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1、 地方病地方病Endemic Diseases第第二二十十八八章章流行病学电子最新第一节第一节 概概 述述第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病目目 录录流行病学电子最新第一节第一节 概概 述述 地方病的判断依据及分类地方病的判断依据及分类 我国主要的地方病我国主要的地方病 几种主要地方病的流行特征几种主要地方病的流行特征 预防策略与措施预防策略与措施 流行病学电子最新一、地方病的判断依据及分类一、地方病的判断依据及分类地方病的判断依据地方病的判断依据该地区的各类居民，任何民族其发病率该地区的各类居民，任何民族其发病率 在其他地区居住的相似的人群中，该病的发病频率在其他地区居住的相似的人群
2、中，该病的发病频率 ，甚，甚至不发病至不发病 迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致人群迁出该地区后，发病率人群迁出该地区后，发病率 或患病症状减轻或自愈或患病症状减轻或自愈除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新 地球化学性地方病地球化学性地方病 自然疫源性地方病自然疫源性地方病 与特定生产生活方式有关地方病与特定生产生活方式有关地方病 病因未明地方病病因未明地方病 地方病的分类地方病的分类地方病的分类地方病的分类第一节第一节 概概 述述 流行病
3、学电子最新地球化学性地方病地球化学性地方病 地壳化学结构、水文地质、火山暴发等原因使地表地壳化学结构、水文地质、火山暴发等原因使地表或地下水中某些元素缺乏或过多引起的疾病。或地下水中某些元素缺乏或过多引起的疾病。 碘缺乏病碘缺乏病 饮水型地方性氟中毒饮水型地方性氟中毒 砷中毒砷中毒自然疫源性地方病自然疫源性地方病 指某些地区自然界存在某疾病病原体与贮存宿主，指某些地区自然界存在某疾病病原体与贮存宿主，在自然条件下该病在野生动物或禽畜间流行，人因与动在自然条件下该病在野生动物或禽畜间流行，人因与动物传染源接触而感染发病。物传染源接触而感染发病。 血吸虫病血吸虫病 鼠疫鼠疫 布氏杆菌病布氏杆菌病第
4、一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新与特定生产生活方式有关地方病与特定生产生活方式有关地方病 燃煤污染型燃煤污染型 病区居民在室内敞烧高氟煤，煤中的氟病区居民在室内敞烧高氟煤，煤中的氟污染了空气和粮食、蔬菜，居民长期摄入而致病。污染了空气和粮食、蔬菜，居民长期摄入而致病。 饮茶型饮茶型 我国西部地区少数民族长期大量饮用含氟量我国西部地区少数民族长期大量饮用含氟量高至数百毫克左右的砖茶，高者达到上千毫克而致病。高至数百毫克左右的砖茶，高者达到上千毫克而致病。 还有库鲁病等与生产、生活方式密切相关的疾病。还有库鲁病等与生产、生活方式密切相关的疾病。病因未明地方病病因未明地方病 克山病克山病 大
5、骨节病大骨节病 趴子病趴子病 乌脚病乌脚病第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新二、我国主要的地方病二、我国主要的地方病纳入重点防治的地方病：纳入重点防治的地方病： 碘缺乏病碘缺乏病 地方性氟中毒地方性氟中毒 地方性砷中毒地方性砷中毒 克山病克山病 大骨节病大骨节病 鼠疫鼠疫 布鲁氏杆菌病布鲁氏杆菌病 血吸虫病血吸虫病3131个省、自治区、直辖市都不同程度地存在地方病的个省、自治区、直辖市都不同程度地存在地方病的流行，受威胁人口超过流行，受威胁人口超过5 5亿，各类病人数千万亿，各类病人数千万 。第一节第一节 概概 述述流行病学电子最新表表28-1 28-1 全国全国8 8种主要地方病病区
6、范围及病例数种主要地方病病区范围及病例数 第一节第一节 概概 述述流行病学电子最新三、几种主要地方病的流行特征三、几种主要地方病的流行特征 地方性氟中毒地方性氟中毒 大骨节病大骨节病 克山病克山病 地方性砷中毒地方性砷中毒第一节第一节 概概 述述流行病学电子最新( (一一) )地方性氟中毒地方性氟中毒( (地氟病地氟病) ) （endemic fluorosis） 主要临床表现主要临床表现氟斑牙（氟斑牙（dental fluorosis）氟骨症（氟骨症（skeletal flurosis） 第一节第一节 概概 述述 定义定义 在特定的地理环境中发生的一种地球化学性疾病，在特定的地理环境中发生的
