腹腹 外外 疝疝 本章所需掌握内容本章所需掌握内容Ø腹外疝概论，特殊类型疝腹外疝概论，特殊类型疝Ø腹股沟解剖腹股沟解剖, ,包括腹股沟区，包括腹股沟区， 腹股沟管腹股沟管, ,直疝三角直疝三角Ø腹股沟疝临床表现，斜疝与直疝鉴别要腹股沟疝临床表现，斜疝与直疝鉴别要点点Ø腹股沟疝手术修补的基本原则腹股沟疝手术修补的基本原则Ø嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则 第一节第一节 概论概论n疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位n腹外疝：由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所成 病病 因因 1.腹壁强度降低 2.腹内压力增高 病理解剖病理解剖n疝环、疝囊、疝内容物、疝被盖物疝环、疝囊、疝内容物、疝被盖物n疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分n疝囊：壁层腹膜的突出部n疝外被盖：疝囊以外的各层组织n疝内容疝内容 小肠为主，大网膜次之，盲肠、兰尾少见 临床类型临床类型1.易复性疝(reducible)2.难复性疝(irreducible) ——滑动性疝滑动性疝(slider hernia)——病程较长; 疝囊颈上方腹膜逐渐推向疝囊;疝囊壁一部分---盲肠（包括阑尾）、乙状结肠、 膀胱 难复性斜疝难复性斜疝巨大疝巨大疝 滑动性疝：滑动性疝：盲肠成为疝盲肠成为疝囊一部分囊一部分 3.嵌顿性疝 (incarcerated) 肠壁及其系膜可在疝门处受压，静脉回流受阻，肠壁淤血和水肿。
此时系膜动脉搏动尚能扪到4.绞窄性疝(strangulated) 肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死 嵌顿疝嵌顿疝 → 绞窄疝绞窄疝 特殊类型疝特殊类型疝n肠管壁疝或Richter 疝n Littre疝n 逆行性嵌顿（Maydl） 特殊类型特殊类型 腹腔内的肠腹腔内的肠腹腔内的肠腹腔内的肠管已坏死管已坏死管已坏死管已坏死 第二节第二节 腹股沟疝腹股沟疝 (inguinal hernia)n腹股沟区----下界:腹股沟韧带内界:腹直肌外侧缘上界:髂前上棘至腹直肌外侧缘水平线 腹股沟区解剖结构层次腹股沟区解剖结构层次 分类分类n腹股沟斜疝(indirect)：疝囊经深环突出，斜行通过腹股沟管，再穿出浅环，可进入阴囊 占85%~95%，男女15：1，右侧多见n腹股沟直疝(direct)：疝囊经过直疝三角由后向前突出 腹股沟区解剖层次腹股沟区解剖层次 1）皮肤、皮下组织和浅筋膜 2）腹外斜肌 3）腹内斜肌和腹横肌 4）腹横筋膜 5）腹膜外脂肪和腹膜壁层 皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜 腹腹 外外 斜斜 肌肌腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜外环外环皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹股沟韧带腔隙韧带耻骨梳韧带腹外斜肌 腹股沟韧带腹股沟韧带精索精索弓状下缘弓状下缘腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹内斜肌腹内斜肌 腹横肌腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜 腹腹 横横 筋筋 膜膜腹横筋膜腹横筋膜腹壁下腹壁下A A、、V V皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹膜腹壁下腹壁下A A、、V V皮肤、皮下皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜 腹外疝好发于腹股沟区重要原因腹外疝好发于腹股沟区重要原因 弓状下缘与腹股沟韧带之间空隙，仅有一层腹横筋膜，强度薄弱 腹股沟管解剖腹股沟管解剖n位于腹前壁、腹股沟韧带内上方n相当于弓状下缘与腹股沟韧带之间空隙n成人长约4-5cmn走向:由内向外/由上向下/由深向浅斜行n内口为深环；外口为浅环 n前壁：腹外斜肌腱膜n后壁：腹横筋膜n上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。
n下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带n女性:子宫圆韧带通过；男性：精索通过 上壁：腹内斜肌、腹横上壁：腹内斜肌、腹横上壁：腹内斜肌、腹横上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘肌的弓状下缘肌的弓状下缘肌的弓状下缘 下壁：腹股沟韧下壁：腹股沟韧下壁：腹股沟韧下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带带和腔隙韧带带和腔隙韧带带和腔隙韧带后壁：腹横筋后壁：腹横筋后壁：腹横筋后壁：腹横筋膜和腹膜膜和腹膜膜和腹膜膜和腹膜腹股沟管解剖腹股沟管解剖外口外口内口内口 直疝三角（直疝三角（Hesselbach三角三角)n外侧边：腹壁下动脉n内侧边：腹直肌外侧缘n底边：腹股沟韧带 ——缺乏完整腹肌覆盖，腹横筋膜比周围部分薄，易发生疝 直疝三角：直疝三角：直疝三角：直疝三角：(Hesselbach (Hesselbach 三角三角三角三角 ) ) 内边：腹直肌外缘内边：腹直肌外缘内边：腹直肌外缘内边：腹直肌外缘 下边：腹股沟韧带下边：腹股沟韧带下边：腹股沟韧带下边：腹股沟韧带 外边：腹壁下动脉外边：腹壁下动脉外边：腹壁下动脉外边：腹壁下动脉 发病机制发病机制n先天性解剖异常 鞘突不闭锁或闭锁不完全 （右侧闭锁迟 右侧多见）n后天性腹壁薄弱或缺损 腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌发育不全 临床表现临床表现 腹股沟区突出肿块腹股沟区突出肿块 1.