影像五年慢性病骨坏死

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1、 骨、关节及软组织系统影像诊断学骨、关节及软组织系统影像诊断学（医学影像专业五年制）（医学影像专业五年制） 骨、关节及软组织系统影像诊断学骨、关节及软组织系统影像诊断学n n 第六节第六节 慢性关节病慢性关节病n一、一、类风湿性关节炎类风湿性关节炎n二、强直性脊柱炎二、强直性脊柱炎n三、三、退行性骨关节病（补充颈椎病）退行性骨关节病（补充颈椎病）n 第六节第六节 慢性关节病慢性关节病n 慢性关节病的特点是发病慢，病程长，慢性关节病的特点是发病慢，病程长，全身关节受损。全身关节受损。n一、一、类风湿性关节炎类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis）n（一）病因：（一）病因：病因不

2、明。病因不明。n（二）病理：（二）病理：关节滑膜非特异性慢性炎关节滑膜非特异性慢性炎症。表现为滑膜肿胀、渗出、血管翳，骨、症。表现为滑膜肿胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，关节面下囊性变，最终关关节软骨破坏，关节面下囊性变，最终关节纤维性强直等。节纤维性强直等。n（三）临床：（三）临床：多见于多见于中、青年女性，常中、青年女性，常两侧腕、手、足小关节受累。两侧腕、手、足小关节受累。早期早期有低有低热、肌肉酸痛、消瘦，热、肌肉酸痛、消瘦，进而进而关节软组织梭关节软组织梭形肿胀、疼痛、僵硬，肌萎缩和半脱位等。形肿胀、疼痛、僵硬，肌萎缩和半脱位等。实验室检查实验室检查 血沉快，类风湿因子阳性等。血

3、沉快，类风湿因子阳性等。 n（四）影像学表现（四）影像学表现n 1、X线线n 早期：早期：手足腕关节多发性软组织肿胀、手足腕关节多发性软组织肿胀、手足肿胀呈梭形，关节间隙先宽后窄，骨手足肿胀呈梭形，关节间隙先宽后窄，骨端骨质疏松，边缘虫蚀状骨破坏。端骨质疏松，边缘虫蚀状骨破坏。 类风湿性关节炎早期类风湿性关节炎早期X线表现线表现（两例）（两例） 进展期：进展期：骨性关节面模糊、中断，骨性关节面模糊、中断，骨端小囊状透明区，关节间隙狭窄骨端小囊状透明区，关节间隙狭窄及骨质疏松加重。及骨质疏松加重。n 晚期：晚期：严重骨破坏，肌肉萎缩，严重骨破坏，肌肉萎缩，半脱位，最终多发生纤维性关节强半脱位，最

4、终多发生纤维性关节强直。直。n 其它：其它：跟骨后下缘增生和破坏，跟骨后下缘增生和破坏，胸水和肺炎等。胸水和肺炎等。因受累关节病程因受累关节病程不一，同一患者可见不同病期表现。不一，同一患者可见不同病期表现。类类风风湿湿性性关关节节炎炎进进展展期期X线线表表现现类风湿性关节炎进展期类风湿性关节炎进展期X线表现线表现双腕及手关节软组织肿胀，骨质疏松，关双腕及手关节软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙狭窄，关节面边缘破坏，面下囊变节间隙狭窄，关节面边缘破坏，面下囊变 类风湿性关节炎晚期类风湿性关节炎晚期X线表现线表现 类风湿性跟骨炎类风湿性跟骨炎n2、MRIn （1）早期：）早期：以滑膜炎表现为主，以滑

5、膜炎表现为主，呈长呈长T1、长、长T2信号。注射信号。注射Gd-DTPA后、炎性滑膜明显强化。后、炎性滑膜明显强化。n （2）进展期：）进展期：滑膜、关节内软滑膜、关节内软骨、骨性关节面及骨端破坏区的血骨、骨性关节面及骨端破坏区的血管翳互相延续，呈长管翳互相延续，呈长T1、长、长T2信号。信号。增强见明显强化。增强见明显强化。 类风湿性关节炎类风湿性关节炎MRI表现表现 手及腕关节冠状面手及腕关节冠状面 膝关节矢状面膝关节矢状面 T1WI示腕骨破坏呈低示腕骨破坏呈低 信号，滑膜增厚、毛信号，滑膜增厚、毛 糙。糙。T1WI示膝关节骨破示膝关节骨破坏呈低信号，滑膜坏呈低信号，滑膜增厚、毛糙。增厚、

