抑郁与双相抑郁：1：1 主要危险因素遗传 家系研究发现 ?双相型障碍先证者的一级亲属中患双相型障 碍者，较对照人群高8-18倍； ?约半数双相型障碍患者，其双亲中至少有一方患心境障碍且常常是重性抑郁障碍； ?父母中若一方患有双相型障碍，其任一子女患心境障碍的几率为25%； ?父母双方均患有双相型障碍，其子女患心境障碍的几率达50%-75% 。 双生子研究发现 ?单卵双生子双相型障碍的同病率达33%-90% ； ?双卵双生子同病率约5%-25%。 其他危险因素年龄（18-21.7）、性别（1：1）、季节（夏发躁狂，冬病抑郁）、社会心理因素等。 危险因素危

20、险因素 临床诊断主要依据4个方面 症状学 严重程度 病程 排除 躁狂发作诊断标准 轻躁狂发作诊断标准 抑郁发作诊断标准 诊断 症状特点三高 ?情感高涨 ?思维奔逸 ?意志增强 【症状标准】 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项 （若仅为易激惹，至少需4项） (1)注意力不集中或随境转移； (2)语量增多； (3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验； (4)自我评价过高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； (6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）； (7)睡眠需要减少； (8)性欲亢进。 【病程标准】 (1)符合

21、症状标准和严重标准至少已持续1周； （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 躁狂发作 症状特点三低 ?情感低落 ?思维缓慢 ?语言动作减少与迟缓 【症状标准】 以心境低落为主，并至少有下列4项： (1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。 【病程标准】 (

22、1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 抑郁发作 临床亚型 本次发作 以往发作 双相I型障碍 单次躁狂发作 躁狂 无 最近为轻躁狂发作 轻躁狂 躁狂/混合 最近为躁狂发作 躁狂 抑郁/躁狂/混合 最近为混合发作 混合 抑郁/躁狂/混合 最近为抑郁发作 抑郁 躁狂/混合 双相II型发作 抑郁/轻躁狂 抑郁/轻躁狂 环性心境障碍 未达症状标准的躁狂/抑郁症状交替 无 诊断分类-DSM-IV 双相障碍双相

23、障碍 躁狂 轻躁狂 抑郁 重度抑郁 正常 环性 环性心 双相情感 双相情感 情感变化 人格 境障碍 障碍II型 障碍I型 正常 躁狂相：三高症状 ? 情感高涨：主观体验愉快，有感染力，较表浅，不稳定，有些临床情感高涨：主观体验愉快，有感染力，较表浅，不稳定，有些临床是以易激惹为特征。 ? 思维奔逸：联想速度加快。 ? 意志活动增多：精力旺盛，活动增多，行为轻率，不计后果。意志活动增多：精力旺盛，活动增多，行为轻率，不计后果。 极度兴奋引起谵妄性躁狂。 抑郁相：三低症状 ? 情感低落：抑郁，无愉快感：缺乏兴趣：想死念头：自我评价低，罪恶妄想，上述症状可有晨重夜轻。 ? 思维迟缓：联想速度缓慢。

24、? 意志活动减退：活动少，无法做家务，上班，回避社交，甚至出现木僵，自杀行为。木僵，自杀行为。 ? 其他：睡眠障碍，食欲，性欲减退 临床表现临床表现 以药物治疗为主，坚持三大原则 综合治疗原则 应采取精神药物、电抽搐治疗、心理治疗和危机干预等综合措施，其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量 长期治疗原则 急性治疗期，巩固治疗期，维持治疗期 患者和家属共同参与治疗原则 治疗原则治疗原则 急性期治疗 控制症状、缩短病程。 非难治性病例，68周 巩固期治疗 防止症状复燃、促使社会功能的恢复。 抑郁发作，46个月 躁狂或混合性发作，23个月 此期间主要治疗药

25、物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变 维持期治疗 防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。 对已确诊的双相障碍患者，可在第二次发作（不论是躁狂还是抑郁）缓解后即应给予维持治疗。维持期的长短因人而异 对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发 治疗 ICD-10中归为“持久的妄想性障碍”： 一组不能归类为器质性障碍、精神分裂症或情感性障碍的以长期持续性妄想为唯一或最突出临床特征的各种障碍。 包含：偏执狂、偏执性精神病、偏执状态，妄想痴呆（晚发性）、关系妄想；排除以妄想为主的急性精神病性障碍，如偏执性反应、心因性偏