7、一种地球化学性疾病，人体长期摄入过量氟而导致的全身慢性蓄积性中毒。人体长期摄入过量氟而导致的全身慢性蓄积性中毒。流行病学电子最新 按氟的来源不同分为按氟的来源不同分为 饮水型饮水型 燃煤型燃煤型 饮茶型饮茶型 （一）地方性氟中毒（一）地方性氟中毒第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新地区分布地区分布世界广范分布，以中国、印度最为严重世界广范分布，以中国、印度最为严重国内国内 燃煤污染型氟中毒燃煤污染型氟中毒 目前重病区主要集中在云南、贵州、目前重病区主要集中在云南、贵州、四川四川3 3省交界的山区和重庆东部、湘西、鄂西的山区，北省交界的山区和重庆东部、湘西、鄂西的山区，北方也有散在发生方也
8、有散在发生 饮茶型氟中毒饮茶型氟中毒 分布在有饮砖茶习惯的少数民族居住的地分布在有饮砖茶习惯的少数民族居住的地区，包括四川、西藏、青海、甘肃、新疆、内蒙古、云南区，包括四川、西藏、青海、甘肃、新疆、内蒙古、云南等省区等省区第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新氟斑牙氟斑牙 无明显的性别、种族差异无明显的性别、种族差异 婴幼儿症状较轻，主要表现为白垩样改变婴幼儿症状较轻，主要表现为白垩样改变氟骨症氟骨症 主要发生在成年主要发生在成年1616岁以后，特别是岁以后，特别是3030岁以后岁以后 年龄年龄 患病率患病率 病情通常女性比男性严重病情通常女性比男性严重人群分布人群分布 时间分布时间分布
9、该病的发生与季节年份无明显相关该病的发生与季节年份无明显相关 第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新 氟斑牙（白垩样改变）第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新（二）大骨节病（二）大骨节病 （Kashin-Beck disease） 一种地方性、多发性、变形性骨关节病一种地方性、多发性、变形性骨关节病主要病变是发育期儿童的关节透明软骨变性、坏主要病变是发育期儿童的关节透明软骨变性、坏死及继发的骨关节炎，严重者可导致矮小畸形，死及继发的骨关节炎，严重者可导致矮小畸形，终生残疾终生残疾 第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新大骨节病大骨节病变形性骨关节病变形性骨关节病第一节第一节 概概
10、 述述 流行病学电子最新大骨节病大骨节病矮小畸形矮小畸形 第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新地区分布地区分布1.1.主要分布在我国从川藏到黑龙江的狭长地带主要分布在我国从川藏到黑龙江的狭长地带 2.2.自然延长波及苏联的西伯利亚和朝鲜北部山区自然延长波及苏联的西伯利亚和朝鲜北部山区3.3.世界其他地区没有该病存在世界其他地区没有该病存在 第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新1 1. .霜期早、秋雨大、粮食水分高的次年多是霜期早、秋雨大、粮食水分高的次年多是 大骨节病的高发年大骨节病的高发年2.2.各病区多发季节有所不同，一般春季多发各病区多发季节有所不同，一般春季多发3.3.致病
11、因子活跃的地方，四季都有新发病人致病因子活跃的地方，四季都有新发病人时间分布时间分布第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新1.1.多发生于儿童和少年，成人中新发病例极少多发生于儿童和少年，成人中新发病例极少 2.2.未见明显的性别差异未见明显的性别差异3.3.民族间患病率差异取决于主食的粮食种类和民族间患病率差异取决于主食的粮食种类和生活方式生活方式人群分布人群分布第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新一种病因未明的、以心肌坏死为主要病理改一种病因未明的、以心肌坏死为主要病理改变的坏死性心病。变的坏死性心病。 根据心功能状态和发病过程分为根据心功能状态和发病过程分为 急急 型型 亚急型
12、亚急型 慢慢 型型 潜在型潜在型（三）克山病（三）克山病（地方性心肌病）（地方性心肌病） （keshan disease）第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新克山病的克山病的病因学病因学地球化学说，微量元素（主要是硒）、氨基地球化学说，微量元素（主要是硒）、氨基酸、维生素缺乏或失衡等引起克山病早期心酸、维生素缺乏或失衡等引起克山病早期心肌损伤肌损伤生物病因学说，包括自然疫源性虫媒学说、生物病因学说，包括自然疫源性虫媒学说、肠道病毒传染学说和真菌毒素中毒学说，至肠道病毒传染学说和真菌毒素中毒学说，至今均未取得足够的证据证实今均未取得足够的证据证实第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新我
