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1、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attacks TIA邓美英IA进修医生进修医生定定 义义短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack, TIA）是由）是由颅内血管病变颅内血管病变引起的引起的一过性一过性或或短暂性短暂性、局灶性局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征 。IA进修医生进修医生脑血液循环脑血液循环四根动脉供血：两根颈内动脉四根动脉供血：两根颈内动脉+ +两根椎动脉。两根椎动脉。在脑底形
2、成在脑底形成WillisWillis环。环。主要动脉分为深穿支和皮层支供应脑组织。皮层支吻主要动脉分为深穿支和皮层支供应脑组织。皮层支吻合多，而深穿支细小，吻合少。合多，而深穿支细小，吻合少。脑血流有自动调节能力。脑血流有自动调节能力。IA进修医生进修医生脑的血液供应脑脑 的的 血管血管- -颅外颅外A AIA进修医生进修医生 1 1、 脑动脉脑动脉 来源：来源： （1 1） 颈内动颈内动脉脉 半球前半球前2/3 2/3 丘脑一丘脑一部分部分 （2 2）椎动脉）椎动脉 半球后半球后1/3 1/3 间脑间脑后部后部 小脑和小脑和脑干脑干 脑脑 的的 血管血管- -颅内颅内A AIA进修医生进修医
3、生大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉 大脑后动脉大脑后动脉 IA进修医生进修医生大脑前动脉分支及供血区IA进修医生进修医生v大脑前动脉血供大脑前动脉血供皮层支：皮层支：大脑半球内侧面大脑半球内侧面前前3/4皮质和白质皮质和白质额顶叶背侧面上额顶叶背侧面上1/4皮质和白质皮质和白质深穿支：深穿支：内囊前肢及部分内囊前肢及部分膝部膝部尾状核、豆状核尾状核、豆状核前部前部IA进修医生进修医生大脑中动脉分支及供血区IA进修医生进修医生v大脑中动脉大脑中动脉皮层支：皮层支：大脑半球背外侧面大脑半球背外侧面的的2/3，包括额、，包括额、顶、颞和岛叶顶、颞和岛叶深穿支：深穿支：内囊膝部和后肢前内囊膝部
4、和后肢前2/3壳核、苍白球、尾壳核、苍白球、尾状核状核IA进修医生进修医生IA进修医生进修医生椎动脉主要分支椎动脉主要分支 大脑后动脉大脑后动脉基底动脉基底动脉 小脑下后动脉小脑下后动脉小脑下前动脉小脑下前动脉 小脑上动脉小脑上动脉椎动脉椎动脉 IA进修医生进修医生椎基底动脉分支及供血区2.2.椎椎基基底底动动脉脉系系统统 供应小脑、脑干供应小脑、脑干 主要分支主要分支v小脑上动脉小脑上动脉v脑桥支脑桥支v内听动脉内听动脉v小脑前下动脉小脑前下动脉v小脑后下动脉小脑后下动脉IA进修医生进修医生v大脑后动脉大脑后动脉 供供应应大大脑脑半半球球后后2/52/5部分组织部分组织 （枕枕叶叶、颞颞叶叶
5、基基底底面、丘脑等）面、丘脑等）IA进修医生进修医生WillisWillis环环3.3.脑底动脉环脑底动脉环-Willis-Willis环环前前交交通通动动脉脉连连接接两两侧侧大大脑脑前前动动脉脉（左左右右颈颈内内动动脉系统）脉系统）后后交交通通动动脉脉连连接接同同侧侧的的颈颈内内动动脉脉与与大大脑脑后后动动脉脉（前后循环）（前后循环）两两侧侧大大脑脑后后动动脉脉由由基基底底动脉连接动脉连接IA进修医生进修医生v脑底动脉环脑底动脉环（WillisWillis环）的意义环）的意义使两侧大脑半球及一侧使两侧大脑半球及一侧大脑半球的前后部分有大脑半球的前后部分有充分的侧枝循环充分的侧枝循环具有脑血流
6、供应的调节具有脑血流供应的调节和代偿功能和代偿功能IA进修医生进修医生脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理脑组织对缺血、缺氧的耐受性差脑组织对缺血、缺氧的耐受性差阻断脑血流阻断脑血流3030秒，脑代谢发生改变秒，脑代谢发生改变阻断脑血流阻断脑血流1 1分钟，神经元功能活动停止分钟，神经元功能活动停止阻断脑血流阻断脑血流5 5分钟，出现脑梗死分钟，出现脑梗死IA进修医生进修医生脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理缺血性神经元损伤具有选择性缺血性神经元损伤具有选择性轻度缺血，某些神经元丧失轻度缺血，某些神经元丧失严重缺血，各种神经元选择性死亡严重缺血，各种神经元选择性死亡完全持久缺
