损伤病人的护理王红霞

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1、第八章第八章 损伤病人的护理损伤病人的护理 骨科骨科 王红霞王红霞损伤病人的护理王红霞2024/7/25损伤病人的护理王红霞第一节：创伤病人的护理第二节：清创术与更换敷料第三节：烧伤病人的护理课课 程程 内内 容容第四节：咬伤病人的护理2024/7/25损伤病人的护理王红霞第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理闭合性和开放性创伤的概念及意义闭合性和开放性创伤的概念及意义简述伤口修复过程和影响修复的因素简述伤口修复过程和影响修复的因素学习目标学习目标2024/7/25损伤病人的护理王红霞1 12 23 34 4一、损伤的定义一、损伤的定义各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍

2、统称为损伤。2024/7/25损伤病人的护理王红霞1 12 23 34 4. .物理性损伤物理性损伤化学性损伤化学性损伤生物性损伤生物性损伤1.机械性损伤机械性损伤机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等2物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻伤等3.化学性致伤因子所造成的损伤，如强酸、强碱、毒气等4.生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等病因及发病机制病因及发病机制2024/7/25损伤病人的护理王红霞概念：机械性损伤又称创伤，多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上最多见的损伤。思考题？思考题？2024/7/25损伤病人的护理王红霞创创 伤

3、伤 =损损 伤伤 ？请思考：请思考：是损伤的一种是损伤的一种特指机械性损伤特指机械性损伤也是最常见的一种损伤也是最常见的一种损伤创伤创伤2024/7/25损伤病人的护理王红霞一、按致伤因素分类：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤等。一、按致伤因素分类：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤等。二、按受伤部位分类：颅脑伤、胸部伤、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢伤等。二、按受伤部位分类：颅脑伤、胸部伤、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢伤等。三、按伤后皮肤完整性分类：三、按伤后皮肤完整性分类：（一）闭合性创伤：受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多（一）闭合性创伤：受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力

4、所致。由钝性暴力所致。 创伤分类创伤分类1 1、挫伤：、挫伤：皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、腹内脏等。皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、腹内脏等。2 2、扭伤：、扭伤：关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。3 3、挤压伤：、挤压伤：人体肌肉丰富部位，受暴力大范围挫压或长时间挤压人体肌肉丰富部位，受暴力大范围挫压或长时间挤压所造成的损伤。所造成的损伤。4 4、爆震伤：、爆震伤：又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发速气流所致。体表多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、

5、可发生出血、水肿。生出血、水肿。常见的种类常见的种类2024/7/25损伤病人的护理王红霞（二） 开放性损伤：受伤的皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织与外界相通。四、按伤情轻重分类：轻、中、重。1 1、擦伤：皮肤被粗糙物擦过所致，是最轻的损伤。、擦伤：皮肤被粗糙物擦过所致，是最轻的损伤。2 2、刺伤：因尖锐器械戳穿导致，创口小而深，有利于厌氧性菌的、刺伤：因尖锐器械戳穿导致，创口小而深，有利于厌氧性菌的生长；生长；3 3、切割伤：利器切割所致，伤口边缘整齐；、切割伤：利器切割所致，伤口边缘整齐；4 4、裂伤：因钝物撞击导致，伤口边缘不整，周围组织损伤较重；、裂伤：因钝物撞击导致，伤口边缘不整，

6、周围组织损伤较重；5 5、撕脱伤：外力将皮肤、皮下组织等剥脱分离所致；、撕脱伤：外力将皮肤、皮下组织等剥脱分离所致；6 6、砍伤：为刃器造成，伤口较深，多伤及骨；、砍伤：为刃器造成，伤口较深，多伤及骨；7 7、火器伤：因高速的子弹、弹片击中人体所致。、火器伤：因高速的子弹、弹片击中人体所致。 常见的有：常见的有：2024/7/25损伤病人的护理王红霞擦伤擦伤切割伤切割伤裂伤裂伤刺伤刺伤2024/7/25损伤病人的护理王红霞挫伤挫伤扭伤扭伤挤压伤挤压伤冲击伤冲击伤2024/7/25损伤病人的护理王红霞2024/7/25损伤病人的护理王红霞2024/7/25损伤病人的护理王红霞病理生理病理生理1