6、毛糙。T2WI示膝关节骨破示膝关节骨破坏呈高信号，滑膜坏呈高信号，滑膜增厚、毛糙。增厚、毛糙。（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断n 临床结合临床结合影像表现和类风湿因子阳性影像表现和类风湿因子阳性可确诊。可确诊。n 早期诊断早期诊断临床和临床和MRI较好。较好。n 鉴别鉴别n 关节结核。关节结核。n 痛风性关节炎痛风性关节炎间歇发作，男性多，间歇发作，男性多，第一跖趾关节常先受累，有痛风结节和第一跖趾关节常先受累，有痛风结节和血尿酸高。血尿酸高。二、强直性脊柱炎二、强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）n（一）病因：（一）病因：病因不明。病因

7、不明。 n（二）病理：（二）病理：病理变化与类风湿相似，病理变化与类风湿相似，但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。n（三）临床：（三）临床：好发于好发于青壮年、男性，常青壮年、男性，常侵犯中轴关节。侵犯中轴关节。发病发病隐匿，隐匿，常有常有下腰痛、下腰痛、晨僵、活动受限，少数侵犯眼、心、大晨僵、活动受限，少数侵犯眼、心、大血管、肺和肾。血管、肺和肾。实验室检查实验室检查90%病例病例HLA-B27阳性。阳性。n（四）影像学表现（四）影像学表现n 1、X线线n （1）骶髂关节：）骶髂关节：最早受侵，几乎全最早受侵，几乎全部病例受累，常为双侧。一般病变始于髂部病

8、例受累，常为双侧。一般病变始于髂侧、而后侵犯骶侧，侧、而后侵犯骶侧，表现为表现为鼠咬状骨破坏鼠咬状骨破坏及周边硬化；关节间隙先及周边硬化；关节间隙先“假增宽假增宽”而后而后变狭窄，晚期骨性强直。变狭窄，晚期骨性强直。 n （2）髋关节：）髋关节：与骶髂、与骶髂、椎间小关节椎间小关节变化相似。变化相似。 强直性脊柱炎早期强直性脊柱炎早期X线变化线变化 骶髂关节面虫蚀状骨破坏伴周围骨质硬化骶髂关节面虫蚀状骨破坏伴周围骨质硬化 强直性脊柱炎强直性脊柱炎X线表现线表现 病变骶髂、髋、脊柱及坐骨结节（附丽病）病变骶髂、髋、脊柱及坐骨结节（附丽病）n（3）脊柱：）脊柱：初为方椎体，进而初为方椎体，进而关节

9、突关节面破坏，间隙变窄、强关节突关节面破坏，间隙变窄、强直，周围韧带骨化，形成骨赘，出直，周围韧带骨化，形成骨赘，出现现“车辙征车辙征”、“竹节椎竹节椎”。轻微。轻微外伤可致骨折、折后易形成外伤可致骨折、折后易形成“假关假关节节”。n（4）其它：）其它：环枢关节受累。肌腱、环枢关节受累。肌腱、韧带和关节囊附着于骨的部位也可韧带和关节囊附着于骨的部位也可受累，受累，称为附丽病称为附丽病（enthesis）。强强直直性性脊脊柱柱炎炎早早期期X线线变变化化方方椎椎体体椎椎间间小小关关节节模模糊糊 强直性脊柱炎进展期强直性脊柱炎进展期X线表现线表现（竹节椎）（竹节椎）强强直直性性脊脊柱柱炎炎（竹竹节节

10、椎椎） 强直性脊柱炎强直性脊柱炎X线表现线表现 车辙征车辙征 晚期（各关节全强直）晚期（各关节全强直）n 2、CTn 主要用于骶髂关节。主要用于骶髂关节。n 骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。n 3、MRI n 骶髂关节血管翳呈长骶髂关节血管翳呈长T1、长、长T2信信号，号，增强扫描增强扫描明显强化。明显强化。 发现强直后脊椎骨折及脊髓受压发现强直后脊椎骨折及脊髓受压较敏感。较敏感。 强直性脊柱炎强直性脊柱炎CT表现表现( (骶髂关节骶髂关节) ) 强直性脊柱炎骶髂关节强直性脊柱炎骶髂关节MRI表现表现T1WIT2WI 关节间隙假性增宽，软骨破坏，骨质关节间隙假性增宽

