胎怯胎怯（早产儿）专病（早产儿）专病护理护理查房查房六安市中医院六安市中医院新生儿科新生儿科 张月张月1 定义定义v胎怯（早产儿）定义：是指胎龄大于28周，但不满37周的活产婴儿.（prematureinfant) 分类分类按体重分类低出生体重儿：出生体重< 2500g的婴儿极低出生体重儿：出生体重在1000 ～ 1500g婴儿超极低出生体重儿：出生体重< 1000g婴儿2 病因机制病因机制 1.病因：先天禀赋不足，五脏皆虚 2.病位：肾、脾 3.主要病机：化源未充，涵养不足，肾脾两虚3 v胎儿的生长发育与其在胞宫内所受气血供养状况密切相关，胎怯多由于母亲因素或胎产因素所致病变脏腑主要在肾与脾，肾为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实，正如《胎产心法·胎不长养过期不产并枯胎论》所言：“胎之能长而旺者，全赖母之脾土输气于子凡长养万物莫不由土，故胎之生发虽主乎肾肝，而长养实关乎脾土故而，若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则胎萎不长，形成先天肾脾两虚，导致胎怯的发生v总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。
尤以肾精亏虚为多出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运化乳食之精微肾脾两虚，则各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养而病变的关键则在肾、脾两脏 4 若孕母素有宿疾，或平素气血虚弱，致素体亏虚，中气不足，水谷不能化生精微，气血生化乏源，气虚不足以载胎，血虚不足以养胎而成胎怯另外，养胎护胎不慎，致胎元胎损，亦可致胎怯发生 若因先天所致，或胎养不当，致胎盘、脐带、胎儿发育异常或畸形，影响气血运行，无以养胎、载胎，使胎儿禀受怯弱，均可致胎萎不长形成胎怯5 病因病机示意图病因病机示意图6 [ [辨证论治辨证论治] ]一、辨证要点 本病辨证以脏腑辨证为纲，重在根据五脏禀受不足之轻重进行区分 肺虚——气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软 心虚——神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾 肝虚——筋弛肢软，目无光采，易作瘛疭 脾虚——肌肉瘠薄，萎软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸 肾虚——形体矮小，肌肤欠温，耳廓软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降7 二、治疗原则 治疗胎怯以补肾培元为基本法则。
临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治则 亦可根据证情需要，给予肾脾并补初生小儿脾肾薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞 在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效胎怯患儿已有合并症者从急则治其标、缓则治其本的原则 合并症较重时，先治合并症，同时，应遵要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，及时转以培元治本为主 8 发病机制发病机制v1.皮肤表面血流分布的调节反向功能较差，具有隔热作用的皮下脂肪层缺少，内脏到皮肤的热传导距离短，体表面积相对地较大v 2.全身脏器的发育不够成熟，免疫功能存在缺陷，网状内皮系统清除力较低，血液中缺少抗体v3. 早产儿的毛细血管脆弱，易于破裂 4.早产儿出生体重越小，其血红蛋白、红细胞降低越早，有核红细胞持续出现在周围血象中的时间也越长血小板数也比足月儿的数值低，出生体重越小越低，增加也越慢9 发病机制发病机制v5.对胆红素的结合和排泄不好肝脏不成熟，肝功能不全，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均较足月儿为低铁及维生素A、D的储存量减少。
