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1、 胃肠病理学胃肠病理学 第一章第一章 胃疾病胃疾病各种正常胃粘膜的分布各种正常胃粘膜的分布 胃（肠）的四层结构示意图胃（肠）的四层结构示意图胃粘膜腺胃粘膜腺1 31 : 1第一节胃炎第一节胃炎n胃炎的分类与分级胃炎的分类与分级n胃炎的病因与发病机制胃炎的病因与发病机制n胃炎的组织病变胃炎的组织病变n慢性胃炎的常见类型慢性胃炎的常见类型一、胃炎的分类与分级一、胃炎的分类与分级、悉尼分类、悉尼分类(Sydney classification)（）慢性胃炎分类（）慢性胃炎分类n非萎缩性非萎缩性n萎缩性萎缩性自身免疫性（型）自身免疫性（型）多灶萎缩性（型）多灶萎缩性（型）n特殊类性特殊类性化学性、放射
2、性、淋巴细胞性、嗜酸细胞性、化学性、放射性、淋巴细胞性、嗜酸细胞性、非传染性肉芽肿性、其它传染性胃炎等非传染性肉芽肿性、其它传染性胃炎等（）、慢性胃炎病变分级（）、慢性胃炎病变分级（）活检取材部位（）活检取材部位（）病变判定标准（）病变判定标准慢性炎症：慢性炎症：n单核细胞：高倍视野单核细胞：高倍视野（小凹内个）（小凹内个）n浆细胞：无或稀少，个高倍视野浆细胞：无或稀少，个高倍视野n淋巴细胞：个个表面上皮细胞淋巴细胞：个个表面上皮细胞腺体萎缩腺体萎缩n胃窦腺体减至层以下则为萎缩胃窦腺体减至层以下则为萎缩（在横切面上，正常胃窦腺体有层）（在横切面上，正常胃窦腺体有层）n肠化生代替胃窦腺体肠化生代
3、替胃窦腺体肠上皮化生：悉尼系统肠上皮化生：悉尼系统Jass分类分类n型（完全型）型（完全型）吸收细胞（纹状缘）吸收细胞（纹状缘）杯状细胞（唾液酸粘液）杯状细胞（唾液酸粘液）潘氏细胞潘氏细胞n型（不完全型）型（不完全型）柱状细胞（中性粘液、或唾液酸粘液）柱状细胞（中性粘液、或唾液酸粘液）杯状细胞（唾液酸粘液）杯状细胞（唾液酸粘液）n型（不完全型）型（不完全型）柱状细胞（硫酸粘液）柱状细胞（硫酸粘液）少量杯状细胞（硫酸粘液、或唾液酸粘液）少量杯状细胞（硫酸粘液、或唾液酸粘液）假幽门腺化生假幽门腺化生n胃体化生腺体类似于胃窦的粘液腺胃体化生腺体类似于胃窦的粘液腺n不含细胞不含细胞（正常胃窦腺体含有细
4、胞）（正常胃窦腺体含有细胞）n含有胃蛋白酶原及含有胃蛋白酶原及（正常胃窦腺体只含有胃蛋白酶原）（正常胃窦腺体只含有胃蛋白酶原）、免疫分类、免疫分类n型胃炎：型胃炎：国外国外抗壁细胞抗体、抗内因子抗体抗壁细胞抗体、抗内因子抗体胃体、恶性贫血胃体、恶性贫血n型胃炎型胃炎国内国内胃窦胃窦、简约实用分类（雷道年）、简约实用分类（雷道年）（）慢性间质性胃炎炎细胞在间质浸润深度（）慢性间质性胃炎炎细胞在间质浸润深度n轻（慢性浅表性胃炎）轻（慢性浅表性胃炎）n中中n重重（）慢性萎缩性胃炎胃窦腺体萎缩程度（）慢性萎缩性胃炎胃窦腺体萎缩程度n轻轻n中中n重重二、病因和发病机制二、病因和发病机制n n幽门螺旋杆菌
5、的慢性感染幽门螺旋杆菌的慢性感染幽门螺旋杆菌的慢性感染幽门螺旋杆菌的慢性感染n n长期的慢性刺激：长期的慢性刺激：长期的慢性刺激：长期的慢性刺激： alcohol, cigarette alcohol, cigarette smokingsmokingn n自身免疫（如恶性贫血）自身免疫（如恶性贫血）自身免疫（如恶性贫血）自身免疫（如恶性贫血）n n含胆汁的十二指肠液返流（残胃）含胆汁的十二指肠液返流（残胃）含胆汁的十二指肠液返流（残胃）含胆汁的十二指肠液返流（残胃）Hp: W-S 染色染色Helicobacter pylori三、胃炎的组织病变三、胃炎的组织病变、上皮细胞变性坏死（变质）、上
