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1、v【护理评估护理评估】v【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】v【护理目标护理目标】v【护理措施护理措施】v【护理评价护理评价】肠梗阻病人的护理护理评估vv（一）健康史vv（二）身体状况vv（三）心理社会状况vv（四）辅助检查vv（五）治疗要点及反应护理评估vv（一）健康史（一）健康史 注意询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、腹注意询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹痛史腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹痛史及本次发病的诱因等。及本次发病的诱因等。v（二）身体状况（二）身体状况 1症状 2体征 3肠梗阻性质的评估护理评估 1症状 （1）
2、疼痛 （2）呕吐 （3）腹胀 （4）肛门排气、排便停止 护理评估 （1 1）疼痛）疼痛 单纯性机械性肠梗阻由于梗阻部位以单纯性机械性肠梗阻由于梗阻部位以上肠蠕动增强，病人表现为阵发性腹部绞上肠蠕动增强，病人表现为阵发性腹部绞痛；如为绞窄性肠梗阻，腹痛间歇期缩短，痛；如为绞窄性肠梗阻，腹痛间歇期缩短，呈持续性剧烈腹痛；麻痹性肠梗阻腹痛特呈持续性剧烈腹痛；麻痹性肠梗阻腹痛特点为全腹持续性胀痛；肠扭转所致闭袢性点为全腹持续性胀痛；肠扭转所致闭袢性肠梗阻多为突发性持续性腹部绞痛伴阵发肠梗阻多为突发性持续性腹部绞痛伴阵发性加剧。性加剧。 护理评估 （2 2）呕吐）呕吐 与肠梗阻的部位、类型有关。高位肠梗
3、阻呕与肠梗阻的部位、类型有关。高位肠梗阻呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液吐出现早而频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁；低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物和胆汁；低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物为带臭味粪样物；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性为带臭味粪样物；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性。或棕褐色液体；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性。 护理评估 （3）腹胀 腹胀出现在梗阻发生一段时间之后，其程度与梗阻部位有关，高位梗阻腹胀轻，低位梗阻腹胀明显。麻痹性肠梗阻表现为显著的均匀性腹胀。 护理评估 （4）肛门排气、排便停止）肛门排气、排便停止 完全性肠梗阻发生之后出现不排气、
4、排便。但完全性肠梗阻发生之后出现不排气、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下肠内有粪便和气体残存，仍可自行或部位以下肠内有粪便和气体残存，仍可自行或灌肠后排出，不能因此而否认梗阻的存在。某灌肠后排出，不能因此而否认梗阻的存在。某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液样便血栓形成可排出血性粘液样便 。 护理评估 （5）心理）心理社会状况社会状况 评估病人的心理情况，有无接受手术治疗的心理评估病人的心理情况，有无接受手术治疗的心理准备；有无过度焦虑或恐惧；是否了解围手术期准备
5、；有无过度焦虑或恐惧；是否了解围手术期的相关知识。了解病人的家庭、社会支持情况，的相关知识。了解病人的家庭、社会支持情况，包括家属对肠梗阻相关知识的掌握程度，对病人包括家属对肠梗阻相关知识的掌握程度，对病人经济和心理的支持情况等。经济和心理的支持情况等。护理评估 （6）辅助检查）辅助检查 1实验室检查 2X线检查 护理评估 1实验室检查 血常规血常规血常规血常规：肠梗阻病人出现脱水、血液浓缩时可出：肠梗阻病人出现脱水、血液浓缩时可出现血红蛋白、红细胞比容及尿比重升高。而绞窄性现血红蛋白、红细胞比容及尿比重升高。而绞窄性肠梗阻多有白细胞计数及中性粒细胞比例的升高；肠梗阻多有白细胞计数及中性粒细胞
6、比例的升高； 血气分析及血生化检查血气分析及血生化检查血气分析及血生化检查血气分析及血生化检查：血气分析、血清电解质、：血气分析、血清电解质、血尿素氮及肌酐检查可出现异常。血尿素氮及肌酐检查可出现异常。护理评估 2X线检查 肠梗阻发生46小时后，腹部立位或侧卧透视或摄片可见多个气液平面及胀气肠袢；空肠梗阻时，空肠粘膜的环状皱壁可显示鱼肋骨刺状改变。护理评估护理诊断及合作性问题v1.体液不足v2.疼痛v3.体温升高v4.潜在并发症与频繁呕吐、肠腔内大量积液与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关及胃肠减压有关 。与肠蠕动增强或肠壁缺血有关与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 。与肠腔内细菌繁殖有关与肠腔内
7、细菌繁殖有关 。腹腔感染、肠粘连。腹腔感染、肠粘连。护理措施vv（一）（一）非手术疗法的护理非手术疗法的护理vv（二）（二）手术前护理手术前护理vv（三）（三）手术后护理手术后护理vv（四）（四）心理护理心理护理vv（五）（五）健康指导健康指导护理措施vv（一）非手术疗法的护理（一）非手术疗法的护理（一）非手术疗法的护理（一）非手术疗法的护理 1一般护理一般护理 2病情观察病情观察 3治疗配合治疗配合 护理措施 1 1一般护理一般护理 （1 1）体位）体位）体位）体位：取低半卧位，有利于减轻腹部张力，：取低半卧位，有利于减轻腹部张力，减轻腹胀，改善呼吸和循环功能；休克病人应改减轻腹胀，改善呼吸