11、，软骨破坏，骨质 破坏呈长破坏呈长T1长长T2信号，周围脂肪沉着信号，周围脂肪沉着（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断五）诊断、比较影像学及鉴别诊断 n 临床表现结合平片一般可确诊。临床表现结合平片一般可确诊。n 早期病变应选早期病变应选MRI、CT。n 本病应与类风湿、牛皮癣性关节本病应与类风湿、牛皮癣性关节炎和炎和Reiter综合征（尿道炎，结膜综合征（尿道炎，结膜炎和关节炎）鉴别。炎和关节炎）鉴别。n 三、三、退行性骨关节病退行性骨关节病 （Degenerative osteoarthropathy）n（一）定义：（一）定义：本病以关节软骨退变、关本病以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为

12、特征的非炎症节面和其边缘骨质增生为特征的非炎症性病变。性病变。n（二）分类及病因（二）分类及病因n 原发性：原发性：病因不明。多见于病因不明。多见于40岁以上，岁以上，常多数大关节受累。常多数大关节受累。n 继发性：继发性：常见于外伤、炎症等之后。常见于外伤、炎症等之后。可累及任何年龄、任何关节。可累及任何年龄、任何关节。n（三）病理：（三）病理：关节软骨退变，含水关节软骨退变，含水减少，表面粗糙、变薄、断裂、脱落。减少，表面粗糙、变薄、断裂、脱落。骨性关节面破坏，反应性增生硬化，边骨性关节面破坏，反应性增生硬化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。但关节

13、不会强直。但关节不会强直。n（四）临床：（四）临床：局部疼痛，运动受限局部疼痛，运动受限和关节变形等。和关节变形等。n（五）影像学表现（五）影像学表现n 1、X线线 四肢关节：四肢关节： 常见于膝、常见于膝、髋、踝关节等。髋、踝关节等。早期早期关节间隙关节间隙变窄，关节面边缘变尖突。变窄，关节面边缘变尖突。进进展期展期关节面广泛硬化、不平整，关节面广泛硬化、不平整，边缘骨赘，关节面下囊变和游边缘骨赘，关节面下囊变和游离体。离体。晚期晚期关节失稳、畸形，关节失稳、畸形，但不会强直。但不会强直。 双膝原发性退行性骨关节病双膝原发性退行性骨关节病X线表现线表现 早期早期 进展期进展期 原发性退行性骨

14、关节病原发性退行性骨关节病X线表现线表现 双髋进展期双髋进展期 继发性退行性骨关节病继发性退行性骨关节病X X线表现线表现 创伤性关节炎引起创伤性关节炎引起左膝关节左膝关节 左髋关节左髋关节 继发性退行性骨关节病继发性退行性骨关节病X X线表现线表现 双髋关节退变（股骨头缺血坏死引起）双髋关节退变（股骨头缺血坏死引起） 脊椎：脊椎：椎间盘、椎间小关节和椎间盘、椎间小关节和颈椎钩椎关节变化同四肢关节。可颈椎钩椎关节变化同四肢关节。可出现出现继发性椎管狭窄继发性椎管狭窄。 颈椎病颈椎病（cervical spondylosis）：）：颈椎颈椎退行性骨关节病若有特殊临床退行性骨关节病若有特殊临床症状

15、，称为颈椎病。症状，称为颈椎病。依症状不同分依症状不同分五型，五型，神经根型神经根型（颈肩痛）（颈肩痛）椎动脉椎动脉型型（椎、基动脉供血障碍）（椎、基动脉供血障碍）脊髓型脊髓型（脊髓压迫征）（脊髓压迫征）交感神经型交感神经型（心率（心率不齐、瞳孔大或小等）不齐、瞳孔大或小等）复合型复合型。 腰椎退行性骨关节病腰椎退行性骨关节病X线表现线表现（两例）（两例） 腰椎退行性骨关节病伴椎管狭窄腰椎退行性骨关节病伴椎管狭窄X线表现线表现L1L1 颈椎退行性骨关节病颈椎退行性骨关节病X线表现线表现 临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病C2 颈椎退行性骨关节病颈椎

16、退行性骨关节病X线表现线表现 临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病正位正位侧位侧位斜位斜位C3C2C2 2、CT和和MRI :常常用于检查用于检查脊柱。脊柱。四四肢关节也肢关节也可应用可应用。 退行性骨关节病退行性骨关节病CTCT表现表现 平扫平扫示示腰腰4 4、5 5椎体边缘骨质增椎体边缘骨质增生生腰腰4 4腰腰5 5 退行性骨关节病退行性骨关节病CTCT表现表现 CT平扫平扫示颈示颈5-7椎体边缘骨质增生椎体边缘骨质增生 CT平扫平扫示双髋关节间隙变窄，关节面硬化、边缘变尖示双髋关节间隙变窄，关节面硬化、边缘变尖 退行性骨关节病退行性骨关节病MR

