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1、典型事故应急救援案例警示教育 为深刻吸取因处置不当造成事故扩大的教训，我们制作了5个典型案例制作成警示教育资料，以供共同吸取教训，防止类似情况再次发生。典型事故案例一黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿“129”一氧化碳中毒事故应急救援案例 2013年1月29日10时33分，黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿发生一起一氧化碳中毒事故，造成12人死亡(其中，煤矿企业施救人员死亡9人)，8人受伤，直接经济损失1149万元。煤矿基本情况 东宁县永盛煤矿位于黑龙江省牡丹江市东宁县老黑山镇下碱村东2.6公里，矿井开采煤层为8#层，煤种为长焰煤，矿区面积1.4429平方公里。矿井设计生产能力为6万吨/年，核定生产能
2、力5万吨/年，矿井剩余储量112万吨，为私营企业。2011年鉴定为瓦斯矿井，煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层。 2013年1月29日，9时30左右，主扇工李广印、登钩工田进忠、技术矿长(挂名)柳敦厚等三人在机电矿长张明宝安排下，入井抽水。 10时30分左右，3名工人行至左二路时，2人中毒晕倒，李广印(当时中毒较轻)从井下打电话求救。接到求救电话后，矿长赵川山安排技术矿长张海斌、机电矿长张明宝、采煤班长马丹喜、常万青入井救援。11点多，矿监控室接到井下电话，再次请求救援，赵川山又安排地面工人马晓、采掘工韩彦礼、后勤矿长陈德福、铲车司机刘永学、把钩工纪建忠等人入井救援，同时给住在矿家属区的工人打电
3、话并安排人员去临近矿井找人来帮忙救援，随后赵川山带领安全矿长(挂名)朴基龙入井。 事故发生及应急救援经过事故发生及应急救援经过 12点30分左右，该矿顾问李广绪在矿翻车房接到井下赵川山电话，说赶紧找救护队，里面进不去人，进去的人都趴下了。李广绪立即给县煤炭局救护队副队长刘汝会(当时刘汝会同县煤炭局副局长王林岐在一起)打电话请求救援，井下遇险人员数量不清。刘汝会要求谁也别再下井了，他马上就过去。 12点50分左右，王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿，了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。企业自救期间，永盛煤矿及附近东隆煤矿人员相继赶来并入井，前后共有20人入井参加救援，其中有5人误入左三路巷道。 13
4、时30分，县政府副县长张富广接到宋涛报告后，立即赶赴现场，成立了救援领导小组，紧急调动县煤炭局救护队30人赶赴现场施救，同时组织周边煤矿留守矿工50人协助救援。事故发生及应急救援经过 21时40分，牡丹江市政府接到东宁县事故报告后，周景隆副市长带领安监局、煤炭局相关人员连夜赶赴现场，指挥救援，截止1月30日1时，已有12人升井，经抢救5人脱离生命危险，7人经抢救无效死亡，尚有8人被困井下。于是请求沈煤集团鸡西盛隆公司救护队和龙煤集团鸡西救护大队给予支援。 2013年1月30日9时05分，沈煤集团鸡西盛隆公司救护队鸡东中队首先到达事故矿井。经救援， 13时15分升井6人， 3人生命体征稳定，3人
5、遇难。15时30分又有2名遇难人员升井，抢险救援结束。这起事故共12人遇难， 8人受伤。 事故原因分析 直接原因直接原因报废矿井火区(一良煤矿)一氧化碳通过裂隙渗入永盛煤矿8#下煤层左二平巷第四片盘；由于矿井停风，造成井下一氧化碳积聚，作业人员进入左二平巷排水，导致一氧化碳中毒事故发生。事故暴露出应急管理方面的问题 1煤矿应对事故抢险救援措施不力。事故发生后，煤矿未按生产安全事故报告和调查处理条例要求及时上报事故，延误了最佳救援时机；煤矿企业有关人员在无防护措施的情况下，盲目组织施救，导致事故伤亡扩大; 2煤矿主要管理人员安全意识淡薄，今年未开展事故灾害应急演练，职工应急救援常识缺失，不能有效
6、实施自救与互救; 3东宁县及煤矿监管部门在得知永盛煤矿发生事故后，没有按照有关规定及时将事故上报省、市有关部门; 4煤矿监管部门监管力量薄弱，安全监管不到位。未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题.有关建议 一、增强安全生产“底线”思维和“红线”意识，牢固“以人为本、安全第一、生命至上”的应急处置理念，加强应急处置能力，在事故发生后，把工作人员生命安全放在第一位，科学施救，避免伤亡进一步扩大。 二、要加强应急救援队伍建设。针对救护队伍技术力量不强，设备落后，经验不足，未进行针对性地救助演练等问题，要加强队伍建设，配齐充实专业人员，配备
7、专业装备，加强日常训练、演练，提高抢险救灾能力。 三、加强职工安全培训教育。要进一步加强职工的安全教育培训工作，全面提高职工的自主保安意识和安全责任意识，提高管理队伍的素质，杜绝“三违”现象。黑龙江省政府要组织相关部门在全省开展煤矿安全管理人员持证上岗专项检查，严格矿井安全管理人员的配备和证照管理，实现“人、证、岗” 相符。典型事故案例二吉林省德惠市宝源丰禽业有限公“63”火灾爆炸事故应急救援案例 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生
8、产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。企业概况 宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。事故发生经过 6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。 6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房
9、外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。火灾示意图：主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭。灭火救援及现场处置情况 6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场