8、和循环功能；休克病人应改成平卧位，并将头偏向一侧，防止误吸而导致窒成平卧位，并将头偏向一侧，防止误吸而导致窒息或吸入性肺炎。息或吸入性肺炎。 （2 2）饮食护理）饮食护理）饮食护理）饮食护理：早期多须绝对禁食禁水，梗阻解：早期多须绝对禁食禁水，梗阻解除后除后1212小时可进少量流质（不含豆浆及牛奶），小时可进少量流质（不含豆浆及牛奶），4848小时后试进半流质饮食。小时后试进半流质饮食。护理措施 2病情观察 非手术疗法期间应密切观察病人生命征、非手术疗法期间应密切观察病人生命征、症状、体征及辅助检查的变化，高度警惕症状、体征及辅助检查的变化，高度警惕绞窄性肠梗阻的发生绞窄性肠梗阻的发生。护理措
9、施 3 3治疗配合治疗配合 （1 1）胃肠减压胃肠减压 （2 2）解痉止痛解痉止痛 （3 3）记录出入液体的数量和性状记录出入液体的数量和性状 （4 4）液体疗法护理液体疗法护理 （5 5）防治感染和中毒防治感染和中毒 护理措施 （1 1）胃肠减压）胃肠减压 一般采用较短的单腔胃管。低位小肠梗阻，可一般采用较短的单腔胃管。低位小肠梗阻，可应用较长的双腔应用较长的双腔M-AM-A管，其下端带有可注气的管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带到梗阻部薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带到梗阻部位。注意固定胃管，保持通畅，持续负压吸引。位。注意固定胃管，保持通畅，持续负压吸引。每日用滴管向
10、插有胃管的鼻孔内滴入数滴石蜡每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜的刺激。如从胃管注入油，减少胃管对鼻粘膜的刺激。如从胃管注入豆油等，每次只能注入豆油等，每次只能注入100ml100ml左右，以免呕吐。左右，以免呕吐。 护理措施 （2 2）解痉止痛）解痉止痛 单纯性肠梗阻可肌内注射阿托品以减轻单纯性肠梗阻可肌内注射阿托品以减轻腹痛，禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病腹痛，禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情。情。 （3 3）记录出入液体的数量和性状）记录出入液体的数量和性状 包括呕吐物、胃肠减压引流物、尿及输包括呕吐物、胃肠减压引流物、尿及输入液体。入液体。护理措施 （4 4）液体疗
11、法护理）液体疗法护理 急性肠梗阻可出现不同程度的体液失衡，急性肠梗阻可出现不同程度的体液失衡，应根据脱水的性质和程度、血清电解质浓应根据脱水的性质和程度、血清电解质浓度测定和血气分析结果制定补液方案。度测定和血气分析结果制定补液方案。护理措施 （5 5）防治感染和中毒）防治感染和中毒 应用抗生素防治感染和中毒，对单纯性应用抗生素防治感染和中毒，对单纯性肠梗阻时间较长，特别是绞窄性肠梗阻肠梗阻时间较长，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人应该及早使用。以及手术治疗的病人应该及早使用。 护理措施vv（二）手术前护理（二）手术前护理 除上述非手术的护理措施外，按腹部除上述非手术的护理措施外，按腹部手
12、术前准备护理。手术前准备护理。护理措施vv（三）手术后护理（三）手术后护理 1胃肠减压 2饮食调整 3早期活动护理措施 1胃肠减压 在肠蠕动恢复前，继续保持有效胃肠减在肠蠕动恢复前，继续保持有效胃肠减压，注意引流液的颜色和量。压，注意引流液的颜色和量。护理措施 2饮食调整 术后禁饮食，通过静脉输液补充营养。当术后禁饮食，通过静脉输液补充营养。当肛门排气后，即可拔除胃管。拔管当日可每肛门排气后，即可拔除胃管。拔管当日可每隔隔1 12 2小时饮水小时饮水202030ml30ml；第；第2 2日喝米汤日喝米汤505080ml80ml，每，每2 2小时一次，每日小时一次，每日6 67 7次；第次；第3
13、 3日改进流食（忌牛奶、豆浆和甜食），每日改进流食（忌牛奶、豆浆和甜食），每次次100100150ml150ml，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，每日每日6 67 7次；第次；第4 4日可增加稀粥；日可增加稀粥；1 1周后改周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日日5 56 6餐；餐；2 2周后可吃软饭，忌生硬、油炸周后可吃软饭，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5 56 6餐，直至完全恢复餐，直至完全恢复。护理措施 3早期活动 术后应鼓励病人早期活动，以利肠功能恢术后应鼓励病人早期活动，
14、以利肠功能恢复，防止肠粘连。复，防止肠粘连。护理措施vv（四）心理护理（四）心理护理 向病人解释该病治疗的方法及意义；介绍向病人解释该病治疗的方法及意义；介绍围手术期相关知识；消除患者焦虑和恐围手术期相关知识；消除患者焦虑和恐惧心理，鼓励病人及家属配合治疗。惧心理，鼓励病人及家属配合治疗。护理措施vv（五）健康指导（五）健康指导（五）健康指导（五）健康指导 1 1少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连高
15、维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。食，饭后忌剧烈活动。食，饭后忌剧烈活动。食，饭后忌剧烈活动。 2 2便秘者应注意通过调整饮食、腹部按便秘者应注意通过调整饮食、腹部按便秘者应注意通过调整饮食、腹部按便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。以口服缓泻剂，避免用力排便。以口服缓泻剂，避免用力排便。以口服缓泻剂，避免用力排便。 护理措施vv（五）健康指导（五）健康指导 3加强自我监测，若出现腹痛、加强自我监测，若出现腹痛、腹腹 胀、呕吐等不适，及时就诊。胀、呕吐等不适，及时就诊。 4保持心情愉悦，每天进行适量体保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼育锻炼。护理评价 病病人人的的体体液液平平衡衡是是否否得得以以维维持持；疼疼痛痛是是否否缓缓解解；体体温是否维持在正常范围内。温是否维持在正常范围内。谢谢谢谢
