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1、1 1药物的使用安全. .2 2药物使用的安全性一 影响安全的因素二 常用药物的安全用药三 常见药源性疾病3 3影响安全的因素1 药物因素 药物的本身不良反应 药物的相互作用 药物的制剂 药物的使用2 患者因素年龄 性别 遗传 生活方式 疾病 依从性3 医务人员因素4 4药物不良事件不良经历adverse drug events/adverse drug experienceadverse drug events/adverse drug experienceADEADE 定义定义: : 药物治疗过程中出现的不良临床事件，药物治疗过程中出现的不良临床事件， 它不一定与该药有明确的因果关系。它不
2、一定与该药有明确的因果关系。 药品质量药品质量药品质量药品质量 药品管理药品管理药品管理药品管理 技术缺陷技术缺陷技术缺陷技术缺陷 药物不良反应药物不良反应药物不良反应药物不良反应 用药失误用药失误用药失误用药失误 药品滥用药品滥用药品滥用药品滥用 美国医疗安全协会、药物安全专家美国医疗安全协会、药物安全专家Thomas J.Moore Thomas J.Moore 博士博士 称，严重药物不良反应事件被定义为由药物引起的死称，严重药物不良反应事件被定义为由药物引起的死亡、亡、 出生缺陷、残疾、住院、威胁生命或需要干预以避免出生缺陷、残疾、住院、威胁生命或需要干预以避免危危 害的事件。害的事件。
3、5 5美国医疗安全协会、药物安全专家美国医疗安全协会、药物安全专家Thomas Thomas J.MooreJ.Moore博士及同事研究报告：博士及同事研究报告： 分析美国分析美国FDA 1998-2005FDA 1998-2005年收集的药年收集的药物不良反应报告，总共纳入物不良反应报告，总共纳入 467809 467809 例符合标例符合标准的严重药物不良反应事件，涉及相关药物共准的严重药物不良反应事件，涉及相关药物共 1489 1489 种。药物种。药物8 8年致死性年致死性ADEADE增长近增长近3 3倍倍 年 份 ADE数量 致死性ADE数量 1998 34966 5519 2005
4、 89842 15107 增长倍数 2.6 2.76 6致死致死ADEADE 由镇痛药和免疫调节剂导致的占由镇痛药和免疫调节剂导致的占报告绝大部分，如羟考酮报道有报告绝大部分，如羟考酮报道有55485548例死亡事例死亡事件，在件，在1515种易致死的药物中被列为首位；罗非种易致死的药物中被列为首位；罗非昔布昔布932932例，列第例，列第1414位位致残或引起严重后果致残或引起严重后果ADEADE 第第1 1位：雌激位：雌激素素 ( 11514( 11514例例) )；第；第2 2位：胰岛素位：胰岛素(9597(9597例例) )；3636位依次为英夫利西单抗位依次为英夫利西单抗(8754(
5、8754例例) )、-干扰素干扰素(8320(8320例例) )、帕罗西汀、帕罗西汀(8095(8095例例) )、罗非昔、罗非昔布布(7766(7766例例) )19981998年年20052005年严重不良事件报告的增加比同年严重不良事件报告的增加比同期门诊患者总处方数的增加多期门诊患者总处方数的增加多4 4倍倍7 7 最常怀疑引起死亡的药物 最常怀疑引起残疾或严重后果的药物 羟考酮 雌激素 芬太尼 胰岛素 氯氮平 英夫利西单抗 吗 啡 干扰素 对乙酰氨基酚 帕罗西汀 美沙酮 罗非昔布 英夫利西单抗 华法林 干扰素 阿托伐他汀 利培酮 依那西普 依那西普 塞来昔布 紫杉醇 芬特明 对乙酰氨