6、皮细胞变性坏死（变质）、炎症细胞浸润（渗出）、炎症细胞浸润（渗出）（单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、（单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜中性细胞、嗜酸性细胞）嗜中性细胞、嗜酸性细胞）、隐窝及腺颈部细胞增生（增生）、隐窝及腺颈部细胞增生（增生）、萎缩、萎缩轻轻重重、肠化生、肠化生完全小肠化生完全小肠化生杯细胞：含唾液酸粘液染色：杯细胞：含唾液酸粘液染色：肠化生类型肠化生类型化生类型化生类型吸收细胞吸收细胞柱状细胞柱状细胞杯细胞杯细胞潘氏细胞潘氏细胞完全小肠化生完全小肠化生有纹状缘有纹状缘唾液酸粘液唾液酸粘液不完全小肠化生不完全小肠化生中性粘液中性粘液唾液酸粘液唾液酸粘液唾液酸粘液唾液酸粘液完全结肠化生完
7、全结肠化生微绒毛稀少微绒毛稀少唾液酸粘液唾液酸粘液不完全结肠化生不完全结肠化生中性粘液中性粘液唾液酸粘液唾液酸粘液硫酸粘液硫酸粘液唾液酸粘液唾液酸粘液、假幽门腺化生假幽门腺化生n胃体化生腺体类似于胃窦的粘液腺胃体化生腺体类似于胃窦的粘液腺n不含细胞不含细胞（正常胃窦腺体含有细胞）（正常胃窦腺体含有细胞）n含有胃蛋白酶原及含有胃蛋白酶原及（正常胃窦腺体只含有胃蛋白酶原）（正常胃窦腺体只含有胃蛋白酶原）、异型增生、异型增生四、常见的慢性胃炎四、常见的慢性胃炎 （一）慢性间质性胃炎（一）慢性间质性胃炎炎细胞在间质浸润深度炎细胞在间质浸润深度n轻（慢性浅表性胃炎）轻（慢性浅表性胃炎）n中中n重重慢性浅
8、表性胃炎的病理改变慢性浅表性胃炎的病理改变 胃镜：胃镜：n光镜下：光镜下： 淋巴细胞和浆细胞浸淋巴细胞和浆细胞浸润主要在粘膜上润主要在粘膜上1/3轻轻中中间质中多量淋巴细胞浸润间质中多量淋巴细胞浸润（二）（二） 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎n n根据病因可分为根据病因可分为A型胃炎和型胃炎和B型胃炎型胃炎n nA型胃炎自身免疫所致型胃炎自身免疫所致抗胃底腺壁细胞和内因子抗体抗胃底腺壁细胞和内因子抗体病变主要在胃体与胃底病变主要在胃体与胃底n nB型胃炎主要由型胃炎主要由HP感染引起感染引起多见于胃窦部多见于胃窦部胃镜胃镜即即大体：大体： ：粘膜变薄，有时粘膜变薄，有时粘膜变薄，有时粘膜变薄，有
9、时可透见粘膜下血可透见粘膜下血可透见粘膜下血可透见粘膜下血管管管管皱襞变平，粘膜皱襞变平，粘膜皱襞变平，粘膜皱襞变平，粘膜呈细颗粒状，胃呈细颗粒状，胃呈细颗粒状，胃呈细颗粒状，胃窦胃底分界清楚窦胃底分界清楚窦胃底分界清楚窦胃底分界清楚色灰白或灰红色灰白或灰红色灰白或灰红色灰白或灰红光镜：光镜：胃粘膜固有胃粘膜固有胃粘膜固有胃粘膜固有腺体萎缩腺体萎缩腺体萎缩腺体萎缩轻：轻：轻：轻：1/32/32/3粘膜内淋巴粘膜内淋巴粘膜内淋巴粘膜内淋巴细胞、浆细细胞、浆细细胞、浆细细胞、浆细胞浸润胞浸润胞浸润胞浸润肠上皮化生肠上皮化生肠上皮化生肠上皮化生Chronic atrophic gastritis第二
10、节胃溃疡第二节胃溃疡消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer）又称慢性消化性溃疡又称慢性消化性溃疡n主要病变在十二指肠或胃主要病变在十二指肠或胃n十二指肠溃疡多见，两者同时发生为复十二指肠溃疡多见，两者同时发生为复合性溃疡合性溃疡n患者有周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气患者有周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状等症状PathogenesisIncreasing of Aggressive factorsDecreasing ofMucosal defensivefactorsEffect FactorsGastric acid PepsinMucosal barrier; PG.Duoden
