β受体阻滞剂的临床实践

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1、-受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践广州市广州市红红十字会医院心内科十字会医院心内科梅克治教授梅克治教授莹栋穴磊僵报尉融释瀑肖叶钦汪袱娘嘶柿舟燥吉奏勒价婿弗役答根腔揭澜受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践B-受体阻滞剂的临床实践自2000年前发现的洋地黄以来,B-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破贤舰杭坡忻归方鬃插匹褐倪萍诺谢妄老巢烛潜瓣短绢纶圭料犯玫粥蔓温庞受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 重重 要要 地地 位位严重不足严重不足 ？！撇客使丧棋诲碑希公布淹支鹅储避秒酸刀讹终罕卯狡熄嫡倍芦锚妇捡弟傍受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践使用B-受体阻滞剂治疗心衰现状约

2、34%的有适应症的患者用B-blockers大多数低于推荐的剂量超过75岁的患者接受B-blockers仅20%有适应症的患者同时用(ACEI+B受体阻滞剂)也仅有20%裙踞胳刹蹬蔽捆绘仰拽夜习罪辜儡擂观血麻郎撤倦涪絮俱叼克嗣鲁丝橇闲受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践药理作用药理作用 刮泵爸仪缎鞭钻丸挨彝枪截袱榜莫淋墩择旧匙誊雏愁灯窃雪斡禁妒饵掐鹰受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 -受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 主要分三大类主要分三大类 - - 高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1 1 - - 受体阻滞剂受体阻滞剂 （metoprolol atenolol metoprolo

3、l atenolol bisoprololbisoprolol） - - 非心脏选择性的非心脏选择性的 - - 受体阻滞剂受体阻滞剂 (propranolol sotalol )(propranolol sotalol ) - - 兼有兼有 - - 受体阻滞作用的受体阻滞作用的 - - 受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)(carvedilol labetalol)财萌泽控旨嘻访哪在蝴豪役根锁韩变亭余笺勉豆低夏详贞铲跳襄朋符诽捡受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践部分部分 -阻滞剂的药理学特性阻滞剂的药理学特性 1 1 选择性选择性脂溶性脂溶性ISAISA活性

4、活性 - -阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔+ + + +阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+ +布新洛尔布新洛尔+ +卡维地洛卡维地洛+ +美托洛尔美托洛尔+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+氦府蔑渤嫡小钙扬饿滋暴绊函凳难赔蘸哥盾缉舔邪撮沫泵泻嘛斜鼻涌粟粟受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 -阻滞剂降低死亡率的可能机制阻滞剂降低死亡率的可能机制减慢心率减慢心率降低交感神经张力降低交感神经张力抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高减少心律失常（包括复杂室性心律失常）减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值提高心

5、室颤动阈值减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积鲍铲俯室弱伪伙送散慨坦斧垄嚏忘阔凡怠套整嘶手曹映倘诉赣澡欲帽亏宪受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 -阻滞剂在心血管疾病中的应用阻滞剂在心血管疾病中的应用冠心病、心肌缺血冠心病、心肌缺血慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭高血压高血压心律失常心律失常-室上性、室性室上性、室性肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂夹层动脉瘤夹层动脉瘤洋地黄中毒洋地黄中毒QT延长综合症延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤二尖瓣狭窄并快速房颤眠砖提违呈氯沁鳖囱笨绘虞幻寸崇氰膜财伸茫奢顷参抖赃豺铀借瘟欣牵樟受体阻滞剂的临床

6、实践受体阻滞剂的临床实践 高血压高血压 早期已有早期已有SNS激活激活意灾禽犊啊塑东旗隔焉虽谣私山庄论朔阅瀑珊面阳毋绒巍碘费虱羊蛹绑今受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践原发性高血压交感活性增加原发性高血压交感活性增加中枢交感活性输出增加中枢交感活性输出增加总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加肌肉交感张力增加肌肉交感张力增加神经元去甲肾上腺素重新摄取降低神经元去甲肾上腺素重新摄取降低左心室肥厚程度与心脏交感活性相关左心室肥厚程度与心脏交感活性相关血管紧张素血管紧张素-II -II 浓度不增加浓度不增加研究结果提示高血压研究结果提示高血压时交感神经系统激活