7、1、局部反应、局部反应1、纤维蛋白充填（炎症反应期）：伤口局部组织出现炎症反应：先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后，炎症细胞和酶类作用下清除受损和坏死组织，继之，成纤维细胞和血管内皮细胞增生，此期时间约35天。2、细胞增生（组织增生和肉芽形成期）：细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。一般浅表损伤由上皮细胞修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织形成来完成。一般约需1 2周。3、织织塑形期：经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织，此期约需1年。3 3、组织修复、组织修复2 2、全身性反应、全身

8、性反应2024/7/25损伤病人的护理王红霞充填期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（约1y） 创伤的修复创伤的修复炎症反应阶段炎症反应阶段 肉芽形成阶段肉芽形成阶段 组织塑形阶段组织塑形阶段2024/7/25损伤病人的护理王红霞影响伤口修复的因素影响伤口修复的因素：（1 1）全身因素：）全身因素：（2 2）局部因素：）局部因素： 1 1）年龄、）年龄、 2 2）营养不良）营养不良 3 3）慢性消耗性疾病）慢性消耗性疾病 4 4）药物）药物伤口血肿伤口血肿异物异物缝合不良缝合不良感染感染( (是最常见原因是最常见原因) )引流不畅等。引流不畅等。2024/7/25损伤病人的护理王红霞创伤愈合

9、类型：创伤愈合类型：（1 1）一期愈合）一期愈合: :组织修复以组织修复以原来细胞原来细胞为主为主（又称原发愈合）、（又称原发愈合）、（2 2）二期愈合：）二期愈合：以以纤维组织纤维组织修复为主修复为主（又称瘢痕愈合）。（又称瘢痕愈合）。2024/7/25损伤病人的护理王红霞组织修复以同类细胞为主，伤口组织修复以同类细胞为主，伤口经缝合后，边缘整齐、对合良好，经缝合后，边缘整齐、对合良好，愈合只有少量疤痕组织。愈合只有少量疤痕组织。一期愈合一期愈合2024/7/25损伤病人的护理王红霞二期愈合二期愈合组织修复以纤维为主，伤组织修复以纤维为主，伤口较大（未做处理）或并口较大（未做处理）或并发感染

10、，通过肉芽组织增发感染，通过肉芽组织增生及伤口收缩达到愈合，生及伤口收缩达到愈合，愈合时间长，外观、功能愈合时间长，外观、功能不及一期愈合。不及一期愈合。2024/7/25损伤病人的护理王红霞一、局部表现：疼痛；局部肿胀；功能障碍；伤口或创面。伤口并发症：伤口出血、伤口化脓性感染、伤口裂开。二、全身表现，见于创伤较重者。发热：创伤后因内部出血、组织坏死等可致发热，一般不超过38.5；生命体征变化；其它，如食欲不振、乏力、尿少、体重下降等。并发症：特异性感染：破伤风、气性坏疽、创伤性休克、急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合症。临床表现临床表现2024/7/25损伤病人的护理王红霞1 1、实验室2

11、2、穿刺、置管冲洗等。3 3、影像学检查辅助检查辅助检查2024/7/25损伤病人的护理王红霞1 1、全身治疗：、全身治疗：1、全身治疗：、全身治疗：支持疗法、抗生素应用、注射支持疗法、抗生素应用、注射TATTAT等。等。2、局部治疗、局部治疗治疗原则治疗原则2024/7/25损伤病人的护理王红霞治疗原则治疗原则（2 2）有感染现象控制感染、）有感染现象控制感染、 换药尽早二期愈合。换药尽早二期愈合。2、局部治疗：、局部治疗： （1 1）开放性）开放性 ：尽早清创争取一期愈合。：尽早清创争取一期愈合。治疗原则治疗原则2024/7/25损伤病人的护理王红霞1 1、详细询问病史。、详细询问病史。2

