休克住院医师讲课

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1、小儿休克小儿休克2021/6/161n n休克？n n小儿休克的特点？n n如何诊断？n n抢救成功？2021/6/162休克定义n n多种原因引起的多种原因引起的循环循环（macro-circulationmacro-circulation）和和微循环微循环（micro-circulationmicro-circulation）功能障碍，）功能障碍，导致器官血流灌注不足，使组织细胞缺氧导致器官血流灌注不足，使组织细胞缺氧, ,能量代谢紊乱，和脏器功能障碍的临床综能量代谢紊乱，和脏器功能障碍的临床综合征。合征。2021/6/163常见休克病因Common Etiologiesn n低血容量性休

2、克：低血容量性休克：低血容量性休克：低血容量性休克： 重度脱水，大出血、颅内出血、第三间隙渗液重度脱水，大出血、颅内出血、第三间隙渗液n n心源性休克：心源性休克：心源性休克：心源性休克： 病毒性心肌炎、病毒性心肌炎、IIIIII度度AVBAVB、先心病、心弹、心肌病、先心病、心弹、心肌病、心包积液心包积液n n感染性休克：感染性休克：感染性休克：感染性休克： 败血症，各种严重感染（胃肠道、中枢神经系统、肺败血症，各种严重感染（胃肠道、中枢神经系统、肺炎、骨髓炎、软组织），多脏器衰竭炎、骨髓炎、软组织），多脏器衰竭2021/6/164小儿心血管系统解剖生理特点Anatomical and ph

3、ysiological characteristics of cardio-vascular systemn n右心占优势，左心发育差右心占优势，左心发育差右心占优势，左心发育差右心占优势，左心发育差 右心后负荷大，右心后负荷大，PAPPAP高高(70/30(70/30新生儿新生儿, 30/10, 30/10成人成人) )n n储备能力低储备能力低储备能力低储备能力低 房室腔小，壁薄，纤维组织多，心肌纤维少房室腔小，壁薄，纤维组织多，心肌纤维少n n 心脏神经支配以迷走神经占优势：心脏神经支配以迷走神经占优势：心脏神经支配以迷走神经占优势：心脏神经支配以迷走神经占优势： 交感神经发育差，传导纤

4、维发育不成熟交感神经发育差，传导纤维发育不成熟 n n每搏心输出量小，心率快每搏心输出量小，心率快 以加快心率为代偿机制（以加快心率为代偿机制（160160次次/ /分，分，200250200250次次/ /分？）分？）n n代谢率高（心输出量代谢率高（心输出量/kg/kg较成人高）较成人高） 新生儿新生儿300300400ml/kg min 400ml/kg min 婴儿婴儿180180240ml/kg.min 240ml/kg.min 成人成人 70-80ml/kg min 70-80ml/kg min n n结论：结论：易发生全心衰竭。易发生全心衰竭。- -儿科休克患儿几乎都存在心功能障

5、碍儿科休克患儿几乎都存在心功能障碍2021/6/165小儿机体反应性特点Body reactivityn n应应激激反反应应能能力力不不足足：易易出出现现爆爆发发性性全全身身感感染染（overwhelming overwhelming sepsissepsis）情情况况。 如如脑脑膜膜炎炎球球菌菌所致的爆发性紫癜（所致的爆发性紫癜（purpura fulminanspurpura fulminans）n n心心肺肺功功能能互互相相依依赖赖性性大大，休休克克、缺缺氧氧可可导导致致心心肺功能同时衰竭肺功能同时衰竭n n各各脏脏器器功功能能发发育育不不完完善善，易易发发生生多多个个脏脏器器同同时时受

6、损。不同于成人的序贯性脏器衰竭。受损。不同于成人的序贯性脏器衰竭。2021/6/166感染性休克的特点features of septic shockn n临床多见，病情最复杂、病死率最高。临床多见，病情最复杂、病死率最高。n n感染性休克也是其他休克发展到难治性感染性休克也是其他休克发展到难治性阶段或不可逆休克阶段时的共同通路阶段或不可逆休克阶段时的共同通路n n此阶段均存在感染性休克的发病机制。此阶段均存在感染性休克的发病机制。2021/6/167微循环障碍 Dysfunction of micro- circulationn n休克早期微循环缺血期少灌少流交感交感- -肾上腺髓质兴奋，肾