17、I表现表现 颈颈3-7椎体轻度骨质增生，颈椎体轻度骨质增生，颈5椎体血管瘤椎体血管瘤T1WIT2WI 颈椎病（脊髓型）颈椎病（脊髓型）-颈颈5-6间盘脱出间盘脱出T1WIT2WIT1WI+C 诊断、比较影像学和鉴别诊断诊断、比较影像学和鉴别诊断n 临床结合临床结合X线平片一般可确诊。线平片一般可确诊。n CT和和 MRI观察脊髓受压和椎管观察脊髓受压和椎管狭窄优于狭窄优于X线平片。线平片。n 本病应与其它慢性关节病鉴别。本病应与其它慢性关节病鉴别。 n 复复 习习 题题n 1、结合病理阐述类风湿性关节炎的影像结合病理阐述类风湿性关节炎的影像学表现。学表现。 2、阐述强直性脊柱炎影像学改变。强直

18、性脊阐述强直性脊柱炎影像学改变。强直性脊柱炎与类风湿性关节炎如何鉴别？柱炎与类风湿性关节炎如何鉴别？n 3、阐述退行性骨关节病分类及影像学表现。阐述退行性骨关节病分类及影像学表现。颈椎病分几型？阐述颈椎病与颈椎颈椎病分几型？阐述颈椎病与颈椎退行性骨关退行性骨关节病的关系。节病的关系。 参参 考考 书书n 1、张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，2001，373376n 2、曹来宾，主编。实用骨关节影像诊断学。济南：曹来宾，主编。实用骨关节影像诊断学。济南： 山东科学山东科学技术出版社，技术出版社，1998，446457n 请预习请预习

19、n 营养及代谢性骨病和骨缺血性坏死！营养及代谢性骨病和骨缺血性坏死！骨、关节及软组织系统影像诊断学骨、关节及软组织系统影像诊断学n n 第七节第七节 营养及代谢性骨营养及代谢性骨病病n一、维生素一、维生素D D缺乏症缺乏症n二、肾性骨病二、肾性骨病n 第八节第八节 骨缺血性坏死骨缺血性坏死n一、儿童股骨头骺缺血性坏死一、儿童股骨头骺缺血性坏死n二、成人股骨头缺血性坏死二、成人股骨头缺血性坏死n 第七节第七节 代谢性骨疾病代谢性骨疾病一、维生素一、维生素D缺乏症缺乏症（Hypovitaminosis D）（一）定义：（一）定义：由于维生素由于维生素D及其活性代谢及其活性代谢产物缺乏，导致钙磷代谢

20、紊乱、骨质软产物缺乏，导致钙磷代谢紊乱、骨质软化形成本病。化形成本病。（二）病因：（二）病因：食物中缺乏食物中缺乏VD，日照不足和，日照不足和肾病等。肾病等。（三）病理：（三）病理：VD缺乏，骨样组织缺钙，正缺乏，骨样组织缺钙，正常骨质减少，类骨组织增多而骨软化常骨质减少，类骨组织增多而骨软化。（四）临床（四）临床n 1、维生素维生素D缺乏，缺乏，儿童儿童形成形成佝偻佝偻病病；成人成人形成形成骨质软化症骨质软化症。n 2、症状：、症状：儿童儿童有有烦燥、多汗和肢烦燥、多汗和肢体畸形。体畸形。成人成人有腰腿痛、手足抽搐、有腰腿痛、手足抽搐、活动障碍和肢体畸形。活动障碍和肢体畸形。n 3、实验室检

21、查：实验室检查：血钙、磷低，碱血钙、磷低，碱性磷酸酶高。性磷酸酶高。 （五）影像学表现（五）影像学表现 1、佝偻病（、佝偻病（Rickets）n（1）X线：线：全身骨骼矿化不足全身骨骼矿化不足似骨质疏松但结构模糊。似骨质疏松但结构模糊。干骺端及干骺端及骨骺变化明显。骨骺变化明显。假性骨折假性骨折。骨骼骨骼变形变形如如“O或或 X”形腿等。形腿等。恢复期恢复期上上述变化逐渐消失。述变化逐渐消失。 （2）MRI：临时钙化带模糊。骺临时钙化带模糊。骺板及骺软骨增厚。板及骺软骨增厚。 佝偻病佝偻病X线表现：线表现：矿化不足、矿化不足、骨骼变形骨骼变形 佝偻病佝偻病X线表现线表现 矿化不足、矿化不足、骨

