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1、肠瘘病人的护理肠瘘病人的护理皖医二附院皖医二附院 普外科普外科胡世琴胡世琴肠瘘的概念肠瘘的概念 指肠管其他空腔脏器，体腔或体外有异常的通道，肠内容物由此进入其他脏器，体腔或体外，并由此引起感染，液体丢失，内部稳态失衡，器官功能受损，营业不良等改变。肠瘘的病因肠瘘的病因1.先天性因素 肠瘘比较少见，先天性仅有个案报道，主要是因为肠套叠和腹外疝处理不当引起的。2.外伤性因素 比较多见，发生率在10.6%左右。多见于腹部战伤和创伤病人，分为开放性和闭合性两种。肠瘘的病因肠瘘的病因3.手术因素 手术后并发肠瘘最常见，肠瘘病人中72.6%是手术后并发症，其中以粘连性肠梗阻，胃十二指肠溃疡穿孔以及急性阑尾
2、炎较多。4.放射性损伤 多因腹部肿瘤行放射治疗而引发肠瘘，少数由于放射损伤引起放射性肠炎导致肠梗阻再次手术后形成肠瘘。肠瘘的病因肠瘘的病因5.炎性疾病 发生率次于手术后并发症，多是因为化脓性感染，炎性肠道疾病，特异性感染引起。6.肠梗阻 肠梗阻是一种常见的外科急腹症，也是一种重要的致瘘原因。7.其他 肿瘤，人工流产，内镜损伤等。肠瘘的分类肠瘘的分类u外瘘 肠内容物漏出体外u内瘘 瘘管与另一肠管或其他空腔脏器相通 肠瘘的病理生理改变肠瘘的病理生理改变1.内稳态失衡 内环境的稳定是指机体的内环境的各种物理，化学性质保持相对稳定。正常情况下，机体自我调节维持内环境的稳态，但这种能力有限，因此，肠瘘病
3、人往往存在比较严重的内稳态失衡，主要表现为氧失衡，体液容量和渗透性紊乱，电解质紊乱，酸碱失衡等方面。肠瘘的病理生理改变肠瘘的病理生理改变2.营养不良 肠瘘病人胃肠道功能障碍，营养摄入不足；往往合并感染引起的发热，加速营养物质的利用；瘘口和引流导致营养素的丢失。由此引起器官功能和代谢紊乱，加重机体稳态失衡。肠瘘的病理生理改变肠瘘的病理生理改变3.感染 感染源多为肠道细菌的外移，外源性感染，组织腐蚀，早期表现为局部化脓性感染，而后进入慢性感染阶段，严重者可发生脓毒症及脓毒性休克。肠瘘的病理生理改变肠瘘的病理生理改变4.多器官功能障碍（MOD) 多是上述几种因素共同作用的最终结果，也是肠瘘患者死亡的
4、最主要原因。一般经过休克，复苏，持续高代谢和脓毒症及脓毒性休克四期，才进入到MOD期，是脓毒症恶化的结果，如果继续发展，即进入多器官衰竭期，治愈后，也会对机体产生不可逆的影响。 肠瘘的临床表现肠瘘的临床表现肠内瘘：因其瘘的部位不同，可以没有症状，也可以出现腹泻，营养不良，感染等。不具有一定的规律性。肠外瘘：临床表现差异大，轻的病人仅表现为腹壁上细小的窦道和间歇性的肠内容物或脓性物流出，重的病人则比较复杂。总体来说，可分为腹部表现和全身表现。腹部表现腹部表现瘘口及漏出物 腹壁可见一个或多个瘘口，有肠液，胆汁，气体或实物排出，是肠瘘的主要临床表现。 通过瘘口流出的液体的量和性质可大致判断肠瘘发生的
5、部位。 不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质肠外瘘肠外瘘流出量流出量流出液流出液十二指肠瘘流出量可很大，多者达4000-5000/24h含大量胆汁和胰液，有很强的刺激性和腐蚀性，导致周围皮肤糜烂上段空肠瘘与十二指肠瘘相似下段空肠瘘稍少于十二指肠瘘淡黄色稀蛋花样液体，对周围皮肤腐蚀性较重回肠瘘流出量随瘘内口的口径而异，较空肠瘘为少肠液较稠，刺激性较轻，口服的食物基本不呈原形结、直肠瘘流出量少呈半成形或成形粪便腹部表现腹部表现腹壁 腹部瘘口周围常可见潮红、糜烂和轻度肿胀，病人常感觉疼痛难忍，部分可出现感染、脓痂、溃疡或出血。部分病人多次手术，可遗留多条瘢痕，也可因营养障碍，
6、瘘周腹壁软弱或出现腹壁疝。腹部表现腹部表现腹内感染 主要是腹内脓肿，可出现肠襻间脓肿、膈下间隙脓肿、肝下脓肿或瘘管周围脓肿等，尤其是当肠液尚未显露在腹壁以外时，腹内感染可为主要症状，同时也是导致病人死亡的主要原因。全身表现全身表现一般出现食欲不振、思想负担重、饮食不佳等非特异性症状。大量肠液丢失，可出现低钠、低钾等电解质失衡，营养物质吸收少，能量消耗增加，血清白蛋白下降，浮肿，营养不良。合并感染者，可出现寒战、高热，伴呼吸急促，血压下降，严重者出现败血症或脓毒症。肠瘘的常见并发症肠瘘的常见并发症1.腹腔感染2.多器官功能障碍3.胃肠道出血4.短肠综合症5.深部真菌感染6.抗生素相关性肠炎肠瘘的