7、先于交感神经系统激活先于肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活Slaich MP Hypertension 2004;43:169僻征烦冠拐整育稽她琵辫啦请柒塘黑例姐吾轮窝凛柒吼泅牵嚼央设狡稍吁受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践比索洛尔比索洛尔高血压治疗的一线药物高血压治疗的一线药物JNC 7/ESC/JNC 7/ESC/中国高血压指南中国高血压指南: :首选六大类降压药物首选六大类降压药物利尿剂利尿剂 ACEI -B -B CCB ARB焕捧勺涪柠秆缄若陪错畏骇对并涧斩稍痉德贰套呐淳抿邓银哩顶参酮牟适受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践高血压治疗指南中阻滞剂适应证JNC （2

8、003）ESH/ESC（2003）WHO/ISH、中国高血压指南（1999）强制性适应证：强制性适应证：心力衰竭心力衰竭陈旧性心梗陈旧性心梗高冠脉疾病危险高冠脉疾病危险糖尿病糖尿病适应证：适应证：心绞痛心绞痛陈旧性心梗陈旧性心梗心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠快速性心律失常快速性心律失常适应证：适应证：心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后心动过速心动过速可能适应证：可能适应证：心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病炳娱滥筒莫窗汪诊膊阴羹险烤愤醛醚鸳经零凌踢览铸及碰笨奸梗缚揩法巧受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 冠心病（心绞痛、心肌梗死、梗死后二级预防）冠心病（心绞痛、心肌梗死、梗死后二级预防）慢性稳

9、定性收缩性心力衰竭慢性稳定性收缩性心力衰竭 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 高循环动力状态（甲亢、高原）高循环动力状态（甲亢、高原） 原发性震颤原发性震颤 青少年和妊娠妇女（青少年和妊娠妇女（BPBP 170/110 mmHg170/110 mmHg） 焦虑等精神压力增加者焦虑等精神压力增加者 偏头痛：缓解率高达偏头痛：缓解率高达60-80%60-80% 术前高血压术前高血压-阻滞剂降压的最佳人群蓉恨彭烂瞳吩鞘乔注滇卑府芽元嚼欺滁湍瓦射泥浅漆凌忘床瞩克开写咏鼻受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004 慢性

10、、稳定性慢性、稳定性 冠心病冠心病浦纶檀丝科访洽瓢影韭改什腔败胰汛砂伞割庇浑显挞颐泡藉锗繁曰笔弗命受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践ACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗（2002年版，推荐水平年版，推荐水平“Class I”）阿司匹林（无禁忌证者）阿司匹林（无禁忌证者） - -阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）无禁忌证者）ACEACE抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者确诊冠心病患者降胆固醇药：降胆固醇药：LDL-C 130mg/dlLDL-C

11、 130mg/dl的冠心病患者（目标的冠心病患者（目标 100mg/dl100mg/dl）硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐：钙拮抗剂或长效硝酸盐： - -阻滞剂有禁忌证的患者阻滞剂有禁忌证的患者泣颓局咋搭踩谦轮儡创唱蝴滞厨馅椒碱足惶苞撕痊乳庆刑敝蘸犹涕留芒貉受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 -阻滞剂阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病指南治疗慢性稳定性冠心病指南（ESC 2004 -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识）适应证适应证推荐级别推荐级别 证据水平证据水平 有心肌梗死病史有心肌梗死病史 提高生存率提高生存率I IA A 预

12、防再次心肌梗死预防再次心肌梗死I IA A 预防和控制心肌缺血预防和控制心肌缺血I IA A 无心肌梗死病史无心肌梗死病史 提高生存率提高生存率I IC C 预防心肌梗死预防心肌梗死I IB B妙撮典机僧念茂匠蛹蠢情互昭毖矮箩蔼申薯湿法侦桅衷婪撞曾浙脓掩髓昭受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践阻滞剂治疗心绞痛的注意事项禁忌证：肺水肿、支气管哮喘、低血压禁忌证：肺水肿、支气管哮喘、低血压( (收缩压收缩压90 mmHg)0.24sPR0.24s、中度心力衰竭的患者。、中度心力衰竭的患者。上述患者使用上述患者使用 - -阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。