22、骼变形、骨骼变形、假性骨折假性骨折 恢复期骨变形恢复期骨变形 左肘关节左肘关节 双前臂及手双前臂及手 佝偻病佝偻病X线表现线表现 串珠肋串珠肋 串珠肋、支气管肺炎串珠肋、支气管肺炎 2、骨质软化病骨质软化病( (Osteomalacia) ) 骨骼变形：骨骼变形：三角形骨盆，鱼椎样变三角形骨盆，鱼椎样变形等。形等。 假性骨折：假性骨折：2-5mm宽的密度减低线、宽的密度减低线、边缘稍致密、与骨干垂直、常见于耻、边缘稍致密、与骨干垂直、常见于耻、肱、股、胫骨等。肱、股、胫骨等。 矿化不足矿化不足 骨质软化症骨质软化症X线表现线表现 矿化不足、矿化不足、骨骼变形、骨骼变形、假性骨折假性骨折 骨质软

23、化症骨质软化症X线表现线表现 矿化不足、假性骨折矿化不足、假性骨折（六）诊断、比较影像学及鉴别诊断（六）诊断、比较影像学及鉴别诊断n 临床、实验室检查结合临床、实验室检查结合X线平线平片片可确诊。可确诊。n MRI 观察软骨好。观察软骨好。CT应用尚应用尚少。少。n 与骨质疏松症区别与骨质疏松症区别，骨质疏松骨质疏松骨骨结构清晰，无假性骨折，较少结构清晰，无假性骨折，较少骨变形。骨变形。 二、肾性骨病二、肾性骨病n肾性骨病（肾性骨病（renal osteopathy）又名肾性骨营养）又名肾性骨营养不良不良 （renal osteodystrophy），是肾病引起的），是肾病引起的骨骼损害。骨骼

24、损害。（一）肾小球性骨病（一）肾小球性骨病（Glomerular osteopathy）n 1、病因及发病机制：、病因及发病机制：先天性肾小球疾病先天性肾小球疾病引起引起VD代谢障碍（代谢障碍（ VD活性低），血钙低、活性低），血钙低、血磷高致甲旁亢，酸中毒，从而发生骨病。血磷高致甲旁亢，酸中毒，从而发生骨病。 n 2、临床：、临床：全身浮肿、尿少、血压高、腹全身浮肿、尿少、血压高、腹水和酸中毒等，骨骼出现畸形如腕踝肿大、水和酸中毒等，骨骼出现畸形如腕踝肿大、鸡胸和膝内外翻等。鸡胸和膝内外翻等。n3、影像学表现、影像学表现n（1）肾性骨质软化：）肾性骨质软化：肾性肾性佝偻病佝偻病和软骨病和软骨

25、病n（2）继发性甲状旁腺机能亢进：）继发性甲状旁腺机能亢进：骨质疏松，骨膜下骨吸收，纤维囊骨质疏松，骨膜下骨吸收，纤维囊性骨炎（棕色瘤）和骨硬化。性骨炎（棕色瘤）和骨硬化。n（3）异位钙化：）异位钙化：血管和关节软组血管和关节软组织钙化，尿石等。织钙化，尿石等。 肾小球性骨病肾小球性骨病X线表现：线表现：佝偻病佝偻病 肾小球性骨病肾小球性骨病X线表现线表现 继发性甲旁亢（骨质疏松）、异位钙化（肾结石）继发性甲旁亢（骨质疏松）、异位钙化（肾结石） 肾小球性骨病肾小球性骨病X线表现：线表现：继发性甲旁亢继发性甲旁亢 骨质疏松、骨膜下骨吸收骨质疏松、骨膜下骨吸收 肾小球性骨病肾小球性骨病X线表现线表