6、基酚-氢可酮 氯氮平 奥氮平 干扰素 罗非昔布 辛伐他汀 帕罗西汀 文拉法辛 最常怀疑引起死亡和非致死性后果的药物最常怀疑引起死亡和非致死性后果的药物最常怀疑引起死亡和非致死性后果的药物最常怀疑引起死亡和非致死性后果的药物(1998-2005)(1998-2005)(1998-2005)(1998-2005)8 8 药物不良事件增加原因：药物不良事件增加原因： 人口老龄化造成的处方数量增加人口老龄化造成的处方数量增加 生物技术的发展，遗传工程新药生物技术的发展，遗传工程新药 的增加；的增加； 公众对药物安全性关注增加；公众对药物安全性关注增加； 通过互联网更易向通过互联网更易向FDAFDA申报
7、申报9 9药品不良反应分型A A型反应型反应（dose-related adverse reaction 量变型异常）量变型异常） 剂量相关的不良反应，是药理作用增强或延伸，发生剂量相关的不良反应，是药理作用增强或延伸，发生 率高，死亡率低，易预测。率高，死亡率低，易预测。 副作用毒性作用过度作用继发反应首剂反应副作用毒性作用过度作用继发反应首剂反应 撤药综合症撤药综合症 B B型反应（型反应（non-dose-related adverse reaction质变型异常）质变型异常） 剂量不相关的不良反应，和正常药理作用无关，发生剂量不相关的不良反应，和正常药理作用无关，发生 率低，死亡率高，
8、难预测率低，死亡率高，难预测 变态反应变态反应特特异质反应异质反应 C C型反应型反应 潜伏期长、用药与反应时间尚不清楚潜伏期长、用药与反应时间尚不清楚 致癌致畸反应提高常见病发病率致癌致畸反应提高常见病发病率1010合并用药数量与合并用药数量与ADRADR发生率的关系发生率的关系 合并用药种类 ADR发生率% 2 5 4.2 6-10 7.4 11-15 24.2 16-20 40 21 45 1111用药失误 在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药控制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物或伤害病人的可预防的事件
9、物或伤害病人的可预防的事件包括：处方开具、处方传递、药品标签、包包括：处方开具、处方传递、药品标签、包装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信息、监测、药品使用息、监测、药品使用类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误 1212用药适宜性错误：药物相互作用、药物与用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状临床症状 职业活动工作程序管理系统依从性职业活动工作程序管理系统
10、依从性用药失误并引起严重后果要负法律责任用药失误并引起严重后果要负法律责任1313患者安全:医疗服务的目标与实践2007年患者安全目标主要实施措施中国医院协会安全用药是保障患者安全的关键安全用药是保障患者安全的关键药物管理是医疗安全的重要环节药物管理是医疗安全的重要环节1414问题处方辛伐他汀辛伐他汀+ +红霉素（罗红霉素）红霉素（罗红霉素） 开出率开出率94%94%（ 47/5047/50），被调查的），被调查的4747位医师中没有一位告知位医师中没有一位告知患者这两种药物可能造成的不良反应患者这两种药物可能造成的不良反应二甲双胍二甲双胍+ + 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 开出率开出率96%96%（4
11、8/5048/50） 处方时有的医师叮嘱处方时有的医师叮嘱DHCTDHCT可致低血钾可致低血钾; ; 有的告有的告之使血糖升高，要监测血糖之使血糖升高，要监测血糖, ,未有医嘱占调查未有医嘱占调查医师的医师的83.3%83.3%左氧氟沙星左氧氟沙星+ +硫酸亚铁硫酸亚铁 开出率开出率96%(48/50) 96%(48/50) 没有医嘱告之两药合用会有不良反应发生没有医嘱告之两药合用会有不良反应发生1515发生不良反应及医疗差错的前10种药物 报告人：Matthew Grissinger Donna Horn (美国安全用药药师协会). .1616一、药品不良事件. .1717急诊治疗中最常发生