26、执性精神病及感应性妄想性障碍；不包含偏执性人格障碍 偏执性精神病偏执性精神病 概述概述 在20世纪初，有些精神病患者从临床表现上看既非精神分裂症，亦不是心境障碍，更不能考虑为器质性脑病 偏执性精神障碍是一组疾病的名称，而不是一个疾病单元，也叫妄想性精神障碍 其共同特点是意识清晰，有较为系统的、持久的妄想，一般无幻觉，人格保持相对完整，社会功能在相当程度上良好 患病率为0.03%，一般人群终生患病率为0.05%- 0.1% 脑力劳动者发病率较高 多发于中年，女多于男（有的以男性多见） 病前多有特殊的个性缺陷（偏执型人格）及“不良”遭遇 妄想推理过程有一定逻辑性、条理清楚、自成体系 1.持久的偏执

27、性妄想，起病徐渐，经历一定时期的发展，出现 一种或一整套相互关联的妄想。 2.妄想的内容，因人而异，亦可因时而变，但与精神分裂症比 较，相对稳定少变。 3.常为被害、疑病或夸大性的，也可与诉讼或嫉妒有关；表现 为坚信其身体畸形，或坚信他人认为自己有异味或是同性恋者。4.妄想的内容及出现时间常与病人的生活处境有关。 5.妄想有一定的现实性，不经深入调查，多难辨是非。 6.除了与妄想或妄想系统直接相关的行为、态度和情感以外， 患者的言语、待人接物均为正常。 7.病程中可间断地出现抑郁症状。 8.起病常在中年，确信身体畸形的病例可在成年早期发病。 临床表现临床表现 患者可能会将自己的家庭角色、职业角

28、色放置不顾，整日纠结于自己的妄想内容中，密切关注对方的一言一行、搜集所谓的证据 患者对他人及社会也可能带来极大的危害，应高度警惕，比如被害妄想或嫉妒妄想有可能使患者出现极端危险行为，如试图杀害或伤害他的假想敌。应象对待自杀一样，严肃地对待有关他杀的暗示和威胁，及时加以防范 疾病危害疾病危害 案例 嫉妒狂： 嫉妒妄想，男性偏执性精神病病人比较多见，他们往往是无端的怀疑自己的配偶的忠贞，因为患者认 为配偶对他不忠，对自己的配偶不信任，认为她另有新欢。千方百计的收集所谓的证据，来逼迫他的配偶 “ 招供 ” 甚至写 “ 保证书 ” 。 妄想常常伴有强烈的情感和相应的一些行为。如果病人质问对方得不到一个

29、满意的回复的时候，有时 候会采取跟踪、偷偷检查配偶的提包、信件这样一些方式。甚至限制她的活动，严重的嫉妒狂的病人可以发生暴力或者伤害配偶的事件。 某位男士，从40岁时开始怀疑妻子有外遇，但是妻子坚决否认这件事。一次有一个孩子住院治疗，检测了他的血型是O型，这个父亲是A型，由于对血型的遗传的知识他一知半解，他便认为孩子的血型不对。 联想到前两个孩子出生时他正在外地做生意，便认为他们都是妻子偷汉所生的。此后他还收集到很多的妻子言行中的很多疑点，越来越觉得他的妻子对他不忠，自己在戴绿帽子。于是开始精心的策划杀死自己和两个孩子的计划。 他知道杀人要偿命，所以预先安排好了后事，例如银行的存款等他都做了安

30、排。然后他按计划把外地读书的大儿子骗回家，在他的早餐当中放入安眠药，等到他熟睡以后用电线把大儿子勒死。也用同样的办法把他二女儿和妻子先后的处死了。他曾想继续杀妻子所谓的奸夫，但是最后打消了这个念头，因为他要留下他们通奸的人证。三儿子之所以幸免于难，是因为这个男士相信他是自己亲生的，据三儿子反映，在这起惨案发生之前的两三年，他的爸爸在妈妈这件事情上一直就很偏激，再怎么解释和劝说他都不听。他跟他妈妈吵架，甚至动手打人，甚至指责他妻子跑到广州跟情夫同居。后来据警方调查没有发现遇害的妻 子有外遇等生活作风的问题。这个案例就是偏执性精神障碍的病人典型的嫉妒狂。 对有危害社会行为者，应严加监护；必要时需较