11、al”brake”HP,NSAIDs,Cigarette smoking Alcohol,HyperacidityReflux of bile from the duodenumDue to Ulcer PowerAnti-Ulcer PowerBalance一、病因与发病机制一、病因与发病机制二、病理变化二、病理变化好发部位：好发部位： 十二指肠溃疡：十二指肠球部的后壁或前壁；十二指肠溃疡：十二指肠球部的后壁或前壁； 胃溃疡：胃窦部小弯侧近幽门；胃溃疡：胃窦部小弯侧近幽门；大体大体：圆形或椭圆形；多单个圆形或椭圆形；多单个 直径直径2 cm；十二指肠溃疡较小，十二指肠溃疡较小，0.5-1cm
12、 边缘整齐，底部平坦，深浅不一，切面呈斜漏边缘整齐，底部平坦，深浅不一，切面呈斜漏 斗状，周围粘膜皱襞呈放射状向溃疡集中；斗状，周围粘膜皱襞呈放射状向溃疡集中；镜下镜下：四层结构四层结构切面示意图切面示意图Exudative layerNecrotic layerGranulation tissueCollagenous scarIndicate the Indicate the hypertrophic hypertrophic nerve bundlesnerve bundlesendarteritisendarteritis第三节息肉n胃粘膜被覆上皮及隐窝上皮增生构成息肉的一部胃粘膜被覆
13、上皮及隐窝上皮增生构成息肉的一部分分n胃粘膜腺上皮增生形成息肉胃粘膜腺上皮增生形成息肉n间质增生形成息肉，伴炎细胞浸润（炎性息肉）间质增生形成息肉，伴炎细胞浸润（炎性息肉）n肿瘤细胞增生形成息肉状肿瘤肿瘤细胞增生形成息肉状肿瘤n胃粘膜上皮的增生肥大如为局限性则为息肉胃粘膜上皮的增生肥大如为局限性则为息肉n如为弥漫性增生，伴间质增生则形成巨皱襞如为弥漫性增生，伴间质增生则形成巨皱襞（巨皱襞胃炎）（巨皱襞胃炎）n如息肉细小多发，则为息肉样胃炎（疣状胃炎）如息肉细小多发，则为息肉样胃炎（疣状胃炎）第四节胃（肠）上皮内瘤变第四节胃（肠）上皮内瘤变（GIN）n低级上皮内瘤变：低级上皮内瘤变：轻度、中度不
14、典型增生轻度、中度不典型增生n高级上皮内瘤变：高级上皮内瘤变：重度不典型增生、原位癌、粘膜内癌重度不典型增生、原位癌、粘膜内癌第五节胃癌第五节胃癌n多发生于多发生于40-60岁，男性多见岁，男性多见n与饮食环境因素有关：与饮食环境因素有关：腌制、烟熏食物腌制、烟熏食物胃粘膜损伤是发病条件胃粘膜损伤是发病条件n好发部位：胃窦部小弯侧好发部位：胃窦部小弯侧n组织学类型：腺癌多见组织学类型：腺癌多见一、早期胃癌一、早期胃癌 (early gastric carcinoma)概念：概念：癌组织局限于粘膜层及粘膜下层。癌组织局限于粘膜层及粘膜下层。（不强调有无淋巴结转移）（不强调有无淋巴结转移）n微小胃
15、癌：癌直径小于微小胃癌：癌直径小于0.5cmn小胃癌：癌直径小于小胃癌：癌直径小于1 cmEarly Gastric CarcinomammmsmpmsProtruded typeSuperficial elevated typeSuperficial flat typeSuperficial depressed typeExcavated typeCarcinoma of stomach (early stage)cc二、进展期（中晚期）胃癌：二、进展期（中晚期）胃癌：癌组织超过粘膜下层，达肌层癌组织超过粘膜下层，达肌层（一）大体类型：（一）大体类型：n息肉型或蕈伞型（结节蕈伞型）息肉型或蕈
