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1、超声在产科临床的应用华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科丁玉莲一一、关关于于孕孕期期检检查查B超超的的适适合合时时间间和和对对胎胎儿儿有有无无影影响和问题响和问题1一般至少要检查3次，早期（12周前）：以了解胚胎发育情况。中期（1227周）：排除胎儿畸形，胎位异常便于及时纠正，对于月经不规则的孕妇，或末次月经记忆不清楚者，孕30周前也有必要进行一次B超检查，以帮助估计胎龄并推算预产期。晚期：最好在预产期前2周检查一次，以了解羊水、胎盘成熟情况及胎儿大小等。2一般B超检查的诊断时间和超声剂量，不致于对胚胎或胎儿造成影响。检查时间控制在35分钟内，早孕时还可再缩短时间。至于有关诊断超声对早孕绒
2、毛某种程度损害的报道，实际上是研究者对需要做人流的人，用B超探头连续辐射2030分钟得出的结论。从另一个方面讲，这也为B超诊断早孕的安全性在某种程度上提供了依据。也有研究认为，低强度、短时间（5分内）的B超检查早孕是安全的，而且超声探头为非定向辐照。二、早孕的诊断二、早孕的诊断早孕：12W中孕:1327W晚孕:2840W1直接征象:声像图中宫腔内可出现妊娠囊(GS)回声,孕囊为圆形或椭圆形暗区.最早在停经5W50%可以显示,约0.51.0CM.6W100%可以显示,约2.0CM.2间接征象:妊娠后子宫的长宽厚三径线均相应增大,其中前后径增大较为明显.3.真假孕囊的鉴别位置形态囊边缘 囊内容物
3、动态观察 真宫 腔 偏 心位圆形或椭圆形一侧光点回声多，另一侧少、薄、光滑有胚芽或有或无心管搏动渐大 假 中心位梭形或不定形无明显边缘，既使有也不光滑无或有散在光点不变或消失4早孕的诊断要点：子宫增大、出现孕囊、胚芽或胚胎、心管搏动或胎心三、流产的分类与诊断三、流产的分类与诊断先兆流产：子宫与孕囊均可正常，或有少许宫腔积血难免流产：孕囊在子宫内口处或颈管内不完全流产：宫腔内不见孕囊，有残留组织完全流产：未见孕囊或残留物过期流产（稽留流产）：胚胎死亡或停止发育2个月以上习惯性流产：连续流产3次感染性流产：宫腔内见残留组织，伴病人发热、腹痛宫颈机能不全（孕宫颈机能不全（孕5月）月）四、孕龄的判断四
4、、孕龄的判断1孕囊计测法（611W）（1）根据孕囊大小计测孕龄（Hellman）：孕囊平均内径（CM）=（孕囊长+宽+前后径）/3或（孕囊最大径+最小径）/2孕 周 （ W） =（ 孕 囊 平 均 内 径（CM）+2.543）/0.7（2）根据孕囊发育声像图估测孕龄：孕囊6W肯定可见，6W前2CM。胎芽67W可见，且可见心管搏动。胎心78W可见。胎动89W可见。胎盘910W可见。胎头1112W可测BPD。（3）查表法：孕龄（W） 例数XSD（CM）6252.350.487203.190.488203.920.299204.940.4710206.110.5511206.410.66（4）简易估
5、测法：孕龄（W）=孕囊最大径（CM）+32胎儿顶臀长度（即坐高CRL）计测法（816W）（1）回归方程式：a.Y=0.933*X-5.674b.孕龄（天）=51.08+0.6*CRL（MM）(2)查表法：孕龄（W）例数 XSD（CM）8202.230.209202.860.2510203.610.4011204.220.5312205.210.4113206.330.3414208.170.6015209.420.51162010.040.34（3）简易估测法：孕龄（W）=CRL（CM）+6.53胎儿双顶径（BPD）计测法BPD测量（在丘脑平面通过第三脑室测量）（1）回归方程式：a.Y=1.7
6、4+3.82*Xb.孕周（W）=1.74+3.82*BPD（CM）BPD切面之一切面之一BPD切面之二切面之二（2）查表法：妊娠1240周BPD、FL与孕周的关系孕周例数BPDXSD()FLXSD()12102.390.301.250.2213102.670.251.310.2114202.800.231.380.2015203.180.301.500.3016243.360.361.980.3217323.930.412.240.3518204.160.282.480.2419222.480.242.870.3020265.080.383.140.4421245.270.423.250.32