10、处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。 由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的
11、原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。 事故中，制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，历经8天昼夜处置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点。 当地政府对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。事故原因 （一）直接原因 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配
12、电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。（二）间接原因。1
13、.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。5.地方政府安全生产监管职责落实不力。应急管理方面存在的问题 1.主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。 2.主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。 3.宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。建议措施 一、吉林省和
14、长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故沉痛教训，痛定思痛、痛下决心、举一反三，下大力气加强安全生产尤其是消防安全工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示要求，牢固树立和切实落实科学发展观、正确的政绩观及业绩观，坚决防止和纠正一些地方、部门和单位重速度、重增长、重效益、轻质量、轻安全甚至以牺牲安全为代价换取一时一地经济增长的倾向，认真实施安全发展战略，坚持以人为本、科学发展、安全发展，坚持发展以安全为前提和保障，坚持做到发展必须安全，不安全就不能发展，始终把人民生命
15、安全放在首位，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这一不可逾越的红线，真正把安全生产纳入地区经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制、健全制度、创新机制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严肃问责，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到实处尤其是基层、企业，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。同时，要处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，强化宏观调控、强化政策引导、强化监督检查，端正发展思想、理清发展思路、转变发展方式，调整产业结构、推进科技进步、提高发展水平，确保安全生产。 二、
16、要切实强化企业安全生产主体责任的落实。加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高应对处置事故灾难的能力。 三、要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作，要合理设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，为作业人员提供充足的安全保障； 四、加强应急处置能力。要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。在全面加强安全监管和事故预防的基础上，要加强事故灾难的应对处置工作，建立统一领导、协调有序、运转高效的工作机制，督促指导相关部门和各类生产经营单位尤其是劳动密集型企业，制定切实有效的事故灾难应急预案，广泛开展不同层级、形式多样的应急演练，建立健全应急救援队伍体系，强化救援装备
17、配备和物资储备。一旦发生事故，要有力组织指挥，科学安全应对，有序有力有效施救，并在救援过程中保护好现场。典型事故案例三四川省芙蓉集团宜宾杉木树矿业有限公司“7.23”较大瓦斯爆炸事故应急救援案例 2013年7月23日0时52分，四川省芙蓉集团宜宾杉木树矿业公司(以下简称杉木树煤矿)发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成7人（矿山救护队员）死亡，直接经济损失1046万元。煤矿基本情况 杉木树煤矿位于四川省宜宾市珙县巡场镇，为国有重点煤矿，证照齐全，核定生产能力130万吨。矿井属煤与瓦斯突出矿井，开采煤层属易燃煤层，自燃发火期为2-6个月，最短15天，煤尘具有爆炸危险性，矿井水文地质类型复杂。 矿井采用平
18、硐+斜井开拓，“六进四回”分区抽出式通风。井下布置3个采煤面，12个掘进工作面。事故巷道N3022回风巷全长620m，断面84，综合机械化掘进。煤矿已建立地面永久瓦斯抽放系统，煤矿安设KJ90NB型矿井安全监控系统（主机2台）。矿井采用双回路供电，二级提升，二级排水。事故巷道N3022通风示意图 2013年7月22日8时27分，因35KV供电网路闪断，引起井下局部区域停电，造成N3022风巷局部通风机停止运行，当班瓦斯员立即组织撤出了在N3022风巷作业的所有人员。 断电视频矿井安全生产须知“12分12秒” 事故及应急救援情况 9时20分，工作人员发现局部通风机电源指示灯亮起，经请示调度站同意