肝糖原变成血糖的功能减低 6.肾功能低下由于肾小球、肾小管不成熟，肾小球滤过率低v7.神经系统特点 中枢未成熟 8.免疫功能低下 母体胎盘来的IgG量少，自身细胞免疫及抗体IgA、D、E、GM合成不足，补体水平低下，血清缺乏调理素10 主要辅助检查主要辅助检查v三大常规、血气分析+电解质、血培养+药敏、肝功能、血CRP、胸片、监测血糖等11 胎怯（早产儿）特点胎怯（早产儿）特点 1.外观特征——早产儿体重多在25009以下，身长不到47cm，皮肤发亮、水肿、红嫩，胎毛多，头发呈绒线毛头状，耳壳软，耳舟不清楚，哭声低弱，颈肌软弱，四肢肌张力低下，指甲未达指端，足底纹少，男婴睾丸未降或未全降至阴囊，阴囊少皱襞，女婴大阴唇不能盖住小阴唇 2.体温——早产儿体温中枢调节功能差，棕色脂肪少，产热能力不足，加之体表面积相对较大，散热快，体温低于正常者多见 3.循环系统——安静时，心率较足月儿快，平均120～140次／分（足月儿安静时心率120次／分），血压也较足月儿低 4.呼吸系统——早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸节律不规则，可发生呼吸暂停早产儿的肺部发育不成熟，肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。
有宫内窘迫史者，易发生吸入性肺炎 12 胎怯（早产儿）特点胎怯（早产儿）特点v5.消化系统——早产儿贲门括约肌松弛，胃底发育差，呈水平位，而幽门括约肌较发达，容易发生溢乳各种消化酶分泌不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，对脂肪的消化吸收较差早产儿肝脏发育不成熟，肝葡萄糖醛酸转移酶活性较低，生理性黄疸出现的程度较足月儿重，持续时间也长同时，肝内糖原储存少，蛋白质合成不足，易发生低血糖和低蛋白血症由于早产儿胎粪形成较少和肠蠕动无力，胎粪排出时间延迟v6.神经系统——神经系统的功能和胎龄有密切关系，胎龄越小，反射越差，原始反射很难引出或引出不完全早产儿易发生缺氧，导致缺血缺氧性脑病脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，因而易导致颅内出血13 胎怯（早产儿）特点胎怯（早产儿）特点v7.其他——早产儿吸吮能力较弱，食物耐受力差，出生l周内能量供给低于需要量早产儿皮质醇及降钙素分泌较高，终末器官对甲状旁腺素反应低下，易有低钙血症发生同时，早产儿体内的特异性和非特异性免疫发育不够完善，免疫球蛋白含量较低，特别是分泌型IgA缺乏，易患感染性疾病早产儿生长速度比足月儿快，对铁、钙等矿物质及维生素K、C、A、D需求大，当缺乏时，易发生佝偻病和贫血.14 简要病史简要病史v7床 宋德江之女，女，1小时，于4月10日17时30分因“提前预产期9周余出生”入院。
v入院体检：T体温不升℃，P130次/分，R60~80次/分，BP:42/30mmHg,W.1.68kg ,SPO2:70％（未吸氧)，全身皮肤青紫前囟平软，早产儿貌，反应差，口吐白沫，吸凹征(＋)，呻吟哭声弱，腹部稍膨隆，脐部结扎可，无渗血，四肢肌张力低，中医辨证：患儿以“早产”为主证，舌质淡，苔薄白，指纹浮红，中医予益精充髓，补肾温阳治疗西医诊断：1、早产儿，2、低出生体重儿，3、新生儿窒息15 护理问题护理问题v（一）体温失调（体温过低) 与体温调节中枢发育不完善有关v（二）不能维持自主呼吸 与呼吸中枢、呼吸器官发育不成熟有关v（三）有感染危险 与免疫功能低下有关v（四）喂养困难 与吸吮吞咽消化吸收功能差有关v（五）潜在并发症v 呼吸暂停 与呼吸器官发育不成熟有关v 出血 维生素K缺乏有关v (六)家长焦虑：知识缺乏，与担心患儿病情有关16 护理措施：护理措施：p1 、体温过低I 1、1.将患儿置于远红外保暖床，病情稳定后置暖箱中保暖，维持患儿肛温36．5～37℃2.室温恒定在24℃～26℃，相对湿度以50%～60%为宜3.了解暖箱的温度和湿度，以防温度改变导致对早产儿的不良影响。
4.各种操作应集中，每日q4h测体温，注意体温的变化，如发现异常，及时通知医生O1、患儿体温波动在正常范围内 17 p2气体交换受损I2、1、严密观察呼吸状况，注意呼吸是否规则，有无暂停，有无发绀 2、保持呼吸道通畅，患儿头侧卧位，肩部垫高2～3cm，及时清除口、鼻、咽及气道分泌物 3、该患儿反应差，呻吟，哭声弱，呼吸不规则，吸凹征(＋)，未吸氧状态下血氧饱和度仅70％，于4月10日17时50分行气管插管，机械通气18 v4、早产儿机械通气护理时应严密观察病情：①注意观察呼吸、心率、体温及尿量的变化观察呼吸机参数的变化及患儿对机械通气的反应，并做好记录使用呼吸机后，患儿表现安静，呼吸平稳，缺氧表现减轻或消失，昏迷意识清醒，证明通气适宜反之，则有通气不足，管道漏气或痰堵，寻找原因及时处理②严格床旁交接班，交待生命体征、气管导管大小、插入气管深度、呼吸机各参数并有记录③及时有效地吸痰吸痰前后应给予100%的氧气，每次吸痰前，可先向气管内滴入0.5～1ml生理盐水，每次吸痰时间<10s，痰多且缺氧明显的患儿，不易一次吸净，吸痰与给氧气交替进行19 v④湿化送入的气体，湿化器温度调节在33℃～35℃，可定时向气管内直接滴注生理盐水。