7、治疗肠瘘的治疗一、治疗原则：一、治疗原则：1.纠正内稳态失衡2.控制感染3.加强瘘口的管理4.重视营养支持5.维护器官的重要功能6.防止并发症7.设法关闭瘘口8.VSD引流二、治疗的四个阶段二、治疗的四个阶段第一阶段： 1.有效的引流，控制感染； 2.维持内稳态平衡； 3.给予肠外营养支持； 4.监测重要脏器的功能。 二、治疗的四个阶段二、治疗的四个阶段第二阶段： 1.寻找感染灶，改善引流，控制感染。 2.加强监测，维护重要器官功能。 3.防治并发症（全身感染、大出血）。 4.细致的营养支持和维持内稳态平衡。二、治疗的四个阶段二、治疗的四个阶段第三阶段：对于稳定的病人：寻找瘘口不愈的原因；设法
8、由肠外营养改为肠内营养支持；进行确定性手术前的准备工作。对于病情未稳定的病人：寻找感染灶，设法引流；加强营养支持;治疗已有功能障碍的病人，同时维护那些尚未出现功能障碍的器官。二、治疗的四个阶段二、治疗的四个阶段第四阶段： 主要为手术期处理，多数病人需要 进行肠外营养3-4周。三、控制感染三、控制感染感染来源：肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜炎，也可来自静脉导管以及肠道细菌易位。控制感染：对于腹腔脓肿和腹膜炎，合理有效的引流是控制感染的主要方法；抗生素可以协同引流控制感染，但抗生素不能取代引流；导管脓毒症在肠瘘病人中发生率高达6%-10%，其处理多采用拔出导管，应用抗生素。VSD负压封闭引流术l
9、负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)1992年由德国ULM大学首创1994年，国内引进这一新型引流技术 l负压封闭引流技术设计理念：通过一个特殊的引流装置使负压均匀作用于创面，达到通畅的引流；通过负压的作用，能促进创面愈合加速，并能促进创缘组织的靠拢。 VSD引流基本材料步骤步骤步骤步骤原理原理阻挡了外界的灰尘和病原体，形成密闭的引流空间阻挡了外界的灰尘和病原体，形成密闭的引流空间整个引流腔或者是创面的引流，均匀、充分整个引流腔或者是创面的引流，均匀、充分不同的负压源不同的负压源附件l“一”字形或“Y”形连接器，可用于连接延长管和两根以上引流管lVSD作用
10、能彻底去除腔隙、创面的分泌物或坏死组织，促进愈合改变细菌生长环境,清除引流区渗出物和坏死组织改善局部微循环和促进组织水肿消退负压治疗的优点l1 负压治疗技术防止院内交叉感染，减少工作强度。l2 毛细血管和健康肉芽增生明显。l3 细菌在负压状态下不易成活。l4 负压状态下细菌、坏死组织、积血被吸尽，不会在创面聚集。l由于生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限，容易发生厌氧菌感染，故予710d更换1次泡沫材料，清洁、消毒创面周围皮肤，每周对引流液行细菌培养。医生于手术室换药时注意观察创面肉芽组织生长情况以及创缘周围皮肤的颜色、温度。且费用较高。四、肠外瘘的局部护理四、肠外瘘的局部护理1.处理原则: 1.
11、有效的将溢漏的肠液及时清除，不要让其在腹部泛滥，使从肠腔溢出的肠液按治疗要求、按给予的途径引流至体外； 2.促进管状肠外瘘的自然愈合； 3.设法恢复肠道的连续性，达到能应用肠内营养替代肠外营养的目的。四、肠外瘘的局部护理四、肠外瘘的局部护理2.处理方法： 1.引流 2.外堵 3.内堵 4.瘘口周围皮肤的处理五、手术治疗五、手术治疗1.手术适应症:1.瘘的远端肠襻存在梗阻2.瘘口的粘膜外翻与皮肤愈合，形成唇状瘘3.肠管断裂，肠壁瘘口过大，无自愈的可能，即使愈合也是瘢痕性愈合，产生肠梗阻。4.瘘口部有异物存留5.肠瘘附近有脓腔，引流不畅6.肠襻上有多个瘘，继发于肠管病变五、手术治疗五、手术治疗2.