19、，恢复局部通风机供电并开启供风，随后听到N3022风巷内有响声，工作人员立即向调度站作了汇报。 指示灯亮 向调度站汇报 调度站通知通风副总工程师、救护队员下井对该风巷进行勘查。9时40左右，救护小队进入N3022风巷侦查，发现风巷挂口点以西200至500米段巷道内瓦斯浓度为5.5%，一氧化碳浓度为2000ppm，有烟雾，确认发生了瓦斯爆炸，并于10时20分撤出。 16时30分，第一组救护队9名队员入井到N3022风巷，17时56分开始排放瓦斯，此时，风巷开口内480米和300米处瓦斯浓度分别为5.8%和1.8%。22时50分因佩戴呼吸器氧气用完，全小队9人出井。瓦斯浓度检测 7月23日，根据专
20、家意见，指挥部制定了远距离注氮阻爆的救援方案。在260米水平S30采区变电站安装注氮机，利用原有压风管路，向事故巷道实施远程注氮，创造安全搜寻条件。26日7时，救护队入井将7名遇难人员遗体搬运出井，封闭灾区。 瓦斯事故视频教材 事故直接原因 井下N3022风巷7月22日早班发生瓦斯爆炸后，矿救护队在N3022风巷排放瓦斯时，高浓度瓦斯遇煤层自燃火源引起爆炸。事故间接原因 （一）企业先期处置不力。（一）企业先期处置不力。 风巷停电后在没有按规定查清风巷瓦斯情况下，就开启局部通风机向巷道供风，造成了第一次瓦斯爆炸。爆炸后，矿方未及时向当地政府有关部门报告事故情况，未按规定启动应急预案，没有采取有效
21、措施消除隐患，没有制定详细的排放瓦斯措施和作战方案，更未对该事故展开调查处理，盲目安排救护队入井侦查和排放瓦斯，违反了安全生产法第70条、生产安全事故报告和调查处理条例第9条等规定。 （二）安全监控系统失效。（二）安全监控系统失效。 矿井的瓦斯监控设备老化、失效，事故发生后，该工作面瓦斯监控系统显示的数据与实际不一致，部分瓦斯监控数据缺失，违反了煤矿安全规程第164条“矿井安全监控系统中心站必须实时监控全部采掘工作面瓦斯浓度变化”的要求以及煤矿安全监控系统通用技术要求中的相关规定。 （三）用电管理不规范。（三）用电管理不规范。 矿井备用主变容量远低于矿井负荷，备用电源严重不足，违反了煤矿安全规
22、程中“矿井应有两回路电源线路。当任一路发生故障停止供电时，另一回路应能担负全部负荷”的要求。 （四）（四）“一通三防一通三防”管理混乱。管理混乱。 局部通风系统设置不合理、不可靠。矿井非计划停电后，未按规定检查停风区域的瓦斯情况，随意启动局部通风机运行，造成了第一次瓦斯爆炸，违反了煤矿安全规程中“恢复通风前，必须由专职瓦斯检查员检查瓦斯，只有在局部通风机及其开关附件10米以内风流中的瓦斯浓度都不超过0.5%时，方可由指定人员开启局部通风机”等相关规定和要求。综合防灭火措施落实不到位，风巷浮煤清理不及时造成自燃，引起爆炸。 （五）救护队配置不足，处置盲目。（五）救护队配置不足，处置盲目。 矿救护
23、中队总人数不能满足标准配置的要求。指挥管理不统一，集团公司、矿领导、矿调度室、信息站都可调动救护队出动。第一次爆炸后，救护中队未按照矿山救护规程规定编制侦查现场和排放瓦斯行动计划，进入灾区侦查和排放瓦斯；矿救护中队违规进入高瓦斯区域接风筒，执行排放瓦斯方案。建议与措施 （一）进一步加强矿井灾害预防、处置和管控工作。（一）进一步加强矿井灾害预防、处置和管控工作。必须坚持预防为主的原则，完善矿井灾害预防与处理计划，严格执行灾害处置各项规定。一旦发生灾害事故，必须严格按照矿井灾害预防与处理计划规定的内容逐级汇报、分析灾害产生的原因、研究处置方案等。调整采掘部署，完善矿井区域和局部防突措施。制定针对性
24、的区域性治灾方案，提供治灾所需的人、财、物保障，坚决杜绝各类较大及以上事故的发生。 （二二）加强救援队伍建设与管理。）加强救援队伍建设与管理。救援队伍要严格按煤矿灾害类型、严重程度和抢险救灾的要求进行配置、培训、训练、管理和考核，按军事化标准及相关要求出动和汇报，不断提高灾区侦查技术水平和灵活处置各类灾害的能力。特别在遇煤层火灾发生时,必须立即停止受火灾威胁区域一切其他作业,并撤出受火灾威胁区域的所有人员, 启动火灾处置预案,成立专家领导组，按照重大隐患治理原则，全力采取措施优先治理火区，直至消灭火区隐患后方可开展其它工作。 （三三）加强职工培训管理。）加强职工培训管理。要采取针对性措施和方法
25、，确保从业人员操作技能满足岗位需要，职业操守符合岗位安全需要。培养从业人员自觉强化安全基础工作意识。典型事故案例四山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故应急救援案例 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记作出重要指示，要求组织力量，及时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全生产责
26、任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11月24日习近平总书记到山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听取汇报，并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受习近平总书记、李克强总理委托，11月22日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援。习近平总书记看望受伤人员事故单位相关情况 东黄输油管道相关情况 东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行
27、，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。 事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。 事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-1
28、6。油品属轻质原油。原油出站温度27.8，满负荷运行出站压力4.67兆帕。 排水暗渠相关情况排水暗渠相关情况 事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。 排水暗