7、素肾上腺髓质兴奋，肾素- -血管紧张素血管紧张素外周血管微外周血管微A A收缩，回心血量增加，内脏和肾缺血收缩，回心血量增加，内脏和肾缺血n n休克期微循环瘀血期多灌少流大量酸性产物堆积，毛后微大量酸性产物堆积，毛后微V V收缩，收缩，n n休克晚期DIC期不灌不流血管内皮广泛损伤，胶原纤维暴露，激活内源性凝血系血管内皮广泛损伤，胶原纤维暴露，激活内源性凝血系统统2021/6/168各类型休克的主要病理特点n n低血容量性休克循环血量锐减n n心源性休克心泵功能衰竭n n心肺复苏后休克多脏衰n n中毒性休克综合征毛细血管渗漏n n感染性休克微循环/循环障碍2021/6/169休克临床表现cli

8、nical presentation临床表现临床表现轻度轻度( (脏器低灌注脏器低灌注) )早期早期( (休克代偿期休克代偿期) )重度重度( (休克期休克期) )晚期晚期( (休克失代偿期休克失代偿期) )神志神志轻、委靡或烦躁轻、委靡或烦躁模糊、昏迷模糊、昏迷面色肢温面色肢温苍白、发花、肢冷苍白、发花、肢冷青灰、肢绀湿冷青灰、肢绀湿冷脉搏脉搏细速细速微弱、摸不到，心音低钝微弱、摸不到，心音低钝血压、脉压血压、脉压正常或偏低正常或偏低30mmHg33秒秒尿量尿量少（少（1ml/kg.h1ml/kg.h）少或无尿少或无尿实验室实验室高乳酸血症，低氧高乳酸血症，低氧各脏器功能不全指标各脏器功能不

9、全指标2021/6/1610小儿休克的早期临床表现* early clinical presentationn n脏器低灌注：急性神志改变（观察1小时以上） 皮肤：苍白，湿冷，发花少尿 ：尿量 2 mmol/L） 半衰期半衰期30min1030min10余小时余小时低氧血症（PaO2 50mmHgPaO2 10岁60-100 7550-902021/6/1613心率储备能力年龄年龄 正常正常 最大储备最大储备0-3 m 140 (85-205) 2203 m-2 yrs 130 (100-190)2102-10 yrs 80 (60-140)20010 yrs 75 (60-100)18020

10、21/6/1614临床判断（2）-血压血压有助于判断休克的严重程度n n代偿n n失代偿收缩压较正常低线下降收缩压较正常低线下降10mmHg，应立即，应立即全面检查有无休克的其他体征全面检查有无休克的其他体征2021/6/1615儿童的正常血压年龄年龄年龄年龄收缩压收缩压收缩压收缩压mmHgmmHg舒张压舒张压舒张压舒张压mmHgmmHg早产儿早产儿早产儿早产儿39-5939-5916-3616-36新生儿（新生儿（新生儿（新生儿（9696小时）小时）小时）小时）60-9060-9020-6020-60婴儿（婴儿（婴儿（婴儿（6 6个月）个月）个月）个月）87-10587-10553-6653

11、-66幼儿（幼儿（幼儿（幼儿（2 2岁）岁）岁）岁）95-10595-10553-6653-66学龄期（学龄期（学龄期（学龄期（7 7岁）岁）岁）岁）97-11297-11257-7157-71青少年（青少年（青少年（青少年（1515岁）岁）岁）岁）112-128112-12866-8066-802021/6/1616不同年龄组的正常收缩压下限年龄年龄收缩压的第收缩压的第5 5百分位数百分位数（mmHgmmHg）0 1 0 1 月月606011月月 1 1 岁岁707011岁岁70+270+2年龄（岁）年龄（岁）2021/6/1617中心和周围脉搏触摸方法2021/6/16182021/6/1

12、619临床判断（3）-脏器灌注n n皮肤皮肤n n脑脑n n肾脏肾脏2021/6/1620皮肤灌注uu肢端温度肢端温度Extremity temperatureExtremity temperatureuu毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间Capillary refill timeCapillary refill time，CRTCRTuu皮肤颜色皮肤颜色ColorColort t红润红润 Pink Pinkt t苍白苍白 Pale Pale t t青紫，发灰青紫，发灰 Blue Bluet t发花发花 Mottled Mottled2021/6/1621毛细血管再充盈毛细血管再充盈 CRT

13、在温暖的环境中，在温暖的环境中，CRT正常正常2秒秒皮肤花纹，苍白，皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良肤灌注不良n n 2021/6/1622CRT操作方法：操作方法：肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT22021/6/1623大脑低灌注意识水平意识水平Level of consciousness清醒清醒 Awake 对声音反应对声音反应 Responsive to voice对疼痛有反应对疼痛有反应 Responsive to pain对疼痛无反应对疼痛无反应 Unresponsiven n肌张