31、长时间住院监护、管理、治疗。 1.治疗时应尽量与患者保持良好关系，对其处境，表示同情，适时开导，避免被卷入其妄想中。 2.心理治疗是一种很重要的、甚至是必不可少的治疗手段。 3.药物治疗与心理治疗同时进行。先帮助病人解决一些他所关心的症状。 4.MECT可改变疾病严重期的妄想、幻觉。 治疗治疗 预后预后 偏执性精神病为缓慢、进行性病程 妄想结构由系统逐渐走向片段， 但有可能保持终生 社会功能保持相对稳定， 无明显精神衰退 ?分裂情感障碍又称分裂情感性精神病； ?一组分裂性症状和情感症状同时存在又同样突出的精神障碍 ?即同一患者同时既具备精神分裂症的突出表现，又具有情感障碍的突出症状，而且同时符

32、合以上两类疾病诊断标准的一组精神障碍。 ?分裂症状为幻觉、妄想及思维障碍等精神病性症状； ?情感症状为躁狂发作或抑郁发作症状 ?分裂情感性障碍的年发病率为0.35.7/100000 ?终生患病率0.5%0.8%（Tsuang MT,1996） 分裂情感性障碍分裂情感性障碍 1、遗传因素：遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性精神障碍之间，是两种遗传疾病两种基因的联合。 2、发病诱因：发病前常有应激或巨大生活事件。 3、发病机制：参考精神分裂症的素质模式。少数病人遗传负荷、生物学基础为显著者，无论在任何环境中均能发病，出现精神分裂症症状；遗传素质处于中间状态者，必须在一系列心理社会因素冲击下发病；

33、遗传负荷微小者，在应激下不易出现精神分裂症症状。 病因及发病机制病因及发病机制 发病特点： 有典型的双相障碍的抑郁或躁狂临床相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时或先后在发病中出现。 病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。 起病较急，发病可存在应激诱因。 发病年龄以青壮年女性多见。 临床表现临床表现 分型分型 躁狂型抑郁型混合型 分裂及躁狂症状均突出显著的心境高涨易激惹或兴奋自我评价高和夸大观念精力旺盛、活动多、注意集中困难急性起病、症状鲜明、行为紊乱、数周内完全缓解 分裂及抑郁症状均突出抑郁心境伴迟滞、失眠、食欲下降、自杀观念等。持续时间较长，预后较差。 分裂症症状与混合型双相情感障碍

34、同时存在ICD-10诊断标准1、中、重及以上的情感障碍2、下列症状至少一条，持续2周以上（1）思维鸣响、思维被插入或被广播（2）被动影响、被控制感或被害妄想（3）幻听（跟踪评论患者的行为）（4）持续妄想（荒谬内容，与文化不符）（5）明确的语言不连贯或语词新作（6）紧张行为、作态、蜡样曲屈，违拗1和2必须同时存在明显 排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。诊断标准 分裂情感性精神障碍躁狂型的治疗： 用锂盐合并氯丙嗪或氯氮平等抗精神病药有较为肯定的疗效。 分裂情感性精神障碍抑郁型的治疗： 抗抑郁药合并抗精神病药有一定的效果，而单纯使用锂盐和单纯使用抗抑郁药的疗效不佳。如经系统治

35、疗症状无明显改善的患者，可考虑电痉挛治疗。 分裂情感性精神障碍混合型的治疗： 用锂盐进行治疗，可收到较好的效果。 治疗原则治疗原则 051015202530肿瘤心血管疾病脑血管疾病意外自杀其他所有原因未治疗与经治疗的患者死亡率 未治疗经治疗与一般人群的死亡率比较*p0.05; *p0.001 vs 经治疗患者 n=220 * * * * * * 预后预后 本病预后较精神分裂症好，较情感性精神病差。分裂情感性障碍的躁狂型预后和躁狂症相接近；抑郁型的预后和重性抑郁明显不同。Coryell 等（1990）认为:慢性化是本病预后的指征，不论是分裂躁狂型还是分裂抑郁型。如持续的精神病性症状而缺乏情感性症