26、现：继发性甲旁亢：继发性甲旁亢 骨质疏松、骨膜下骨吸收、棕色瘤骨质疏松、骨膜下骨吸收、棕色瘤 骨骨骺骺滑滑脱脱 骨骨软软化化、异异位位钙钙化化（肾肾结结石石）、 继继发发性性甲甲旁旁亢亢（骨骨质质疏疏松松、骨骨硬硬化化）、 肾肾小小球球性性骨骨病病X线线表表现现肾结石肾结石骨骺滑脱骨骺滑脱骨骨硬硬化化骨骨软软化化骨骨盆盆变变形形4、诊断、比较影像学及鉴别诊断、诊断、比较影像学及鉴别诊断 结合肾病史、化验、结合肾病史、化验、X线可线可确诊。确诊。 影像学检查以平片为主，应影像学检查以平片为主，应用用CT和和MRI少。少。 应与原发性甲旁亢、应与原发性甲旁亢、VD缺乏缺乏引起的骨软化区别引起的骨软

27、化区别。 ( (二二) )肾小管性骨病肾小管性骨病 （Renal tubular osteopathy）n 1、临床：、临床：先天性肾小管功能异常先天性肾小管功能异常引起的骨病有引起的骨病有n 抗维生素抗维生素D型佝偻病：型佝偻病：显性遗传，显性遗传，儿童多，血磷低，儿童多，血磷低，骨呈佝偻病表现。骨呈佝偻病表现。n 抗维生素抗维生素D型佝偻病伴糖尿病：型佝偻病伴糖尿病：先天性疾病，血磷低和先天性疾病，血磷低和糖尿，糖尿，骨呈骨呈佝偻病表现。佝偻病表现。 n Fanconi综合征：综合征：隐性遗传，血隐性遗传，血磷低，磷低，糖尿和蛋白尿，糖尿和蛋白尿，骨呈佝偻病骨呈佝偻病表现、常伴病理性骨折。

28、表现、常伴病理性骨折。n 肾小管酸中毒：肾小管酸中毒：先天遗传病、后先天遗传病、后天性或中毒，碱性尿，天性或中毒，碱性尿，酸中毒，酸中毒，骨骨质软化和尿结石。质软化和尿结石。n2、影像学表现、影像学表现n 常见表现常见表现为佝偻病或骨质软化症。为佝偻病或骨质软化症。n 少见表现少见表现有继发性甲旁亢和异位有继发性甲旁亢和异位钙化等。钙化等。 肾小管性骨病肾小管性骨病X线表现线表现：抗维生素：抗维生素D佝偻病佝偻病 肾小管性骨病肾小管性骨病X线表现线表现： Fanconi综合征综合征 佝偻病，病理骨折，临床有血磷低、糖尿、蛋白尿佝偻病，病理骨折，临床有血磷低、糖尿、蛋白尿3、诊断、比较影像学和鉴

29、别诊断、诊断、比较影像学和鉴别诊断 n 临床、实验室检查结合临床、实验室检查结合X线平片可确诊。线平片可确诊。n 影像学检查主要是影像学检查主要是X线线平片。平片。 n X线平片征象难与其它线平片征象难与其它肾性骨病鉴别。肾性骨病鉴别。 病病史：史：右髋右髋关节疼痛关节疼痛伴功能障伴功能障碍半年余碍半年余 讨讨论：论：请同请同学们观察学们观察有哪些有哪些X X线征象并线征象并作出诊断作出诊断 X X线诊断线诊断右股骨头骨骺缺血性坏死右股骨头骨骺缺血性坏死 髋关节解剖及股骨头血液供图髋关节解剖及股骨头血液供图 股动脉股动脉旋股内侧动脉旋股内侧动脉下干骺动脉下干骺动脉 外骺动脉外骺动脉内骺（圆韧带

30、）动脉。内骺（圆韧带）动脉。 5岁以前由岁以前由供血，供血，5-9岁由岁由供血，供血，9岁以后由岁以后由供血供血 n 第八节第八节 骨缺血性坏死骨缺血性坏死n 骨缺血坏死可发生在多个部位，影像学表骨缺血坏死可发生在多个部位，影像学表现大致相似，因股骨头及股骨头骨骺缺血性现大致相似，因股骨头及股骨头骨骺缺血性坏死常见，现阐述于后坏死常见，现阐述于后n一、股骨头缺血性坏死一、股骨头缺血性坏死n ( (一一) )定义：定义：骨组织失去正常血液供应骨组织失去正常血液供应而形成骨缺血性坏死而形成骨缺血性坏死（ischemic necrosis of bone）。）。n ( (二二) )发病机制：发病机制

