手足口病的诊治与重症的早期识别课件

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1、手足口病的诊治与重手足口病的诊治与重症的早期识别症的早期识别手足口病手足口病(Hand-foot-mouth disease, HFMD)(Hand-foot-mouth disease, HFMD)n n由多种肠道病毒（以由多种肠道病毒（以CoxA16,EV71CoxA16,EV71型多见）型多见）引起的引起的急性传染病急性传染病, ,重症主要由重症主要由EV71EV71引起引起n n以婴幼儿发病为主以婴幼儿发病为主n n大多数患者症状轻微大多数患者症状轻微n n主要特征：发热，手、足、口腔等部位的主要特征：发热，手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹皮疹或疱疹2手足口病的诊治与重症的早期识别 一、

2、流行病学特征一、流行病学特征n n手足口病手足口病全球性的传染病全球性的传染病n n19571957年新西兰首次报道该病年新西兰首次报道该病n n19591959年提出手足口病命名年提出手足口病命名n n19691969年年EV71EV71在美国被首次确认在美国被首次确认n n我国于我国于19811981年上海首次报道本病年上海首次报道本病n n19981998年，台湾出现了史上规模最大的手足年，台湾出现了史上规模最大的手足口病大流行，当年报告病例口病大流行，当年报告病例129,106129,106例，其例，其中重症患者中重症患者405405例，死亡例，死亡7878例例3手足口病的诊治与重症的

3、早期识别n n传染源传染源为为病人病人和隐性感染者和隐性感染者n n易感人群易感人群主要为学龄前儿童，尤以主要为学龄前儿童，尤以3 3岁岁以下发病率最高以下发病率最高n n传播途径传播途径主要通过消化道、呼吸道和主要通过消化道、呼吸道和密切接触等密切接触等传播传播n n潜伏期：一般潜伏期：一般2 21010天，平均天，平均3 35 5天天4手足口病的诊治与重症的早期识别二、病原学与发病机制二、病原学与发病机制n n手足口病的病原体手足口病的病原体 主要为肠道病毒属的主要为肠道病毒属的 肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71） 柯萨奇病毒柯萨奇病毒A A组组1616、4 4、5 5、7

4、 7、9 9、10 10 型型 B B组组 2 2、5 5、13 13 型型 埃可病毒（埃可病毒（ECHO virusesECHO viruses） 其中，其中，最常见的是最常见的是CoxA16CoxA16及及EV71EV71型型5手足口病的诊治与重症的早期识别n n19691969年，首次从加利福尼亚患中枢神经系年，首次从加利福尼亚患中枢神经系统疾病的婴儿粪标本中分离出来统疾病的婴儿粪标本中分离出来n n属于肠道病毒属于肠道病毒 小小RNARNA病毒科病毒科 肠道病毒属，肠道病毒属，主要在肠道内复制主要在肠道内复制, , 可感染各个系统和器可感染各个系统和器官官n n肠道病毒是属于无外套膜的

5、病毒，耐酸达肠道病毒是属于无外套膜的病毒，耐酸达pH 2pH 2，不被胃酸破坏，可以通过胃酸到达，不被胃酸破坏，可以通过胃酸到达肠道繁殖肠道繁殖6手足口病的诊治与重症的早期识别n n适合在湿、热的环境下生存与传播适合在湿、热的环境下生存与传播n n75%75%酒精和酒精和5%5%来苏不能将其灭活来苏不能将其灭活n n对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂( (高锰酸高锰酸钾钾) )、含氯消毒剂（如、含氯消毒剂（如8484消毒液、漂白粉）、消毒液、漂白粉）、甲醛、碘酒以及甲醛、碘酒以及56305630分钟可以灭活病毒分钟可以灭活病毒n n病毒在病毒在44可存活可存活1 1年

6、，年，-20-20可长期保存可长期保存7手足口病的诊治与重症的早期识别EV71EV71特点特点n nEV71EV71n n较强的传染性：爆发流行较强的传染性：爆发流行n n较高的重症率和病死率较高的重症率和病死率n n较为特殊的发病机制：病情加重突然较为特殊的发病机制：病情加重突然n n重症病例的早期识别有一定难度重症病例的早期识别有一定难度8手足口病的诊治与重症的早期识别严重严重严重严重EV71 EV71 感染感染感染感染 全身病毒血症全身病毒血症全身病毒血症全身病毒血症 严重的全身炎性反应严重的全身炎性反应严重的全身炎性反应严重的全身炎性反应 细胞因子风暴细胞因子风暴细胞因子风暴细胞因子风