14、力，瞳孔大小肌张力，瞳孔大小2021/6/1624肾脏低灌注Kidneys尿量Urine outputt t正常: 1-2 mL/kg/hrt t低灌注：3CRT3，面色苍白面色苍白，肛指温差大，代酸，血压下降，呼吸浅促，昏肛指温差大，代酸，血压下降，呼吸浅促，昏迷，惊厥。迷，惊厥。2021/6/1629休克合并多脏器功能障碍诊断shock complicated MODSn n心功能障碍n n呼吸功能障碍：ALI和ARDSn n脑功能障碍：脑水肿，颅内压增高n n肾功能障碍：肾小管变性坏死n n胃肠功能障碍：肠麻痹，胃肠道出血，肠道细菌移位n nDIC2021/6/1630心功能障碍hear

15、t dysfunctionn n冠脉血流减少，缺氧和酸中毒对心肌损害n n心肌微循环内血栓形成，心肌局灶性坏死n n丰富的黄嘌呤氧化酶系统，易遭受缺血和再灌注损伤n n电解质紊乱2021/6/1631急性肺损伤ALI和ARDSn n毛细血管内皮和上皮受损，表面活性物质减少，n n肺微循环栓塞n n肺泡萎陷，不张，肺内分流和死腔增加n n表现：呼吸困难，低氧血症n n发生在休克期间或稳定后4872小时n n休克病例30死于呼吸衰竭2021/6/1632脑功能障碍brain dysfunctionn n脑灌注压和血流量下降，导致脑缺氧，n n缺氧，CO2潴留和酸中毒引起脑细胞肿胀，血管通透性增加脑

16、水肿和高颅压，n n患儿有各种意识障碍，脑水肿，昏迷，脑疝形成。2021/6/1633肾功能障碍renal dysfunctionn n血压下降，平均压50mmHg，肾滤过停止，n n肾内血流重新分布并转向髓质，n n皮质区的肾小管缺血坏死2021/6/1634胃肠道功能障碍gastrointestinal disordern n肠系膜上动脉血流量可减少70n n缺血再灌注损伤，胃肠道粘膜糜烂、溃疡、出血、坏死和细菌、毒素移位。n n肠瘀张，胃肠道出血2021/6/1635DIC disseminated intravascular coagulationn n多发出血倾向，n n不能用原发病

17、解释的循环衰竭或休克n n多发性微血管栓塞症状：皮肤、皮下血管栓塞，早期肾、脑、肺功能不全n n抗凝治疗有效n nPLT下降、PT和APTT延长等2021/6/1636 难治性休克n n1991年Bone等提出：持续1小时以上的失代偿感染性休克为难治性感染性休克。n n我们认为，各种失代偿性休克在充分治疗下，休克持续存在12小时以上或仍反复发生低血压， 2021/6/1637难治性休克n n失代偿感染性休克经积极液体复苏治疗1小时仍不能纠正n n其他类型的休克经积极治疗12小时不能纠正n n休克反复发生n n表现：血压明显下降，心音明显低钝，合并多脏衰2021/6/1638难治性休克常见原因和

18、诱因n n 1 1、全全身身感感染染不不能能控控制制：如如病病原原体体耐耐药药、多多重重感感染染、肠肠道道内内细细菌菌毒毒素素移移位位、机机体体免免疫疫功功能能障障碍碍，医医源源性性因因素长期存在（如导管败血症、呼吸机相关肺炎）。素长期存在（如导管败血症、呼吸机相关肺炎）。n n 2 2、伴伴有有难难以以控控制制的的原原发发病病或或原原已已存存在在MODSMODS：如如白白血血病病、先先心心病病、严严重重结结缔缔组组织织病病、心心肺肺复复苏苏后后、严严重重中毒等。中毒等。n n 3 3、小婴儿和新生儿的休克失代偿期小婴儿和新生儿的休克失代偿期n n 4 4、外外因因刺刺激激强强或或就就诊诊过过

19、晚晚，转转运运时时机机和和转转运运条条件件选选择不当，休克加重。择不当，休克加重。n n 5 5、医医源源性性原原因因：如如扩扩容容液液量量过过多多，纠纠酸酸过过度度，过过分分应用血管收缩药物、抗生素选择不当等。应用血管收缩药物、抗生素选择不当等。2021/6/1639四、小儿休克的监测和治疗Monitor and Therapy2021/6/1640儿科休克诊断和治疗难点difficulty in diagnosis and treatmentn n年龄差异：血压心率等各年龄组正常值不同年龄差异：血压心率等各年龄组正常值不同n n血流动力学参数监测途径困难血流动力学参数监测途径困难n n脏器