31、：尚不明确。可能与酗尚不明确。可能与酗酒、激素应用不当、血管病变、骨营养酒、激素应用不当、血管病变、骨营养不良、内分泌障碍和创伤等有关不良、内分泌障碍和创伤等有关。 n ( (三三) )病理：病理：早期：早期：骨细胞坏死、骨细胞坏死、骨陷窝空虚。骨陷窝空虚。进展期：进展期：坏死周围肉坏死周围肉芽增生、伸向死骨，致死骨吸收、芽增生、伸向死骨，致死骨吸收、碎裂和塌陷，死骨骨小梁表面新骨碎裂和塌陷，死骨骨小梁表面新骨形成。形成。晚期：晚期：坏死区重建正常结构。坏死区重建正常结构。有时可并发骨端变形，关节软骨退有时可并发骨端变形，关节软骨退变。变。 n （四）临床：（四）临床：发病和进展慢。局发病和进

32、展慢。局部疼痛、肿胀、活动受限，肌肉痉部疼痛、肿胀、活动受限，肌肉痉挛和萎缩等。挛和萎缩等。 n（五）影像学表现（五）影像学表现n 1、X线和线和CTn 早期：早期：坏死骨结构不清、密度相对增坏死骨结构不清、密度相对增高、周围骨质疏松，新月征等。高、周围骨质疏松，新月征等。 n 进展期：进展期：坏死骨密度绝对增高、节坏死骨密度绝对增高、节裂和塌陷裂和塌陷坏死骨内及坏死骨内及/或周围出现骨质或周围出现骨质破坏区破坏区破坏区周围出现反应性骨硬化。破坏区周围出现反应性骨硬化。n 晚期：晚期：坏死区修复，出现正常骨结构。坏死区修复，出现正常骨结构。部分病例可后遗畸形或并发退行性骨关节部分病例可后遗畸形

33、或并发退行性骨关节病等。病等。 右侧股骨头缺血性坏死右侧股骨头缺血性坏死X线表现线表现 早期早期 进展期进展期新月征新月征反应性骨硬化反应性骨硬化坏死骨坏死骨骨破坏骨破坏 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死X线表现：线表现：进展期进展期 左侧股骨头左侧股骨头 右侧股骨头右侧股骨头 两侧股骨头缺血性坏死两侧股骨头缺血性坏死X线表现线表现右侧进展期，左侧开始修复右侧进展期，左侧开始修复股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死CTCT表现表现反应性骨硬化反应性骨硬化骨破坏骨破坏坏死骨坏死骨n 2、CT：表现似表现似X线。但显示早期病线。但显示早期病例和关节囊、腔的异常优于例和关节囊、腔的异常优于X线平片。线平

34、片。进展期进展期早期早期 股骨头缺血性坏死影像学表现股骨头缺血性坏死影像学表现（左髋）（左髋） X线平片线平片 CT 平扫平扫坏死骨坏死骨骨破坏骨破坏反应性骨硬化反应性骨硬化坏死骨坏死骨骨破坏骨破坏反应性骨硬化反应性骨硬化 右侧股骨头缺血性坏死右侧股骨头缺血性坏死CT表现表现 多平面重建像多平面重建像 三维重建像（三维重建像（SSD）T1WIT1WIT2WIn坏死坏死区区T1WI呈结节状或不规则形低信呈结节状或不规则形低信号，号，T2WI呈高信号或不均匀混杂信号。呈高信号或不均匀混杂信号。坏死区周围反应性骨硬化坏死区周围反应性骨硬化呈长呈长T1 、短、短T2信信号。号。两侧股骨头缺血性坏死两侧

35、股骨头缺血性坏死MRIMRI表现表现2、MRI 两侧股骨头碎裂。两侧股骨头碎裂。T1WI呈不均匀低信号；呈不均匀低信号； T2WI呈不均匀高信号，关节积液呈高信号呈不均匀高信号，关节积液呈高信号 右股骨头缺血性坏死右股骨头缺血性坏死MRI表现表现 T1WI不均匀低信号不均匀低信号 T2WI不均匀高信号不均匀高信号 左股骨头、颈缺血性坏死左股骨头、颈缺血性坏死MRI表现表现 T1WI呈不均匀低信号，呈不均匀低信号， 脂肪抑制脂肪抑制T2WI呈不均匀高信号呈不均匀高信号T2WI压脂像压脂像关节积液关节积液双线征双线征水肿水肿T1WI像像n二、股骨头骨骺缺血性坏死二、股骨头骨骺缺血性坏死 （一）病因

