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1、妇科呕吐相关疾病主讲人： 张静阳2016.03.25妇科呕吐相关疾病妇科呕吐相关疾病1 妊娠呕吐2 妊娠合并阑尾炎妇科呕吐相关疾病妊娠呕吐妊娠呕吐(vomiting of pregnancy)是指孕妇在早孕期间经常出现择食，食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕，倦怠，称为早孕反应，一般于停经40天左右开始，孕12周以内反应消退，对生活、工作影响不大，不需特殊处理。而少数孕妇出现频繁呕吐，不能进食，导致体重下降，脱水，酸、碱平衡失调，以及水，电解质代谢紊乱，严重者危及生命。发病率为0.1%2%，且多见于初孕妇，早孕时多见，极少数症状严重，可持续到中、晚期妊娠，预后多不良，恶性呕吐(pernicious
2、vomiting)是指极为严重的妊娠剧吐，患者可因酸中毒、电解质紊乱，肝肾功能衰竭而死亡。1妇科呕吐相关疾病妊娠期呕吐病因神经因素： 妊娠呕吐一方面妊娠早期大脑皮质的兴奋性升高而皮质下中枢的抑制性降低，从而使丘脑下部的各种自主神经功能紊乱，引起妊娠剧吐；另一方面，妊娠后子宫随妊娠月份增大，子宫内感受器受刺激，传导到大脑中枢而引起放射性反应，产生恶心，呕吐。其他因素：(1)维生素缺乏：尤其是维生素B6缺乏可导致妊娠剧吐。(2)过敏反应：已发现几种组胺受体亚型与呕吐有关，临床上抗组胺治疗呕吐有效。(3)幽门螺旋杆菌增多：与无症状的孕妇相比，妊娠剧吐患者血清抗幽门螺旋杆菌的IgG浓度升高。精神及社会
3、因素：恐惧妊娠，精神紧张，情绪不稳，依赖性较强以及社会地位低下，经济条件差的孕妇易患妊娠剧吐。妇科呕吐相关疾病妊娠期症状 1.恶心，呕吐停经6周左右出现恶心，流涎和呕吐，并随妊娠逐渐加重，至停经8周左右发展为频繁呕吐，不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样分泌物。2.水，电解质紊乱严重呕吐和长期饥饿导致脱水，电解质紊乱，使氢，钠，钾离子大量丢失，出现低钾血症，患者消瘦明显，极度疲乏，口唇干裂，皮肤干燥，眼球凹陷，尿量减少，营养摄入不足使体重下降。 妊娠呕吐3.酸，碱平衡失调饥饿情况下机体动用脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物-酮体聚积，引起代谢性酸中毒。妇科呕吐相关疾病妊娠期呕吐检查1.尿液检查
4、：患者尿比重增加，尿酮体阳性，肾功能受损时尿中可出现蛋白和管型。2.血液检查：血液浓缩，红细胞计数增多，血细胞比容上升，血红蛋白值增高；血酮体可为阳性，二氧化碳结合力降低；肝，肾功能受损时血胆红素，转氨酶，肌酐和尿素氮升高。3.眼底检查：严重者出现视网膜出血。4.心电图检查：低钾血症可引起心律变化及心肌损害，表现为心电图异常。妇科呕吐相关疾病妊娠期呕吐诊断1.根据停经以及停经根据停经以及停经40天左右开始的恶心，呕吐及呕吐程度逐渐加重等病史和妇科检天左右开始的恶心，呕吐及呕吐程度逐渐加重等病史和妇科检查存在查存在早期妊娠早期妊娠的的体征体征，以及尿，以及尿HCG升高和诊断性超声所示妊娠图像，本
5、病诊断并不升高和诊断性超声所示妊娠图像，本病诊断并不困难，但首先须确定是否妊娠。困难，但首先须确定是否妊娠。2.然而必须记住，妊娠剧吐是个排除性诊断，在诊断本病的时候，除了要抓住延长而然而必须记住，妊娠剧吐是个排除性诊断，在诊断本病的时候，除了要抓住延长而严重的恶心，呕吐，脱水，严重的恶心，呕吐，脱水，酮症酮症及体重下降等特征外，还应当注意与其他疾病鉴别。及体重下降等特征外，还应当注意与其他疾病鉴别。3.在妊娠剧吐的病人中，还应当通过认真的检查和辅助检查区分出在妊娠剧吐的病人中，还应当通过认真的检查和辅助检查区分出滋养细胞滋养细胞疾病和多疾病和多胎妊娠，这点做起来实际并不困难，胎妊娠，这点做起
6、来实际并不困难，B型型超声检查超声检查特别有用。特别有用。妇科呕吐相关疾病妊娠期呕吐治疗方法尿中酮体阴性者，可在门诊治疗观察，阳性者应收住院治疗。镇静、止吐、纠正电解质紊乱，必要时终止妊娠。治疗原则为住院休息，适当禁食，记出入量，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱，补充营养，防治并发症。1.补液治疗：补充各种维生素，特别是维生素B1，B6及C，加入维生素B6：100mg、维生素C：23g，每日输葡萄糖生理盐水25003000ml，有酸中毒者加碳酸氢钠。补液量应根据脱水的严重程度给予：(1)轻度脱水者：稍感口渴，皮肤弹性略差，尿量正常，体液丢失占体重的2%3%，补液量约30ml/(kg/d)。妇科呕吐
7、相关疾病2.止吐镇静治疗：可用氯丙嗪注射液，每天25mg，用12天。也可应用甲氧氯普胺等药物。开始时予静脉或直肠给药，症状缓解后应改为口服给药。生姜也可减轻或消除症状且无副作用。3.纠正电解质紊乱：缺钠者适当补钠。补液同时应补钾，一般每天剂量34g，严重低钾血症时予补钾68g，须注意观察尿量多少，监测血清钾和心电图变化，随时调整剂量。补钠量(mmol/L)=体重(kg)0.6(140-测定的血钠浓度mmol/L)补钾量(mmol/L)=体重(kg)0.4(正常血清钾-测定的血清钾)4.纠正代谢性酸中毒：应根据血二氧化碳值，适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液，常用量为125250ml。严重病例应按下列
8、公式补碱，一般初次剂量为需补总量的1/3，待复查二氧化碳结合力后再决定是否应继续补充。需补5%碳酸氢钠(ml)=(23-实测二氧化碳结合力值mmol/L)体重(kg)0.5需补1/6乳酸钠(ml)=(23-实测二氧化碳结合力值mmol/L)体重(kg)1.8妇科呕吐相关疾病5.心理支持治疗：精神安慰，解除思想顾虑，卧床休息，保证充足睡眠；调整饮食，给予患者喜欢、富于营养、易于消化的食物，重者禁食。6.终止妊娠：经积极治疗病情继续加重，或重要脏器功能受损，危及孕妇健康者，则应人工流产终止妊娠。以下症状应终止妊娠：体温持续高于38；卧床休息时心率120次/min；持续黄疸或蛋白尿；出现多发性神经炎