⑤注意观察湿化器的存水量，及时添加蒸馏水，避免干吹，倒去集水怀里的冷凝水及管道里的集水⑥加强物理治疗，定时翻身拍背，利于分泌物排出⑦严防人工气道移位及 意外拔管，新生儿经口腔气管插管时较难固定，极易移位及滑脱特别是经人工气道吸痰时因此，吸痰时，最好两人配合操作，新生儿躁动时，遵医嘱使用镇静剂，必要时使用约束带vO2、患儿在空气吸入状态下呼吸较平稳20 p3、 预防继发感染 I3、 1、保持室内空气新鲜，定时通风15－30分钟，病房每日消毒一次 2、每日更换暖箱水槽内的水、吸引瓶，吸痰杯、湿化瓶内蒸馏水每日用"84"消毒液擦拭暖箱每周更换暖箱 3、吸痰时，严格无菌操作，以防止交叉感染 4、加强皮肤护理，尤其是皮肤皱褶处，加强眼睛、口腔脐部及会阴处的护理 5、呼吸机管道每周更换消毒一次O3、有效预防感染21 p4、营养失调I4、1.该患儿出生体重在1500g以上伴青紫，应适当延迟喂养时间喂乳量应根据消化及吸收能力而定，以不发生胃内潴留及呕吐为原则呼吸大于60次/分，应停喂养 2.吸吮无力及吞咽功能不良时，可用鼻饲喂养，鼻饲前回抽残奶量，若<20％鼻饲量全部喂入，>50％停喂。
3.喂养后，患儿宜取右侧位，并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生，准确记录24h出入量04、患儿体重下降在生理性体重下降范围之内22 P5、潜在并发症：出血、潜在并发症：出血I5、1、出生后应补充维生素K，如无明显颅内出血用三天，如有则延长使用 2、注意观察有无呕血、黑便、皮肤口腔黏膜有无出血 3、应尽早开奶，促进肠道菌群形成，有利于维生素K的形成可预防出血O5、无出血及呼吸暂停现象23 p6、焦虑I6、1.安慰家长并耐心细致的解答病情，介绍有关的医学及护理基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合 2.定期告诉家属患儿病情变化O6、家属情绪稳定24 护理评价护理评价v经医务人员的精心治疗以及护理患儿:v1.无呼吸暂停发生,在吸氧状态下血氧饱和度波动于正常范围内.v2.血糖维持在正常范围内.v3.能得到充足的营养.25 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 定义定义v呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia ,VAP)是指因非肺部感染性疾病经气管插管行机械通气48小时以后，或因感染行机械通气48小时后肺部出现新的感染，属院内感染性肺炎。
26 诊断方法诊断方法Ø使用呼吸机前无肺部炎症史Ø使用呼吸机过程中持续发热Ø化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高Ø床旁X光片示肺部斑片状影Ø痰多，粘稠，痰细菌培养阳性27 v细菌培养杆菌阳性主要为绿脓杆菌，其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌v球菌主要为为金黄色葡萄球菌，药敏试验敏感抗菌素主要为碳烯霉类v床旁X光片双肺斑片影，为单肺斑片影28 VAP 发生机制发生机制v1、呼吸机的使用与VAP 使用呼吸机时，直接的气管插管或气管切开插管，使气体直接经呼吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失v2、插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低了局部抵抗力v3、非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动，痰液排出受阻v4、咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生物强大防御性反射消失v5、呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤29 VAP的危险因素的危险因素v 1、 机械通气时间≥3天v 2、气管插管次数过多v 3、 非严格无菌操作及管路管理不当v 4、平卧卧位 v 5、胎龄≤37周，出生体重≤2500克v 6、气管内吸引≥6次∕天30 预防及护理措施预防及护理措施v1.体位的管理 如无禁忌症，患者一般取半卧位。