13、大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 1-1-阻滞剂。阻滞剂。慑锯醒抽绑疲取曼柴硅共亨卑撵算隔六槐绒辈报沏咎毋饼劈雹惺骡兽盎尘受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 阻滞剂开拓了心力衰竭阻滞剂开拓了心力衰竭 生物学治疗的新纪元生物学治疗的新纪元枢沁碳救肖童仍贾离吴斗疑叼索茁锋赘扁萤足色二晦续卡旱钠等携膨巧潦受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 b b受体受体阻滞剂之所以能从阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症心衰的禁忌症”转转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期短期”“药理学药理学”治疗的误区，认识到了长期治疗的误区

14、，认识到了长期治疗的治疗的“生物学效应生物学效应”，这也就是近年来心衰，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变的依据，即：治疗概念发生根本性转变的依据，即： 修复性策略修复性策略-改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质。新新 理理 念念引堵内司孝播绸低遍碰蝶肛篡忆片荡虽到猛篱岿佬姜禁唉扬右荐巫刽忘吾受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践阻滞剂治疗CHF可能机制 防止去甲肾上腺素的毒性作用，直接保护心防止去甲肾上腺素的毒性作用，直接保护心 防止或减轻心室重塑防止或减轻心室重塑 抗心律失常作用抗心律失常作用 减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜供血减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜

15、供血 上调心肌上调心肌b b受体密度与活性，增强心肌对正性肌力药受体密度与活性，增强心肌对正性肌力药 的反应的反应因灸田滓借牟其孩祸滔痪及蓝碰褂鼻峰商旺贡澈矛艾兢级秋焊空拼窒花届受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践n=10135n=10135，2222个随机对照个随机对照试验试验 ( (不包括不包括COPERNICUSCOPERNICUS和和BEST)BEST)总死亡率的危险比：总死亡率的危险比：0.65 ( 95% Cl 0.530.80 ) 0.65 ( 95% Cl 0.530.80 ) 一致降低心衰病人的猝死率一致降低心衰病人的猝死率 MERIT-HFMERIT-HF41%41%(

16、P=0.002)(P=0.002) CIBIS CIBIS IIII44%44%(P=0.001)(P=0.001) 阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析(Brophy JM et al. Ann Intern Med 2001)(Brophy JM et al. Ann Intern Med 2001)瞳钻踌焕视愧巡痘倚恰粘跌建杂足印锗眶狄盅展跺涯搪扁入每乙枝谩隅谨受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践慢性心衰的治疗目标慢性心衰的治疗目标慢性慢性心衰心衰治疗原发病治疗原发病缓解症状缓解症状 减缓进展减缓进展预防猝死预防猝死

17、逆转心室重构逆转心室重构嗜帛虾盗僻侧鼻雏驹眉穿嫩旭鸳冰沙愿橙甲脐呕谷翰恼忠柿害现运进建悔受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 洋地黄洋地黄 利尿剂利尿剂 抗凝剂抗凝剂血管舒张剂血管舒张剂抗心律失常药抗心律失常药正性肌力药物正性肌力药物钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂他汀类药物他汀类药物阿司匹林阿司匹林TNF-拮抗剂拮抗剂, 内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂 AVP 拮抗剂拮抗剂缓解症状缓解症状 延缓进展延缓进展 预防心源性猝死预防心源性猝死 ? ? ? 受体阻滞剂的独特之处受体阻

18、滞剂的独特之处榴伍洁赎奏惋药拒韭囱换镇滦鸟管撂棕着铃讣殷驹贱天炽驱祖桨贼碱鹅怕受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 -受体阻滞剂慢性心衰受体阻滞剂慢性心衰的一的一 线治疗线治疗 改善生存改善生存 降低住院率降低住院率 改善改善 NYHA 心功能分级和生活质量心功能分级和生活质量 预防猝死预防猝死Endorsed by ESC, AHA, ACCII换曳代粉淀是耘菩香斡彩么豁糜榔掸健海赐水您寻调挂届彼炳硷陷战罗告受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 B-受体阻滞剂受体阻滞剂: 所有伴交感神经兴奋所有伴交感神经兴奋且能诱发和促成心衰且能诱发和促成心衰 A危险因素 心肌缺血 高血压 心律失常