7、暴 增强血管通透性增强血管通透性增强血管通透性增强血管通透性强烈中枢神经系强烈中枢神经系强烈中枢神经系强烈中枢神经系统炎性反应统炎性反应统炎性反应统炎性反应病毒入侵中枢神经系统病毒入侵中枢神经系统病毒入侵中枢神经系统病毒入侵中枢神经系统脑干脑炎脑干脑炎脑干脑炎脑干脑炎延髓广泛受损延髓广泛受损延髓广泛受损延髓广泛受损 交感和副交感神经放电活动不平衡交感和副交感神经放电活动不平衡交感和副交感神经放电活动不平衡交感和副交感神经放电活动不平衡 交感神经过度兴奋交感风暴交感神经过度兴奋交感风暴交感神经过度兴奋交感风暴交感神经过度兴奋交感风暴 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释

8、放全身血管阻力升高，收缩全身血管阻力升高，收缩全身血管阻力升高，收缩全身血管阻力升高，收缩压升高、心率加快压升高、心率加快压升高、心率加快压升高、心率加快（证据（证据（证据（证据非常充分）非常充分）非常充分）非常充分） 儿茶酚胺相关的心脏毒性反应儿茶酚胺相关的心脏毒性反应儿茶酚胺相关的心脏毒性反应儿茶酚胺相关的心脏毒性反应 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 心功能损伤心功能损伤心功能损伤心功能损伤急性左心室功能不全急性左心室功能不全急性左心室功能不全急性左心室功能不全急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿/ /出血出血出血出血？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过血脑屏障进入？病毒

9、通过血脑屏障进入？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过脊神经进入？病毒通过脊神经进入？病毒通过脊神经进入？病毒通过脊神经进入主要路径主要路径主要路径主要路径辅助路径辅助路径辅助路径辅助路径证据充分证据充分证据充分证据充分证据不足，或证据不足，或证据不足，或证据不足，或动物实验结果动物实验结果动物实验结果动物实验结果9手足口病的诊治与重症的早期识别三、手足口病的临床三、手足口病的临床n n典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现（1 1 1 1）起病急、发热，一般）起病急、发热，一般）起病急、发热，一般）起病急、发热，一般38.538.538.538.5，伴有食欲不振、，伴有食欲不振、

10、，伴有食欲不振、，伴有食欲不振、流涕、咳嗽、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状流涕、咳嗽、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状流涕、咳嗽、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状流涕、咳嗽、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状（2 2 2 2）发热）发热）发热）发热1 1 1 12 2 2 2天后天后天后天后口腔口腔口腔口腔、手、足、手、足、手、足、手、足、臀出现散在的、臀出现散在的、臀出现散在的、臀出现散在的、米粒或绿豆大小的米粒或绿豆大小的米粒或绿豆大小的米粒或绿豆大小的斑丘疹斑丘疹斑丘疹斑丘疹或或或或疱疹疱疹疱疹疱疹n n少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、

11、肺水肿、少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等循环障碍等循环障碍等循环障碍等n n部分病例皮疹部分病例皮疹部分病例皮疹部分病例皮疹不典型，如单一部位或仅表现不典型，如单一部位或仅表现不典型，如单一部位或仅表现不典型，如单一部位或仅表现斑丘疹斑丘疹斑丘疹斑丘疹n n多在一周内痊愈，预后良好多在一周内痊愈，预后良好多在一周内痊愈，预后良好多在一周内痊愈，预后良好 10手足口病的诊治与重症的早期识别手、足、口疱疹手、足、口疱疹手、足、口疱疹手、足、口疱疹11手足口病的诊治与重症的早期识别n n引起手足口病的引起手足口病的肠道病毒肠道病毒

12、有有2020余种余种, ,现无法现无法对所有病例进行病原学诊断对所有病例进行病原学诊断, ,多为临床诊断多为临床诊断n n对对无皮疹无皮疹的的单纯疱疹性咽峡炎单纯疱疹性咽峡炎及临床表现及临床表现为为脑炎、脑炎、呼吸呼吸循环循环功能不全功能不全病例病例, ,不诊断手不诊断手足口病足口病n n若考虑为若考虑为EV71EV71感染所致感染所致, ,可结合病原学或血可结合病原学或血清学检查进行诊断清学检查进行诊断, ,结果阳性可诊断为结果阳性可诊断为EV71EV71感染等感染等n n诊断与临床处理分开，即临床按诊断与临床处理分开，即临床按手足口病手足口病治疗治疗12手足口病的诊治与重症的早期识别诊断标