16、伞型（结节蕈伞型）n溃疡型溃疡型n浸润型浸润型弥漫浸润，革囊胃弥漫浸润，革囊胃I型：息肉型或肿块型型：息肉型或肿块型II型：局部溃疡型型：局部溃疡型III型：浸润溃疡型型：浸润溃疡型VI型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型进展期胃癌进展期胃癌Borrmann分型分型Advanced stage:invade into muscular layer at least Gross: polypoid or fungating typeulcerative type良性溃疡良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡外外 形形圆形或椭圆形圆形或椭圆形不整形、皿状活不整形、皿状活火山口状火山口状大大 小小 2cm 2cm边边 缘
17、缘整齐、不隆起整齐、不隆起不整齐、隆起不整齐、隆起底底 部部较平坦较平坦凸凹不平、有坏凸凹不平、有坏死出血死出血周围粘膜周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞向溃疡集中皱襞中断，呈结皱襞中断，呈结节状肥厚节状肥厚良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别infiltrating type: linitis plastica（二）组织学分型（二）组织学分型、WHOn腺癌：（肠型、弥漫型腺癌：（肠型、弥漫型n乳头状腺癌乳头状腺癌n管状腺癌管状腺癌n粘液腺癌粘液腺癌n印戒细胞癌印戒细胞癌n腺鳞癌腺鳞癌n鳞状细胞癌鳞状细胞癌n小细胞癌小细胞癌n未分化癌未分化癌、 劳伦（劳伦（Lauren）分型及）分型及
18、闵（闵（ Ming）分型）分型Lauren Mingn肠型：膨胀型肠型：膨胀型来源于肠化生来源于肠化生高分化，腺管状及乳头状结构；高分化，腺管状及乳头状结构；呈膨胀性生长呈膨胀性生长占占n弥漫型：弥漫型弥漫型：弥漫型散在单个癌细胞，如印戒细胞癌散在单个癌细胞，如印戒细胞癌呈条索状或小巢状，弥漫浸润，低分化呈条索状或小巢状，弥漫浸润，低分化占占、国内分型：、国内分型：n管状腺癌：管状腺癌：n低分化腺癌（实体癌低分化腺癌（实体癌 ）(solid carcinoma )粘液细胞癌粘液细胞癌-印戒细胞癌印戒细胞癌 n粘液癌：粘液癌： (signet ring cell carcinoma) 粘液腺癌：
19、粘液腺癌：n未分化癌（实体癌未分化癌（实体癌 ）(solid carcinoma )：Mucoid carcinoma of stomach三、胃癌的组织发生三、胃癌的组织发生n癌前状态与癌前病变癌前状态与癌前病变n溃疡癌变溃疡癌变n不完全结肠化生不完全结肠化生WHO胃癌研究小组胃癌研究小组n癌前状态，癌前状态，Precancerous condition慢性萎缩性胃炎、贲门炎、残胃炎、胃慢性萎缩性胃炎、贲门炎、残胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡、巨皱襞胃炎等息肉、慢性胃溃疡、巨皱襞胃炎等n癌前病变，癌前病变，Precancerous lesion异型增生异型增生、粘膜固有膜完全破坏、粘膜固有膜完全破
