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1、癌痛的规范化治疗 病史患者郎某某，男，45岁，安吉人。因“发现右颈部肿块1年余，右颊肿胀1周”入院。患者2014年3月无意间触及右颈部肿块，未重视，此后肿块逐渐增大，结合病理检查诊断为下咽恶性肿瘤，先后予PF？业立宁及奥沙利铂？多西他赛方案化疗5周期，并联合放疗，经治疗后颈部肿块明显缩小。2015.3.10及2015.3.31行TP方案化疗2周期，自觉疗效不佳，此后未再接受特殊治疗。近半年多来，颈部肿块逐渐增大，伴疼痛明显，NRS3-4分，予吗啡缓释片200mg q12h联合西乐葆口服止痛，疼痛控制可，NRS0分。1周前右颊部及右颈部肿胀剧烈，进食困难，进食饮水后即出现呕吐，伴咳嗽咳黄痰，无畏
2、寒发热，无胸闷气急，今为进一步治疗，拟“下咽恶性肿瘤”收入病房。体格检查T36.4 P68次/分R19次/分BP116/82mmHg，PS3分，NRS0分，神志清，精神软，皮肤黏膜未见出血点，右面颊部肿胀，右颈部可触及4cm*4cm大小肿块，活动度欠佳，边界不清，质地硬，无触痛，局部皮肤较硬伴色素沉着，双肺呼吸音增粗，未及啰音，心率68次/分，未及杂音。全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3-4次/分，双下肢不肿，病理征阴性。辅助检查2014.5.13.浙江省肿瘤医院肿块针吸：鳞癌伴大片坏死。常规病理GM(右梨庄窝）乳头状鳞状细胞癌。2015.10.20胸部CT两肺感染考虑。部分椎体及肋
3、骨斑片状高密度影，转移考虑。右皮下积气。诊断下咽恶性肿瘤；颈部疼痛（癌性疼痛）；肺炎。鉴别诊断根据病史及病理检查，诊断下咽恶性肿瘤；颈部疼痛（癌性疼痛）明确，无需鉴别。肺炎需与：1、肺结核鉴别：后者多表现为发热、盗汗、咯血、消瘦等结核中毒症状，必要时可行，结核菌素试验等加以鉴别。2、肺癌起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查等相鉴别。第一天告知患者阿片类药物治疗疼痛最常见的副作用包括：便秘、恶心
4、、呕吐，有时还会见到过度镇静、呼吸抑制和尿潴留的现象。并签订相关知情同意书。患者入院前已完成癌痛滴定，目前口服吗啡缓释片200mg q12h联合西乐葆止痛，疼痛控制可，继续原剂量维持。自备苁蓉通便及开塞露通便，预防便秘。12.1,12.2,12.4,12.9,出现一次爆发痛，NRS5-7分，12.10，出现两次爆发痛，NRS5-6分，均予以吗啡针15mg ih止痛，半小时后NRS0-1分12.11 22:10，NRS5分，加用吗啡针15mg ih，半小时后，NRS0分12.12 05:15，NRS5分，加用吗啡针15mg ih，半小时后，NRS1分12.12 08：30，NRS6分24小时内出
5、现三次爆发痛，予以药物加量400+（15+15）*3=490予以改吗啡缓释片240mg q12h 癌症疼痛的评估相信病人的主诉采取疼痛病史，了解疼痛的程度、特征（部位、性质、类型及分布范围，疼痛加重或减轻的原因）了解病人的心理状态详细的体格检查实验室和影像检查根据评价制定一个治疗方案观察治疗效果及再次评价癌痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法数字分数字分级法法(NRS)(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能
6、代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、口服给药；、口服给药；2 2、按阶梯给药；、按阶梯给药；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指
7、南和原则遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-1-1按阶梯给药按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1 1、2 2、3 3阶梯药物阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限： 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药Principles o
8、f Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径WHOWHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(EAPC(欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会) )推荐癌痛治疗首选口服给药途径推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1
9、996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 ( (摘自：最新姑息医学牛津教科书）摘自：最新姑息医学牛津教科书） (The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice. ) (Oxford textbook of palliative medicine 3(Oxford textbook of palliative medicine 3rdrd edition,Derek Doyle edition,Der
10、ek Doyle etc.,2004)etc.,2004)遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3-3按时给药按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱控制疼痛的标准3-3-3标准数字分级法或目测模拟法疼痛评分324小时内爆发痛的次数335 5次，药物加量。次，药物加量。爆发痛爆发痛阿片类药