12、 2、密切观察全身情况和局部表现，协助医生作好实验室检查、各、密切观察全身情况和局部表现，协助医生作好实验室检查、各种穿刺术等。种穿刺术等。3 3、。心里社会状况。、。心里社会状况。护理评估护理评估2024/7/25损伤病人的护理王红霞1 1、疼痛、疼痛2 2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损3 3、体液不足、体液不足4 4、焦虑或恐惧、焦虑或恐惧5 5、潜在的并发症潜在的并发症护理诊断护理诊断/ /问题问题2024/7/25损伤病人的护理王红霞1 1、病人主诉疼痛减轻、病人主诉疼痛减轻2 2、伤口清洁引流通畅、感染危险减少、伤口清洁引流通畅、感染危险减少3 3、营养体液平衡正常、营养体液平衡正

13、常4 4、病人情绪稳定、病人情绪稳定5 5、损伤并发症及时发现及时处理、损伤并发症及时发现及时处理护理目标护理目标2024/7/25损伤病人的护理王红霞一、现场急救一、现场急救包括现场急救和急诊室的早期救治。包括现场急救和急诊室的早期救治。要求判断快、抢救快、转送快（三快）。要求判断快、抢救快、转送快（三快）。护理措施护理措施2024/7/25损伤病人的护理王红霞救治工作原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。 抢救生命，优先处理危及生命的紧急情况。 判断伤情 维持呼吸道通畅 迅速有效止血 循环支持，有效扩容 严密包扎、封闭体腔伤口 妥善固定骨折、脱位 安全转动病人2024/7/

14、25损伤病人的护理王红霞软组织闭合性伤的护理软组织闭合性伤的护理 （1 1）局部制动）局部制动 （2 2）早期可用冷敷）早期可用冷敷 （减少渗出）（减少渗出） 后期热敷（促进吸收）后期热敷（促进吸收） （3 3）酌情应用中西药物）酌情应用中西药物 （4 4）病情稳定用理疗、按摩、功能锻炼。）病情稳定用理疗、按摩、功能锻炼。 2024/7/25损伤病人的护理王红霞软组织开放性伤的护理软组织开放性伤的护理 （1 1）术前准备：）术前准备： （2 2）配合医生进行清创术：）配合医生进行清创术： 清创时机：清创时机：伤后伤后6 68 8小时内小时内，清创术的最佳时机。，清创术的最佳时机。 头面部创缝合

15、时限可延长至伤后头面部创缝合时限可延长至伤后1212小时或更长。小时或更长。2024/7/25损伤病人的护理王红霞（3 3）术后护理）术后护理 1 1、密切病情观察：伤口情况、肢端血运。、密切病情观察：伤口情况、肢端血运。注意点：注意点：（1 1）伤口有否感染征象（）伤口有否感染征象（2 2）肢端皮温、颜色、）肢端皮温、颜色、A A搏动搏动2 2、加强支持疗法：高热量、高蛋白、高维生素易消化、加强支持疗法：高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。饮食。3 3、预防感染：抗生素的应用、破伤风抗毒血清应用。、预防感染：抗生素的应用、破伤风抗毒血清应用。4 4、心理护理：安慰病人，稳定情绪。、心理护理：

16、安慰病人，稳定情绪。5 5、功能锻炼：早期活动，肢体锻炼。、功能锻炼：早期活动，肢体锻炼。2024/7/25损伤病人的护理王红霞救护车来临之前救护车来临之前病例分析病例分析张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路过，见状上前救护。过，见状上前救护。如果你是小陈，你会怎么做？如果你

17、是小陈，你会怎么做？2024/7/25损伤病人的护理王红霞处理和护理处理和护理创伤，尤其是严重创伤的创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是急救的首要目的是争分夺争分夺秒地抢救生命，优先处理秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。危及病人生命的紧急问题。第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性2024/7/25损伤病人的护理王红霞创伤救护五大技术心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运一现场急救创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血,

