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1、ICUICU质量评价标准质量评价标准在护理安全管理中的应用在护理安全管理中的应用中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院重症医学科重症医学科陈少珍陈少珍主要内容主要内容4123ICU质量评价指标的建立质量评价指标的建立ICU质量评价指标的应用质量评价指标的应用患者安全概况患者安全概况非计划性拔管的临床应对非计划性拔管的临床应对患者安全概述患者安全概述概念概念 患者安全患者安全(Patient Safety)是指在医疗服务是指在医疗服务过程中所采取的必要措施，以避免或预防过程中所采取的必要措施，以避免或预防患者不良结果或伤害，包括预防错误、偏患者不良结果或伤害，包括预防错误、偏差与意外差与意外
2、。患者安全概述患者安全概述全球有全球有3.5%16.6%的住院病人接受过不合理的住院病人接受过不合理的治疗的治疗约约1/10的住院病人蒙受因医疗不当造成的不必的住院病人蒙受因医疗不当造成的不必要伤害要伤害其中其中70%的不安全事件导致暂时性失能的不安全事件导致暂时性失能 14%导致死亡导致死亡彭磷基.国际医院管理标准中国医院实践指南M.人民卫生出版社, 2008:176-183. 医疗安全是当前医院管理中的重中之重医疗安全是当前医院管理中的重中之重医院安全是管理的最终目标医院安全是管理的最终目标中国住院患者安全目标中国住院患者安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对目标一：严格执行查对
3、制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全目标二：提高用药安全目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱中国住院患者安全目标中国住院患者安全目标目标四：建立临床实验室目标四：建立临床实验室“危急值危急值”报告制报告制度度目标五：严格执行手术安全核查制度和流程，目标五：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误防止手术患者、手术部位及术式错误目标六：严格执行手卫生规范，落实医院感目标六：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
4、染控制的基本要求中国住院患者安全目标中国住院患者安全目标目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全目标十：鼓励患者参与医疗安全 指标来源指标来源查房中发现的查房中发现的问题问题美国护理美国护理质量指标质量指标卫生厅评价指标卫生厅评价指标等级医院评审等级医院评审标准标准医院规章制度医院规章制度护理分册护理分册JCIICU质量评价指标的建立质量评价指标的建立ICU质量评价指标的应用质量评价指标的应用选择科室试用完
5、善选择科室试用完善1 12 23 3允许多种模式共存允许多种模式共存寻求最佳版本寻求最佳版本保持畅顺沟通渠道保持畅顺沟通渠道消除歧义消除歧义数据数据收集收集交接交接班时班时护长护长查房时查房时特定特定时段时段数据数据分析分析每周每周每月每月专项专项ICU质量评价指标的应用质量评价指标的应用流程管理流程管理流程改造流程改造压疮预防压疮预防依据分析结果进行依据分析结果进行皮肤破损皮肤破损不良事件不良事件上报上报保护性保护性约束约束收获与感悟收获与感悟一一二二三三四四五五六六 建立信息管理系统（移动护士站）建立信息管理系统（移动护士站）护士一起参与（他控护士一起参与（他控自控）自控）构建安全文化氛围
6、构建安全文化氛围（针对系统（针对系统+非惩罚性环境）非惩罚性环境）用数据说话，科学性强用数据说话，科学性强指导性强指导性强便于发现事件苗头便于发现事件苗头非计划性拔管的临床应对非计划性拔管的临床应对主要内容主要内容UEX概况概况1UEX发生原因发生原因2UEX护理对策护理对策3常见管道固定方法常见管道固定方法4非计划性拔管的定义非计划性拔管的定义(unplanned extubation, (unplanned extubation, UEXUEX) )是指插管意外脱落或未经医护人员同意，是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作患者将插管拔除，也包括医护人员操作