13、准（临床分型）诊断标准（临床分型）20102010版版n n普通病例普通病例普通病例普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热n n重症病例（重型）重症病例（重型）重症病例（重型）重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：出现神经系统受累表现。如：出现神经系统受累表现。如：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，动，动，

14、动，肌阵挛肌阵挛肌阵挛肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失征，腱反射减弱或消失征，腱反射减弱或消失征，腱反射减弱或消失n n重症病例（危重型）重症病例（危重型）重症病例（危重型）重症病例（危重型）：出现下列情况之一者：出现下列情况之一者：出现下列情况之一者：出现下列情况之一者n n 频繁抽

15、搐、昏迷、脑疝频繁抽搐、昏迷、脑疝频繁抽搐、昏迷、脑疝频繁抽搐、昏迷、脑疝n n 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等n n 休克等循环功能不全表现休克等循环功能不全表现休克等循环功能不全表现休克等循环功能不全表现13手足口病的诊治与重症的早期识别诊断标准诊断标准临床诊断病例临床诊断病例n n在在在在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见n n发热伴发

16、热伴发热伴发热伴手、足、口、臀部皮疹，手、足、口、臀部皮疹，手、足、口、臀部皮疹，手、足、口、臀部皮疹，部分病例不部分病例不部分病例不部分病例不发热发热发热发热 14手足口病的诊治与重症的早期识别诊断标准诊断标准确诊病例确诊病例n n确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断一者即可诊断n n 肠道病毒（肠道病毒（肠道病毒（肠道病毒（COxA16 COxA16 COxA16 COxA16 、EV71EV71EV71EV71等）特异性核酸检等）特异性核酸检等）特异性核酸检等）特异性核酸检测阳性测阳性测阳性测阳性n n 分离出病毒分离出病毒分离出病毒分离出

17、病毒n n 血清血清血清血清IgMIgMIgMIgM抗体检测阳性抗体检测阳性抗体检测阳性抗体检测阳性n n 血清血清血清血清IgGIgGIgGIgG抗体由阴性转为阳性或抗体由阴性转为阳性或抗体由阴性转为阳性或抗体由阴性转为阳性或4 4 4 4倍以上增高倍以上增高倍以上增高倍以上增高15手足口病的诊治与重症的早期识别鉴别诊断鉴别诊断n n其他儿童发疹性疾病其他儿童发疹性疾病n n与丘疹性荨麻疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、带与丘疹性荨麻疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、带与丘疹性荨麻疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、带与丘疹性荨麻疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别状疱疹以及风疹等鉴别状疱疹以及风疹等鉴别

18、状疱疹以及风疹等鉴别n n根据根据根据根据流行病学流行病学流行病学流行病学特点、特点、特点、特点、皮疹形态、部位皮疹形态、部位皮疹形态、部位皮疹形态、部位、出疹时出疹时出疹时出疹时间间间间、有无、有无、有无、有无淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大以及以及以及以及伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状等进行鉴别，等进行鉴别，等进行鉴别，等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别学和血清学检测进行鉴别学和血清学检测进行鉴别学和血清学检测进行鉴别16

19、手足口病的诊治与重症的早期识别手足口病手足口病n n流行季节多见于春夏季流行季节多见于春夏季; ;发热与皮疹无必然发热与皮疹无必然联系联系, ,可先有发热后出皮疹可先有发热后出皮疹, ,或反之或反之; ;热度可高、热度可高、可低可低, ,或无发热或无发热n n皮疹的部位皮疹的部位: :可在可在手口足臀手口足臀全部有全部有, ,或在几个或在几个或一个部位或一个部位; ;多在手足等远端部位多在手足等远端部位; ;常集簇出常集簇出现现, ,有时肉眼不宜识别有时肉眼不宜识别, ,需用手抚触才可发现需用手抚触才可发现; ;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起17手足口病的诊治与重症的早期