7、血，各种神经元、胶质细胞、完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死内皮细胞均坏死IA进修医生进修医生病 因动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉狭窄动脉狭窄心脏疾患心脏疾患血液成分异常血液成分异常血流动力学变化等血流动力学变化等IA进修医生进修医生1.1.微栓塞：微栓塞：动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓 动脉粥样硬化斑块及胆固醇结晶动脉粥样硬化斑块及胆固醇结晶2.2.脑血管痉挛：脑血管痉挛：动脉狭窄形成的血液涡流对管动脉狭窄形成的血液涡流对管 壁的刺激壁的刺激3.3.血液成分异常：血液成分异常：血液病、高凝状态血液病、高凝状态4.4.血液动力学障碍：血液动力学障碍：低血
8、压、心脏病、低灌注低血压、心脏病、低灌注5.5.其他：其他：盗血现象盗血现象 颈部动脉受压颈部动脉受压 脑血管炎脑血管炎发病原理IA进修医生进修医生危险因素危险因素年龄年龄高血压高血压高血脂高血脂糖尿病糖尿病心脏病心脏病卒中家族史卒中家族史其他：吸烟、酗酒、口服避孕药等。其他：吸烟、酗酒、口服避孕药等。IA进修医生进修医生TIA临床特征临床特征老年人多见；男性多于女性老年人多见；男性多于女性多有动脉硬化的危险因素存在多有动脉硬化的危险因素存在TIATIA的临床特征：的临床特征： （1 1）突发性）突发性 （2 2）局灶性）局灶性 （3 3）短暂性：持续时间一般十余分钟，大多在）短暂性：持续时间
9、一般十余分钟，大多在1 1小时内，最小时内，最 长不超过长不超过2424小时；小时； （4 4）刻板性刻板性 （5 5）恢复完全性，不遗留神经功能缺损体征）恢复完全性，不遗留神经功能缺损体征 IA进修医生进修医生TIA主要临床表现主要临床表现1.1.颈内动脉系统颈内动脉系统（1 1）病灶对侧轻偏瘫或单瘫）病灶对侧轻偏瘫或单瘫（2 2）病灶对侧肢体麻木，偏身感觉减退或）病灶对侧肢体麻木，偏身感觉减退或 异常异常（3 3）病灶对侧同向偏盲）病灶对侧同向偏盲（4 4）病灶同侧一过性视力丧失或）病灶同侧一过性视力丧失或HornerHorner征征（5 5）优势半球者伴失语）优势半球者伴失语IA进修医生
10、进修医生2.2.椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统（1 1）眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣）眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣（2 2）复视，眼震）复视，眼震（3 3）言语含糊、声嘶、吞咽困难）言语含糊、声嘶、吞咽困难（4 4）交叉性瘫痪或感觉障碍）交叉性瘫痪或感觉障碍（5 5）共济运动障碍）共济运动障碍（6 6）皮层性视力视野改变）皮层性视力视野改变IA进修医生进修医生辅助检查辅助检查目的：排除其他疾病，查找病因目的：排除其他疾病，查找病因1.1.头颅头颅CTCT和和MRIMRI：2.2.超声检查：超声检查： （1 1）颈动脉超声检查：应作为）颈动脉超声检查：应作为TIATIA患者的一个基本检查手患者的
11、一个基本检查手段。但对轻中度动脉狭窄临床价值较低。段。但对轻中度动脉狭窄临床价值较低。 （2 2）经颅彩色多普勒超声：判断侧支循环，栓子监测。）经颅彩色多普勒超声：判断侧支循环，栓子监测。3.脑血管造影脑血管造影4.其它危险因素及凝血检查其它危险因素及凝血检查IA进修医生进修医生诊诊 断断依据上述临床特点依据上述临床特点寻找病因；寻找病因；排除其他疾病：癫痫部分性发作排除其他疾病：癫痫部分性发作 Meniere综合征。综合征。 晕厥晕厥IA进修医生进修医生治治 疗疗病因治疗：病因治疗：药物治疗：药物治疗： 抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷）；抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷）； 抗
12、凝（肝素、华法令）；抗凝（肝素、华法令）； 钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪）；钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪）； 活血化瘀中成药。活血化瘀中成药。手术治疗：颈动脉内膜剥脱、颈动脉成形。手术治疗：颈动脉内膜剥脱、颈动脉成形。IA进修医生进修医生中国缺血性脑卒中和短暂性中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南脑缺血发作二级预防指南2010解读解读-自中华神经科杂志2010年2月43卷2期IA进修医生进修医生一、危险因素控制高血压：高血压：目标目标140/90mmHg,理想理想130/80(II,B)单药或联合用药单药或联合用药(II,B)，方案个体化，方案个体化荟萃分析显示钙拮抗剂较利尿剂或
