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1、冠心病患者血脂异常的正确处理冠心病患者血脂异常的正确处理（附病例分正确处理）（附病例分正确处理）1 1关于病例的检出（例关于病例的检出（例1）门诊病历号：门诊病历号：488366 488366 就诊日期就诊日期 03 0303030303病史摘要：张病史摘要：张XXXX，男性，男性，4242岁，已婚，发作性胸痛岁，已婚，发作性胸痛2 2年，年，近来走近来走5050米即胸痛，稍息，可自行缓解米即胸痛，稍息，可自行缓解临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征ECGECG：静息：静息ECGECG正常，平板运动试验正常，平板运动试验ECGECG阳性阳性UCGUCG、
2、X X线：心肺均正常线：心肺均正常实验室检查：未查实验室检查：未查2 2例例1 讨论讨论一.问题： 1. 初诊的心内科患者,必须检查血脂? 是 否 2. 疑有CHD或CHD等危症者必须检查血脂? 是 否3 31.已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。属中有早发病或早病死者。4.有黄瘤或黄疣者。有黄瘤或黄疣者。5.有家族性血脂异常者。有家族性血脂异常者。6.40岁以上男性。岁以
3、上男性。7.绝经后女性。绝经后女性。-中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议二二. .哪些重点对象必须检查血脂哪些重点对象必须检查血脂? ? 4 4安全指标的重要性（例安全指标的重要性（例2）门诊病历号：门诊病历号：488367 488367 就诊日期就诊日期03-0303-031717病史摘要：李病史摘要：李XXXX，女，女，5252岁，近岁，近2020多天于饱食后赶路时胸骨后闷多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。ECGECG：静息：静息ECGECG正常，胸痛发作时，正常，胸痛发作时，ECGECG胸前导联胸前导联STST
4、段明显水平型压段明显水平型压低伴冠状低伴冠状T T实验室检查：实验室检查：TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL)TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL)TG 2.26mmol/L(200mg/dL)TG 2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL)HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL)LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL)临床诊断：临床诊断：CHDCHD初发劳力性初发劳力性APAP；混合型血脂异常；混合型血脂异常5 5例例2 讨论讨论 问题：
5、1.1.本例虽然检查了血脂本例虽然检查了血脂, ,但是仍有重要不足但是仍有重要不足? ? 是是 否否 1) 1)应补查安全指标应补查安全指标? ? 是是 否否 2)2)一开始就应该将血脂与安全指标一起查一开始就应该将血脂与安全指标一起查? ? 是是 否否 3) 3)必须查的血脂项目是必须查的血脂项目是TC,TG,HDL-C ,LDL-C? TC,TG,HDL-C ,LDL-C? 是是 否否 4) 4)基本的安全指标为基本的安全指标为ALT,CK? ALT,CK? 是是 否否2.2.本例血脂未达标本例血脂未达标? ? 是是 否否 1) 1) 首先应考虑首先应考虑LDL-CLDL-C达标达标? ?
6、 是是 否否 2) 2) 首选药物应该是他汀类首选药物应该是他汀类 ? ? 是是 否否 3) 3) 可以先用常规剂量可以先用常规剂量 ? ? 是是 否否6 6调脂治疗中血脂与安全指标的监测调脂治疗中血脂与安全指标的监测一、服调脂药一、服调脂药6 68 8周时应复查血脂及安全指标：周时应复查血脂及安全指标： 血脂查血脂查TCTC、TGTG、HDL-CHDL-C，LDL-CLDL-C 安全指标查安全指标查ALTALT、CKCK二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大 剂量或更换调脂药品种剂量或更换调脂药品种三、三、ALTALT正常上限正常上限
7、3 3倍和或倍和或CKCK正常上限正常上限5 5倍，应减量倍，应减量 或停药或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常 为止。为止。7 7选药与何时开始服药（例选药与何时开始服药（例3）住院病历号：住院病历号：488369 488369 住院日期住院日期 03 0303032020病史摘要：王病史摘要：王XXXX，男，男，6262岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECGECG正正常，平板运动试验阳性
8、（），为进行冠造常，平板运动试验阳性（），为进行冠造PCIPCI而住院。患者血而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征实验室检查：实验室检查：* *TC 10.1mmol/L(360mg/dL), TC 10.1mmol/L(360mg/dL), * *TG 2.6mmol/L(230mg/dL), TG 2.6mmol/L(230mg/dL), * *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),* *LDL-C
