气管插管术临床技能教研室 气管插管术 气管插管术是将特制的气管导管经口或鼻腔插入气管内，以建立人工气道，是临床急救的常用技术 适应症1.呼吸骤停2.呼吸道阻塞3.通气不足4.全身麻醉 禁忌症1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿、喉头粘膜下血肿2.呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁用快速诱导插管 禁忌症3.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者4.鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血者 插管前的准备1.用具准备⑴气管插管导管 n（一）导气管：是气管导管的主体，具有一定的弹性和硬度，能保持弧度，不易被折曲或压扁，导气管的患者端成斜口形，气路端成平口与导管接头相连 n气管导管的口径的规格编号有3种n（1）导管的内径（ID）：最小2.5mm，相差0.5mm，最大10mmn（2）导管的周长（F）：F≈导管外径×3.14，F最小号10，最大号40，号间相差2n（3）Magill编号最小00号，最大10号n常用气管导管口径、长度编号见表3-4 n（二）防漏套囊：是气管导管患者端的重要坠件，套囊充气，密闭导气管和患者总气管之间的间隙，防止正压通气时的漏气，阻止呼吸道分泌物或胃返流物进入气管。
n（三）导管接头：气管导管气路端的连接物，在功能上不仅要保证通气管道的通畅，更重要的是实现不同规格气管导管与呼吸气路的通用连接n分为直接头、直角弯接头、锐角弯接头 用具准备⑵喉镜 n麻醉喉镜：由喉镜片、镜柄两个部件组成n镜柄：是手持部件，内装两节2号电池，它的顶端为凹形连接器，槽底中部有电路正极的接点，与喉镜片的凸形连接器适配 n喉镜片：是用来伸入口腔显露声门的部件n三个功能：①压舌板；压迫并推移舌体和口底软组织，顶端挑起或牵起会厌以显露喉头和声门n 分为：直喉镜、弯喉镜 n②直角或C型挡板：为压舌板左缘的挡板结构，其作用是保持张口并防止舌体由左侧进入视野，挡板高，开口大，视野宽阔，但易损伤牙齿，低挡板适用于张口受限的患者n③凸形连接器：有卡槽、碰珠等结构与镜柄凹形连接器对接，分为大、中、小号 n凹凸连接器将喉镜片和镜柄组成一体，90°角打开接通电路为使用状态，折叠时为备用状态 n（三）牙垫：是辅助气管导管固定并保护导管不被咬瘪的专用器械n要求：n①牙垫成管状，管腔可通过吸痰管，以便进行口腔内吸痰n②外径略粗于气管导管，口内端成圆滑锥型为好，以免损伤舌体或上腭粘膜n③口外部长3cm左右，以便固定导管。
n④固定翼不宜太大，应有半圆缺口与气管导管适配用具准备 n（四）吸痰管：是用来吸除口腔和气管内分泌物的专门管道，分为大、中、小n（五）喷雾器：喷洒局部麻醉药的专用器械n（六）插管钳：为特制的大角度长操作钳，用以明视下完成引导气管导管进入声门或引导胃管进入食管等口咽深部操作用具准备 用具准备吸引器 插管前的准备2.麻醉 诱导插管法 清醒插管法 麻醉(1)诱导插管法 静脉快速诱导插管 (或称浅全麻插管)法 静脉注射2.5%硫喷妥钠 麻醉(2)清醒插管法 咽喉气管内行表面麻醉 喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝、声门、喉及气管内 4%利多卡因 2～3ml 麻醉 完成咽喉表面麻醉后，行气管上段、声门腹面及会厌腹面粘膜的麻醉 操作方法 经口插管插管方式 经鼻插管 操作方法经鼻插管 盲插法 纤支镜引导 插管法 操作方法一、病人仰卧，去除枕头，肩部垫高，头部向后过伸位，使口、咽、喉三条轴线成一直线 操作方法二、右手拇指、示指分开上、下唇，左手扶喉镜从右口角置入喉镜 喉镜前端紧贴舌表面进入三看一看悬雍垂正对镜片背面二看会厌三看声门 操作方法插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。
操作方法 确认导管已进入气管内的方法有①压胸部时，导管口有气流②人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音③如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化 操作方法三、当导管插入气管后，立即放上牙垫置于插管旁四、充分吸出气管内分泌物，吸痰动作要迅速，继之给气囊充气，同时加强吸氧 操作方法五、当确定气管导管在气管内且位置合适时，将口腔分泌物充分吸引后固定导管六、插管完成后，可与简易呼吸器或呼吸机相连接 七、病人清醒后，立即拔出插管 操作视频 注意事项一、显露声门是气管插管术的关键 注意事项二、使用喉镜时应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端 注意事项三、导管插入声门必须轻柔最好采用旋转导管推进的手法，避免使用暴力 注意事项四、插管完成后，要核对导管的插入深度，并要及时判断是否有误插入食管的可能性 五、应及时清除气管插管内的分泌物，以保证呼吸道通畅六、气囊定时释压七、插管留置时间 并发症1.