20、识别手足口病的皮疹特征手足口病的皮疹特征“四不像四不像” 不像蚊虫咬、不像药物疹、不像蚊虫咬、不像药物疹、 不像口唇牙龈疱疹、不像水痘不像口唇牙龈疱疹、不像水痘临床临床“四不四不” ： 不痛、不痒、不痛、不痒、 不结痂、不结疤不结痂、不结疤18手足口病的诊治与重症的早期识别荨麻疹荨麻疹n n常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原的时候，会在身体的时候，会在身体不特定不特定的部位，冒的部位，冒出一块块形状、大小不一的出一块块形状、大小不一的红色斑块红色斑块n n发痒且加剧发痒且加剧 n n严重的有神经血管性水肿严重的有神经血管性水肿19手足口病的诊治与重症的早期识别水水

21、 痘痘n n由水痘带状疱疹病毒感染引起的急性传染由水痘带状疱疹病毒感染引起的急性传染病病, ,传染性很强传染性很强n n发热、皮疹成批出现、发热、皮疹成批出现、向心性向心性分布分布, ,以头、以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延面、胸、背为主，随后向四肢蔓延; ;斑疹、斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在20手足口病的诊治与重症的早期识别麻麻 疹疹n n麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病, ,传染性传染性极强极强n n主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等等, ,而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有而以皮肤出

22、现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑为其特征麻疹粘膜斑为其特征21手足口病的诊治与重症的早期识别n n20102010年年4 4月卫生部印发了月卫生部印发了手足口病诊手足口病诊疗指南（疗指南（20102010年版）年版）n n20112011年年5 5月卫生部手足口病临床专家组月卫生部手足口病临床专家组制定了制定了肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染）感染重症病例临床救治专家共识（重症病例临床救治专家共识（20112011年年版）版），作为以上指南的补充，作为以上指南的补充 22手足口病的诊治与重症的早期识别临床分期临床分期n n第第1 1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）n

23、 n此期病例属于手足口病普通病例，绝大此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈多数病例在此期痊愈n n第第2 2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）n n少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程损害，多发生在病程1-51-5天内，此期病例天内，此期病例属于手足口病属于手足口病重症病例重型重症病例重型，大多数病，大多数病例可痊愈例可痊愈23手足口病的诊治与重症的早期识别n n第第3 3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）n n表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高

24、，血糖升高，外纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（周血白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分数）升高，心脏射血分数可异常。多发生在病程可异常。多发生在病程5 5天内天内n n此期病例属于手足口病此期病例属于手足口病重症病例危重型重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键死率的关键24手足口病的诊治与重症的早期识别n n第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）n n临床表现为心动过速（个别患儿心动过临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）缓）, ,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体

25、，持续血压降低或休克沫痰或血性液体，持续血压降低或休克n n亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现, ,肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等n n此期病例属于手足口病此期病例属于手足口病重症病例危重型重症病例危重型, ,病死率较高病死率较高n n第第5 5期（恢复期）期（恢复期）25手足口病的诊治与重症的早期识别四、手足口病重症的早期识别四、手足口病重症的早期识别n n20102010指南把重症病例分为重型和危重型指南把重症病例分为重型和危重型n n只要出现了只要出现了神经系统

26、受累神经系统受累表现或表现或呼吸循环呼吸循环功能受损功能受损, ,即可诊断为即可诊断为重症病例重症病例n n危重型病例危重型病例的诊断要强调出现的诊断要强调出现严重脑炎严重脑炎, ,呼呼吸循环功能不全吸循环功能不全情况情况n nEV71EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第地甄别确认第2 2期、第期、第3 3期期26手足口病的诊治与重症的早期识别生命指征观察生命指征观察 卫生部重症七条的临床应用卫生部重症七条的临床应用 T T 持续高热持续高热 P P 增快增快 R R 呼吸急促、困难、节律改变呼吸急促、困难、节律改变 BP BP 明显升高，或休克

27、明显升高，或休克 神经系统：嗜睡、抽搐、性情改变等神经系统：嗜睡、抽搐、性情改变等 血象、血糖、胸片（间质改变血象、血糖、胸片（间质改变- -气促）气促） 判断分期和检出重症病例的重要早期指标判断分期和检出重症病例的重要早期指标27手足口病的诊治与重症的早期识别下列指标提示可能发展为重症病例危重型下列指标提示可能发展为重症病例危重型（一）（一）持续高热持续高热：体温（腋温）大于：体温（腋温）大于3939，常，常规退热效果不佳规退热效果不佳（二）（二）神经系统表现神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,