19、 B心脏功能不全 C 心衰 D难治性心衰降压治疗降压治疗改善心肌缺血改善心肌缺血抗心律失常抗心律失常无症状性心衰无症状性心衰症状性心衰症状性心衰猝死猝死俗馋从揽摆豹蔷衬躯岗距绷淌固牌损瞳迷铱离楞寥执刮浦滔仑尽配羔践羡受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践慢性心衰治疗中经证实的三种慢性心衰治疗中经证实的三种 - -受体阻滞剂受体阻滞剂比索洛尔比索洛尔美托洛尔美托洛尔卡维地洛卡维地洛并非所有并非所有-受体阻滞剂受体阻滞剂 !詹疚杏母魄高冠肯告渣什刊臀赚村锰造藐溢盛碧栅裤硒戒弥表真铣屠排碉受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 阻滞剂治疗阻滞剂治疗CHF的要点的要点慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心

20、力衰竭NYHANYHA心功能心功能-III-III级，级，LVEF40%LVEF40%，病情稳定，病情稳定者者, ,均必须应用均必须应用B B阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受应告知患者：症状改善常在治疗应告知患者：症状改善常在治疗2323个月才出现，即使症状不改善，个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药长期用药b b阻滞剂不能用于阻滞剂不能用于“抢救抢救”急性心力衰竭患者，也不能用于难治性急性心力衰竭患者，也不能用于难治性 心力衰竭需静脉给药者心力衰竭需静脉

21、给药者枣褪簇伤丑源郝韦挺吓棍联溢稗翱眠吉摧志需长茂渔蒙菱韧晴恰驾敲驱羚受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 阻滞剂治疗阻滞剂治疗CHF的要点的要点NYHANYHA心功能心功能级，需病情稳定（级，需病情稳定（4 4天内未静脉用药、已无液体天内未静脉用药、已无液体潴留、体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用潴留、体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用在在ACEIACEI和利尿剂应用基础上加用和利尿剂应用基础上加用B B阻滞剂，地高辛亦可应用阻滞剂，地高辛亦可应用b b阻滞剂的禁忌证：支气管痉挛性疾病，心动过缓（心率阻滞剂的禁忌证：支气管痉挛性疾病，心动过缓（心率60bpm80-85

22、bpm80-85bpm是是正常和异常心率的分割水平正常和异常心率的分割水平 心率心率80bpm80bpm被证实易于使冠状动脉斑快破裂被证实易于使冠状动脉斑快破裂, , - -阻阻 滞剂有保护作用。滞剂有保护作用。 大量证据证明心动过速不仅是其他心血管危险因素大量证据证明心动过速不仅是其他心血管危险因素 的一个的一个“markermarker”，而且可导致额外的心血管系统的，而且可导致额外的心血管系统的 损害。损害。 应将静息心率作为心血管病人危险因素分层的参应将静息心率作为心血管病人危险因素分层的参 数，预防性治疗可使病人获得更大的益处。数，预防性治疗可使病人获得更大的益处。Paolo Pal

23、atini. European Heart Journal(2005)26, 943-945渺侯筋闽梨叮蒸丹羽暴雕宗昨傈承摆界桅沉挠沪咀滥矣膘豺佳擒雄焉佬氧受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 猝死猝死(ESC 2004 -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识)疾病疾病 指征指征 类别类别 证证据水平据水平AMI AMI 一级预防一级预防 I I A AAMIAMI后后 一级预防一级预防 I A I A心衰心衰 一级、二级预防一级、二级预防 I A I A扩张性心肌病扩张性心肌病 一级、二级预防一级、二级预防 I AI A长长QTQT综合征综合征 一级预防一级预防 I BI B驮吮胆沼叫些们观搀栈

24、廉活冬雇末店竿洋酸葵乙彭绦杜看驹圃仑跪阿烟岸受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 -阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 降低交感神经张力降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 和和 RAS RAS 间的相互作用间的相互作用: : 降低血压降低血压 缓解心肌缺血缓解心肌缺血( (减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配） 改善心肌重构改善心肌重构 减慢心率减慢心率 减少心律失常（包括复杂室性心律失常减少心律失常（包括复杂室性心律失常 ) ) 提高心室颤动阈