9、7.1mmol/L(275mg/dL),LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL),* *ALTALT、CKCK、BUNBUN、CrCr均正常均正常8 8例例 3 讨论讨论一一. .本例诊断：本例诊断：CHDCHD、劳力性、劳力性APAP、混合型血脂异常、混合型血脂异常? ? 是是 否否二二. .治疗的首要目标是降低治疗的首要目标是降低LDL-C ? LDL-C ? 是是 否否三三. .首选药物是他汀类药首选药物是他汀类药 ? ? 是是 否否四四. .应该用较强的力度应该用较强的力度, ,较大的剂量较大的剂量 ? ? 是是 否否五五. .至少在出院前就必须用上调脂药至少在出院前就必须用
10、上调脂药? ? 是是 否否9 9药物选择药物选择 一一一一. .高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症 - - 首选他汀类药首选他汀类药二二二二. .高甘油三酯血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症 - - 首选贝特类药首选贝特类药三三三三. .低低低低HDL-CHDL-C血症血症血症血症 - - 治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLCTLC），选药待定），选药待定四四四四. .混合型血脂异常混合型血脂异常混合型血脂异常混合型血脂异常 - - 以以TCTC升高为主：首选他汀类药升高为主：首选他汀类药 - - 若若TG500mg/dLTG500mg/dL：首选贝特类或烟
11、酸类药先降低：首选贝特类或烟酸类药先降低TG, TG, - - 如如TG500mg/dLTG500mg/dL仍将仍将LDL-CLDL-C达标作为首要目标，非达标作为首要目标，非HDL-CHDL-C作为次要目标。作为次要目标。1010应尽早开始服药（例应尽早开始服药（例 4）住院病历号：住院病历号：488599 488599 住院日期：住院日期：030306060606病史摘要：高病史摘要：高XXXX，男性，男性，6060岁，平素体健，血压正常，否认糖尿岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，病，030306060606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急
12、诊，查查ECGECG示急性下壁示急性下壁MIMI，入，入CCUCCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详常，血脂不详诊断：冠心病诊断：冠心病 AMI AMI（下壁）（下壁）1111例例 4 讨论讨论一一. .本例诊断本例诊断 CHD.AMI( CHD.AMI(下壁下壁)? )? 是是 否否二二. .应该在应该在AMIAMI发病发病2424小时内测定血脂值小时内测定血脂值 ? ? 是是 否否三三. .应该尽早服用他汀类调药应该尽早服用他汀类调药 ? ? 是是 否否四四. .对对AMI AMI 入院者入院者, ,在未知血脂测定结果时可以先服他汀类药在未知血脂测定
13、结果时可以先服他汀类药? ? 是是 否否五五. .用药剂量至少一开始可以大些用药剂量至少一开始可以大些, , 其后再按血脂水平调整其后再按血脂水平调整? ? 是是 否否1212何时开始服调脂药何时开始服调脂药n血脂异常者应按NCEP ATPIII或或“中国血脂异常防治中国血脂异常防治建建议议” 进行处理进行处理n因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药nACS、PCI、CABG者应尽早给药 他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内 皮功 能，稳定斑块,缓解心绞痛等1313急性冠脉综合征早期应用他汀类药急性冠脉综合征早期应用他汀类药 PTT PTT (0-6(0-6小时小时) ) 一级预防
14、一级预防TexCAPSTexCAPS二级预防二级预防0 - 96 0 - 96 小时小时MIRACLMIRACL( 4( 4个月个月 ) )48-12048-120 小时小时A to ZA to Z 0 0WOSWOS 1 2 31 2 3天天 9 109 10 天天RECIFERECIFELipid-CADLipid-CADLAMILLAMILPAISPAISCARE CARE LIPIDLIPID3 3个个 6 6个个4S4S(2(2年年) )PACTPACT(0 - 24(0 - 24小时小时) )(6(6个月个月) )(1(1年年) ) (5-6(5-6年年) )(3(3个月个月) )
15、(3(3个月个月) )(2(2年年) )(6(6周周) )月月月月1414信不信由你信不信由你 ！可以想象有一天，我们会在急诊室使用可以想象有一天，我们会在急诊室使用静脉注射的他汀类药物。静脉注射的他汀类药物。David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-3217David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-32171515常用调脂药常用调脂药一一一一. .胆酸螯合剂（树脂类）胆酸螯合剂（树脂类）胆酸螯合剂（树脂类）胆酸螯合剂（树脂类） 烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁
16、）二二二二. .他汀类他汀类他汀类他汀类（HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）还原酶抑制剂） 洛伐他汀（美降之）；洛伐他汀（美降之）； 辛伐他汀（舒降之）；辛伐他汀（舒降之）； 普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；普伐他汀（普拉固、美百乐镇）； 氟伐他汀（来适可）；氟伐他汀（来适可）； 阿伐他汀（立普妥、阿乐）；阿伐他汀（立普妥、阿乐）； 血脂康胶囊血脂康胶囊三三三三. .烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物 烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平, ,益平）益平） 1616常用调脂药常用调脂药四四四四. .贝特类贝
17、特类贝特类贝特类（苯氧芳酸类）（苯氧芳酸类）（苯氧芳酸类）（苯氧芳酸类） 氯贝特（安妥明）；氯贝特（安妥明）； 非诺贝特（力平之）；非诺贝特（力平之）； 苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）； 益多酯益多酯 （特调脂、洛尼特）；（特调脂、洛尼特）； 吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）五五五五. .胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 (ezetimibe)(ezetimibe)六六六六. .其它其它其它其它 普鲁布考普鲁布考 （丙丁酚）；弹性酶；（丙丁酚）；弹性酶； 泛硫乙胺泛硫乙胺 （潘特生）；（潘特生）
18、； 海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康）海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康） 中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥）中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥） 1717用什么药物治疗更好？用什么药物治疗更好？1818他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG10 40801020 802040 20404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20% -37%
19、-48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%Circulation, 2000;101:20720 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%1919关于联合用药（例关于联合用药（例 5）病历号：病历号：500001500001 就诊日期就诊日期03-08-0803-08-08病史摘要：陈病史摘要：陈XXXX，男性，男性，5858岁，岁，3 3年前广泛前壁年前广泛前壁AMIAMI，一年前行，一年前行PCIPCI术植入支架术植入支架3 3个，患者血压、血糖均正常，血脂个，患者血压、血糖均正常，血脂TCTC、TGTG都明都明显异常，服他汀类药显异常
20、，服他汀类药TCTC明显改善，但明显改善，但TGTG仍明显异常，服贝特类仍明显异常，服贝特类药药TGTG明显改善，明显改善，TCTC仍明显异常。现已停调脂药仍明显异常。现已停调脂药2 2个月，复查个月，复查ALTALT、CKCK、BUNBUN、CrCr均正常均正常 TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (
21、290mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL) 2020例例 5 讨论讨论一一. .先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀 ? ? 是是 否否二二. .用他汀类药和用他汀类药和 3 3脂肪酸脂肪酸( (脉络康等鱼油制剂脉络康等鱼油制剂) ?) ? 是是 否否三三. .他汀类他汀类+ +贝特类药贝特类药 ? ? 是是 否否四四. .消胆胺消胆胺+ +贝特类药贝特类药 ? ? 是是 否否 2121关于联合用药关于联合用药目的：目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）（协同作用）对象：对象：严重血脂异常，尤是严重混合型
22、严重血脂异常，尤是严重混合型 血脂异常者血脂异常者警惕：警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶毒性增加，引发致命的横纹肌溶 解症解症2222国内主流倾向国内主流倾向1.首选单药治疗首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观 察临床反应及监测安全指标（察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）4.ALT大于正常上限倍、大于正常上限倍、CK大于正常上限大于正常上限 倍即应考虑减量或停药倍即应考虑减量或停药2323关于高关于高TG低低HDL-C血症（例血症（例 6）病历号：