28、 ,极个别病例出现食欲亢进极个别病例出现食欲亢进（三）（三）呼吸异常呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整：呼吸增快、减慢或节律不整. .若安静状态下呼吸频率超过若安静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/ /分（按分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿年龄），需警惕神经源性肺水肿28手足口病的诊治与重症的早期识别（四）（四）循环功能障碍循环功能障碍：出冷汗、四肢发：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（凉、皮肤花纹，心率增快（140-150140-150次次/ /分，按年龄）、血压升高、毛细血分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（管再充盈时间延长（22秒）秒）（五）外周血（五）外周血

29、WBCWBC计数计数升高：外周血升高：外周血WBCWBC超过超过151015109 9/L/L，除外其他感染因，除外其他感染因素素 29手足口病的诊治与重症的早期识别（六）（六）血糖升高血糖升高：出现应激性高血糖，：出现应激性高血糖，血糖大于血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L 可疑神经系统受累的病例应及早进行可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。脑脊液检查。EV71EV71感染重症病例甄别感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的的关键是密切观测患儿的精神状态精神状态、有无有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压呼吸、心率、血压等，并及时记录等，

30、并及时记录30手足口病的诊治与重症的早期识别五、手足口病的治疗及处置流程五、手足口病的治疗及处置流程n n仔细询问病情及接触史、之前的治疗情况，仔细询问病情及接触史、之前的治疗情况，注意皮疹和生命体征注意皮疹和生命体征n n临床诊断病例和确诊病例按照临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治传染病防治法法中丙类传染病要求进行报告中丙类传染病要求进行报告n n一旦发现重型或可疑重型病例应及时转诊定一旦发现重型或可疑重型病例应及时转诊定点医院，最好用救护车转送患儿点医院，最好用救护车转送患儿n n早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施病扩散最有效措施

31、31手足口病的诊治与重症的早期识别转送时的问题转送时的问题n n维持液体，控制速度维持液体，控制速度n n掌握时机掌握时机n n及时使用药物：及时使用药物：甘露醇、甘露醇、丙丙球、甲强龙等球、甲强龙等n n注意肺出血，准备好气管插管注意肺出血，准备好气管插管n n已气促者应气管插管后联系转运已气促者应气管插管后联系转运32手足口病的诊治与重症的早期识别治疗要点治疗要点n nEV71EV71感染重症病例从第感染重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期多期多在在1 1天以内，偶尔在天以内，偶尔在2 2天或以上。从第天或以上。从第3 3期发期发展到第展到第4 4期有时仅为数小时。因此，应当根期

32、有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施救治措施n n第第1 1期期n n无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现告知患儿家长细心观察，一旦出现告知患儿家长细心观察，一旦出现告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71EV71EV71EV71感染重感染重感染重感染重症病例的早期表现，应当立即就诊症病例的早期表现，应当立即就诊症病例的早期表现，应当立即就诊症病例的早期表现，应当立即就诊3

33、3手足口病的诊治与重症的早期识别n n第第2 2期期n n使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压n n适当控制液体入量适当控制液体入量n n对持续高热、有脊髓受累表现或病情进对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白n n密切观察体温、呼吸、心率、血压及四密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是高危因素，尤其是3 3岁以内、病程岁以内、病程5 5天以天以内的病例内的病例34手足口病的诊治与重症的早期识别n n第第3 3期期n n应收

34、入应收入ICUICU治疗治疗n n在第在第2 2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持n n酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素n n不建议预防性应用抗菌药物不建议预防性应用抗菌药物35手足口病的诊治与重症的早期识别n n第第4 4期期n n在第在第3 3期治疗基础上，及早应用呼吸机，期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气进行正压通气或高频通气n n肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气肺水肿和肺出血

35、病例，应适当增加呼气末正压（末正压（PEEPPEEP）；不宜频繁吸痰）；不宜频繁吸痰n n低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等n n严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗氧合治疗36手足口病的诊治与重症的早期识别治疗措施治疗措施（一）一般治疗（一）一般治疗 n n注意隔离，避免交叉感染注意隔离，避免交叉感染n n清淡饮食，做好口腔和皮肤护理清淡饮食，做好口腔和皮肤护理n n药物及物理降温退热药物及物理降温退热n n保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、保持患儿安静；惊厥