12、不良事件的药品（ 2004-2005年度急诊患者为70万人）1.胰岛素（8）2.抗凝血药（6.2%）3.阿莫西林（4.3%）4.阿司匹林（2.5%）5.复方磺胺甲噁唑 （2.2%）6.氢可酮（氢可酮（2.2%2.2%）7.布洛芬（布洛芬（2.1%2.1%）8.海洛因（海洛因（1.8%1.8%）9.头孢氨苄头孢氨苄（1.6%1.6%）10.青霉素（青霉素（1.3%1.3%）前10种最常引起不良反应的药物为：1818治疗关节炎药物（非甾体抗炎药）滥用的危害目前7千万美国人患有关节炎和关节痛3千万人正在服用处方/非处方的非甾体抗炎药由于药物滥用引起并发症导致 103,000人住院 16,000人死亡
13、滥用非甾体抗炎药可增加许多副反应（消化不良、消化性溃疡、胃肠道出血），这些副反应完全可以避免1919抗生素滥用的危害 1. 抗生素的滥用抗生素的滥用 在美国，因感冒、支气管炎、上呼吸道感染而在美国，因感冒、支气管炎、上呼吸道感染而 开具的抗生素处方共开具的抗生素处方共23002300万张万张其中有其中有4444的儿童及的儿童及5151的成年人因感冒而给的成年人因感冒而给 予抗生素治疗予抗生素治疗2. 危害危害美国美国CDCCDC指出：指出： 7070由细菌引起的感染都至少由细菌引起的感染都至少 对一种常用药物耐药对一种常用药物耐药2020治疗难辨梭菌的抗生素滥用危害1.难辨梭菌的介绍在递交到在
14、递交到PA-PSRSPA-PSRS的抗生素相关性腹泻（二重感染）的抗生素相关性腹泻（二重感染） 的报告中，几乎有一半都提到了难辨梭菌（目前有的报告中，几乎有一半都提到了难辨梭菌（目前有 1515篇）篇）在这些报告中，大多患者均在在这些报告中，大多患者均在7070岁以上（岁以上（8686） 在美国，难辨梭菌是引起医院用药腹泻的主要原在美国，难辨梭菌是引起医院用药腹泻的主要原 因，它引起的腹泻占应用抗生素所致腹泻的因，它引起的腹泻占应用抗生素所致腹泻的20% 20% 21212. 难辨梭菌引起腹泻的主要原因 抗生素的滥用是导致难辨梭菌所致腹泻的 主要原因（包括院内二重感染） 门诊外科治疗中心的这种
15、病例也在不断增加 在社区医院，由于氟喹诺酮类药便于口服， 医生经常为患者开具此类药物22222005年引起医疗差错的主要药品 药名 错误数量 %1 胰岛素 9135 42 吗啡 5230 2.33 氯化钾 5141 2.24 沙丁胺醇 4181 1.85 肝素 3944 1.72323 药名 错误数量 %6 万古霉素 3707 1.67 头孢唑啉 3699 1.68 对乙酰氨基酚 3568 1.69 华法林 3304 1.410 呋塞米 3178 1.411 左氧氟沙星 3031 1.312 低分子肝素 2865 1.313 氢可酮 2737 1.224242005年引起严重医疗差错的主要药品
16、 药名 错误数量 %1 胰岛素 386 11.32 吗啡 164 4.83 肝素 120 3.54 芬太尼 96 2.95 氢化吗啡酮 91 2.72525 药名 错误数量 %6 华法林 88 2.67 氯化钾 69 2.08 万古霉素 69 2.09 低分子肝素 60 1.810 酒石酸美托洛尔 42 1.211 呋塞米 41 1.212 甲泼尼龙 35 1.013 杜冷丁 33 1.02626胰岛素用药错误原因1.医生开处方时书写的不规范，导致使用过程中，胰岛素种类和剂量的错误2.胰岛素名称的相近导致的用药错误 例如： 优泌乐和优泌乐75/25 优泌林和优泌乐3.胰岛素品种繁多，不同种类的