18、 ,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运2024/7/25损伤病人的护理王红霞创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血, ,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运1 1. .抢救生命：抢救生命：ABCABC原则，即是对原则，即是对气道（气道（airwayairway）, ,呼吸呼吸（breathingbreathing）, ,循环循环（circulationcirculation）的支持。）的支持。先抢救先抢救心搏骤停、窒息、大出血、张心

19、搏骤停、窒息、大出血、张力性及开放性气胸、休克等特力性及开放性气胸、休克等特别危及生命的伤员。别危及生命的伤员。2024/7/25损伤病人的护理王红霞创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血, ,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运2 2. .有效止血：对于外出血可用直接有效止血：对于外出血可用直接压迫法、指压法、加压包扎法、压迫法、指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法填塞法、止血带法（记录加压时（记录加压时间做好明显标志）间做好明显标志），对于内脏大，对于内脏大出血者要紧急手术处理，并应用出血者要紧急

20、手术处理，并应用输液、输血等措施恢复循环血容输液、输血等措施恢复循环血容量，改善心功能量，改善心功能 2024/7/25损伤病人的护理王红霞创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血, ,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运u颅脑、胸部、腹部伤口用无颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎菌敷料或干净布料包扎. .u肢体骨折或脱位可用夹板固肢体骨折或脱位可用夹板固定，要超关节可靠固定定，要超关节可靠固定u对于开放性骨折，骨折断端对于开放性骨折，骨折断端一般不回纳一般不回纳u疑有颈椎骨折须用颈托固定。疑

21、有颈椎骨折须用颈托固定。2024/7/25损伤病人的护理王红霞创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血, ,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运迅速：迅速：先联系好医院或急救先联系好医院或急救中心。中心。安全：安全：在搬运和转运过程中在搬运和转运过程中应避免创伤，更应防止医源应避免创伤，更应防止医源性损害，如输液过快所致的性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。肺水肿、脑水肿等。平稳：平稳：救护车内是足向车头，救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车刹车 要缓。要缓。2

22、024/7/25损伤病人的护理王红霞1 1、按急救顺序，对机械性损伤患者最先采用的措施是：、按急救顺序，对机械性损伤患者最先采用的措施是：A A 重点检查重点检查 B B 包扎伤口包扎伤口 C C抢救生命抢救生命 D D 止血输血止血输血 E E 固定、搬运固定、搬运2 2、清创术的最好时机是伤后：、清创术的最好时机是伤后：A 68A 68小时内小时内 B 810B 810小时小时C 1012C 1012小时内小时内 D 1216D 1216小时内小时内E 24E 24小时内小时内练习练习2024/7/25损伤病人的护理王红霞3 3、创伤的分类和病理生理、创伤的分类和病理生理1.1.闭合性损伤

23、与开放性损伤区别是闭合性损伤与开放性损伤区别是 （ ） A A皮肤完整性皮肤完整性 B B致伤因素致伤因素 C C受伤部位受伤部位 D D伤情轻重伤情轻重 E E发病原因发病原因4 4、下列属于闭合性创伤的是（、下列属于闭合性创伤的是（ ）A A挤压伤挤压伤 B B擦伤擦伤 C C刺伤刺伤 D D裂伤裂伤 E E火器伤火器伤思考思考练习练习2024/7/25损伤病人的护理王红霞5 5、容易引起高钾血症和急性肾衰竭的创伤是（、容易引起高钾血症和急性肾衰竭的创伤是（ ）A A挫伤挫伤 B B挤压伤挤压伤 C C扭伤扭伤 D D裂伤裂伤 E E火器伤火器伤6 6、创伤修复的哪个时期具有止血和封闭创面

24、的功能、创伤修复的哪个时期具有止血和封闭创面的功能（ ）A A细胞增生期细胞增生期 B B组织塑形期组织塑形期 C C纤维蛋白充填期纤维蛋白充填期 D D细胞细胞修复期修复期 E E组织修复期组织修复期练习练习2024/7/25损伤病人的护理王红霞 思考题：思考题：某农民在田间劳动时，不慎被竹片刺伤足底已某农民在田间劳动时，不慎被竹片刺伤足底已6 6小时，伤口小时，伤口深约深约2.5cm,2.5cm,出血已止出血已止, ,污染较重污染较重, ,创缘稍肿胀创缘稍肿胀, ,下列哪些处理下列哪些处理是正确是正确? ?1 1、冲洗消毒后包扎；、冲洗消毒后包扎；2 2、清创后不予缝合、清创后不予缝合3