牙齿损伤或脱落、粘膜出血、颞下颌关节脱位2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、憋气、喉头及支气管痉挛，心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血 气管插管困难和处理 n 主要原因n n 张口困难、小下颌、门齿外突、n n 巨舌、高弓腭、高喉头、n n 短粗颈、头后仰受限、n n 声门无法显露或能显露声门但插管困难 气管插管困难的处理原则上对无插管把握的病人尽量保持能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸 经鼻盲探插管适用于张口度小无法置入喉镜者必须保留明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置缓缓推进导管进入声门 管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门 导管管端顶住会厌导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部或向上提拉喉部根部软组织根部软组织 使管端对准声门使管端对准声门 导管管端靠后导管管端靠后 头部后仰头部后仰 或轻压喉部或轻压喉部 对着食管开口对着食管开口 使管端对准声门使管端对准声门 经口盲探插管适用于部分张口困难、颈部活动障碍（（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗））、喉结过高、或下颌退缩的病人先对咽喉部行表面麻醉 导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状” 指探引导法 麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间 伸入口腔抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手持气管导管插入口腔 在左手示指引导下将管端对准声门 当患者深吸气时将导管送过声门 指探引导法 光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门 电池把柄插入气管导管内的光索气管导管光索前端发光灯泡 颈前光斑 导引管引导法喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌在喉区用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时管端可能到达隆突置入深度 20~40 cm，应 < 45 cm将气管导管套于导引管外沿导引管将气管导管推过声门 Sheridan 中号导引管 喉罩引导法先置入 3 号或 4 号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管气管导管将滑入气管首次成功率 75% 总成功率 90% ABCD 纤维支气管镜引导法 经鼻插管 鼻甲粘膜常规使用血管收缩药 先将气管导管经鼻腔插到咽部 纤支镜插入气管导管 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管 纤维支气管镜引导法 经口插管 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管 悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管 逆行气管插管 Waters 方法（（1963年）） 经环甲膜穿刺，穿刺出血少 引导管牵拉可垂直裂开环甲膜 牵拉着力点在甲状软骨下缘 引起出血、皮下气肿和声音嘶哑 Shantha 建议（（1992年）） 经环气管膜穿刺 牵拉着力点在环状软骨下缘 引导管前进角度减小 有助于气管导管端避开会厌 减少气管导管回弹滑入食管机会 甲状软骨甲状软骨环甲膜环甲膜环状软骨环状软骨气管气管甲甲状状软软骨骨环状软骨环状软骨环甲膜环甲膜第第1 1气管环气管环环气管膜环气管膜声带声带 甲状软骨舌骨会厌导丝声带环状软骨 食管封闭法 将食管封闭导管置入食管 充脹气囊，封闭食管 口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻 正压面罩通气 气流自然进入呼吸道 联合导气管双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上 7 cm 处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊 经口置入经口置入 联合导气管联合导气管 小套囊注气小套囊注气 5~155~15mlml 大套囊注气大套囊注气 75~10075~100mlml 管端进入食管管端进入食管 经短管行肺通气经短管行肺通气 管端进入食管管端进入食管 经短管行肺通气经短管行肺通气 长管腔进入气管时 经长管腔通气两肺闻及呼吸音 长管腔进入食管时 经长管腔通气两肺无呼吸音 胃区开始膨隆 经短管腔通气两肺有呼吸音 小 结通过麻醉前的临床检查和评估多数插管困难者可早期发现少数临床检查正常的病人仍可发生插管困难应随时准备处理潜在性插管困难 。