17、给药剂量易产生混淆27272.阿片类镇痛药相关不良事件a.易混淆的药品名b.羟考酮类药物c.芬太尼透皮贴剂 d.吗啡口服溶液28284.抗生素用药错误原因 1.容量的表示方法mlml和茶匙量的混淆，一茶匙量和茶匙量的混淆，一茶匙量=5ml=5ml如果患者混淆了这两个单位，那么就会服用正如果患者混淆了这两个单位，那么就会服用正常剂量的常剂量的5 5倍或倍或1/51/5例：一位药师在为阿奇霉素混悬液写用法时写例：一位药师在为阿奇霉素混悬液写用法时写成了成了2.5ml,2.5ml,实际医生开的是实际医生开的是2 1/22 1/2茶匙量茶匙量（=12.5ml=12.5ml）, ,最后导致孩子病情加重最
18、后导致孩子病情加重 . .2929 2.滴的表示方法用药错误原因许多儿童服用的药物都会以许多儿童服用的药物都会以“ “滴管滴管” ”来做单位来做单位这可能有几种理解：这可能有几种理解：滴管内的液体高度达到滴管最上端的刻度标识滴管内的液体高度达到滴管最上端的刻度标识字面理解，指满满的一滴管字面理解，指满满的一滴管用家里的滴管或者其它药物的滴管用家里的滴管或者其它药物的滴管不同的药物应该配有不同规格的滴管不同的药物应该配有不同规格的滴管3030二、预防药品不良 事件发生的策略. .31311. 防止不良事件发生的策略患者信息患者信息药品信息药品信息（说明书、计算机系统、药典）（说明书、计算机系统、
19、药典）与患者的沟通与患者的沟通（交代用药方法、医嘱和药品信息）（交代用药方法、医嘱和药品信息）药物标签、包装、药名的规范药物标签、包装、药名的规范患者所受的教育水平患者所受的教育水平药品的储存、调配药品的储存、调配药用器械的来源、使用和监测药用器械的来源、使用和监测环境因素环境因素药学人员的资格、学历药学人员的资格、学历技能、素质技能、素质规范医药系统规范医药系统32321. 防止不良事件发生的策略医生或药师书写的不清晰各种缩写所带来的危险导致不良事情发生的因素导致不良事情发生的因素( (医药人员方面医药人员方面) )“ “U U” ”代表代表unitunit“ “ugug” ”代表微克代表微
20、克“ “QODQOD” ”代表隔天一次代表隔天一次“ “SC,SC,”“ ”“SQ,SQ,” ”或者或者“ “sub sub q q” ”代表皮下代表皮下“ “CCCC” ”代表立方厘米代表立方厘米“ “D/CD/C” ”代表出院或者停药代表出院或者停药 错误的医嘱错误的医嘱 药师的口头嘱托药师的口头嘱托 含糊的用药嘱托含糊的用药嘱托 电子处方问题电子处方问题33331. 防止不良事件发生的策略实际障碍 导致不良事情发生的因素导致不良事情发生的因素( (患者方面患者方面) )认知障碍认知障碍: : 由于年龄问题引起的记忆和理解障碍由于年龄问题引起的记忆和理解障碍 经济原因：经济原因： （尤其是
21、有慢性病如哮喘、心竭、抑郁等的老年人群）（尤其是有慢性病如哮喘、心竭、抑郁等的老年人群） 据统计：在据统计：在11001100万糖尿病万糖尿病患者中有患者中有11%11%的的(100(100万万) )患患者因经济原因停止接受药物治疗，在者因经济原因停止接受药物治疗，在14101410万的哮喘万的哮喘患者中有患者中有2020（290290万）的患者减少药品费用万）的患者减少药品费用 34341. 防止不良事件发生的策略实际障碍 导致不良事情发生的因素导致不良事情发生的因素( (患者方面患者方面) )副反应摄入剂量错误药瓶很难被打开忘记服药家庭因素 35351. 防止不良事件发生的策略知识匮乏 导
22、致不良事情发生的因素导致不良事情发生的因素( (患者方面患者方面) )理解能力（对处方上的用药方法不理解）据调查显示： 42%的患者不能理解“空腹服用”的意思；33%的患者不能正确掌握用药剂量；23%不知道何时该再次服药；13%不明白医嘱中的“一天服4次”的含义受教育水平 态度问题 对医务人员缺少信任 否定自己病情 对治疗丧失信心36362.减少潜在错误的方法电话处方应逐步被其他方法取代需按处方上空白各项进行询问和记录（出生日期、体重、过敏史、适应症等）记录患者的咨询使用高品质的传真机核查电子处方存在的问题（如选错药或给错剂量或发错病人）37373.易发生用药错误的人群1.老年人2.儿童3.较