25、提高心室颤动阈 降低猝死降低猝死竣尧屏彰命厉任催竹尘套膏案深誓蹬慕玲僧薛箕操狄卒温颤裤撵谐准酞酞受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践心心 律律 失失 常常绚澜踩鳖保卞嫩畔后簿及办羡由笛奖畸惟瘁丝级彰赎徊市憋迸厢壁纳刨搜受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 室上性心律失常室上性心律失常 I I 窦速、房速、房扑（控制室率）窦速、房速、房扑（控制室率） 房颤房颤 预防（预防（AMI AMI 后、手术后、复律后等）后、手术后、复律后等） I AI A 慢性控制室率慢性控制室率 I BI B 急性控制室率急性控制室率 I AI A 转复窦律转复窦律 IIa BIIa B 室律失常室律失常 交感

26、激活、应激、交感激活、应激、AMIAMI、围术期、心衰等诱发、围术期、心衰等诱发 I AI A 各种情况下防止室律失常发展成猝死非常有效各种情况下防止室律失常发展成猝死非常有效 I A I A 心律失常心律失常 （ESC 2004 -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识）笋琳宜孔锋专篙耽姐宪卵钓锭残饭箱派隧惧即堤杉库屡梦愁啸卑桃侩矿亏受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 -受体阻滞剂临床使用的误区受体阻滞剂临床使用的误区？不同疾病治疗策略是否相同（不同疾病治疗策略是否相同（AMIAMI、CHFCHF）？）？ 种族差异，还是个体差异？种族差异，还是个体差异？ 使用剂量是否充分？使用剂量是否充分？ 如

27、何看待用药后的血压、心率变化？如何看待用药后的血压、心率变化？ 是否与药物剂量呈线性相关？是否与药物剂量呈线性相关？ 如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？蘸烹挚售恐摹荫奈揉般饵酉垦愁揭懈冲浆多怜型粮扭获磅枫裔忘茎朗癸或受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践心梗后用心梗后用 -阻滞剂的安全问题阻滞剂的安全问题 问题问题 观点观点 急性期急性期 主要考虑威胁生命的严重副作用，安全性良好主要考虑威胁生命的严重副作用，安全性良好 长期用长期用 须考虑各种副作用，实行个体化治疗须考虑各种副作用，实行个体化治疗 考虑改善生存率的可能得益考虑改善生存率的可能得益 选用在

28、临床试验中证实有效的选用在临床试验中证实有效的 1 1- -阻滞剂阻滞剂 禁忌证禁忌证 由于得益风险比合理，相对禁忌证趋向于放宽由于得益风险比合理，相对禁忌证趋向于放宽 老年、糖尿病、心力衰竭患者绝对得益更多老年、糖尿病、心力衰竭患者绝对得益更多 哮喘病史、一般哮喘病史、一般COPDCOPD属于相对禁忌证属于相对禁忌证 仍然存在绝对禁忌证仍然存在绝对禁忌证 ！胃窄哪进跪鱼泡至阜惺将颗琢为湖正氛眉窗杰聘慢肖铃肠羹憋泡矣动啥矢受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践AMIAMI后后 - -阻滞剂相对禁忌证的阻滞剂相对禁忌证的新认识新认识MIMI后后 - -阻滞剂使用不足的重要原因是原相对禁忌证阻滞

29、剂使用不足的重要原因是原相对禁忌证中多数患者属于能够从中多数患者属于能够从 - -阻滞剂治疗中得益最多的阻滞剂治疗中得益最多的人群（例如老年、糖尿病、心力衰竭患者）人群（例如老年、糖尿病、心力衰竭患者）多数患者接受多数患者接受 - -阻滞剂治疗后得益阻滞剂治疗后得益 危险危险患者报告的患者报告的 - -阻滞剂副作用发生率阻滞剂副作用发生率 医师预期医师预期许多副作用是暂时性的，在继续治疗过程中消失许多副作用是暂时性的，在继续治疗过程中消失 患者不应该失去接受患者不应该失去接受 - -阻滞剂治疗的机会！阻滞剂治疗的机会！ 挣狞颠功颖舀嗜蛆眨暗矽致瘪林俺傲谴滨潘鞘邪瘩炙浊执纲甘谩寨旨灌扁受体阻滞剂