易复性斜疝2.难复性斜疝3.嵌顿性疝4.绞窄性疝 斜疝与直疝鉴别要点斜疝与直疝鉴别要点 斜疝斜疝 直疝直疝发病年龄发病年龄 儿童及青壮年儿童及青壮年 老年老年突出途径突出途径 腹股沟管、进阴囊腹股沟管、进阴囊 直疝三角、不进阴囊直疝三角、不进阴囊疝块的外形疝块的外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形、基底较宽半球形、基底较宽回纳疝块后压住内环回纳疝块后压住内环 疝块不再突出疝块不再突出 疝块仍可突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 在疝囊的前方在疝囊的前方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉外侧 在内侧在内侧嵌顿的机会嵌顿的机会 较多较多 极极 少少 鞘膜积液示意图鞘膜积液示意图睾丸鞘睾丸鞘墨积液墨积液精索鞘精索鞘膜积液膜积液交通性交通性鞘膜积液鞘膜积液透光试验透光试验 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断n睾丸鞘膜积液 肿块局限阴囊；透光试验阳性；不能扪及实质感的睾丸n交通性鞘膜积液 平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，也可逐渐缩小；透光试验阳性 n精索鞘膜积液 牵拉同侧睾丸可见肿块移动n隐睾 患侧阴囊内睾丸缺如n急性肠梗阻 嵌顿疝可伴发急性肠梗阻! 不应仅满足于肠梗阻诊断而忽略疝的存在! 治疗治疗n非手术治疗 半岁以下婴幼儿；年老体弱或伴其他严重疾病禁忌手术者n手术治疗 术前处理腹内压增高情况，控制糖尿病、高血压、冠心病 传统疝手术传统疝手术基本原则基本原则 关闭内环口，加强或修补腹股沟管壁 手术方式手术方式1.疝囊高位结扎术 显露疝囊颈，高位结扎或贯穿缝合 高位以腹膜外脂肪为标志 手术方式手术方式2.加强或修补腹股沟管管壁 1)加强前壁 Ferguson法 2)加强后壁 Bassini法 Halsted法 McVay法 Shouldice法 FergusonFerguson法法腹内斜肌腹内斜肌腹股沟韧带腹股沟韧带精索精索Ferguson Ferguson 法：法：在精索前方，将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 适用：腹横筋膜无明显的缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝 BassiniBassini法法腹股沟韧带腹股沟韧带腹内斜肌腹内斜肌精索精索Bassini Bassini 法：法：在精索后方，把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置 精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间 适用：斜疝、直疝 McVayMcVay法法耻骨梳韧带耻骨梳韧带腹内斜肌腹内斜肌精索精索Mcvay Mcvay 法：法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上 适用：斜疝、直疝、股疝及复发性疝 无张力疝修补术无张力疝修补术n无张力：疼痛少、下床早、恢复快n修补材料：合成纤维网片（聚四氟乙烯等）n手术方法： 分离疝囊至高位→充填物填充疝环→合成纤维网片修补后壁 经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术n经腹膜前法n完全经腹膜外法n经腹腔内网片贴置法n单纯疝环缝合法 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则手法复位 1.嵌顿时间<3-4h，局部压痛不明显， 无腹膜刺激征 2.年老体弱或伴有其他严重疾病而估计 肠袢尚未绞窄坏死者 紧急手术治疗n术前准备：纠正脱水和电解质紊乱 ----------判断疝内容物活力判断疝内容物活力--------n肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性,刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏 动者，即可判定为肠坏死n不能肯定时，在系膜根部注射0.25%-0.5% Procaine 60~80ml，温热等渗盐水纱布覆盖肠管，10-20min后，再行观察 嵌顿性疝手术注意事项嵌顿性疝手术注意事项n嵌顿肠袢较多者，应特别警惕逆行性嵌顿可能;不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死n切勿把活力可疑肠管送回腹腔，以图侥幸 嵌顿性疝手术注意事项嵌顿性疝手术注意事项n少数嵌顿性或绞窄性疝，术前麻醉作用疝内容物自行回纳腹内 术中必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔 必要时另作腹部切口探查之n凡施行肠切除吻合术的病人，高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术 因手术区污染，以免因感染而致修补失败 腹股沟疝分型腹股沟疝分型nI型：疝环缺损最大直径<1.5cm，疝环周围组织完整性 好，腹股沟管后壁坚实nII型：疝环缺损最大直径1.5~3.0cm，疝环周围组织完整 性尚好，腹股沟管后壁还坚实nIII型：疝环缺损最大直径>3.0cm，疝环周围组织不完 整，腹股沟管后壁缺损nIV型：复发疝，滑疝 小结小结n腹股沟管解剖、直疝三角腹股沟管解剖、直疝三角n特殊临床类型疝：滑动疝、嵌顿性疝特殊临床类型疝：滑动疝、嵌顿性疝 n直疝和斜疝鉴别直疝和斜疝鉴别 n嵌顿性疝和绞窄性疝处理原则嵌顿性疝和绞窄性疝处理原则 复习思考复习思考1.1.疝的解剖结构？疝的解剖结构？2.2.腹股沟区的解剖层次？腹股沟区的解剖层次？3.3.腹股沟疝应与哪些常见病鉴别，腹股沟疝应与哪些常见病鉴别，如何鉴别？如何鉴别？ 谢谢大家！ 。