36、：（一）病因：内因为血供单一，外内因为血供单一，外因是创伤。因是创伤。 （二）发病：（二）发病：男孩好发。男孩好发。3-143-14岁岁多见、多见、5-95-9岁最多。常单侧发病。岁最多。常单侧发病。 （三）临床：（三）临床：髋痛、乏力和跛行。髋痛、乏力和跛行。病程病程1-31-3年。年。 （四）影像学表现（四）影像学表现 n 1、X线线n早期：早期：坏死区密度相对高、周围骨质疏坏死区密度相对高、周围骨质疏松，股骨头骺前上方变扁、新月形透光区，松，股骨头骺前上方变扁、新月形透光区，骨骺发育延迟和关节囊肿胀。骨骺发育延迟和关节囊肿胀。n进展期：进展期：股骨股骨头骺坏死区密度绝对高、头骺坏死区密度

37、绝对高、周围骨破坏，头骺碎裂而扁，周围骨破坏，头骺碎裂而扁， 周围反应性骨周围反应性骨硬化，骺板宽，硬化，骺板宽，股骨股骨颈短粗伴囊变，关节间颈短粗伴囊变，关节间隙加宽。隙加宽。n晚期：晚期：治疗及时，治疗及时，股骨股骨头骺大小、密度头骺大小、密度和结构逐渐恢复正常。治疗不当或延迟，遗和结构逐渐恢复正常。治疗不当或延迟，遗留股骨头蕈样畸形，髋内翻、半脱位和退行留股骨头蕈样畸形，髋内翻、半脱位和退行性骨关节病。性骨关节病。 股股骨骨头头骺骺缺缺血血性性坏坏死死X线线表表现现 ( (左左侧侧早早期期进进展展期期) ) 股股骨骨头头骺骺缺缺血血性性坏坏死死( (进进展展期期) )股骨头骺缺血性坏死股

38、骨头骺缺血性坏死X线表现线表现：进展期进展期 左侧股骨头骺小而密度不均、压缩，左侧股骨头骺小而密度不均、压缩， 颈粗伴囊变，股骨骨质疏松，髋外颈粗伴囊变，股骨骨质疏松，髋外 翻，关节间隙增宽，后一例半脱位翻，关节间隙增宽，后一例半脱位 股股骨骨头头骺骺缺缺血血性性坏坏死死X线线表表现现 ( (左左侧侧进进展展期期晚晚期期) )n 2、MRIn骺软骨相对增厚。骺软骨相对增厚。n骨化中心碎裂，骨化中心碎裂，T1WI呈不均匀呈不均匀低信号，低信号，T2WI呈不均匀高信号。呈不均匀高信号。（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断n 临床结合影像学表现可确诊。临床结合影像学表现可

39、确诊。 n 早期诊断首选早期诊断首选MRI。但。但CT显示早显示早期病例和关节囊异常也优于平片。期病例和关节囊异常也优于平片。n 本病应与髋关节结核鉴别。本病应与髋关节结核鉴别。 股骨头骺缺血性坏死股骨头骺缺血性坏死MRI表现表现 坏死骨坏死骨T1WI 和和T2WI 均呈低信号，肉芽组织均呈低信号，肉芽组织 T1WI呈低信号、呈低信号、 T2WI 呈高信号，关节腔积液呈高信号，关节腔积液 T1WI T2WI n 复复 习习 题题n 1、维生素维生素D缺乏症共同的影像学表现有哪些？缺乏症共同的影像学表现有哪些？n 2、肾性骨病常见的有几类？分别叙述肾小球性和肾肾性骨病常见的有几类？分别叙述肾小球

40、性和肾小管性骨病的临床和影像学表现。小管性骨病的临床和影像学表现。n 3、阐述股骨头及股骨头骨骺缺血性坏死影像学特征。阐述股骨头及股骨头骨骺缺血性坏死影像学特征。n 参参 考考 书书n 1、张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，版社，2001。376380n 2、曹来宾，主编。实用骨关节影像诊断学。济南：曹来宾，主编。实用骨关节影像诊断学。济南：山东科学技术出版社，山东科学技术出版社，1998，512520。n 请预习骨肿瘤与肿瘤样病变请预习骨肿瘤与肿瘤样病变 病史：病史： 双手、腕双手、腕肿痛伴活肿痛伴活动障碍动障碍1010年，年， 讨论：讨论：请大家分请大家分析析X X线征线征象并作出象并作出诊断诊断 病史：病史：双膝痛双膝痛伴活动伴活动障碍障碍7 7年年余余 讨论：讨论：请同学请同学们分析们分析和诊断和诊断