29、渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高2.87米）。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8米、高2.5米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成（暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。 东黄输油管道与排水暗渠交叉情况东黄输油管道与排水暗渠交叉情况 输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交
30、叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。事故发生经过及应急处置情况 （一）原油泄漏处置情况。（一）原油泄漏处置情况。 1企业处置情况。 11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。 2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油
31、库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。 2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。 3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。 4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。 4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。 5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。 5时30分左右，潍坊输
32、油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。 6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。 7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米2米1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。 9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。 10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司
33、报告事故现场发生爆炸燃烧。 2 2政府及相关部门处置情况。政府及相关部门处置情况。 11月22日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。 3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。 4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上
34、溢油清理。 7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。 8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。 8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。 8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。 9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。 9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；1
35、0时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10时27分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。 （二）爆炸情况（二）爆炸情况 为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。 爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有
36、限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。 （三）爆炸后应急处置及善后情况。（三）爆炸后应急处置及善后情况。 爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场
37、。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。 现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100余台（套）大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。136名受伤人员得到妥善救治。 青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。事故原因分析 直接原因直接原因 由于与排水暗渠交叉段
38、的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。 泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。 间接原因间接原因 1中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。
39、 2青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。 3管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。 4开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。 5青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。应急方面存在的问题 （一）企业方面（一）企业方面 一是对管道原油泄漏到排水暗渠可能引发的危害后果缺乏研判。对发生泄漏的管道穿越秦皇岛路与斋堂岛街交汇处的市政排水暗渠情况不清楚，没有考虑到泄漏原油会流入排水暗渠，产生的蒸发气体与密闭暗渠内的空气形成爆炸性混合气体，未对泄漏量、漏油走向、可能影响的范围及产生的后果作出准确判断，仍按照一般管
40、道泄漏事故处置，留下事故隐患。 二是现场抢修作业监护措施不到位。组织抢修作业时，对现场的危险性认识不足，没有对作业环境进行检测。操作挖掘机破碎锤在排水暗渠钢筋混凝土盖板上方进行打孔作业时，没有采取消除火花措施，未能消除事故隐患。 三是对泄漏事故应急响应不及时。在发现路面和海上大面积油污、泄漏事故态势扩大的情况下，没有通过各种途径通报周边可能受到危害的单位和居民。没有提升应急响应等级，及时向上级公司和地方政府、相关部门报告，预案针对性不强，难以执行落实。 （二）政府及部门方面（二）政府及部门方面 对事故安全风险研判和应急响应不足。在应急处置中，政府及相关部门对原油管道泄漏及其可能产生的危害后果缺
41、乏分析和判断，发现海上溢油后没有认识到事故态势的严重性，仍按照一般事故进行处理，隐患风险意识不强，未能及时提高响应等级，政府现场协调、统一指挥作用不够。 建议措施 （一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全
42、、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严
43、格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。 （二）（二）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业
44、素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。典型案例五因施救不当造成事故伤亡扩大的系列案例 1.2015年1月8日16时15分，安徽省太慈建筑工程有限公司承建的望江县经济开发区污水管网抢修工程施工中
45、，1名工人下井施工发生中毒。3名同伴相继下井救人，孰料接连出现中毒。3人因抢救无效死亡,1人症状较轻（无生命危险）。 2.2015年2月9日14时40分许，中铁四局一公司承建的肥东县横大路一期道排工程（已竣工验收）现场，1名检修人员进入下水管道检查，疑沼气中毒，随后2名工作人员先后下去施救，最终造成3人中毒死亡。 3.2015年4月9日,9时40分左右山东省潍坊市香荃化工有限公司污水处理站两名员工不慎跌落污水处理站好氧池，公司生产副总巡检发现后，立即组织员工进行抢救。救援过程中，另两名员工也相继跌落好氧池中，一名员工在救援中中毒。其他救援人员将好氧池盖顶塑料薄膜揭开通风，先后将5人救出，送医院
46、抢救。其中3人抢救无效死亡、2人受伤。 4.2015年5月16日上午7时左右，山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限公司二硫化碳生产装置泄漏，1名操作人员在未检测有毒气体、未办理受限空间作业票证、未采取有效防护措施的情况下进入池内进行堵漏作业，造成中毒，其他13人连续盲目施救，造成8人死亡、6人受伤。 5.2015年5月31日16时许，扶沟县瑞明皮革有限公司职工在清理曝气池管道时，发生意外事故。1名工人在清理曝气池管道时吸入有毒气体晕倒，另有12人下去施救时也遇险，至31日22时30分，共有4人医治无效死亡，其余包括企业主在内的9人不同程度受伤，生命无危险。 6.2015年7月22日11时35分左右，
47、鑫达来工贸有限公司在迁安市民强小区东门丰庆路路东污水管道检查井下进行管道疏通作业时，1名作业人员发生中毒晕倒在检查井中，随后2名工人在施救过程中中毒，3人送至医院救治，其中2人死亡，1人重伤。7月23日凌晨3时左右，重伤者因救治无效死亡。 7.2015年8月4日9时40分左右，亳州市经开区汤王大道和养生大道交叉口，在疏通下水道过程中1施工人员不慎落入窨井，另有4名施工人员组织救援时也掉入窨井。后5人已全部救出，其中4人经抢救无效死亡，1人重伤。 8.2015年8月28日上午11时左右，湖南省常德市安乡众鑫纸业有限责任公司在高温季节停产恢复生产准备过程中，1名工人在清理浆纸池内废料时中毒晕倒在池
48、中，企业老板和其他7名工友见状相继进入池内施救而中毒，最终导致7人死亡、2人重伤。事故共同点 一、发生地点多为有毒有害气体场所。事故发生的地点多为产生有毒有害气体的受限空间。 二、企业未对员工进行有限空间安全作业要求和应急救援知识进行安全培训，未在作业现场配置应急装备。 三、施救不当造成伤亡扩大。此类事故首先有人员遇险（中毒或窒息），随后现场人员贸然进行盲目施救，造成后续施救人员接连遇险，造成伤亡。反应出的问题 一、企业安全生产主体责任不落实，安全生产和应急管理制度不健全； 二、安全教育培训工作不到位，作业人员缺乏基本的安全意识和自救互救知识、能力； 三、应急预案可操作性和针对性不强，不能有效
49、指导应急救援工作； 四、作业人员对有限空间作业存在的危险性认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行监测，违章指挥、违章作业； 五、个人防护装备配备和使用的有关要求不落实；救援组织指挥不力。建议措施 第一、在存在有毒有害气体作业场所，要提前采取必要的防范措施，比如通过通风来吹散这些有害的气体，或者通过采取其他必要的防范措施，把有害气体降到标准之下，从而保证作业人员的安全。 第二、要提前采取必要的应急预案，预案制定要具体，具有操作性。一旦发生有害气体中毒，马上采取应急措施。 第三、应急救援人员应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。 第四、要加强安全知识的宣传、普及，强化人们的安全意识，增强识灾、辨灾的能力，同时提高自救能力，及时地防范各类事故的发生。