20、坏、溃疡边缘粘膜肌和肌层粘连、溃疡边缘粘膜肌和肌层粘连、溃疡部的胃壁有高度纤维化和动脉硬化现象、溃疡部的胃壁有高度纤维化和动脉硬化现象、癌以比较早期的状态存在于溃疡边缘的一部分、癌以比较早期的状态存在于溃疡边缘的一部分溃疡癌变的溃疡癌变的Hauser标准标准溃疡与胃癌的关系溃疡与胃癌的关系含有硫酸粘液的不完全结肠化生：含有硫酸粘液的不完全结肠化生：HID+化生与胃癌的关系化生与胃癌的关系四、胃癌的扩散四、胃癌的扩散n直接蔓延：脱破浆膜直接蔓延：脱破浆膜n淋巴道转移：第一站、第二站、远处，淋巴道转移：第一站、第二站、远处，左锁骨下淋巴结转移左锁骨下淋巴结转移n血道转移：肝、肺多见血道转移：肝、肺
21、多见n种植转移：卵巢，种植转移：卵巢，Krukenberg瘤瘤 第二章第二章 结肠病变结肠病变第一节大肠炎症性疾病第一节大肠炎症性疾病一、溃疡性结肠炎一、溃疡性结肠炎n病因不明病因不明：（遗传、饮食过敏、感染、：（遗传、饮食过敏、感染、自身免疫、精神抑郁焦虑等）自身免疫、精神抑郁焦虑等）n非特异炎性肠炎非特异炎性肠炎n慢性经过，起病隐匿、病程迁延慢性经过，起病隐匿、病程迁延n左半结肠病变，起自直肠和乙状结肠左半结肠病变，起自直肠和乙状结肠n持续或反复发作的粘液血便持续或反复发作的粘液血便结肠镜检查：结肠镜检查：、多发性浅溃疡，伴充血、水肿、多发性浅溃疡，伴充血、水肿、粘膜粗糙呈细颗粒状，有时伴
22、细小息肉形成、粘膜粗糙呈细颗粒状，有时伴细小息肉形成二、克隆病（二、克隆病（Crohns disease）n又称局限性肠炎、肉芽肿性肠炎又称局限性肠炎、肉芽肿性肠炎n病因不明（病原体引发变态反应、遗传易感性）病因不明（病原体引发变态反应、遗传易感性）n起病隐匿、慢性经过、进行性、复发性起病隐匿、慢性经过、进行性、复发性n临床表现：腹泻、腹痛伴低热临床表现：腹泻、腹痛伴低热n病变以回肠末端和右半结肠最常见病变以回肠末端和右半结肠最常见n病变呈节断分布，狭窄不规则溃疡，粘膜水肿病变呈节断分布，狭窄不规则溃疡，粘膜水肿呈鹅卵石；有肉芽肿形成，增生致使管壁增厚、呈鹅卵石；有肉芽肿形成，增生致使管壁增厚
23、、肠腔狭窄肠腔狭窄n有时因肠袢间粘连并发肠瘘、肠梗阻需外科手有时因肠袢间粘连并发肠瘘、肠梗阻需外科手术治疗术治疗肠镜检察：肠镜检察：、节断性、纵行或葡行溃疡、鹅卵石样改变、节断性、纵行或葡行溃疡、鹅卵石样改变、可有肠壁僵硬和肠腔狭窄、可有肠壁僵硬和肠腔狭窄第二节大肠息肉与息肉病第二节大肠息肉与息肉病n肿瘤性肿瘤性n错构瘤性错构瘤性n炎症性炎症性n增生性增生性结肠腺瘤性息肉，低倍镜结肠腺瘤性息肉，低倍镜正常肠粘膜正常肠粘膜肠腺瘤肠腺瘤结肠家族性腺瘤性息肉病结肠家族性腺瘤性息肉病结肠家族性腺瘤性息肉病结肠家族性腺瘤性息肉病第三节结肠、直肠癌第三节结肠、直肠癌n饮食：与高营养低纤维饮食有关饮食：与高
24、营养低纤维饮食有关n好发部位：直肠、乙状结肠、升、横、降结肠、好发部位：直肠、乙状结肠、升、横、降结肠、n早期癌：限于粘膜层、粘膜下层、无淋巴结转移早期癌：限于粘膜层、粘膜下层、无淋巴结转移n肉眼表现：与胃癌相似肉眼表现：与胃癌相似n镜下：与胃癌相似，以腺癌多见镜下：与胃癌相似，以腺癌多见结肠腺癌结肠腺癌腺癌（中倍）腺癌（中倍）腺癌（高倍）腺癌（高倍）年生存率年生存率A：局限与粘膜层：局限与粘膜层高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变100B1 侵及肌层未穿透侵及肌层未穿透无淋巴结转移无淋巴结转移67B2 侵及肌层穿透侵及肌层穿透无淋巴结转移无淋巴结转移54C1侵及肌层未穿透侵及肌层未穿透有淋巴结转移有淋巴结转移43C2侵及肌层穿透侵及肌层穿透有淋巴结转移有淋巴结转移22D有远处脏器转移极低有远处脏器转移极低大肠癌分期与预后大肠癌分期与预后