9、及神经性体征；有颅内或眼底出血经治疗不好转者；出现Wernicks脑病妇科呕吐相关疾病妊娠合并阑尾炎妊娠合并阑尾炎疾病描述：妊娠合并阑尾炎是较常见的妊娠期外科疾病，孕妇急性阑尾炎的发病率国外资料为0.1-2.9%，国内资料为 0.1-2.95%。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6 个月内居多。妊娠并不诱发阑尾炎，增大的妊娠子宫能合阑尾位置发生改变，增大诊断难度，加之妊娠期阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎，其发病率为非妊娠期的1.5- 3.5倍。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。妊娠期阑尾位置的改变：阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处，随妊娠子宫的不断
10、增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位。在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末在髂嵴水平，妊娠8个月末在髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日回复到非妊娠位置。1妇科呕吐相关疾病病理原因妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿安全。妇科呕吐相关疾病临床表现1、妊娠早期急性阑尾炎，出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张等表现，白细胞总
11、数增高，其症状和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似。2、妊娠中，晚期急性阑尾炎，因增大的子宫引起阑尾移位，检查时压痛点升高，压痛最剧的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起腹壁腹膜，阑尾又处于腹腔深处，被增大的妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎体征不典型。妇科呕吐相关疾病检查诊断1、妊娠早期，患急性、妊娠早期，患急性阑尾炎阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难，但需与，若临床表现典型，诊断常无困难，但需与右侧卵巢囊右侧卵巢囊肿肿蒂扭转及右侧蒂扭转及右侧输卵管妊娠输卵管妊娠破裂相鉴别。破裂相鉴别。 妊娠合并阑尾炎妊娠合并阑尾炎2、妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位，应、妊娠中期，患急性阑尾
12、炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位，应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎、右侧、右侧输尿管输尿管结石，结石，急性胆囊炎急性胆囊炎相鉴别。相鉴别。3、妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛在上腹部，需与重、妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛在上腹部，需与重型型胎盘早剥胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。和子宫肌瘤红色变鉴别。4、分娩期，急性阑尾炎应与、分娩期，急性阑尾炎应与子宫破裂子宫破裂相鉴别，通过详细询问病史、认真查体和妇科相鉴别，通过详细询问病史、认真查体和妇科检查，多能作出正确诊断。检查，多能作出正确诊断。妇科呕吐相关疾病
13、治疗措施1、治疗原则，一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素同时，为防止炎症扩散应尽快手术治疗，对高度可疑患急性阑尾炎孕妇，也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速发展，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。2、麻醉，多选择硬脊膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。23、手术要点，妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏切口）。妊娠中期以后，应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口（相当于宫体1/3处），手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾。减少在手术时过多的刺激子宫。阑尾切除后，最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激。4、若阑尾已穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并
14、放腹腔引流，术后脓汁细菌培养并作药敏试验，给予大剂量广谱抗生素。若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾。先行腹膜外剖宫产术，随后再切开腹膜切除阑尾更好。如为阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫产同时行子宫次全切除术，并需放引流。5、若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3-4日，给予宫缩抑制剂及镇静药，如静脉滴注利托君、硫酸镁，也可口服沙丁胺醇，肌注黄体酮注射液，口服维生素E和肌注绒促性素等，以减少流产与早产的发生。3妊娠期阑尾炎的预后：妊娠期患急性阑尾炎的预后，与妊娠时期和手术时阑尾病变严重程度相关，妊娠早期，阑尾炎症诊断较易，预后良好。越近妊娠晚期，诊断越困难，误诊几率越大，延误治疗导致阑尾穿孔，甚至发生弥漫性腹膜炎，致使孕妇死亡率增高。妇科呕吐相关疾病谢谢！谢谢！妇科呕吐相关疾病