25、3、清创后一期缝合；、清创后一期缝合；4 4、注射破伤风抗毒血清；、注射破伤风抗毒血清；5 5、给予抗、给予抗菌药物；菌药物；6 6、抬高患肢，限制活动。、抬高患肢，限制活动。2024/7/25损伤病人的护理王红霞第三节第三节 烧烧 伤伤1、详述烧伤病人的护理评估内容，提出主要护理诊断。2、说出烧伤病人的急救要点，叙述休克期护理、创面护理和败血症护理措施。学习要点学习要点学习要点学习要点2024/7/25损伤病人的护理王红霞烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。掌握：掌握：1、烧伤病人休克期补液疗法。2、吸入性损伤的诊断依据及护理。3、烧伤面积计算、深度的鉴别。重点难点重点难点重点难

26、点重点难点烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。2024/7/25损伤病人的护理王红霞熟悉熟悉： 1、 烧伤病人的临床分期 2、烧伤病人的处理原则，创面感 染的护理了解：了解： 烧伤的概念2024/7/25损伤病人的护理王红霞皮肤结构图2024/7/25损伤病人的护理王红霞烧伤定义烧伤定义：（病因）烧伤是由：热力热力（火焰、热水、蒸气、高温金属）约占80%电流、放射线、化学物质等引起皮肤甚至深部组织的损电流、放射线、化学物质等引起皮肤甚至深部组织的损伤。伤。2024/7/25损伤病人的护理王红霞病理病理：1、局部变化 决定于热力的高低和与组织接触的时间。较轻烧伤（表皮层）皮肤毛细血管

27、扩张、充血炎性渗出、局部红肿。2024/7/25损伤病人的护理王红霞较重的烧伤伤达真皮层伤达真皮层、大量血桨样液体渗出，表皮与真皮间形成水疱，表皮细胞坏死。2024/7/25损伤病人的护理王红霞严重烧伤伤达皮肤全层或更深层的组织，伤达皮肤全层或更深层的组织，蛋白质凝固、炭化坏死皮肤成焦痂 。2024/7/25损伤病人的护理王红霞小面积的浅度烧伤：小面积的浅度烧伤： 除疼痛外常无明显的全身反应。2、全身反应：主要取决于烧伤的面积和烧伤的深度2024/7/25损伤病人的护理王红霞面积大、深的烧伤，面积大、深的烧伤，可引起下列的全身全身变化：变化：3、红细胞的丢失 C破坏 、 凝血1、血容量的减少

28、休克2、能量的不足 代谢、消耗4、免疫功能降低 损伤2024/7/25损伤病人的护理王红霞3 3、防治败血症及其他并发症。、防治败血症及其他并发症。（二）治疗原则（二）治疗原则1、防治休克、防治休克2、妥善处理创面、妥善处理创面 （修复（修复 功能）功能）2024/7/25损伤病人的护理王红霞 二、二、 护护 理理（2）其次了解既往史。 护理评估：1、健康史 主要了解：（1）致伤原因2024/7/25损伤病人的护理王红霞 2 2、 手掌法（小面积手掌法（小面积）2、身体状况：身体状况：（1）烧伤程度估计：）烧伤程度估计：主要取决面积和深度1）面积的估计： 1、中国九分法、中国九分法2024/7

29、/25损伤病人的护理王红霞2024/7/25损伤病人的护理王红霞2024/7/25损伤病人的护理王红霞2024/7/25损伤病人的护理王红霞中国九分法2024/7/25损伤病人的护理王红霞中国九分法中国九分法为便以记忆，按国人体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即： 2024/7/25损伤病人的护理王红霞中国九分法：中国九分法：头颈部头颈部 19%=9发部发部3面部面部3 颈部颈部3颈前部颈前部1.5颈后部颈后部1.52024/7/25损伤病人的护理王红霞双上肢双上肢 29%=18双手双手5双前臂双前臂 6双上臂双上臂 72024/7/25损伤病人的护理王红霞躯干