13、国我国 1.1.病区从东北至西南形成一条较宽阔的地带病区病区从东北至西南形成一条较宽阔的地带病区2.2.多为大山脉两侧半山区或丘陵地带多为大山脉两侧半山区或丘陵地带3.3.地貌多呈侵蚀区，地表水流失严重，致使硒等地貌多呈侵蚀区，地表水流失严重，致使硒等元素贫乏元素贫乏日本和朝鲜北部山区也有过本病报告日本和朝鲜北部山区也有过本病报告 地区分布地区分布流行病学电子最新时间分布时间分布年度多发年度多发 急型、亚急型克山病年度发病波动较大，有高发急型、亚急型克山病年度发病波动较大，有高发年、平年和低发年之分。年、平年和低发年之分。季节性季节性 虽然该病在一年的每个月份均可发生，但急型和虽然该病在一年的
14、每个月份均可发生，但急型和亚急型有明显的季节多发的特点。亚急型有明显的季节多发的特点。 第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新人群分布人群分布年龄年龄 生育期妇女和儿童为高发人群生育期妇女和儿童为高发人群性别性别 北方急型克山病女性发病比同龄男性多北方急型克山病女性发病比同龄男性多1 12 2倍倍以上，高时可达以上，高时可达4 47 7倍倍第一节第一节 概概 述述 职业职业 决大多数是自产自给的农业人口决大多数是自产自给的农业人口家庭集聚性家庭集聚性 克山病有家庭多发现象克山病有家庭多发现象民族民族 民族混居地区，若其生产、生活方式无相似则民族混居地区，若其生产、生活方式无相似则发病无明显
15、差异发病无明显差异流行病学电子最新居住在特定地理条件下的居民，通过饮水、居住在特定地理条件下的居民，通过饮水、空气和食物长期摄入过量的砷而引起的以皮肤空气和食物长期摄入过量的砷而引起的以皮肤色素脱失、着色、角化及癌变为主的全身性慢色素脱失、着色、角化及癌变为主的全身性慢性中毒性疾病。性中毒性疾病。 （四）地方性砷中毒（四）地方性砷中毒（地砷病）（地砷病）第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新皮肤角化皮肤角化色素沉着色素沉着第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新地砷病的危害地砷病的危害手手/ /趾掌角化趾掌角化花肚皮花肚皮- -腹部色素腹部色素 沉着与脱失沉着与脱失第一节第一节 概概 述
16、述 流行病学电子最新皮肤癌皮肤癌第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新地区分布地区分布 饮水型地砷病呈明显条带状、块片状、灶饮水型地砷病呈明显条带状、块片状、灶状和点状分布状和点状分布 第一节第一节 概概 述述 （四）地方性砷中毒（四）地方性砷中毒时间分布时间分布该病没有多发季节和多发年该病没有多发季节和多发年 流行病学电子最新年龄分布年龄分布 任何年龄摄入过多的砷均可患病任何年龄摄入过多的砷均可患病 年龄年龄 该病的检出率该病的检出率 性别分布性别分布 调查结果不相一致，多数为男性调查结果不相一致，多数为男性 女性女性 人群分布人群分布第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新四、预防策
17、略与措施四、预防策略与措施 预防策略与措施预防策略与措施 防治机构防治机构 监监 测测第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新（一）预防策略与措施（一）预防策略与措施地方病的预防与控制原则：地方病的预防与控制原则： 预防为主，兼顾救治预防为主，兼顾救治 政府领导、部门配合，群众参与政府领导、部门配合，群众参与 可持续性可持续性第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新 碘缺乏病碘缺乏病 “ “全民食盐加碘全民食盐加碘” 克山病克山病 “ “根据其病因采用综合性施根据其病因采用综合性施” 大骨节病大骨节病 “ “换粮、补硒、移民、退耕还林还草换粮、补硒、移民、退耕还林还草” ” 地方性氟中毒和
18、地方性砷中毒地方性氟中毒和地方性砷中毒 “ “改水、改灶改水、改灶” ” 第一节第一节 概概 述述 不同疾病的策略与措施不同疾病的策略与措施: :流行病学电子最新 （二）防治机构（二）防治机构地区地区国家国家省省县县第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新卫生部卫生部国家国家中国疾控地方病控制中心中国疾控地方病控制中心全国鼠疫布病防治基地全国鼠疫布病防治基地寄生虫病预防控制所寄生虫病预防控制所（二）防治机构（二）防治机构第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新省（区、市）省（区、市）地方病防治所地方病防治所省、市疾病控制中心地方病防治科省、市疾病控制中心地方病防治科第一节第一节 概概 述述