36、状是预后不良的指征。预后不良的指征：病前适应能力差，青少年时期适应能力差，成年社会适应能力差，慢性化病程，以及临床相中以持久的精神病性症状为主。 癫痫是一种发作性神经系统疾病，它是由各种原因引起的，以反复发作的大脑神经元过度放电所致的短暂性中枢神经系统功能失调，表现为运动、感觉、行为、自主神经等不同功能障碍，每次发作称痫性发作。发作形式多种多样，可表现有神经功能的异常或精神活动的异常。 癫痫所致精神障碍大致可分为急性发作性和慢性持续性精神障碍两种。前者为一定时间内的意识、感觉、知觉、记忆、思维障碍，以及心境恶劣、精神运动性发作或短暂分裂样发作，发作具有突然性、短暂性和反复发作的特点；后者为分裂

37、样障碍、人格改变，或智能损害等。 癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍 癫痫发作前精神障碍 先兆：在癫痫强直阵挛发作前数秒或数分钟出现，对判定癫痫病灶的定位诊断有重要价值 前驱症状：在癫痫发作前数小时至数天出现的精神异常表现，常见易激惹，紧张，烦躁不安，情绪抑郁，爱抱怨爱挑剔等 癫痫发作时的障碍： 主要指精神运动性发作，包括： （1）特殊感觉性发作 （2）内脏感觉性发作 （3）记忆障碍性发作：似曾相识感，陌生感或环境失真感 （4）思维障碍发作：强迫思维等 （5）情感障碍发作：恐惧，紧张，抑郁等 （6）自动症：表现为意识障碍，无目的咀嚼，解系纽扣或机械的继续发作前的活动，如行走,骑车等 临床表现临床

38、表现 癫痫发作后精神障碍 常见意识模糊，定向障碍，反应迟钝，有生动幻觉及各种自动症，也可见情感爆发，如惊恐易怒狂暴，多持续数分钟到数小时不等 发作间期精神障碍（持续性精神障碍） 1、急性精神分裂样状态 2、慢性精神分裂样状态 3、情感性障碍 4、人格障碍 5、记忆及智能障碍 临床表现临床表现 ?症状标准 （1）符合器质性精神障碍的诊断标准 （2）有原发性癫痫的证据 （3）精神障碍的发生及其病程与癫痫相关 ? 严重程度标准：社会功能受损 ? 病程标准 发作性-病程具有突然性,短暂性及反复发作的特点 持续性-病程具有迁延性的特点 ?排除标准 （1）排除感染或中毒所致精神障碍 （2）排除癔症，睡行症

39、，精神分裂症，情感性精神障碍 ?说明 如系继发性癫痫，应按原发疾病所致精神障碍下诊断 诊断诊断 癫痫发作的治疗和精神症状的对症治疗并举。 1、精神运动性发作：选卡马西平 2、朦胧状态伴冲动：选氯硝安定12mg肌注 3、对发作间歇具有分裂样症状：予适当抗精神病药物 4、兴奋状态：予安定、氯硝安定、氟哌啶醇控制兴奋 5、抑郁状态：选SSRI或卡马西平 6、伴发焦虑：加抗焦虑药 7、对药物治疗无效，且持续地有明显攻击行为者： 考虑外科手术治疗 8、做好心理治疗和健康教育 治疗原则治疗原则 精神发育迟滞（mental retardation，MR）是一组由生物、心理、社会多种因素引起的以智力发育明显落

40、后于正常水平和适应生活能力缺陷为主要特征的一组发育性疾病。由于它是导致人类残疾的主要疾病之一，现代观念认为精神发育迟滞不但是一个精神医学上的问题，也是一个严重的社会问题。 精神发育迟滞精神发育迟滞 概述概述 精神发育迟滞（mental retardation ）有较多相近、相关的名称，如精神发育障碍（mental handicap ），精神发育不全（mental deficiency ），精神残疾（mental subnormality ）；在英国的教科书中，也有称为“学习不能”（learning disability ）。美国智力缺陷协会（AAMD）对本症的定义是：“精神发育迟滞是指在发育期

41、内表现以智力明显低于平均水平，并伴有社会适应能力缺陷为特征的一组疾病”。 我国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（CCMD-III）所描述的定义为：“指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）”。两者基本一致。 精神发育迟滞是常见病，在美国、欧洲等地的调查显示，总患病率为3%左右，在15-18岁的青少年人群中，中度和重度精神发育迟滞的患病率约是3-4。但由于所用调查方法和诊断标准不同，各国、各地患病率差异很大。世界卫生组织(WHO)1985年报道轻度精神发育迟滞患病率3%，中、重度为0.3%-0.4% 精神发育迟滞的患者常常有躯体、神经系统等