23、低文化水平及医药知识的人群38384.解决用药错误的方法对低文化水平患者进行用药指导对低文化水平患者进行用药指导 确认他们是否理解要求病人说出药品使用的方法教会他们使用药品容器的方法告诉他们疾病症状、药品不良反应及何时需要复诊3939应用图片应用图片人类对图片的认知能力比文字强增加对文字的理解病人能够很容易想起、理解，并能增加他们的依从性建议在标签上增加一些图片作为辅助4040优点： 告诉病人服药的时间 每天服药的剂量 抗生素治疗不能过早停药的重要性缺点： 不利于理解药物间的相互作用 禁忌4141记下一些询问信息记下一些询问信息药品名称用药目的服用时间可能出现的不良反应服药的剂量和次数4242
24、5、确保高危药物安全使用的策略 Strategies for Safeguarding the use Strategies for Safeguarding the use of of High-Alert Medications High-Alert Medications. .4343高危药物高危药物（High-Alert MedicationsHigh-Alert Medications）的定义的定义p误用后极易引起伤亡的一小部分药物p此类药物引起的用药差错并不一定比其他药物多，但是用药差错的后果却是致命的p由USP MEDMARX 数据库、USP/ISMP MERP 数据库及相关报告
25、或文献的数据支持4444高危药物的种类高危药物的种类肾上腺素受体激动剂，iv (例:肾上腺素,苯肾上腺素,去甲肾上腺素)肾上腺素受体拮抗剂，iv（例:普萘洛尔,美托洛尔, 拉贝洛尔）麻醉剂，全身/吸入/iv（例:丙泊酚,氯胺酮 ）抗心率失常药，iv（例:利多卡因,胺碘酮 ）抗血栓形成药（抗凝血药），包括华法林/低分子肝素/iv普通肝素，Xa因子抑制剂，凝血酶抑制剂（例:阿加曲班,重组水蛭素,比伐卢定），溶栓药（例:阿替普酶, 瑞替普酶, 替奈普酶）,糖蛋白 IIb/IIa抑制剂(例:依替巴肽)心脏停博液化疗药，肠内/肠外高渗右旋糖酐20%腹膜透析液或血液透析液硬膜外或鞘内(注射）的药物降糖药,
26、 口服强心药, iv (例:地高辛,米力农)liposomal forms of drugs脂质体型药物（例: 两性霉素B脂质体)中度镇静药, iv(例:咪达唑仑)中度镇静药, 口服 (例:水合氯醛)麻醉药品/阿片类,iv, 透皮吸收/口服 (包括溶液剂,缓控释制剂)神经肌肉阻滞剂 (例:琥珀酰胆碱,罗库溴铵)放射性对照品, ivTPN溶液4545特殊高危药品特殊高危药品秋水仙碱注射液依前列醇(佛罗兰), iv胰岛素，皮下/iv硫酸镁注射液甲氨喋呤, 口服/用于治疗非肿瘤性疾病缩宫素, iv硝普钠注射液注射用浓氯化钾磷酸氢二钾注射液异丙嗪, iv注射用高渗氯化钠 (浓度0.9%)4646减少高
27、危药品用药差错的基本原则减少高危药品用药差错的基本原则1）降低或消除差错发生的可能性2）指出差错3）将差错的危害最小化4）在本部门上报差错并分析差错的原因5）向外界上报差错并使用外部资料47471)减少用药差错的步骤强制作用和约束力自动化和计算机化标准和方案列出清单、双重核查规章制度教育 /信息更加细心！4848咪达唑仑呋塞米4949策略安全保障安全保障 产品设计或工作流程、标准、简化、减少变化强制作用强制作用 钥匙-锁 的设计模式 (口腔用液体药物治疗 注射器、计算机或输液泵的“强制急停”设计)约束力约束力 权限 (病区、药品) 、药品减少可选择性 (药物浓度、规格、剂量) 有限量的疾病状态