7、不当所致拔管。不当所致拔管。UEX的发生率的发生率国外研究：国外研究：UEXUEX的发生率大概在的发生率大概在10%10%，范围在，范围在2.8%-2.8%-20.6%20.6%之间。之间。气管插管气管插管UEXUEX的发生率：国外报道的发生率：国外报道3%-14%3%-14%； 国内报道国内报道3.6%-15.5%3.6%-15.5%。Carrion MICarrion MI等的研究，胃管等的研究，胃管UEXUEX的发生率高于气管的发生率高于气管插管和中心静脉导管。插管和中心静脉导管。各类导管各类导管UEXUEX，患者自主拔除占，患者自主拔除占76%-92%76%-92%。GCSGCS昏迷指
8、数越高，患者自我拔管的风险就越高。昏迷指数越高，患者自我拔管的风险就越高。UEXUEX的危害的危害增加院内感染增加院内感染增加插管率增加插管率费用增加费用增加住院天数延长住院天数延长危及生命、死亡危及生命、死亡损伤损伤UEX发生的原因发生的原因患者患者患者患者时间时间时间时间医护医护医护医护缺乏有效沟通缺乏有效沟通缺乏有效沟通缺乏有效沟通缺乏有效沟通缺乏有效沟通缺乏有效约束缺乏有效约束缺乏有效约束缺乏有效约束缺乏有效约束缺乏有效约束缺乏有效固定缺乏有效固定缺乏有效固定缺乏有效固定缺乏有效固定缺乏有效固定缺乏拔管评估缺乏拔管评估缺乏拔管评估缺乏拔管评估缺乏拔管评估缺乏拔管评估护理操作不当护理操作
9、不当护理操作不当护理操作不当护理操作不当护理操作不当镇静剂使用不当镇静剂使用不当镇静剂使用不当镇静剂使用不当镇静剂使用不当镇静剂使用不当护士编制不足护士编制不足护士编制不足护士编制不足护士编制不足护士编制不足夜间：夜间：夜间：夜间：夜间：夜间：迷走神经兴奋迷走神经兴奋迷走神经兴奋迷走神经兴奋迷走神经兴奋迷走神经兴奋P.RP.RP.R降低，降低，降低，降低，降低，降低，CO2CO2CO2潴留，易头痛烦潴留，易头痛烦潴留，易头痛烦潴留，易头痛烦潴留，易头痛烦潴留，易头痛烦躁幻觉躁幻觉躁幻觉躁幻觉躁幻觉躁幻觉人力较白天少人力较白天少人力较白天少人力较白天少人力较白天少人力较白天少病情病情病情病情病情
10、病情年龄年龄年龄年龄年龄年龄心理心理心理心理心理心理疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激其他：人工气道其他：人工气道其他：人工气道其他：人工气道其他：人工气道其他：人工气道导管导管导管导管材质材质材质材质材质材质粗细粗细粗细粗细粗细粗细外露长短外露长短外露长短外露长短外露长短外露长短对组织刺激性对组织刺激性对组织刺激性对组织刺激性对组织刺激性对组织刺激性UEX临床护理对策临床护理对策妥善固定妥善固定5加强培训，规范护理操作加强培训，规范护理操作1制定防制定防UEX预案及应急处理方案预案及应急处理方案2加强健康教育加强健康教育3适当有效约束及镇静适当有效约束及镇静4提供舒适护理提供舒
11、适护理6UEX护理对策护理对策1.1.加强护士培训，规范操作：加强护士培训，规范操作：制定管道安全护理指引，把管道固定方法和约束带的使用制定管道安全护理指引，把管道固定方法和约束带的使用方法作为病区在职培训项目，重点培训、考核新入科护士、方法作为病区在职培训项目，重点培训、考核新入科护士、进修护士。进修护士。翻身或更换床单位时至少两名护士各站病床两边翻身或更换床单位时至少两名护士各站病床两边。思想上重视思想上重视行动上一致行动上一致UEX护理对策护理对策2.制定防制定防UEX预案及应急处理方案预案及应急处理方案急危重症护理工作指引急危重症护理工作指引神经科专科护理指引神经科专科护理指引医疗安全
12、（不良）事件报医疗安全（不良）事件报告制度告制度脱管后应急处理脱管后应急处理UEX护理对策护理对策3.3.加强健康教育加强健康教育置管前：置管前：讲解置管目的、意讲解置管目的、意义、重要性、脱管对疾病治义、重要性、脱管对疾病治疗带来的影响、适当约束的疗带来的影响、适当约束的目的等。目的等。置管中：置管中：配合要点配合要点置管后：置管后：巡视、倾听、安抚巡视、倾听、安抚探视时间段探视时间段 ：迎接家属，迎接家属，守在床旁，解释，提醒勿自守在床旁，解释，提醒勿自行松解约束带、勿接触管道。行松解约束带、勿接触管道。 UEX护理对策护理对策4.4.适当有效约束及镇静：适当有效约束及镇静： 签署约束知情
13、同意书。签署约束知情同意书。 肢体约束加手指约束，松紧以能插进两指为宜。肢体约束加手指约束，松紧以能插进两指为宜。 主动镇静，客观评价镇静效果（主动镇静，客观评价镇静效果（BISBIS） UEX护理对策护理对策5.5.妥善固定管道：妥善固定管道：选材，方法选材，方法 UEX护理对策护理对策6.6.提供舒适护理：提供舒适护理： 镇静镇痛；镇静镇痛； 关心患者留置管道的舒关心患者留置管道的舒适度，选材质柔软、管适度，选材质柔软、管径较小的鼻胃管、气管径较小的鼻胃管、气管插管；插管； 及时巡视，满足需求及时巡视，满足需求附：管道固定方法附：管道固定方法口腔分泌物多者的口腔分泌物多者的固定方法固定方法2、胃管固定、胃管固定固定后外观固定后外观改良后改良后胃管固定方法胃管固定方法其他管道固定方法其他管道固定方法总结总结防范于未然防范于未然 胜事后灭火胜事后灭火