42、方面的障碍；其中有15%-30%存在癫痫发作；有20%-30%存在运动障碍；10%-20%存在感官障碍；精神发育迟滞越严重，这些相关的躯体障碍的比例就越高。精神发育迟滞患者伴发精神障碍的比一般人群多3-4倍。 流行病学流行病学 精神发育迟滞的主要特征是智力低下和社会适应不良。 在临床工作中，智力低下可以通过智力测量工具测定，而社会适应能力的衡量标准则较为复杂，其与年龄、职业性质、社会团体背景以及许多因素有关。有时，所测得的个体智商和其社会适应能力并不完全一致，一些人尽管智商较低，但其在所处的社会环境中的适应能力却还可以，也不需要医疗帮助和治疗，因此若单纯根据智力水平来诊断精神发育迟滞未必正确。

43、轻度精神发育迟滞患者在其幼年期、在文化相对落后地区、在从事较简单的体力劳动时，较不易发现，一般需于患者入学后通过与同龄的许多同学相对比才显露端倪；但中、重度患者均会伴有社会适应不良的表现。 临床表现临床表现 目前采用根据所测得智商值作为评定精神发育迟滞的分级指标。其具体含义是指个体通过某种智力测定量表所测得的智力年龄与实际年龄的比值，即IQ=（智力年龄/实际年龄）100。智商在10015为正常范围。 智商在70或70以下为智力低下。临床上根据智力低下的程度与社会适应能力综合分析、判断将精神发育迟滞分为四类：轻度；中度；重度；极重度。 临床表现 1.轻度精神发育迟滞 智商为50-70。既往称为愚

44、鲁。最为多见，约占精神发育迟滞病人总数的80%左右。因其程度轻，往往不易被识别。在学龄前期，除走路、说话发育可能较晚外，躯体一般无异常。也较难发现其他异常之处。进入小学后若学习用功，在低年级时功课仍能跟上，但年级越高越困难，特别是数学成绩较差。一般不易考入中学，即使勉强进入，功课无法跟上，常中途缀学。其中部分患孩可能出现多动症的表现，且易学坏，易受人唆使，常逃学以逃避老师、同学的提问、考试和嘲笑、歧视。参加工作后，若工作性质简单、工种适当，可以胜任。但一般情况下，其技巧能力、劳动创造性均较正常人差。然而，如果患者性格温和，为人诚恳，加上不善于投机取巧，常可能得到别人的照顾、同情与肯定。这类患者

45、通常较难找到特殊病因。 不同严重程度的精神发育迟滞的临床表现不同严重程度的精神发育迟滞的临床表现 2.中度精神发育迟滞中度精神发育迟滞 智商范围在35-49。原称痴愚。约占精神发育迟滞患者总数的10%或稍多。这类患者在学龄前期可以学会一般说话，但不能表达较为复杂的内容，也较难与同龄儿童建立和谐的伙伴关系。进入小学即能发现其接受能力比同学们差，学习成绩名列榜尾。通常会在小学低年级时因功课跟不上而中止学业。以后经过适当的训练基本可以自理生活，但无法完成稍为复杂的任务，不能完全独立生活。患者常存在躯体方面的一些异常，如个子矮小，面容特殊，较易被发现有智力低下。通过仔细检查，可能会查出某些特殊的病因。

46、 3.重度精神发育迟滞重度精神发育迟滞 智商20-34。以前将重度与极重度精神发育迟滞称为白痴。该类病人相对较少，不到精神发育迟滞患者总数的10%。患者社会适应能力缺陷明显，日常一切生活起居均需要他人照顾，且不知躲避危险。从小可发现明显的言语发育障碍，只能学会一些简单的语句，不能理解别人言语的含义。同时有躯体和神经系统的异常，运动功能发育很差，通常不能接受学习教育，严重者不能坐、立和走路。常伴有癫痫或先天畸形。并且容易感染疾病而较早夭折。 4.极重度精神发育迟滞极重度精神发育迟滞 其智商在20以下。能成活生存者极少，占所有患者总数的 1%以下。出生时即可见到明显的先天畸形 ，不能学会走路与说话