30、躯干 39%=27腹侧腹侧 13背侧背侧 13会阴会阴 12024/7/25损伤病人的护理王红霞人体体表面积中国九分法部位 占体表%占儿童体表%头颈 91（发部3面部3颈部3） 9+（12-年龄）双上肢92=18（手5前臂6上臂7） 92躯干 93=27（腹侧13背侧13会阴1）93双下肢95+1=46（双臀5大腿21小腿13足7） 46-（12-年龄）2024/7/25损伤病人的护理王红霞部位所占全身体表面积()计算法()头颈部头部颈部639(1个9)双上肢上臂前臂手部2X3.52X32X2.518(2个9)躯干躯干前面躯干后面会阴1313127(3个9)双下肢(包括臀部)臀部大腿小腿足部2

31、X2.5(女性为2X3)2X10.52X6.52X3.5(女性为2X3)46(5个9十1)全身合计100100(11个9+1)2024/7/25损伤病人的护理王红霞注：成年女性的臀部和双足各占成年女性的臀部和双足各占6%6%成成 人人 妇妇 女女臀部:加1%双足:减1%返回2024/7/25损伤病人的护理王红霞手掌法：（手掌法：（小面积）伤者本人（不论性别年龄）5指并拢后，一只手的掌面面积相当于体表面积的1%。2024/7/25损伤病人的护理王红霞小儿烧伤面积的估计法 头颈部面积9+(12一年龄)双下肢体表面46一(12一年龄)2024/7/25损伤病人的护理王红霞 度2）烧伤深度的估计：烧伤

32、深度的估计：采用三度四分法：度度浅度深度2024/7/25损伤病人的护理王红霞返回2024/7/25损伤病人的护理王红霞 深度 局部体征 局部感觉度（红斑）轻度红、肿干燥无水疱 灼痛 浅-水疱大，去疱后创底潮湿度（水疱 ） 鲜红水肿明显 剧痛、感觉过敏 深-可有小水疱，基底苍白、 水肿干燥 后见网 状栓塞血管 迟钝 度（焦痂）无水疱蜡白焦黄或炭化，质韧如皮革 痂面可显树枝状栓塞血管 消失 不同深度烧伤的评估2024/7/25损伤病人的护理王红霞2024/7/25损伤病人的护理王红霞3 3）严重性的估计：）严重性的估计：（1）面积（2）程度（1）小面积： 成人度面积：在15%以下 小儿度面积：

33、在10%以下或度面积： 在5%以下超过上述范围即属大面积烧伤超过上述范围即属大面积烧伤（2）严重程度分类：见表（）严重程度分类：见表（10-3）2024/7/25损伤病人的护理王红霞 表10-3 烧伤严重程度分类烧伤 轻度 中度 重度 特重度度总面积度总面积 10% 10%29% 30%50% 50%度面积度面积 散在散在 5%9% 10%20% 20%2024/7/25损伤病人的护理王红霞2024/7/25损伤病人的护理王红霞归纳：归纳：要求背出：要求背出：1、烧伤面积计算： 手掌法（小面积） 新九分法：口决：3 3 3 ， 5 6 7，13 13 会阴1， 5 7 13 21。2、烧伤深度

34、： 三度四分法：三度四分法： 各度的特征：各度的特征：3、烧伤的严重程度分类2024/7/25损伤病人的护理王红霞选择题选择题：男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为： A 右上肢浅度，双下肢度 B 右上肢深度，双下肢度 C 右上肢浅度 双下肢深度 D 右上肢与双下肢均为深度 E 右上肢双下肢深度问烧伤面积达多少？2024/7/25损伤病人的护理王红霞2、7岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢烧伤，其面积是：A55% B50% C46% D41% E37%3、右上肢烧伤后，