23、病历号：500100500100 就诊日期就诊日期 03 0312121212病史摘要：丁病史摘要：丁XXXX，女性，女性，6868岁，糖尿病岁，糖尿病1010年，血压高年，血压高1010年，血年，血脂异常脂异常2020年，肝、肾功能、年，肝、肾功能、CKCK均正常，未服过调脂药，三年前因均正常，未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁AMIAMI，行急症，行急症PCIPCI术，其术，其后至今无症状后至今无症状近日血脂测定结果：近日血脂测定结果：* *TC 4.7mmol/L (180mg/dL)TC 4.7mmol/L (180mg/dL
24、)* *TG 5.1mmol/L (450mg/dL)TG 5.1mmol/L (450mg/dL)* *HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL)HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL)* *LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-直接测定直接测定* *血糖、血糖、ALTALT、CKCK、BUNBUN、CrCr均在正常范围均在正常范围2424例例 6 讨论讨论一一.NCEP ATPIII.NCEP ATPIII调脂治疗防治调脂治疗防治CHDCHD首要目标是降低首要目标是降低LDL-C ?LDL-C ? 是是 否
25、否二二. .本例本例TCTC、LDL-CLDL-C均在可接受范围均在可接受范围 ? ? 是是 否否三三. .本例主要问题是本例主要问题是TGTG太高，太高，HDL-CHDL-C太低太低 ? ? 是是 否否四四. .本例应考虑非本例应考虑非HDL-CHDL-C，其实就是，其实就是VLDL-CVLDL-C（高（高TGTG、低、低HDL-CHDL-C）? ? 是是 否否五五. .本例应首选本例应首选 1. 1.贝特类药贝特类药? ? 是是 否否 2. 2.他汀类药他汀类药? ? 是是 否否 3. 3.鱼油制剂鱼油制剂? ? 是是 否否 4. 4.烟酸制剂烟酸制剂? ? 是是 否否2525高高TG/低
26、低HDLC的处理的处理uu治疗的首要目标是降低治疗的首要目标是降低LDL-CLDL-Cuu减轻体重，增加体力活动减轻体重，增加体力活动( (如果存在代谢综合征如果存在代谢综合征) )uu非非HDL-CHDL-C是治疗的次级目标是治疗的次级目标( (如果如果TGTG 2.3mmol/L,200 mg/dl)2.3mmol/L,200 mg/dl)uu可考虑应用贝特或烟酸类可考虑应用贝特或烟酸类 ( (对于冠心病或冠心病等危症对于冠心病或冠心病等危症) )2626ALT或或CK轻度升高能否服调脂药？轻度升高能否服调脂药？（例（例 7）病历号病历号 500108 500108 就诊日期就诊日期030
27、312121212病史摘要：丁病史摘要：丁XXXX，男性，男性，4848岁，一年前诊断为岁，一年前诊断为CHDCHD，6 6个月前个月前AMIAMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为冠造提示，冠脉三支病变，都为9090以上狭窄，狭窄呈弥漫性以上狭窄，狭窄呈弥漫性, ,远远端血管狭小端血管狭小, ,并经讨论，不宜行并经讨论，不宜行PCIPCI及及CABGCABG术术实验室检查：实验室检查：TC 10.3mmol/L(400mg/dL)TC 10.3mmol/L(400mg/dL)TG 5.1mmol
28、/L(450mg/dL)TG 5.1mmol/L(450mg/dL)HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL)HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL)LDL-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL)LDL-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL)血糖血糖 11.8mmol/L 11.8mmol/L ALT 79IU/LALT 79IU/LCK 250IU/LCK 250IU/L2727例例 7 讨论讨论一一. .本例为病情不宜本例为病情不宜PCIPCI及及CABGCABG的高危的高危CHDCHD者者? ? 是是 否否二二. .应在控制血糖的同时积极降脂应在控制
29、血糖的同时积极降脂? ? 是是 否否三三. .首要目标首要目标 降降TCTC、LDL-C ? LDL-C ? 是是 否否四四. .应选他汀类药应选他汀类药 ? ? 是是 否否五五. .本例本例ALT 79IU/L,ALT 79IU/L,一般不宜用调脂药一般不宜用调脂药? ? 是是 否否六六. .本例虽然本例虽然ALT 79IU/L,ALT 79IU/L,但是仍然可以用调脂药但是仍然可以用调脂药? ? 是是 否否七七. .先用常规剂量调脂药先用常规剂量调脂药4 4周周, ,复查复查TC.TG.HDL-CTC.TG.HDL-C的同时测的同时测ALT,ALT,若若ALTALT稍增高稍增高, ,但是仍但是仍120IU/L,120IU/L,则可以继续用调脂药则可以继续用调脂药 ? ? 是是 否否八八. .若复查若复查ALT79IU/L,ALT79IU/L,可考虑加大调脂药的剂量可考虑加大调脂药的剂量? ? 是是 否否九九. .本例若能完成本例若能完成PCIPCI或或CABG,CABG,仍须强化调脂治疗仍须强化调脂治疗? ? 是是 否否2828谢谢大家！2929