36、病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥n n吸氧，保持气道通畅吸氧，保持气道通畅n n注意营养支持，维持水、电解质平衡注意营养支持，维持水、电解质平衡37手足口病的诊治与重症的早期识别控制体温控制体温n n在在2-4h2-4h降至理想范围；定期测量，降至理想范围；定期测量，q1q14h4hn n松包降温，多饮水、松包降温，多饮水、温水浴温水浴、控温毯控温毯、冰、冰敷、冰盐水灌肠；或药物降温，不要用酒敷、冰盐水灌肠；或药物降温，不要用酒精或冷水擦浴精或冷水擦浴n n药物：对乙酰氨基酚（扑热息痛）药物：对乙酰氨基酚（扑热息痛） 10-15mg10-15mgkgkg次，

37、次，q4q46h6h 布洛芬布洛芬 5mg5mgkgkg次，次，q6q68h8h38手足口病的诊治与重症的早期识别（二）液体疗法（二）液体疗法n nEV71EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量n n在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量予生理需要量60-80 ml/60-80 ml/（kgkgd d）（脱）（脱水剂不计算在内），匀速给予，即水剂不计算在内），匀速给予，即2.5-2.5-3.3 ml/3.3 ml/（kgkgh h）。注意维持血压稳定）。注

38、意维持血压稳定39手足口病的诊治与重症的早期识别n n第第4 4期：休克病例在应用血管活性药物同期：休克病例在应用血管活性药物同时时, ,予生理盐水予生理盐水10-20ml/kg10-20ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，3030分钟内输入，此后可酌情补液分钟内输入，此后可酌情补液, ,避免短避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注输注n n有条件的医疗机构可采用中心静脉压有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVPCVP）、有创动脉血压（）、有创动脉血压（ABPABP）、脉搏）、脉搏指数连续心输出量监测（指数连续心输出量监测（PICCOPICCO）指

39、导补）指导补液液40手足口病的诊治与重症的早期识别（三）脱水药物应用（三）脱水药物应用n n应在严密监测下使用脱水药物应在严密监测下使用脱水药物n n无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主为主n n如患者出现休克和循环衰竭，应在纠如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物脱水药物 41手足口病的诊治与重症的早期识别常用脱水药物包括常用脱水药物包括1. 1.高渗脱水剂高渗脱水剂（1 1）2020甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/0.5-1.0

40、g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，20-30min20-30min快速静脉注射，静脉快速静脉注射，静脉注射注射10min10min后即可发挥脱水作用，作用后即可发挥脱水作用，作用可维持可维持3-6h3-6h 严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/1.5-2 g/（kgkg次），次），2-4h2-4h一次一次42手足口病的诊治与重症的早期识别（2 2）1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，快速静脉滴注，注射，快速静脉滴注，注射10-30min10-30min后开始利尿

41、，后开始利尿，30min30min时作用最强，作用时作用最强，作用可维持可维持24h24h 危重病例可采用以上两药交替使用，危重病例可采用以上两药交替使用，3-3-4h4h使用一次使用一次43手足口病的诊治与重症的早期识别2.2.利尿剂利尿剂：有心功能障碍者，可先注射：有心功能障碍者，可先注射速尿速尿1-2 mg/kg1-2 mg/kg，进行评估后再确定使，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）插管使用呼吸机）3.3.人血白蛋白人血白蛋白：通过提高血液胶体渗透：通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用压，减轻脑水肿，且半衰

42、期长，作用时间较长。用法：时间较长。用法：0.4 g/0.4 g/（KgKg次），次），常与利尿剂合用常与利尿剂合用44手足口病的诊治与重症的早期识别（四）血管活性药物使用（四）血管活性药物使用1 1第第3 3期：此期血流动力学常是高动力期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉, ,但并非真正休克状态，以使用扩血管但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主药物为主 常用常用米力农米力农注射液：负荷量注射液：负荷量50-75g 50-75g /kg/kg，维持量，维持量 0.25-0.75g 0.25-0.75g / /（kgkgminmin），

43、一般使用不超过），一般使用不超过7272小小时时45手足口病的诊治与重症的早期识别 血压高者将血压控制在该年龄段严重血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明酚妥拉明1-20g/1-20g/（kgkgminmin），或），或硝硝普钠普钠0.5-5g/0.5-5g/（kgkgminmin），一般由），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量至合适剂量46手足口病的诊治与重症的早期识别 年龄年龄年龄年龄血压血压血压血压 7 7 7 7天天天天 8-30 8-30 8-30 8-30天天天天 2 2