47、，也无法接受训练。完全丧失自理生活的能力，终生需别人照料，不知躲避危险。多在婴幼儿期因原有疾病或继发感染而死亡。 重 度 中 度 轻 度 语言思维理解力 无语言或发音不清或仅有片言只语，生活用语也不能理解，有时吐字不清 可有语言，但词汇贫乏，仅能表达有限的意愿和要求，能理解日常简单用语 言语发育较好，但理解能力较差，仅能反映事物的表面现象 计算力 不识数 略识数 运算困难，难以达到小学毕业程度 情感及动作 原始情感或愚蠢表情，不能行走、站立，或可行走而步态不稳，动作笨拙，不能做较灵巧动作，如系带及扣纽扣，生活不能自理 能辨认亲疏，部分有羞耻感，情绪不稳，兴趣少，精细动作困难，如不会用针缝补或手

48、工粗糙，字迹不整 情感较丰富，有一定的兴趣，但主动性、积极性仍差 社会适应能力 对陌生环境表现恐惧、不安或无反应，无劳动能力 主动活动少，大部分可在指导下做简单劳动，长期训练后，生活可部分自理 大部分能在他人照顾下从事较简单劳动，遇不良刺激易产生反应状态 诊断标准参考 分级 智商水平 相当年龄 适应能力缺陷 从特殊教育中受益水平 轻度 50-70 9-12岁 轻度 通过特殊教育可获得实际技巧及实用的阅读和计算能力，并能在指导下适应社会。 中度 35-49 6-9岁 中度 可学会简单的人际交往，基本卫生习惯和简单手工技巧，但阅读和计算方面不能取得进步。 重度 20-34 3-6岁 重度 可从系统

49、的训练中受益 极重度 20 3岁 极重度 对于进食、大小便训练有反应 临床四级分类表 对精神发育迟滞患者的治疗，必须针对病因、结合病情综合考虑。对于那些病因较明确的患者，应以病因治疗为主；而相对于病因未明的患者，则重在对症治疗。关键在于早期发现，早期干预。 一般情况下，可根据智残程度差异，身体和智力的实际情况不同，采取切实可行的教育、训练以及康复医疗等综合措施，以期有效地挖掘潜力、补偿其智力与社会适应能力的缺陷，充分提高患者适应社会、自理生活的基本技能并尽量发展其智能水平。 治疗治疗 (一) 一级预防 1.做好婚前检查、孕期保健和计划生育坚持常规的产前检查，预防难产、急 产，在边远地区，尤其要

50、预防婴幼儿中枢神经系统的损伤和感染。建议在地 方性甲状腺肿流行区给早孕妇女加碘，对新生儿进行微量脐血 T3、T4、TSH 水平检测，以防止地方性克汀病发生。 2.预防遗传性疾病的发生 若父母中已有人患明显的遗传病或子女中已有 遗传性疾病者，或高龄初产妇，可进行遗传咨询，必要时进行产前诊断。如 确诊胎儿有遗传性疾病，可及时终止妊娠。为及早发现某些先天性代谢缺陷 疾病，对新生儿给予Guthite细菌抑制试验，目的在于检出可疑病例再作进 一步诊断，避免出生第二胎患儿。 预防预防 预防预防 (二) 二级预防 症状前诊断及预防功能残疾。 1.运用儿童发展心理学的知识和技术对婴幼儿定期进行检查，对 可疑患

51、儿进行定期随访及早期干预。 2.对以社会文化或心理社会因素为主要原因的精神发育迟滞患儿 及时进行强化教育训练。 3.积极防治各类精神发育迟滞儿童的情绪及行为障碍。要向父母 及教师普及疾病知识，使他们熟悉患儿在不同时期内可能出现什 么样的心理和神经疾病，以及一般的处置方法。 (三) 三级预防 减少残疾，提高补偿能力。主要包括对患者行为和生活进行辅导、 特殊的教育训练及咨询服务、帮助患者克服行为和个性问题上表 现出来的困难、对合并肢体功能障碍或其他畸形者要对症处理， 从而帮助患者恢复最佳功能水平，为今后参与社会生活及就业提 供条件。在教育训练中，要以提高生活自理能力和生存能力为教 育训练的主要目标

52、，要注意结构化、个别化教学，并且要有意识 地进行伤残人权益及法制观念的教育，使他们懂得维护自己的合 法权益 一、患病率高与床位紧张的矛盾。 按全国平均数据统计，重性精神疾病发病率1%计算，我市300万人群中，就有3万多人身患重性精神疾病，而我市除河曲、繁峙有两所县级精神病院外，仅有一家200支床位的市级精神病专科医院（忻州市荣军精神病医院）。以忻州市荣军精神病医院为例，这家医院除承担全市14县（市、区）在乡复员退伍军人中的精神病患者的收治任务外，还承担“三无”对象中的精神病患者及残联、司法、公安等部门送来的精神病患者。由于床位紧张，致使许多患者得不到及时住院治疗，常常处于病人排队等床位的现象。

