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1、指动脉皮支与指掌侧固有神指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义经比邻关系及其临床意义 指动脉岛状皮瓣优点指动脉岛状皮瓣优点手术简便、安全。皮瓣皮肤质地好。对供区损伤较小，皮瓣外观良好。临床应用日渐广泛，目前已成为修复手指创面最为常用的皮瓣之一。指动脉皮支与指掌侧固有神经比指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系邻关系手指中段断层解剖标本手指中段断层解剖标本摘要摘要 摘要目的：为不带指固有神经的指动脉岛状皮瓣手术方式提供解剖学基础。方法：解剖10侧尸体手标本，观测指掌侧固有动脉各皮支的起点、走行、外径、分布，皮支与指掌侧固有神经相对位置关系。结果：（1）在手指近节，指动脉皮支按与指固有神经的比
2、邻关系分为2型：外侧优势型：皮支多行经神经外侧；均势型：行经神经内、外侧的皮支数量均等。（2）在手指中节，指动脉皮支多从指固有神经外侧穿出。（3）在手指末节，两侧指固有动脉向中央靠拢并吻合成弓，发出的皮支多经神经内侧至皮肤。结论：（1）手指中节皮支多经神经外侧发出，在此处切取皮瓣时，应将神经向内侧分出，以免损伤皮支导致皮瓣血管障碍；（2）在手指近节切取指动脉皮瓣时，指固有神经从皮瓣内侧或外侧分离出皆可，但从内侧分离相对更安全一些。指动脉岛状皮瓣的应用，1956年由Littler首先报道，可带指掌侧固有神经也可不带。仅带血管的指动脉皮瓣，不破坏指掌侧固有神经，减少了对手指感觉破坏，但临床应用中，
3、常因剥离指固有神经时破坏了指固有动脉至皮瓣的皮支而导致皮瓣血供障碍。皮瓣切取时，如何分离神经，才能减少指动脉皮支血管的损伤，尚无依据可循。为此，本文对10只手的示，中，环，小指，共40个手指进行研究，明确指动脉皮支与神经的相对位置关系，为临床皮瓣的应用提供解剖学依据。1、材料与方法、材料与方法1.1材料10只新鲜成人尸体手标本（左、右手各5只），经动脉灌注红色乳胶后，-40冰冻保存3-4d。上海精密仪器仪表有限公司产双刀爪游标卡尺，精确度为0.02mm。1.2方法1.2.1先从手指掌侧正中切开皮肤，沿腱周膜的向两侧掀起至指固有血管神经束，观测从指固有神经内侧浅出的皮支，然后再从手指背侧正中切开
4、，沿腱周膜与骨膜表面向掌侧掀起至指固有血管神经束，观测从指固有神经外侧浅出的皮支。1.2.2以指掌侧固有动脉起始处O点，近指间关节间隙为A点，远指间关节间隙为B点。观测在OA段，AB段由指掌侧固有动脉发出的皮支数量、起始部外径以及皮支是从指固有神经的那一侧浅出至皮肤的。指固有神经靠近手指掌侧正中线的一侧定义为内侧，指固有动脉发出的从指固有神经内侧浅出的皮支称之为内侧皮支，反之称之为外侧皮支。为了便于描述皮支分布规律，根据内、外侧皮支数量差别情况，划分为外侧优势型，均势型和内侧优势型。内、外侧皮支数量之比2/3为外侧优势型，1.5的为内侧优势型，介于二者之间的亦即内外侧皮支数相差小于0.5倍的为
5、均势型。1.2.3只对直接进入手指皮肤的皮支进行计数。从腱周膜、骨膜、关节等营养血管发出的细小皮支在手术中肯定要切断，对皮瓣血供影响小，未行统计。因各标本处理方式不同，乳胶灌注量，压力和灌注部位存在差异，所测的皮支外径，临床人体生理状态下血管外径有一定差距，供临床参考。 2、结果、结果2.1指堂侧固有动脉皮支指固有动脉与指固有神经伴行。从相对位置来看，指固有动脉位于指固有神经的背外侧，从解剖层次来看，指固有神经位于手指浅筋膜较浅的层次，指固有动脉位于相对较深的层次，指固有动脉发出的营养手指皮肤的血管分支经过指固有神经两侧“绕行至浅层皮肤（图1）。手指不同节段，指固有动脉发出的分别从指固有神经两