19、 流行病学电子最新县县乡乡 镇镇 县（旗）疾控中心地方病科县（旗）疾控中心地方病科乡镇卫生院乡镇卫生院第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新（三）监测（三）监测病区地方病发病、患病情况病区地方病发病、患病情况 儿童大骨节病儿童大骨节病X X线检出率线检出率 氟斑牙检出率氟斑牙检出率 甲状腺肿大率甲状腺肿大率 新发病例的个案调查新发病例的个案调查病区外环境状况病区外环境状况 水中氟、碘含量水中氟、碘含量 粮食中的粮食中的T2T2毒素含量毒素含量防治措施落实情况防治措施落实情况 碘盐覆盖率碘盐覆盖率 改水率改水率 改炉改灶率改炉改灶率第一节第一节 概概 述述 流行病学电子最新第二节第二节 地方
20、性碘缺乏病地方性碘缺乏病病因学病因学流行特征流行特征预防策略与措施预防策略与措施地方性甲状腺肿的分型、分度及诊断际准地方性甲状腺肿的分型、分度及诊断际准流行病学电子最新 碘缺乏病（碘缺乏病（Iodine deficiency disorders，IDD）是由于自然环境碘缺乏造成机体碘营）是由于自然环境碘缺乏造成机体碘营养不良所表现的一组疾病的总称。养不良所表现的一组疾病的总称。包括包括 地方性甲状腺肿（简称地甲肿）地方性甲状腺肿（简称地甲肿） 地方性克汀病（地克病）地方性克汀病（地克病） 地方性亚临床克汀病（亚克汀）地方性亚临床克汀病（亚克汀） 由于碘缺乏引起的胎儿流产、早由于碘缺乏引起的胎儿
21、流产、早 产、产、 死产、先畸形等死产、先畸形等第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新 一、病因学碘缺乏碘缺乏 碘缺乏病的影响因素碘缺乏病的影响因素致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质 营养因素营养因素 环境污染环境污染遗传因素遗传因素 第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新 二、流行特征 地区分布地区分布 时间分布时间分布 人群分布人群分布第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新地区分布地区分布 IDD是世界上分布最广、受威胁人口最多的一种疾病是世界上分布最广、受威胁人口最多的一种疾病 流行较重流行较重 亚洲的喜马拉雅山区亚洲的喜马拉雅山区
22、欧洲的阿尔卑斯和比里牛斯山欧洲的阿尔卑斯和比里牛斯山区区 南美的安第斯山区南美的安第斯山区 非洲的刚果河流域非洲的刚果河流域 大洋洲的巴布亚新几内亚大洋洲的巴布亚新几内亚 北美洲的五大湖盆地北美洲的五大湖盆地 全球共有全球共有2222亿人口（占全世界人口的亿人口（占全世界人口的38%38%）生活在缺碘地区）生活在缺碘地区 我国是世界上我国是世界上IDD分布广泛、病情严重的国家之一分布广泛、病情严重的国家之一, ,主要流行主要流行 特征是山区多于平原，内陆多于沿海，乡村多于城市特征是山区多于平原，内陆多于沿海，乡村多于城市 第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新图图28-2
23、28-2 世界碘缺乏病波及的国家世界碘缺乏病波及的国家第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新时间分布时间分布表表28-2 199428-2 1994、20002000年度中国碘缺乏病范围例数年度中国碘缺乏病范围例数第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新流行地区的人群任何年龄均可发病流行地区的人群任何年龄均可发病5 5岁以下儿童发病较少，一般在青春发育期开始发病，岁以下儿童发病较少，一般在青春发育期开始发病，随着年龄随着年龄 患病率增高患病率增高 ，4040岁以后逐渐岁以后逐渐愈是病情严重的地区，甲状腺肿发病的年龄愈早愈是病情严重的地区，甲状腺肿发病的年龄
24、愈早1010岁以前男女患病率无显著差异岁以前男女患病率无显著差异成人患病率女性成人患病率女性 男性男性, ,但重病区患病率性别差异小但重病区患病率性别差异小第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病人群分布人群分布流行病学电子最新三、预防策略与措施三、预防策略与措施 预防策略预防策略 “ “全民食盐加碘全民食盐加碘” 预防措施预防措施 碘盐碘盐 碘油碘油 碘化饮水碘化饮水 碘化食品和调味品碘化食品和调味品第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新无碘盐无碘盐加碘盐加碘盐第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新监测监测掌握流行强度、流行趋势掌握流行强度、流行趋势