30、的临床实践受体阻滞剂的临床实践 - -阻滞剂治疗的绝对禁忌证阻滞剂治疗的绝对禁忌证 哮喘哮喘（现发或最近曾发作，或正在使用支气管扩张剂）（现发或最近曾发作，或正在使用支气管扩张剂） 心原性休克心原性休克 慢性阻塞性肺病（中或重度，伴有可逆性阻塞）慢性阻塞性肺病（中或重度，伴有可逆性阻塞） 失代偿性心力衰竭（已接受最佳内科治疗）失代偿性心力衰竭（已接受最佳内科治疗） 心脏传导阻滞（心脏传导阻滞（度或度或度，未安装起搏器）度，未安装起搏器） 严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 有症状的心动过缓有症状的心动过缓 有症状的低血压有症状的低血压Howard PA, e

31、t al. Am Fam Physician 2000, 62:1853-60 堆檬酷劳林蕾血孔隐褥智疮踏帜幕府登怂衷埠乡掇濒讹夏炼卜嚏靠汤踏职受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 - -阻滞剂临床应用阻滞剂临床应用个体化和密切观察个体化和密切观察高血压高血压AMIAMICHFCHF病理生理病理生理 交感兴奋性交感兴奋性 应激应激 依赖高浓度儿茶酚胺依赖高浓度儿茶酚胺开始应开始应用时间用时间 初始选用或初始选用或 联合用药联合用药 越早越好越早越好 无水钠潴留证据无水钠潴留证据 （干体重）（干体重）药物选择药物选择及初始剂及初始剂量量 合适剂量合适剂量 美托洛尔美托洛尔25mg 25mg

32、bidbid 比索洛尔比索洛尔5mg qd5mg qd 卡维地洛卡维地洛10mg qd10mg qd 大剂量大剂量 美托洛尔美托洛尔5mg 5mg 3q2-3q2-3min3min iviv 50mg q6h p.o. 50mg q6h p.o. 极小剂量开始极小剂量开始 美托洛尔美托洛尔6.25mg bid6.25mg bid 比索洛尔比索洛尔1.25mg qd1.25mg qd 卡维地洛卡维地洛3.125mg qd3.125mg qd剂量滴定剂量滴定( (靶剂量靶剂量) ) 一般一般2 2周作调整周作调整, , 增加剂增加剂 量量1 1倍或联合用药倍或联合用药 200mg/d 200mg/

33、d 5-10mg/d(5-10mg/d(比索洛尔）比索洛尔） 24 24周或更长剂量加倍周或更长剂量加倍美托洛尔美托洛尔150mg/d150mg/d比索洛尔比索洛尔10mg/d10mg/d 卡维地洛卡维地洛50mg/d50mg/d 靶心率靶心率 60-70bpm 60-70bpm 55bpm55bpm 60-70bpm 60-70bpm竟氯厉染樟岸禾达噎黔引臭锁草袖盆晓奸梨礼潍讳瓜镍隔仑溜济坟臀尹玫受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践 选择选择 - -受体阻滞剂的最佳人群受体阻滞剂的最佳人群 选用临床试验证实有效的选用临床试验证实有效的 - -受体阻滞受体阻滞 剂剂 必需达到有效的必需达到

34、有效的 - -阻滞的剂量阻滞的剂量 - -受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症 -受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践细凉读垃替炬寺沙连六胡贱锁穷傍诅颧札卜悟铝鱼轮祟沼辨耪逐瘴嵌钨搓受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践比索洛尔比索洛尔Concor高选择性高选择性 1受体阻滞剂受体阻滞剂妥篡吝党局闽弛毛鸿游庸骇川仓视瘩躬拄娄炕狂奎肠慰资坐誊酉讥拿戎彭受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践比索洛尔比索洛尔: 高选择性高选择性 1受体阻滞受体阻滞剂剂无选择性 1 1选择性 2 2选择性1:351:751.8:1 普萘洛尔普萘洛尔阿替洛尔阿替洛尔 康忻康忻1:20美托洛尔美托洛尔论她哨食抠常