7、22305.470.343.470.3823325.780.243.940.3424226.180.354.240.3525346.500.354.520.3626346.710.384.740.3127376.940.424.880.4128437.250.365.220.3129407.440.305.480.3330407.480.355.650.2731408.020.375.880.2932408.060.42 6.040.3433408.280.29 6.140.2634308.550.27 6.380.2735408.630.32 6.460.3436408.750.35 6.5
8、70.3737508.930.25 6.760.3038509.050.23 6.910.2339509.130.27 6.930.2940509.220.31 7.060.27（3）简易估测法：国内外资料一般认为1531W孕周与BPD相关性良好，每周BPD平均增大3.0MM，3136W每周BPD平均增大1.51.8MM，36W以后每周BPD平均增大1.0MM。4胎儿股骨长度（FL）计测法FL的测量具有高度的可重复性。（1）回归方程式：Y=6.837+4.316*X（2）查表法：（见上表）5其他判断孕龄的方法五、胎儿宫内生长迟缓（五、胎儿宫内生长迟缓（IUGR）的诊断的诊断1定义：Carrer
9、a根据胎儿体重、胎龄曲线，以体重低于平均值的2个标准差作为标准判断为IUGR。2超声诊断IUGR的标准：（1）BPD2SD、FL2SD。（2）36周内连续动态观察，3周内BPD、FL生长2MM则可诊断。（3）胎盘早熟（37周前出现级胎盘）合并羊水过少。（4）孕30W后UbAS/D3。 （5）其他方法：孕34W后AC29CM；宫腔总容量计测法。3胎儿生长参数的超声指标及选择：（1）胎头大小首选头围（HC=（BPD+OFD）*/2）（2）躯干大小首选腹围（AC=（D1+D2）*/2）（3）胎儿体长首选股骨长度（FL）（4）胎儿体重预测（根据BPD、AC、FL）4胎儿各部比例的判断：（1）31W内H
10、C/AC=1.31.2，即头大于腹（2）3136WHC/AC1.0，即头等于腹（3）大于36W0.9HC/AC1.0，即腹大于头5IUGR的分类：（1）匀称性IUGR：HC/AC正常，HC、AC、FL均2SD。 （2）非匀称性IUGR：HC、AC、FL均2SD，HC/AC异常增加，头大于腹。六、胎盘六、胎盘胎盘成熟度与胎盘分级胎盘成熟度与胎盘分级1分级标准：胎盘成熟度实际上指胎儿成熟度，应用B超进行胎盘分级预测胎儿成熟度是一种准确性高、安全有 效 的 方 法 ， 目 前 国 内 依 就 按 1979年 美 国Granuum的分级标准，把胎盘成熟度分为四级。绒毛膜板：妊娠中期胎盘的胎儿面有一清楚
11、的线状光滑的绒毛膜反射界面称为绒毛膜板。基底板：底蜕膜表面覆盖着一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同构成绒毛间隙的底，称为基底板。0绒毛膜板平直而光滑轻度凹陷 深度凹陷 绒毛膜板与基底板相连，形成一个个光环基底板未见未见可见胎盘实质均匀细小光点散在强光点光点变多、变强分叶状2胎盘成熟度的临床应用价值：主要用于预测胎儿成熟度，即胎肺成熟度。羊水中胎儿肺产生的卵磷脂（L）与鞘磷脂（S）的比值，即L/S2标志着胎肺成熟。（1）单独应用胎盘分级预测胎儿成熟度Granuum认为级胎盘时L/S100%2，级88%2Petrucha学者也发现：级胎盘时L/S100%2，级97%2，级时91%2（2）联合
12、应用胎盘分级及胎头双顶径（BPD）预测胎儿成熟度ABPD8.7CM，胎盘、级新生儿肺全部成熟B凡胎盘级时，即使孕龄35周或BPD8.6CM，新生儿肺也全部成熟。（3）关于胎盘分级与孕龄的关系（不成正比）较多资料认为：级平均孕周31.1W、级平均孕周36.6W、级平均孕周38.8W，孕周34W很少见0级胎盘，孕周36W很少见级胎盘。国外有学者报告：级胎盘一般出现在30W，有40%左右的正常孕妇胎盘维持在级直到分娩，45%孕妇胎盘继续发育，于孕36W时进入级，15%的孕妇胎盘进入级。本院资料：足月妊娠中，级28.4%、级52.4%、级19%。（4）胎盘分级与孕高征和妊娠合并高血压的关系孕高征病例中
13、，胎盘提前成熟，足月妊娠时级胎盘可达60%，而且在36W前也常见。但与孕高征的轻、中、重程度无明显正相关关系。（5）过期妊娠中国外资料统计：42W时55%为级，45%为级。国内：73%为级（与分级标准掌握尺度有关），但均证实二者为非正相关关系。故过期妊娠的诊断，不能单凭胎盘分级，应结合停经史，月经周期情况，E/C值等综合判断。（6）胎盘分级与羊水量的关系二者密切相关，互为因果。羊水过少病例，75%合并有级胎盘，提早成熟的胎盘，其功能也随着减退，以致胎儿发育及代谢受到障碍，最终导致羊水过少。妊高征病例中，羊水3CM可发生不良后 果 ， 羊 水 2CM可 发 生 宫 内 死 亡（IUFD），所以妊