28、、医生有限选择权5050高危药品高浓度电解质高危药品高浓度电解质n n最常见错误：高浓度静脉钾最常见错误：高浓度静脉钾最常见错误：高浓度静脉钾最常见错误：高浓度静脉钾n n在储存位置特殊标识：红色标签、盒子在储存位置特殊标识：红色标签、盒子在储存位置特殊标识：红色标签、盒子在储存位置特殊标识：红色标签、盒子n n在高危药品的安瓿上贴上红色警示标签：用前必须在高危药品的安瓿上贴上红色警示标签：用前必须在高危药品的安瓿上贴上红色警示标签：用前必须在高危药品的安瓿上贴上红色警示标签：用前必须稀释稀释稀释稀释n n所有配制溶液上用红色标签注明药品名称、最终浓所有配制溶液上用红色标签注明药品名称、最终浓
29、所有配制溶液上用红色标签注明药品名称、最终浓所有配制溶液上用红色标签注明药品名称、最终浓度、配制日期和时间、名配制人签字度、配制日期和时间、名配制人签字度、配制日期和时间、名配制人签字度、配制日期和时间、名配制人签字n n分发仔细、配药核对分发仔细、配药核对分发仔细、配药核对分发仔细、配药核对n n规范处方、杜绝差错规范处方、杜绝差错规范处方、杜绝差错规范处方、杜绝差错n n尽可能使用预先配好的药液，或尽可能由指定人配尽可能使用预先配好的药液，或尽可能由指定人配尽可能使用预先配好的药液，或尽可能由指定人配尽可能使用预先配好的药液，或尽可能由指定人配制。制。制。制。5151消除“预混静脉输液”的
30、差错因素无菌操作无菌操作药物的配制药物的配制 正确的药物、合适的配制溶剂、正确的剂 量及配制容器贴标签贴标签 有效成分、有效期52522) 2) 指出错误指出错误警告/提醒触发 (标记)临床药师 (高危病人)药房 IT 系统 CPOE (Computer physician order entry) 条形码智能泵重复 双重核查制度5353重复独立的双重核查独立的双重核查 识别出 90% 的差错 尤其注意高危药物 阿片类、iv 抗凝药 物、化疗药、胰岛素自查自查 识别出 80% 的差错5454独立的双重核查 Independent Double CheckIndependent Double C
31、heck由2名药师分别对药量的计算、药物的用法标签、 输液泵的设置、监测参数 (如：血糖和胰岛素的剂量)等进行核查独立的双重核查能够识别出 93-97%的差错并不能识别出100的差错，因此应该更加认真55553) 3) 将差错的危害最小化将差错的危害最小化减少药品的种类实时使用“预警”上报关键的实验数据药师团队有可用的解毒剂快速反应的团队5656降降 糖糖 药药5757预警表格 降糖药-血糖 300 或 1.5 倍参考值新鲜冷冻血浆6868分析肝素/低分子肝素依据既定的方案实验室监测的时间和数据的上报保证有足够的库存数量手写医嘱的清晰性标准化的浓度方案泵的设置6969措施 肝素/低分子肝素限制
32、并规范药品数量 警惕肝素和低分子肝素的重复给药输注浓度的控制依据制定的方案 -基础信息、药房常用剂量如可能的话，尽量避免冲洗方式使用使用剂量表 -智能泵7070医疗差错. .7171医疗差错上报程序（MERP）由美国药典委员会（USP）和安全用药协会（ISMP）共同负责医疗差错上报的方法是：1800 FAILSAF（E）故障安全系统 www.ismp.org / www.usp.org发E-mail到ISMP个人上报邮寄上报表格对所上报病例进行追踪7272USP-ISMP MERP报告者愿意上报医疗差错他们报告的动机是无私的对于药品及其使用的反馈保密性、非惩罚性、匿名的方式 严重的差错事故严重的差错事故 幸免的情况幸免的情况 极危险的情况极危险的情况 7373引起医疗差错的原因对病人的信息了解不完全对用药方法的理解错误发药前缺少仔细全面的检查电脑上缺少用药安全的警告（相互作用、过敏反应、剂量等）模棱两可的药物名称工作人员教育欠缺7474看到不同的事物了吗？7575Thank you！. .