44、 2 106 106 106 106 110 110 110 110 118 118 118 118 118 118 118 118 舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) 82 82 82 82 84 84 84 84 儿童严重高血压定义儿童严重高血压定义47手足口病的诊治与重症的早期识别2 2第第4 4期：治疗同第期：治疗同第3 3期期n n如血压下降，低于同年龄正常下限，停用如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压正性肌力及升压药物。药物。可给予可给予多巴胺多巴胺（5-15g /kg5-15g /kgm

45、inmin）、）、多巴多巴酚丁胺酚丁胺（2-20g /kg2-20g /kgminmin）、）、肾上腺素肾上腺素（0.05-2g/kg0.05-2g/kgminmin）、）、去甲肾上腺素去甲肾上腺素（0.05-2g /kg0.05-2g /kgminmin）等）等n n儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳持接近正常血压的最小剂量为佳48手足口病的诊治与重症的早期识别（五）（五）静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白（IVIGIVIG）应用）应用n n在病毒感染治疗中应用在病毒感染治疗中应用IVIGIVIG，主要是针对严，主要是针对严重脓毒症

46、重脓毒症n n从从EV71EV71感染重症病例发病机制看，有证据支感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和持下丘脑和/ /或延髓的损伤导致交感神经系统或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且且IVIGIVIG治疗治疗EV71EV71感染重症病例的确切疗效尚感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据缺乏足够的循证医学证据 49手足口病的诊治与重症的早期识别n n第第2 2期不建议常规使用期不建议常规使用IVIGIVIG，有脑脊髓炎和，有脑脊髓

47、炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用高热等中毒症状严重的病例可考虑使用n n第第3 3期应用期应用IVIGIVIG可能起到一定的阻断病情作可能起到一定的阻断病情作用，建议用，建议应用指征应用指征为：为：精神萎靡、肢体抖精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过频率超过30-4030-40次次/ /分（按年龄）分（按年龄）; ;出冷汗、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150140-150次次/ /分（按年龄）。可按照分（按年龄）。可按照1.0 1.0 g/g/（kgkgd d）（连续应用）（连续应用2

48、 2天）应用天）应用n n第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的疗效有限的疗效有限 50手足口病的诊治与重症的早期识别（六）糖皮质激素应用（六）糖皮质激素应用n n糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应n n多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持循证医学证据支持 51手足口病的

49、诊治与重症的早期识别n n第第2 2期一般不主张使用糖皮质激素期一般不主张使用糖皮质激素n n第第3 3期和第期和第4 4期可酌情给予糖皮质激素期可酌情给予糖皮质激素治疗治疗n n可选用可选用甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1-2mg/1-2mg/（kgkgd d） 或或 氢化可的松氢化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgkgd d） 或或 地塞米松地塞米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgkgd d）n n病情稳定后，尽早停用病情稳定后，尽早停用n n是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议还存在争议52手足口病的诊治与重症的早期识别（七）抗病毒

50、药物应用（七）抗病毒药物应用n n目前尚无确切有效的抗目前尚无确切有效的抗EV71EV71病毒药物病毒药物n n利巴韦林利巴韦林体外试验证实有抑制体外试验证实有抑制EV71EV71复复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为用法为10-15 mg/10-15 mg/（kgkgd d），分），分2 2次静次静脉滴注，疗程脉滴注，疗程3-53-5天天53手足口病的诊治与重症的早期识别（八）机械通气应用（八）机械通气应用1 1机械通气时机机械通气时机 早期气管插管应用机械通气，尤其是早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEPPEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及对减少肺

51、部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键和度非常关键54手足口病的诊治与重症的早期识别 机械通气指征机械通气指征（1 1）呼吸急促、减慢或节律改变）呼吸急促、减慢或节律改变（2 2）气道分泌物呈淡红色或血性）气道分泌物呈淡红色或血性（3 3）短期内肺部出现湿性）短期内肺部出现湿性啰啰音音（4 4）胸部）胸部X X线检查提示肺部渗出性病变线检查提示肺部渗出性病变（5 5）脉搏容积血氧饱和度（）脉搏容积血氧饱和度（SpOSpO2 2）或动脉）或动脉 血氧分压（血氧分压（PaOPaO2 2）明显下降）明显下降（6 6）频繁抽搐伴深度昏迷）频繁抽

