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1、急性胸痛与胸痛中心急性胸痛类型低危胸痛高危胸痛 急性冠脉综合征 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性气胸胸痛中心的概念不是一个新的实体机构整合医院内部现有资源、优化诊治流程，规范诊治行为与院前急救系统实行无缝衔接达到快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费的目的。建立胸痛中心的必要性和可行性过去的胸痛救治模式，以急性心肌梗死为例，预后改善不明显就诊延误原因关键在于缩短总缺血时间现代通信技术使缩短总缺血时间成为可能黎荣山%bd胸痛中心建设理念及认证要求_向定成.pdf胸痛中心培训材料中国胸痛中心建设理念及认证要求_向定成.pdf胸痛中心建设的核心就是时间管理胸痛中心培训材料胸痛中心的时间管理及时钟
2、统_秦伟毅.pdf急性冠脉综合症的概念急性冠脉综合症急性冠脉综合症(Acute coronary syndrome,ACS)(Acute coronary syndrome,ACS)在冠在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定病变斑块不稳定，继而，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临临床综合征床综合征。稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块类型及特点临床类型：临床类型： 1.
3、1.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛( ( unstable angina unstable angina pectoris,UAP)pectoris,UAP) 2. 2.非非STST段抬高型的心肌梗死段抬高型的心肌梗死(non-ST segment (non-ST segment elevation myocardial infaction, NSTEMI ) elevation myocardial infaction, NSTEMI ) 3.ST 3.ST段抬高型的心肌梗死段抬高型的心肌梗死(ST segment elevation (ST segment elevation myocard
4、ial infaction myocardial infaction STEMI )STEMI )特点特点 发病急、变化快、死亡率高发病急、变化快、死亡率高、ST Non-ST Unstable Unstable AnginaAnginaNon-Q Non-Q Wave MIWave MIQ Wave Q Wave MIMIAcute Coronary SyndromeBraunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.ACSACS共同病理过程共同病理过程 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 粥样斑块的形成粥样斑块的形成粥样斑
5、块的形成粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂 形形形形成成成成附附附附壁壁壁壁血血血血栓栓栓栓，将将将将发发发发生生生生不不不不稳稳稳稳定定定定心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛和和和和STST段段段段不不不不抬抬抬抬高高高高的的的的急性心肌梗死。急性心肌梗死。急性心肌梗死。急性心肌梗死。 如如如如果果果果形形形形成成成成阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性血血血血栓栓栓栓，将将将将发发发发生生生生STSTSTST段段段段抬抬抬抬高高高高的的的的急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死。死。死。死。 斑块破裂斑块破裂覆盖在斑块上的覆盖在斑块上的内皮丧失内皮丧失胶原暴露胶原暴露血
6、小板粘附，聚集结合血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原而变大纤维蛋白原而变大血栓形成血栓形成稳定的动脉粥样硬化斑块示意图纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块示意图不稳定性动脉粥样硬化斑块示意图外膜STST段抬高段抬高ACSACSSTST段不抬高段不抬高ACSACSCK-MBCK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高或正常
7、肌钙蛋白升高或正常ACSACS的诊断的诊断STEMI的诊断UA/NSTEMI的诊断STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准必须至少具备以下三条必须至少具备以下三条 标准中的两条：标准中的两条：1 1、缺血性胸痛的临床病史、缺血性胸痛的临床病史2 2、心电图的动态演变、心电图的动态演变3 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变* * * * 大多数大多数STEMISTEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。果，以免延误诊治。S
8、TEMISTEMI的诊断标准的诊断标准- -心电图心电图 胸部不适或提示胸部不适或提示STEMISTEMI的其他症状，到达急诊室后的其他症状，到达急诊室后1010分钟内分钟内行行1212导导ECGECG检查检查 最初最初ECGECG不能诊断，仍有症状，每隔不能诊断，仍有症状，每隔5 51010分钟连续进行分钟连续进行ECGECG检查或连续检查或连续1212导导STST段监测，以检出可能发生的段监测，以检出可能发生的STST段抬段抬高高 下壁下壁STEMISTEMI的病人中，采用右侧的病人中，采用右侧ECGECG导联来筛查提示右室导联来筛查提示右室心肌梗死的心肌梗死的STST段抬高段抬高急性广泛