25、评价干预措施的效果评价干预措施的效果为制定新的防治策略与措施提供依据为制定新的防治策略与措施提供依据 现况调查现况调查碘盐调查碘盐调查 病情调查病情调查 第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新碘盐调查碘盐调查 以县为单位进行以县为单位进行 合格碘盐的碘含量标准合格碘盐的碘含量标准: 35 15: 35 15mg/kg 第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新 病情调查病情调查(1)(1)调查人群调查人群 我国每隔我国每隔2 23 3年对年对8 81010岁学校儿童的甲状腺肿岁学校儿童的甲状腺肿大率进行调查大率进行调查 (2)(2)调查方法调查方法 省按病情
26、程度分两层，省按病情程度分两层， 每层按每层按PPS方法抽取方法抽取3030个县，个县， 单纯随机抽样法从每个县（或市、区）中抽取单纯随机抽样法从每个县（或市、区）中抽取 一所小学一所小学 随机抽查随机抽查4040名名8 81010岁学生的甲状腺大小岁学生的甲状腺大小(3)(3)调查指标调查指标 碘盐覆盖率碘盐覆盖率 合格碘盐食用率合格碘盐食用率 学龄儿童尿碘水平学龄儿童尿碘水平 8 81010岁学龄儿童甲状腺肿大率岁学龄儿童甲状腺肿大率 第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新 判定标准如下判定标准如下B B超法甲状腺肿大判定标准超法甲状腺肿大判定标准 根据根据GB1639
27、8-199616398-1996标准，标准，8 8岁儿童甲状腺容积岁儿童甲状腺容积4.54.5ml，9 9岁儿童甲状腺容积岁儿童甲状腺容积5.05.0ml，1010岁儿童甲状腺容积岁儿童甲状腺容积6.06.0ml人群缺碘的判定标准人群缺碘的判定标准 尿碘中位数尿碘中位数100100 g/L，并且其，并且其中中5020%20%外环境缺碘的判定标准外环境缺碘的判定标准 饮水中碘含量饮水中碘含量1010 g/L第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新常用的统计学指标为常用的统计学指标为第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏
28、病流行病学电子最新四、地方性甲状腺肿的分型、分度 及诊断际准 分型标准分型标准 分度标准分度标准 诊断标准诊断标准第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新（一）分型标准（一）分型标准 弥漫型弥漫型 甲状腺均匀增大，摸不到结节甲状腺均匀增大，摸不到结节 结节型结节型 在甲状腺上摸到在甲状腺上摸到一个或多个结节个或多个结节 混合型混合型 在弥漫肿大的甲状腺上，摸到一个在弥漫肿大的甲状腺上，摸到一个 或多个结节或多个结节 第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新（二）分度标准（二）分度标准 0 0度度 没有任何可触及的或可见的甲状腺肿大，即所谓没有任何可触及的或可
29、见的甲状腺肿大，即所谓“看不见，摸不着看不见，摸不着”I I度度 当颈部处于正常位置时，可触及肿大的甲状腺，但当颈部处于正常位置时，可触及肿大的甲状腺，但看不到肿大。当受检者做吞咽动作时，肿块可在颈部上看不到肿大。当受检者做吞咽动作时，肿块可在颈部上下移动。在甲状腺尚未见肿大的情况下可触到结节时下移动。在甲状腺尚未见肿大的情况下可触到结节时也属也属I I度度度度 当颈部处于正常位置时，颈部可见明显的肿大，并当颈部处于正常位置时，颈部可见明显的肿大，并且当颈部触诊时，可触及肿大的甲状腺且当颈部触诊时，可触及肿大的甲状腺 第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新居住在地方性甲状腺
30、肿病区居住在地方性甲状腺肿病区甲状腺明显增大，超过受检者拇指末节甲状腺明显增大，超过受检者拇指末节排除甲状腺功能亢进、甲状腺炎和甲状腺癌等其排除甲状腺功能亢进、甲状腺炎和甲状腺癌等其他甲状腺疾病他甲状腺疾病 （三）诊断标准（三）诊断标准 第二节第二节 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病流行病学电子最新gSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8
31、KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZ
32、q$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F
33、7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6IPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!
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