12、确定性手术时机的选择： 取决于腹腔感染的控制，炎症消退情况与营养状态的改善，主要依据病人的具体情况。3.手术方式： 肠切除吻合术、肠瘘旷置术、带蒂肠浆肌层片覆盖修补术等、五、手术治疗五、手术治疗4.手术切口的选择： 1.唇状瘘，宜以瘘为中心，以便切除瘘口 2.切口的一端选择在原未进行过手术的部位 3.多次手术后的腹壁需多加探讨，以确定手术切口五、手术治疗五、手术治疗5.术后处理： 1.复杂肠瘘术后24h内应预防休克的发生 2.重视营养支持 3.保持引流通畅 4.预防肺炎及肝功能损害 5.抗生素、生长激素的应用一、心理护理一、心理护理 肠瘘病人往往病程很长，病情变化很大，加上肠内容物不断流出，刺
13、激皮肤，且有异味，导致病人痛苦不堪，情绪低落，对腹部有渗液、体重减轻、营养不良产生恐惧，焦虑，担心自己的预后和生活质量。 针对这些情况，医护人员应及时与病人沟通，对待病人及家属应热情、和蔼满足心理需要，告知治疗方案和作用，使其积极配合，树立病人与疾病抗争的信心。二、基础护理二、基础护理 肠瘘患者病程长，长期卧床，多次手术，禁食，全身营养及卫生状况较差，因此患者入院后首先进行护理查体，对于压疮及局部感染严重者，用过氧化氢消毒后剪痂，外敷25号止血粉，并用红外线灯照射，保持局部干燥。 对创面清洁、肉芽新鲜者，用白糖、胰岛素、蜂皇浆等外敷，促进创面愈合。合并使用气垫床、气圈和定时翻身来避免创面受压。
14、三、非手术治疗的护理三、非手术治疗的护理1.吸入疗法护理 肠瘘早期在瘘口内放置双套管，以便及时吸出和稀释漏出的肠液减少对皮肤的刺激，有利于瘘口炎症、水肿的消散和肉芽组织的生长，使肠瘘相对稳定和自行愈合，使用双套管时参照双套管护理常规。三、非手术治疗的护理三、非手术治疗的护理2.堵塞疗法的护理 1.外塞法 瘘管形成后在瘘口的外面将瘘管塞住，使肠液不外溢，令瘘口自然愈合。护理上，注意是否有肠液溢出，观察瘘口周围有无红肿、感染，定时测量生命体征，及时更换敷料。 2.内塞法 既可以使肠液不外漏，又能让肠内容物通向远端，适用于瘘管较短，瘘口较大的肠瘘，护理上，注意观察堵片、管的位置是否合适，瘘口周围组织
15、情况。三、非手术治疗的护理三、非手术治疗的护理3.瘘口周围皮肤的护理 肠液中含有大量的消化酶，对周围组织有很强的腐蚀作用，常引起周围皮肤和组织的糜烂、炎症。因此要保持局部皮肤的清洁干燥，随时清除漏出的肠液，具体方法有：清除肠液、暴露瘘口、油膏涂擦保护。四、全身营养支持的护理四、全身营养支持的护理 肠瘘病人有大量肠液丢失，导致水、电解质和酸碱失衡，且有大量的消化酶丢失，可造成高度营养不良。常用肠内营养和肠外营养支持。参照肠内营养和肠外营养护理常规。五、手术治疗的护理五、手术治疗的护理1.术前护理 u做好心理护理和营养补充u肠道准备（禁食、灌肠）u皮肤护理u抗生素的使用五、手术治疗的护理五、手术治
16、疗的护理2.术后护理 u密切观察生命体征，伤口有无渗血u观察腹腔内感染征象和再次瘘的发生u加强各种引流管的护理，观察引流液的性质与量u重视营养支持，应用TPN 六、术后并发症的预防和护理六、术后并发症的预防和护理1.腹腔感染u观察病人局部和全身症状u注意生命体征的变化u保持引流通畅u准确、及时地给予抗生素治疗六、术后并发症的预防和护理六、术后并发症的预防和护理2.胃肠道出血u及时引流漏出的肠液，严格控制感染是预防的主要措施u护理上要注意安慰病人，消除紧张情绪，保持安静六、术后并发症的预防和护理六、术后并发症的预防和护理3.肝功能障碍 如病人出现黄疸，要行保肝治疗外还得寻找感染灶加以引流，定期了解肝功能。4.肺炎 注意保暖，继续加强营养，增强机体抵抗力，减少用鼻胃管，改为肠造口，积极合理使用抗生素。七、健康宣教七、健康宣教保持良好的心境和乐观的态度，正确对待疾病告知病人及时清理溢出的肠液的重要性，协助做好皮肤的护理说明安置各种引流管的目的、注意事项和可能引起的不适注意饮食，开始进食时应以低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物为宜。食物宜软、细、低渣、由少量逐步加入适当的体育锻炼，增强体质