13、荟萃分析显示钙拮抗剂较利尿剂或B受体受体阻滞剂能更好减少脑卒中事件阻滞剂能更好减少脑卒中事件IA进修医生进修医生糖尿病控制糖尿病控制血糖目标奥血糖目标奥%,但高危但高危2型糖尿病血糖过低型糖尿病血糖过低增加病死率（增加病死率（I,A）糖尿病合并高血压：控制血压在糖尿病合并高血压：控制血压在130/80以下；选用血管紧张素转换酶抑制剂、以下；选用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（I,A）联合应用他丁类药物减低脑卒中风险联合应用他丁类药物减低脑卒中风险（I,A）IA进修医生进修医生脂代谢异常脂代谢异常生活方式干预生活方式干预+降脂治疗降脂治疗降脂目标降脂目标:
14、 LDL-c2.59mmol/L(I,A); 伴多种危险因素时伴多种危险因素时LDL-c2.07mmol/L(I,A)； 伴大动脉易损斑块伴大动脉易损斑块LDL-c5倍、肝酶倍、肝酶3倍应停药（倍应停药（I,A）脑出血病史或高风险人群慎用他丁类药脑出血病史或高风险人群慎用他丁类药（II,B)IA进修医生进修医生大动脉粥样硬化脑卒中的手术治疗大动脉粥样硬化脑卒中的手术治疗颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA） 症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄70-99%推荐推荐CEA（I,A）症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄50-69%，最适于近期最适于近期（2周）内出现半球症状、男性、年龄周）内出现半球
15、症状、男性、年龄75岁岁患者（患者（III,C）建议最近一次缺血事件后建议最近一次缺血事件后2周内周内CEA70%无条件做无条件做CEA时（时（IV,D)；有；有CEA禁忌，禁忌，CEA后后 再狭窄等可行再狭窄等可行CAS（II,B）高龄患者慎行高龄患者慎行CAS（II,B）CAS术前氯吡格雷术前氯吡格雷+阿司匹林持续到术后至阿司匹林持续到术后至少少1月，再氯吡格雷至少月，再氯吡格雷至少12月（月（IV,D）IA进修医生进修医生心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗房颤：华法林口服房颤：华法林口服 INR2.0-3.0（I,A)； 不能抗凝者氯吡格雷不能抗凝者氯吡格雷+ASP（I,A）急性心
16、梗：急性心梗：ASP50-325mg/d(I,A)左心室血栓左心室血栓:华法林口服华法林口服 INR2.0-3.0（I,A)x3月月-1年年瓣膜心脏病：瓣膜心脏病： 风心：华法林口服风心：华法林口服 INR2.0-3.0（III,C），无），无效时加用抗血小板药效时加用抗血小板药 人工瓣膜：华法林口服人工瓣膜：华法林口服 INR2.5-3.5IA进修医生进修医生非心源性脑卒中和非心源性脑卒中和TIA抗血小板药：抗血小板药：ASP50-350/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d(I,A),氯吡格雷由于氯吡格雷由于ASP，除急性，除急性冠脉病及有支架外不推荐双抗。冠脉病及有支架外不推荐双抗。不推
17、荐抗凝药（不推荐抗凝药（I,A)，但是主动脉弓粥样，但是主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉瘤、颈动脉夹层等硬化斑块、基底动脉瘤、颈动脉夹层等除外氯吡格雷除外氯吡格雷IA进修医生进修医生其他情况其他情况动脉夹层：动脉夹层：首选静脉肝素（部分凝血活首选静脉肝素（部分凝血活酶酶50-70s)或低分子肝素，随后华法林口或低分子肝素，随后华法林口服服INR2.0-3.0 X 3-6月；抗凝禁忌时抗血月；抗凝禁忌时抗血小板小板3-6月；药物治疗失败时血管内治疗月；药物治疗失败时血管内治疗或外科手术治疗（或外科手术治疗（III,C）IA进修医生进修医生TIATIA预后预后v1/31/3反复发作反复发作TIATIAv1/31/3进展为脑梗塞进展为脑梗塞v1/31/3缓解缓解IA进修医生进修医生关于关于TIA概念的历史及发展概念的历史及发展IA进修医生进修医生IA进修医生进修医生IA进修医生进修医生IA进修医生进修医生IA进修医生进修医生IA进修医生进修医生脑梗死脑梗死TIATIA1 1小时小时频繁发作的频繁发作的TIATIA心、脑血管损害心、脑血管损害房颤、颈动脉狭窄房颤、颈动脉狭窄IA进修医生进修医生IA进修医生进修医生IA进修医生进修医生IA进修医生进修医生IA进修医生进修医生