52、搐伴深度昏迷（7 7）面色苍白、紫绀；血压下降）面色苍白、紫绀；血压下降55手足口病的诊治与重症的早期识别2 2机械通气模式机械通气模式n n常用压力控制通气，也可选用其他模常用压力控制通气，也可选用其他模式式, ,应尽早施行应尽早施行 肺保护性通气策略肺保护性通气策略n n有气漏或顽固性低氧血症者可使用高有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气频振荡通气56手足口病的诊治与重症的早期识别3 3机械通气参数调节机械通气参数调节（1 1）目标：维持）目标：维持PaOPaO2 2在在60-80mmHg60-80mmHg以上，二以上，二氧化碳分压（氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）在）在35-4

53、5 mmHg35-45 mmHg，控制，控制肺水肿和肺出血肺水肿和肺出血（2 2）有肺水肿或肺出血者，吸入氧浓度）有肺水肿或肺出血者，吸入氧浓度60%-60%-100%100%，PIP 20-30 cmHPIP 20-30 cmH2 2OO（含（含PEEPPEEP），），PEEP PEEP 6-12 cmH6-12 cmH2 2OO，f 20-40 f 20-40 次次/ /分，潮气量分，潮气量6-8 6-8 ml/kgml/kg。参数根据病情变化及时调节，若肺出。参数根据病情变化及时调节，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP PEEP 2cmH2cm

54、H2 2OO，一般不超过，一般不超过20cmH20cmH2 2OO，注意同时，注意同时调节调节PIPPIP，确保潮气量稳定，确保潮气量稳定57手足口病的诊治与重症的早期识别（3 3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%21%-40%，PIP 15-25cmHPIP 15-25cmH2 2OO（含（含PEEPPEEP），），PEEP 4-5cmHPEEP 4-5cmH2 2OO，f 20-40f 20-40次次/ /分，潮气量分，潮气量6-6-8ml/kg8ml/kg（4 4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道

55、压力降低，且要保持气道通畅，防成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管止血凝块堵塞气管导管n n此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定包括：咪唑安定0.1-0.3mg/0.1-0.3mg/（kgkgh h），芬），芬太尼太尼1-4g/1-4g/（kgkgh h）；预防呼吸机相关性）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤肺炎及呼吸机相关性肺损伤58手足口病的诊治与重症的早期识别4 4撤机指征撤机指征（1 1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好（2 2）氧合指数（）氧合指数（OI=PaOOI=PaO2

56、2/FiO/FiO2 2100100） 300mmHg300mmHg，胸片好转，胸片好转（3 3）意识状态好转）意识状态好转（4 4）循环稳定）循环稳定（5 5）无其他威胁生命的并发症）无其他威胁生命的并发症59手足口病的诊治与重症的早期识别（九）体外膜氧合（九）体外膜氧合（extracorporeal extracorporeal membrane oxygenationmembrane oxygenation，ECMOECMO）应用）应用n n虽然虽然ECMOECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗者，但治疗EV71EV71感染重症病例的经验很少感染重症病

57、例的经验很少n n当当EV71EV71感染重症病例经机械通气、血管活感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用应用ECMOECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMOECMO60手足口病的诊治与重症的早期识别n n重型病例预后尚好重型病例预后尚好n n危重型病例预后差危重型病例预后差(严重脑干脑炎致中枢呼严重脑干脑炎致中枢呼吸丧失以及吸丧失以及交感神经耗竭者交感神经耗竭者)n n可留长期后遗症可留长期后遗症n n吞咽功能紊乱吞咽功能紊乱吞咽功能紊乱吞咽功能紊乱n n颅神经瘫痪颅神经瘫痪颅神经瘫痪颅神经瘫痪n

58、 n肺换气不足肺换气不足肺换气不足肺换气不足n n肢体无力和萎缩肢体无力和萎缩肢体无力和萎缩肢体无力和萎缩61手足口病的诊治与重症的早期识别小小 结结n n初期（初期（1-31-3天）：手足口病进行一般治疗天）：手足口病进行一般治疗n n保持警惕、早期识别保持警惕、早期识别重症重症、积极救治、积极救治n n不强调用强心药物不强调用强心药物, ,而是根据血压、循环的而是根据血压、循环的变化选用变化选用米力农米力农、酚妥拉明、酚妥拉明、多巴胺多巴胺、多多巴酚丁胺巴酚丁胺等药物等药物, ,以改善外周循环以改善外周循环n n不主张扩容不主张扩容, ,除非有明显脱水除非有明显脱水n n呼吸机要呼吸机要”早上早上”,选择合适的选择合适的PEEPPEEP62手足口病的诊治与重症的早期识别63手足口病的诊治与重症的早期识别