9、前壁、侧壁心肌梗死心电图定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室实验室检查实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/ /同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI / TnT）增
10、高）增高 CK-MBCK-MB、TnI / TnT TnI / TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化STEMI治疗的重点是治疗的重点是尽快开始再灌注治疗尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低降低STEMI的死亡率至关重要。的死亡率至关重要。目前要求进急诊目前要求进急诊开始溶栓时间开始溶栓时间30 min；进急诊进急
11、诊球囊扩张时间球囊扩张时间90 minSTEMISTEMI治疗治疗ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓直接直接PCI溶栓后溶栓后PCICABGSTEMISTEMI血运重建的方式血运重建的方式再通率为再通率为606080%80%且残留狭窄且残留狭窄再通者中达再通者中达TIMITIMI血流血流3 3级者约为级者约为505060%60%再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流2 2级者再梗塞率高级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标不是全部不是全部AMIAMI患者都适合于溶栓（约患者都适合于溶栓（约25%25%）1 12%2%出血并发症出血并发症 心肌缺血发生率高心肌缺血
12、发生率高心源性休克效果差心源性休克效果差 溶栓效果差溶栓效果差n n成功率高，9095%n n降低脑卒中的发生率n n降低反复心肌缺血n n减低再次住院和死亡n n缩短住院时间n n增加EFSTEMISTEMI介入治疗的优点介入治疗的优点纤溶治疗还是有创性治疗？纤溶治疗还是有创性治疗？ 如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可 溶栓溶栓 PK 急诊介入急诊介入溶栓时间窗 3hPCI 3h 12hSTEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h30min30min30min30min， 濒临濒临濒临濒临
13、 MI MI MI MI 表现。表现。表现。表现。(2)(2)(2)(2)心肌生物标志物显著升高和心肌生物标志物显著升高和心肌生物标志物显著升高和心肌生物标志物显著升高和( ( ( (或或或或) ) ) )心电图示心电图示心电图示心电图示STSTSTST段段段段 显著压低显著压低显著压低显著压低( ( ( (注注注注2 mm) 2 mm) 2 mm) 2 mm) 持续不恢复或范围扩大。持续不恢复或范围扩大。持续不恢复或范围扩大。持续不恢复或范围扩大。(3)(3)(3)(3)有明显血液动力学变化，严重低血压有明显血液动力学变化，严重低血压有明显血液动力学变化，严重低血压有明显血液动力学变化，严重
14、低血压, , , ,心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 或心源性休克表现。或心源性休克表现。或心源性休克表现。或心源性休克表现。 (4)(4)(4)(4)严重恶性心律失常严重恶性心律失常严重恶性心律失常严重恶性心律失常: : : :室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。极高危患者(符合以下1项或多项):(1)(1)(1)(1)心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。(2)(2)(2)(2)心电图有心电图有心电图有心电图有 ST ST ST ST 段压低段压低段压低段压低(2 mm)(2 mm)(2
15、mm)(2 mm)。(3)(3)(3)(3)强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗 24 h 24 h 24 h 24 h 内反复发作胸痛。内反复发作胸痛。内反复发作胸痛。内反复发作胸痛。(4)(4)(4)(4)有有有有MIMIMIMI病史。病史。病史。病史。(5)(5)(5)(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)(6)(6)(6)PCIPCIPCIPCI后或后或后或后或CABGCABGCABGCABG后。后。后。后。(7)(7)(7)(7)左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数(
16、LVEF)40%(LVEF)40%(LVEF)40%(LVEF)40%。(8)(8)(8)(8)糖尿病。糖尿病。糖尿病。糖尿病。(9)(9)(9)(9)肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全( ( ( (肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min)60ml/min)60ml/min)60ml/min)。中、高危患者(符合以下1项或多项): 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI TIMI IIIBTIMI IIIBConservativeConservativeInvasiveInvasiveVANQWISHVANQWISHMATEMATEFRISC IIFRISC IITACTICS-TACTICS-TIMI 18TIMI 18VINOVINORITA-3RITA-3 TRUCS TRUCS ISAR- ISAR-COOL COOL 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 主要临床试验结果主要临床试验结果: : 早期侵入优于早期保守早期侵入优于早期保守？ 依据：早期风险评估，危险分层依据：早期风险评估，危险分层小结胸痛中心基本概念胸痛中心时钟管理急性冠脉综合征复习题接120电话后派车时间首次心电图或远程传输时间肌钙蛋白的获得时间介入室开放时间