11、物不良反应的预防、处理“天花板效应天花板效应”与阿片类药物与阿片类药物“轮换轮换”Ceiling EffectCeiling Effect理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。并导致阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。 当病人出现阿片样不良反应时当病人出现阿片样不良反应时l简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的简单地归
12、结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析分析当应用阿片类药物出现不良反应时当应用阿片类药物出现不良反应时l立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗相应治疗目前常见的误区目前常见的误区阿片类药物的阿片类药物的不良反应鉴别处理不良反应鉴别处理阿片类药物的不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分不良反应的处理原则首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反
13、应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理便秘最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪、托烷司琼等重度治疗：恩丹西酮、帕洛诺司琼等过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或
14、换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h呼吸抑制一般口服阿片药很少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mgNS10mlIV慢(呼吸次数：8次/分）阿片类药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点-1-1鉴别的重要性鉴别的重要性：l在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的不总是由阿片类药物引起的鉴别的目的鉴别的目的：l找到真正的原因，给予正确的应对及治疗找到真正的原因，给予正确的应对及治疗 鉴别的方法鉴别的
15、方法：l对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用评估、发现可能的药物相互作用l非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用用，应该停用l要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类
16、药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释全面分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点- -2 2 基本原基本原则首先，分清引起不良反应的原因：首先，分清引起不良反应的原因：l是是来来自自于于吗吗啡啡引引起起的的不不良良反反应应还还是是来来自自于于其其它它并并发发症或药物相互作用症或药物相互作用存在其它合并症，应该进行积极处理存在其它合并症，应该进行积极处理确确定定是是吗吗啡啡引引起起的的不不良良反反应应，常常见见的的应应对对策策略略有有如下四个步骤：如
17、下四个步骤：l降低吗啡剂量降低吗啡剂量l针对不良反应进行对症治疗针对不良反应进行对症治疗l阿片类药物的相互转化阿片类药物的相互转化l改变给药途径改变给药途径降低降低吗啡啡剂量量降降低低吗吗啡啡剂剂量量通通常常可可减减轻轻与与剂剂量量相相关关的的一一些些不不良良反应反应如如果果不不良良反反应应程程度度为为轻轻到到中中度度，可可将将吗吗啡啡剂剂量量降降低低25%-50%25%-50%如如果果减减少少剂剂量量后后止止痛痛效效果果不不满满意意，就就需需要要在在减减少少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法吗啡剂量的同时加用其它的协同方法协同方法同方法 加用非阿片加用非阿片类止痛止痛剂 很很多多前前瞻瞻性性研
18、研究究表表明明：非非甾甾体体类类抗抗炎炎制制剂剂的的止止痛痛作作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同但但非非阿阿片片类类制制剂剂，尤尤其其是是一一些些非非甾甾体体类类抗抗炎炎制制剂剂潜潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在在决决定定是是否否应应用用这这些些制制剂剂的的时时候候，医医生生应应当当考考虑虑到到患患者者可可能能的的受受益益、不不良良反反应应的的风风险险、易易用用性性及及患患者者的方便性的方便性 协同方法同方法 加用适当的加用适当的辅助助药物物辅助药物定义：辅助药物定义：l针针对对原原发发指指征征而而非非疼疼
19、痛痛本本身身的的药药物物，它它在在特特定定情情况况下下也可以起到辅助止痛作用也可以起到辅助止痛作用不不同同个个体体对对辅辅助助止止痛痛药药的的反反应应性性差差异异很很大大，辅辅助助止止痛痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应 镇痛治疗的新理念平衡镇痛与多模式镇痛的倡导平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展。疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。使不良反应减少。