抬高床头30---45度 目的：能够减少胃肠道反流及误吸v2.呼吸道的管理 妥善固定气管插管或切开导管 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 吸痰前后注意遵循无菌操作原则，严格掌握吸痰时间31 3.加强口腔护理，推荐口腔冲洗加强口腔护理，推荐口腔冲洗v1、正确有效的口腔护理,能清除大部分寄居口腔的致病微生物每天应给予至少3次口腔护理，以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAPv2、最好在气囊与气管密封的前提下进行口腔护理，可有效减少口咽部细菌的定植和咽喉及声门下分泌物渗漏v3、口腔护理的原则,应以保持清洁为主32 4.规范洗手，提高洗手依从性规范洗手，提高洗手依从性v医护人员的手是医院感染的最常见的传播途径，而洗手是一种最简单、最基本、最简便且易行的有效预防和控制病原体传播的手段v接触患儿进行操作前后要严格洗手，按六步洗手法洗手，时间≥15秒 5.及时倾倒冷凝水及时倾倒冷凝水v注意将集水瓶放置在管路的最低位，及时排空集水瓶，禁止随手乱倒， 避免交叉感染v管路冷凝水是高污染物，其细菌主要来自患者的口咽部，避免倒流入肺，引起逆行感染33 6.合理应用抗生素合理应用抗生素 因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。
一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要培养2次或3次特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要 7.支持治疗，增强免疫功能支持治疗，增强免疫功能 机械通气患者大多全身状态较差，消耗大，可根据患者的具体情况进行鼻饲或静脉营养，必要时使用肠内外营养相结合，同时可通过主动和被动免疫提高病人的防御机制，如早期静注免疫球蛋白能降低VAP的发生率34 8.缩短机械通气时间缩短机械通气时间v生命体征稳定后尽早停用呼吸机，建议根据患者对自主呼吸试验的耐受及上呼吸道情况认真评估后再撤机，避免重复插管的可能v重复插管可使口咽部分泌物中的微生物以及胃内容物直接吸入下呼吸道，是感染VAP的危险因素35 9.病室环境病室环境v1、加强病房管理，每日定时通风，每次不少于半小时v2、保持室温在24－26℃，湿度50％－60％，每日两次紫外线空气消毒每日用含氯消毒液拖地3次，每日用“84”消毒液擦拭暖箱暖床v3、适合早产儿最安全的声音分贝应低于45分贝，另外，减少光照对早产儿的刺激，需要时开灯，避免灯光直射眼部v4、严禁在室内进食和吸烟等.清洁用具,包括拖布,抹布等,必须分区使用,清 洁,消毒,晾干,保存,最好以不同颜色区分。
36 健康指导健康指导v（1）鼓励父母尽早探视及参与照顾早产儿，提供父母接触、拥抱、与早产儿说话和照顾早产儿的机会，耐心解答父母提出的有关问题，讲解早产儿所使用的设备和治疗，以减轻他们的焦虑及恐惧v（2）指导并示范护理早产儿的方法向家长阐明保暖、喂养及预防感染等护理措施的重要性及注意事项建议母亲护理早产儿前后必须洗手，减少他人探视，家中有感染性疾病者避免接触早产儿v（3）指导早产儿出院后应定期到医院门诊检查；指导生后2周开始使用维生素D制剂，生后两个月补充铁剂，预防佝偻病和贫血；按期预防接种；以后定期进行生长发育监测v防止感染、注意保暖、精心喂养、提倡婴儿抚触37 健康指导健康指导v(4)下列情况时，应及时与医生联系：①体温下降到35℃以下，或上升到38℃以上，采取相应的升温或降温措施后，仍没有效果者；②咳嗽、吐白沫、呼吸急促时；③吃奶骤减，脸色蜡黄，哭声很弱时；④突然发生腹胀时；⑤发生痉挛、抽搐时 v(5)在护理早产儿时，千万不要急躁要精心，多观察孩子变化，但不要过分紧张，要科学调理，要有信心，孩子一定会健康成长的实践证明，2岁前是弥补先天不足的宝贵时间，只要科学地喂养，在两周岁以前早产儿的体质赶上正常儿是完全可能的。
这样的早产儿，体力、智力都不会比正常人差38 早产儿护理八个关键早产儿护理八个关键v1 保持环境适宜的温湿度，24-26℃,50-60%v2 减少噪音的刺激，国外调查资料显示，在NICU中最安全的声音水平是小于45分贝v3 减少光线的刺激 需要时开灯，避免灯光直射眼部v4 精心喂养 母乳喂养是早产儿的重要营养来源，它能有效降低早产儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率 v5 保持舒适体位：（1）促进屈曲体位 2）头颅塑形：使用水枕，可避免早产儿中常见的双侧头部平坦，因头部平坦可造成持久的体格及心理社会适应困难 3）俯卧位对于改善早产儿呼吸和肺功能有很大作用， v6 预防感染 v7 良好的抚触v8 增加早期游泳活动39 40 。