6、侧绕行的皮支数量有差别，测量结果见（表1.2）。血管分支经过指固有神经两侧血管分支经过指固有神经两侧“绕行至浅层皮肤绕行至浅层皮肤2.2指固有神经内、外侧皮支分布表1、2的数据经过SPSS11.5软件行配对资料分析，内、外侧皮支数量有显著性差异（P0.05）。示、中、环、小指近节与中节都是外侧皮支多于内侧皮支，但中节与近节又有所不同，手指中节100%都是外侧优势型，而手指近节存在外侧优势型与均势型2种不同类型，其中外侧优势型占88.75%（图1），均势型占11.25%（图2）。尚需大样本的统计以完善各型所占比例的精确数值。手指末节，两侧指掌侧固有动脉趋向中线走行，吻合成弓，指动脉皮支与神经主干
7、末段分支相互交织。 外侧优势型外侧优势型均势型均势型3、讨论、讨论 3.1对指动脉皮瓣中感觉神经处理方式的演变自Litter报道指动脉皮瓣以来，因其皮肤质地好、手术简便安全，临床应用日渐广泛，目前已成为修复手指创面最为常用的皮瓣之一。指固有动脉与指固有神经同处于一个血管神经鞘中，早期的指动脉皮瓣都是将指固有血管、神经束一起切取，术后导致手指一侧的感觉减退，影响手指的功能恢复。1983年Rose报道应用不带指固有神经主干的皮瓣相比，不破坏指掌侧固有神经，减少了对手指感觉破坏，成活率无显著差异。 1998年Han报道应用吻合指固有神经皮瓣分支的指动脉脉皮瓣修复手指创面，该术式不仅保留了指固有神经，
8、而且将动脉皮瓣上携带了指固有神经发至皮瓣的分支，并将皮瓣神经支与指端指固有神经残端吻合，以期更好地恢复皮瓣的感觉。不带指固有神经的指动脉皮瓣已经成为临床应用的主流，但对于如何分离神经、避免或减少分离神经时对指动脉的皮支的损伤研究的较好，也缺乏详细而明确的解剖学研究支持。3.2指固有动脉皮支解剖特点相对支数量，皮支管径对于皮瓣成活的更为重要，本文的研究结果显示：内、外侧皮支外径的差异并不显著，因此保留的皮支数量对于皮瓣成活质量有决定性意义。指固有动脉发出的皮支从指固有神经的两侧绕行浅出到手指皮肤，无论从那一侧解剖分离指固有神经，都可能损伤部分血管皮支（图1-3）。但是表1,2的结果提示我们，可以
9、根据手指固有动脉分支的走行特点，将指固有神经从绕行皮支较少的一侧解剖游离出来，以减少指动脉皮瓣皮支的损伤。图图3，手指中段断层解剖标本，手指中段断层解剖标本在手指中节，指动脉皮支多从指固有神经外侧穿出。在手指末节，两侧指固有向中央靠拢并吻合成弓，发出的支皮多经神经内侧至皮肤。这提示我们：切取手指中节指动脉皮瓣时，应将神经自内侧解剖游离出来，以免损伤皮支导致皮瓣血运障碍。在手指近节，指动脉皮支按与指固有神经的比邻关系分为2型：外侧优势型：皮支多行经神经外侧（88.75% ）；均势型：行经神经内外侧的皮支数量均等，（ 11.25% ）（内外侧皮支数量比值在1.5范围以内）。这提示我们在手指近节切取
10、指动脉皮瓣时，指固有神经从皮瓣内侧或外侧分离出皆可，但从内侧分离相对更安全一些。皮瓣切取的安全方式皮瓣切取的安全方式3.3皮瓣切取的安全方式根据表1,2,手指中节，指固有动脉发至皮肤的皮支，绕行指固有神经外侧的多于内侧的；手指近节，指固有动脉发至皮肤的皮支，绕行指固有神经外侧的多于或相当于内侧的。指固有动脉绕行指固有神经外侧的皮支是指动脉皮瓣的主要营养支，是手术中需要重点解剖与保护的皮支，加之指固有神经大多数情况下要从内侧分离出会导致从指固有神经内侧绕行的血管皮支损伤，因此在切取指动脉皮瓣时，应该首先从切开指动脉皮瓣的背侧缘，自腱周膜表面向掌侧解剖游离，边解剖边寻找与保护指固有动脉的皮支（图4）， 图图4；指动脉背侧皮支；指动脉背侧皮支然后切开皮瓣的掌侧缘，在指屈肌腱腱鞘表面或指掌侧皮肤浅筋膜内向指背解剖，遇到从指固有神经内侧绕行的指动脉皮支（图5）可大胆地切断，并将指固有神经从内侧解剖分离出来 （图6）。 图图5；皮瓣的掌侧切口；皮瓣的掌侧切口图图6； 皮神经的分离皮神经的分离只有在从指固有神经外侧绕行的皮支受损伤或一些特殊情况下才需要先从皮瓣掌侧切开，解剖游离并保护从指固有神经内侧绕行的指动脉皮支作为皮瓣的供血血管。Thank you for Thank you for you attention!you attention!