35、创面有大水疱，剧痛、其深度为A度 B度 C度 D 深度 E浅度2024/7/25损伤病人的护理王红霞4、男性，40岁，开水烫伤左手和左下肢（不含臀部），左侧腹部亦有两手掌声大小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创面水肿明显，剧痛。其面积和深度为A24%浅度 B24%深度 C25%浅度 D25%深度 E27%浅度 2024/7/25损伤病人的护理王红霞（2）病程分期估计（临床分期） 大面积经过 3期：1）休克期： 伤后 68小时血桨渗出最快， 伤后 48小时达高峰 72小时后渐吸收烧伤休克是烧伤早期的主要并发症与死亡原因。烧伤休克是烧伤早期的主要并发症与死亡原因。1）休克期）休克期2）感染期）感染

36、期3）修复期）修复期2024/7/25损伤病人的护理王红霞2）感染期；感染期；创面存在随时可发生感染。注意点：注意点：伤后4872小时，渗出液的吸收细菌、毒素入血、中毒症状“创面脓毒症”细菌繁殖败血症2024/7/25损伤病人的护理王红霞烧伤败血症是烧伤病人的主要并发症或死因。烧伤败血症是烧伤病人的主要并发症或死因。正确处理创面，正确处理创面，防治感受染是整个病程的关键。防治感受染是整个病程的关键。3）修复期）修复期度、度、度2024/7/25损伤病人的护理王红霞护理诊断1、疼痛疼痛2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损3、营养失调、营养失调4、潜在的并发症、潜在的并发症5、焦虑或恐惧、焦虑或恐惧

37、2024/7/25损伤病人的护理王红霞预期目标预期目标（1）疼痛缓解）疼痛缓解（2）体液营养基本正常）体液营养基本正常（3）并发症发生或对生命的威胁性减少）并发症发生或对生命的威胁性减少（4）情绪稳定）情绪稳定2024/7/25损伤病人的护理王红霞护理措施护理措施1、现场急救（、现场急救（重点重点）2、门诊小面积烧伤病人护理、门诊小面积烧伤病人护理3、住院大面积烧伤病人护理（、住院大面积烧伤病人护理（重点重点）4、心理护理、心理护理5、社区护理、社区护理2024/7/25损伤病人的护理王红霞3、住院大面积烧伤病人护理、住院大面积烧伤病人护理（1）休克期护理）休克期护理防治烧伤休克的重点是快速补

38、液，迅速恢复有效循环防治烧伤休克的重点是快速补液，迅速恢复有效循环血量血量。此期护理工作的中心是补液护理。此期护理工作的中心是补液护理。此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通畅，保护创面。此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通畅，保护创面。2024/7/25损伤病人的护理王红霞休克期护理休克期护理1）补液量计算2）液体种类3）体液体分配4）观察指标1）补液量计算：）补液量计算：（及时、快速、足量）（及时、快速、足量）伤后第一个伤后第一个24小时补液公式：小时补液公式：胶体与晶体液胶体与晶体液=烧伤面积（烧伤面积（、）体重（体重（Kg）1、5ml +基础水分（基础水分（2000ml）注：注： 1、5ml

39、是指每是指每1%烧伤面积额外丢失的量烧伤面积额外丢失的量 （儿童（儿童1、8ml、婴儿、婴儿2、0ml）基础水分（儿童基础水分（儿童70100ml/ Kg、婴儿、婴儿100150ml/ Kg）2024/7/25损伤病人的护理王红霞例：某病人体重60kg, 度烧伤面积50%，第一天应补液量为：胶、晶体液=50601、5=4500ml,另加基础水分2000ml,共6500ml。某7岁小儿体重30kg， 度烧伤面积50%，第一天应补液量为：胶、晶体液=50301、8=2700ml+（8030=2400）共5100ml2024/7/25损伤病人的护理王红霞第2个24小时补液量：胶体与晶体一般为第一个2