53、 我市精神卫生工作现状呈现以下特点我市精神卫生工作现状呈现以下特点 二、精神卫生工作不仅是医学问题，也是社会问题，不仅影响个人，也影响整个社会。 由于精神病人出于被歧视、病耻感等原因，精神病患者对自己的病情难以启齿，因此出现不愿到正规医院就医，即使通过治疗，除了 1/3很难治愈外，另 2/3也可回归到社会中从事力所能及的工作，但实际只有 1/5能回到社会的工作岗位中。回归社会将大大降低其病情的反复发作性，但需要社会广泛的尊重、接纳和理解。由于精神疾病长期服药和治疗，反复发作丧失了一定劳动能力，所以因病致贫和因病返贫的情况并不鲜见。一项统计数据显示，精神病人的贫困率是一般人口贫困率的 20倍。大

54、量的患者需忍受疾病痛苦和人们歧视的双重折磨，成为社会最弱势的群体之一，最终去向精神残疾，成为社会沉重负担。近 10年来，全国精神病医院累计收治肇事肇祸精神病患者 75000例，有杀人行为者约占 30%，且往往手段残忍。这些事令人触目惊心。 三、精神疾病的防治要求政府的高投入与目前投入不符之间存在矛盾 在精神卫生法草案中，“列入财政预算”的条文被医学和法学专家认为“形同虚设”。我国精神疾病患者的治疗费用主要由患者、家属和单位三方承担，此次公布的草案并未将精神疾病列入公共卫生服务体系，这意味着“无底洞”的支出仍由患方自己扛。 参与起草精神卫生法的医学专家、北京大学第六医院副院长唐宏宇称“政府必须确

55、保有足够的财政投入来支持法规的实施”。而在我国与高发病率形成鲜明对比的是国家经费拨入过少，国外精神卫生投入占卫生总投入的比例为20%，而我国仅有 1%。这有限的投入却要负担起占所有疾病20%的精神疾病，财政投入严重不足使我国目前仍有 70%左右的精神病患者没有接受有效治疗。 四、精神卫生防治专业人才不足。 据有关统计数据显示，我国现有精神科执业医师仅有1.9万名，执业精神科护士为2.9万名，以我市为例，精神科执业医师仅为30名，执业护士为70名。 按发病率计算，也就是说每1000例重性精神疾病患者仅能有一名精神科医生为其治疗。以2010年我省普通高校招生简章的招生数字看，全年仅有一所医学院校在

56、我省招收20名精神科本科生，而这些学生毕业后从事精神专业的比例不足5%，专业人员现已严重匮乏，高发病率与低治疗率并存。 五、防治体系不够健全，硬件条件差五、防治体系不够健全，硬件条件差 卫生部于2009年以卫疾控发（2009）104号文专门号文专门印发了重性精神疾病管理治疗工作规范的通知，要求规范重性精神疾病患者管理治疗工作，要求省、市、县均要建立精神卫生防治技术管理和指导机构。但从我省目前情况看，并不理想，以我市为例，县、乡两级机构没有成立，人员配备不全，尤其是重性精神疾病患者信息录入工作很不到位，许多县（市、区）根本就没有开展工作，网上数据均是“零”，基本办公设施不配备，以使重性精神疾病的

57、排查、管理、治疗工作，受到很大局限 鉴于目前我国精神卫生工作存在的问题，特提出如下建议： 一、建立健全组织机构。要真正按照卫生部及省卫生厅的安排部署，市、县、乡相应的精防机构形成管理防治体系。 二、加大政府投资力度。将重性精神疾病的管理、治疗费用纳入财政预算，以保证此项工作的顺利开展。 三、加大教育培训力度。鉴于目前专业人才短缺的现状，要加大市级警方机构对县、乡两级机构的培训、指导及管理工作，以能提高基层工作人员的专业水平和业务素质。 四、普及精神卫生防治知识。要制定相应制度，利用电视、电台、网络、报刊及发放宣传资料等方式，有计划地开展精神卫生知识的普及工作。 对策对策 健康！ 快乐！ 祝大家