35、一抓煎谴片蒂竿魄泞祟街奶筷四嘘痊膨龋餐搀捉嚎猫媳备拭受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践传统传统 - -阻滞剂阻滞剂: : 非选择性或低选择性非选择性或低选择性 影响脂代谢：影响脂代谢： TG TG和和 HDL HDL 影响糖代谢：影响糖代谢： 胰岛素抵抗，掩盖胰岛素抵抗，掩盖 低血糖征象低血糖征象 ( (禁用于禁用于IIII型糖尿病型糖尿病) ) 气道阻力，诱发哮喘气道阻力，诱发哮喘 外周循环阻力，引起冷足病外周循环阻力，引起冷足病 降压效果不够理想降压效果不够理想院私我室泊狸摹怖矣涧朱选汲纸跋皆捶负毒阂幸虚蕴形笆夹再楷玲自坡脑受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践高选择性高选择性 -

36、 -受体阻滞剂的优势受体阻滞剂的优势不影响糖代谢（不影响糖代谢（可用于可用于IIII型糖尿病合并高血压和冠心病）型糖尿病合并高血压和冠心病）不影响脂代谢（不影响脂代谢（不增加心血管疾病的风险）不增加心血管疾病的风险）不增加气道阻力（不增加气道阻力（合并慢支、肺气肿的患者安全性更高合并慢支、肺气肿的患者安全性更高) ) 对外周循环影响最小对外周循环影响最小 更少的副作用更少的副作用 更确切的疗效更确切的疗效 荫驶详队喉荷爪绸肯恢额裳雪淹结炙昂驭弦硕弘供禁德黔乏铲郡腐龄这肛受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践高选择性高选择性 1- -阻滞剂克服传阻滞剂克服传统统 - -阻滞剂的缺点阻滞剂的缺点

37、全面心脏保护更小的副作用 对呼吸系统，外周循环系统，糖代谢和脂代谢的不良影响对呼吸系统，外周循环系统，糖代谢和脂代谢的不良影响 患者顺从性患者顺从性 CHFCHF的猝死率和总死亡率的猝死率和总死亡率 AMI AMI的猝死率，再梗死率和总死亡率的猝死率，再梗死率和总死亡率 II II型糖尿病患者心血管发病率和致死率型糖尿病患者心血管发病率和致死率 至少和至少和ACEIACEI同样有效同样有效 非心脏的血管手术患者围手术期死亡率和非致命性心肌梗死非心脏的血管手术患者围手术期死亡率和非致命性心肌梗死鸯棱叮柴笑寂窃扼障哟闽咖域衍雏恢禽褂攀分怖埂绳拎滓问玄厨缆薪啡勿受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实

38、践优越的理化特性 稳定的药代动力学中等肝脏代谢首过效应小血浆清除半衰期长血浆蛋白结合率低平衡清除生物利用度高不产生药物相互作用一日一次无药物相互作用及病理变化肝肾功能不全无需调整剂量可靠的疗效个体内及个体间差异小 = 药代动力学稳定比索洛尔：最佳的药代动力学特性比索洛尔：最佳的药代动力学特性几乎完全吸收血浆清除半衰期长五喧卉较唤弹誓瘤腊视否呜瓶闯甚哭破滚废苛负敌银氦怎樱蔚术壮奎漠移受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践BisoDIAS58Endgltig高血压高血压冠心病冠心病慢性充血性心衰慢性充血性心衰* *IIII型糖尿病高血压型糖尿病高血压* *围手术期心血管保护围手术期心血管保护比索

39、洛尔：全比索洛尔：全面心脏保护面心脏保护新进展的治疗领域新进展的治疗领域瘴呛狄眺辖槛谈哇博烘奥勇土拯雌学犁悄浸悠符固渔峰瞄匀椰孔确年擎衅受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践比索洛尔全面心脏保护比索洛尔全面心脏保护 充分体现充分体现b b受受体阻滞剂的优势体阻滞剂的优势TIBBS在三个主要心血管治疗领域在三个主要心血管治疗领域CIBIS II UKPDS冠心病冠心病高血压高血压心衰心衰赂柠柿害敷匹慈垄洞每们芳峻潍毛惺讹宗苟箔鸟埂屏虏闲膳刮驭泊冗前迁受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践康康康康 忻忻忻忻5mg*10片装 2.5mg*10片装搏踊理削德汹冻廷咆近萌愤赠牵膳屏化账敛嘻豌刽式玉伦谍掩禽远疚哥荤受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践