40、4小时的半量。基础水分量不变。2）液体种类：）液体种类：胶体胶体血桨为首选血桨为首选晶体晶体平衡盐溶液为首选平衡盐溶液为首选 注（电解质溶液属晶体液）注（电解质溶液属晶体液）基础水分基础水分5%或或10%G、S溶液溶液胶与晶体比例一般为胶与晶体比例一般为0、5:1 并要交替输入并要交替输入2024/7/25损伤病人的护理王红霞3）液体分配：）液体分配：伤后第一个伤后第一个8小时，小时，补当日总量的补当日总量的1/2余量的余量的1/2在以后的在以后的16小时内输入。小时内输入。伤后第二个伤后第二个24小时，补液量为第一个小时，补液量为第一个24小时的半量。小时的半量。伤后第三个伤后第三个24小时

41、，小时，输液量可减少或口服输液量可减少或口服。2024/7/25损伤病人的护理王红霞4）观察指标：（重点）观察指标：（重点）（1）尿量：）尿量：成人成人30ml/h 有有肌红蛋白尿时肌红蛋白尿时50ml/h儿童、老年人、心血管疾病患者适当限量。儿童、老年人、心血管疾病患者适当限量。（2）其他指标：）其他指标：神志（安静）、脉博（成人神志（安静）、脉博（成人120次次/分、儿童分、儿童140次次/分以下）分以下）心音有力、肢端暖、收缩压在心音有力、肢端暖、收缩压在120kpa以上以上中心静脉压（中心静脉压（cvp）正常）正常2024/7/25损伤病人的护理王红霞（2）创面护理：（）创面护理：（重

42、点重点）正确处理创面是控制局部感染，促进创面愈合、正确处理创面是控制局部感染，促进创面愈合、预防败血症的关键。预防败血症的关键。1）早期清创）早期清创 2）包扎疗法护理）包扎疗法护理3）暴露疗法护理）暴露疗法护理 4）浸浴疗法护理）浸浴疗法护理5）切痂植皮护理）切痂植皮护理 6）特殊部位烧伤护理）特殊部位烧伤护理2024/7/25损伤病人的护理王红霞注意点：注意点：1、清创的顺序、消毒液应用、污染严重创面的处理、清创的顺序、消毒液应用、污染严重创面的处理2、各种疗法的适用范围、护理措施、优缺点、各种疗法的适用范围、护理措施、优缺点3、翻身床的应用，禁忌症、翻身床的应用，禁忌症4、浸浴疗法有几种

43、、浸的时间、浸浴疗法有几种、浸的时间5、特殊部位的护理、特殊部位的护理2024/7/25损伤病人的护理王红霞（3）烧伤败血症护理（）烧伤败血症护理（重点重点）败血症是烧伤病人死亡的主要原因，败血症是烧伤病人死亡的主要原因，致病菌以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最为常见。致病菌以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最为常见。1）病情观察：）病情观察：1、全身表现、全身表现、2、创面变化、创面变化2）护理：）护理： 1、创面细菌培养药敏试验、创面细菌培养药敏试验 2、 抗菌素应用抗菌素应用 3、营养支持、输新鲜血等、营养支持、输新鲜血等 4、基础护理、基础护理 、2024/7/25损伤病人的护理王红霞（4）

44、烧伤病房的管理：）烧伤病房的管理：1）保特清洁）保特清洁 ： （1）、（）、（2）、（）、（3）、）、 （4）、（）、（5）2）保特舒适）保特舒适 ： 室温、湿度、护架室温、湿度、护架3）便以治疗和抢救：）便以治疗和抢救：2024/7/25损伤病人的护理王红霞4、心理护理：、心理护理：耐心解释、热心劝慰、耐心解释、热心劝慰、经济问题、肢残、容毁者的安慰、避免伤害。经济问题、肢残、容毁者的安慰、避免伤害。5、社区护理：、社区护理：指导或协助康复期病人功能锻炼。指导或协助康复期病人功能锻炼。2024/7/25损伤病人的护理王红霞2024/7/25损伤病人的护理王红霞谢 谢！2024/7/25损伤病人的护理王红霞损伤病人的护理王红霞