14、高征病例羊水的标准应适当放宽，不应按一般羊水过少的标准。胎盘早剥胎盘早剥1定义：孕20W后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿为娩出前部分或全部从子宫壁剥离。2病史及临床表现：病史：孕高征和妊娠合并高血压、外伤史、羊水过多突然破水。症状：（1）腹痛，腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴别。（2）阴道出血（可有可无）。3分类：（1）显性早剥：剥离后血肿增大冲开胎盘边缘由阴道流出。（2）隐性早剥：剥离后血不外流，形成胎盘后血肿，重者导致胎盘-子宫卒中。（3）混合性早剥：胎盘后血肿大，冲破胎盘边缘流出。4声像图：（1）显性早剥诊断十分困难，声像图无特征性表现，临床医生结合症状考虑。（2）隐性或混合性早
15、剥，在胎盘的母体面出现不均匀回声区，有强回声和低回声或暗区，形状不规则。（应用彩超与胎盘肿瘤相鉴别。）胎盘定位检查胎盘定位检查 1前置胎盘：（1）定义：胎盘正常附着在子宫体部的前壁、后壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫内口，位置低于胎儿先露部称为前置胎盘。（2）分类：完全性（中央性）：胎盘完全覆盖子宫内口。部分性：胎盘覆盖子宫内口一部分。边缘性：胎盘下缘达子宫内口边缘。低置性：胎盘下缘距子宫内口5CM。（3）临床表现：主要表现为孕28W以后无痛性阴道流血，可反复出血，血量可多可少。常见于多胎孕产妇。（4）超声诊断要点：膀胱适当充盈；宫腔内有羊水。（5）定位诊断时间：初孕妇孕36W时定
16、位诊断为宜。多孕次孕妇（孕次2）：2830W可诊断，孕中期发现内口被胎盘覆盖可定期观察。2B超胎盘定位下剖宫产术：3B超定位下羊膜腔穿刺：七、脐带七、脐带1脐带绕颈的超声诊断2脐带异常八、妊娠晚期羊水经线几种测量方法八、妊娠晚期羊水经线几种测量方法1单一径线测量法正常羊水径线47，910为羊水过多。采用这种方法测定时，应全面扫查宫腔内羊水分布情况。2平均值测量法以脐为中心，把腹部分为四个项限，在每个项限各测一个垂直径线，相加除4。3羊水指数（AFL）测定法AFL是四个项线之和。国外AFL（xs）为16.25.3，国内湖北二院的结果为AFL（xs）为17.993.66，11为羊水过少。脐带绕颈及
17、体多周脐带绕颈及体多周九、胎位九、胎位十、胎儿生物物理指标的监测（十、胎儿生物物理指标的监测（FBPS）主要监测项目：胎动（FM）、胎儿呼吸运动（FBM）、胎儿肌张力（FT）、羊水（AF）和无应激实验（NST）。前四项由B超监测，后一项由胎心监护仪完成。监测对象：有高危因素者。监测需要时间：30分钟。改良后35分钟可完成。评分标准（见下表）最高分8分，最低分0分。68分为正常，45分为不良，03分为危急。项目 2分1分0分FM3次12次无FTFM后迅速回复原位能回复原位不能复原，手伸开FBM 持续60秒3060秒30秒或无AF3CM23CM2CM十一、彩色多普勒超声在产科临床的应用十一、彩色多
18、普勒超声在产科临床的应用1胎儿脐动脉（UA）的检测及其临床应用胎儿UA血流的S/D、PI、RI的测定是反映胎盘外周助力的指标，从血流动力学的角度反映了胎儿、胎盘的循环状态。正常妊娠时，随着孕周的增加，UA的阻力指标应逐渐下降，以保证胎儿血供。表现在孕28周以后，S/D1，当胎儿缺O2时，其脑动脉阻力指标的变化规律与UA相反，脑血管阻力代偿性减低，脑血流量增加，机体以重新分配心输出量，以保证及血供应，即脑保护效应。动物实验证明，羊胎儿在低O2血症时，脑血流量增加23倍，而肺、肾、肠等血流量减少，妊高症或IUGR时，RIMCA/RIUA比值异常的出现早于临床症状，且比值越低，临应症状越严重。同时伴
19、有IUGR或并发症的机会更多。因此UA和MCA同时监测能够较准确预测母婴预后，优于单独UA的监测。当RIMCA/RIUA1时，临床应严密监测胎儿并积极处理，孕妇如果无妊高症或过期妊娠，应考虑胎儿畸形之可能。3胎儿肾动脉（KA）的监测及其意义（1）重症孕高症及IUGR胎儿，除脐、脑血流阻力指标改变外，还存在胎儿体内循环状态的改变，肾动脉的监测可以评价胎儿末梢循环状态，正常妊娠，3135周，KA的RI约为0.76，3640周约为0.80，有增高趋势，对于重症孕高症及IUGR者，KA的RI明显升高，代表胎儿末梢循环状况不佳。（2）在羊水过少病例中，胎儿KA的RI也明显升高，本院资料为0.830.04。说明胎儿KARI的增高，可能是羊水过少的重要原因之一。RIKA肾血流胎尿羊水过少。十二、胎儿畸形十二、胎儿畸形1.神经系统2.心血管系统3.消化系统4.泌尿生殖系统5.呼吸系统6.脊柱、四肢胎儿脑积水胎儿脑积水