20、功能（尤其心脏）发育不完善，代偿能力弱脏器功能（尤其心脏）发育不完善，代偿能力弱n n液体复苏要求精细，易出现肺水肿、心力衰竭，液体复苏要求精细，易出现肺水肿、心力衰竭， 脑水肿。脑水肿。n n针对儿科特点进行监测和整体治疗策略针对儿科特点进行监测和整体治疗策略2021/6/1641休克的监测Monitorn n整体监测：整体监测：HRHR、RRRR、神志、面色、周围循环、体温、神志、面色、周围循环、体温n n血压：血压：血压计无创连续有创桡动脉监测、血压计无创连续有创桡动脉监测、CVP5-12cmH2OCVP5-12cmH2On n尿量：尿量：Foley Foley 导尿管导尿管 1ml/k

21、g.h 1ml/kg.h为少尿为少尿n n血气（血气（pH, pH, 氧合）、血常规（氧合）、血常规（WBCWBC，HCT)HCT)n n血生化（电解质，肝肾功能）血生化（电解质，肝肾功能）n nX X胸片：心影大小、肺水肿？胸片：心影大小、肺水肿？n n心功能：床边超声心动图心功能：床边超声心动图 EF0.67 EF0.67 0.08, 0.08, FS0.31 FS0.31 0.04, 0.04, 反映左室收缩功能反映左室收缩功能n n氧代谢：高乳酸血症，混合静脉氧饱和度增加氧代谢：高乳酸血症，混合静脉氧饱和度增加2021/6/1642休克的治疗 Treatmentn n祛除造成休克的病因

22、，有效地控制感染祛除造成休克的病因，有效地控制感染n n及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡n n血管活性药物的应用血管活性药物的应用n n强心和保护心功能强心和保护心功能n n呼吸支持呼吸支持n n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n nDICDIC治疗治疗2021/6/1643针对病因的治疗n n抗感染n n抗心律失常n n严重失血处理n n外科情况处理n n引流（积液，积气等）2021/6/1644除心源性休克，所有种类的休克除心源性休克，所有种类的休克在最初治疗时都需要扩容在最初治疗时都需要扩容n n充分的液体复苏目的：-在低血容量休克时恢复有效的循环血量

23、-在出血性休克时恢复携氧能力-纠正代谢失衡2021/6/1645小儿休克治疗n n容量复苏容量复苏 输液途径建立：输液途径建立： 开开放放2 2条条静静脉脉通通道道，中中心心静静脉脉置置管管，骨骨髓髓输输液液（ IOIO） （ 4 4岁岁 ） ， 经经 周周 围围 置置 中中 心心 导导 管管（PICCPICC） 扩容液量：扩容液量： 20ml/kg/1520min 20ml/kg/1520min，一个单位；，一个单位；总量总量60-120ml/kg60-120ml/kgn n血管活性药应用血管活性药应用n n去除休克病因去除休克病因2021/6/1646液体复苏阶段Liquid resusc

24、itationn n首批快速输液：补充血容量，纠酸，降低血液粘稠度补充血容量，纠酸，降低血液粘稠度20ml/kg, 1h, 2:120ml/kg, 1h, 2:1液液 or NS or NS，0.5-1h, 0.5-1h, 轻症者血压多可回升。轻症者血压多可回升。n n继续输液：40-100ml/kg, 6-8h, - 2/340-100ml/kg, 6-8h, - 2/3张，每批张，每批20ml/kg,20ml/kg,间断给胶体液：血浆，白蛋白间断给胶体液：血浆，白蛋白- -好转指标：好转指标：RCT2, SBPRCT30mmHg30mmHg，脉搏有力，尿量，脉搏有力，尿量1ml/kg/h1

25、ml/kg/h，休克基本纠正。，休克基本纠正。n n充分的液体复苏2021/6/16472021/6/16482021/6/16492021/6/16502021/6/16512021/6/1652骨髓腔穿刺给药示意图2021/6/1653血管活性药物activity medicationn n血管活性药的配制（血管活性药的配制（“ 6 ”“ 6 ”原则）原则）n n个体化用药策略个体化用药策略n n常用药物及剂量：常用药物及剂量： 多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、氨力农多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、氨力农/ /米力农米力农2021/6/1654“乘 6原则” Time 6 principle药

26、名药名计算方法计算方法多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺6 6 体重体重 (kg)= (kg)=配成配成 100 ml 100 ml液体所液体所需的需的 mg mg数数1 ml/hr 1 ml/hr 相当于相当于 1ug/kg 1ug/kg / /minmin2021/6/1655“乘 6原则”药名药名计算方法计算方法肾上腺素肾上腺素0.60.6 体重体重 (kg)= (kg)=配成配成 100 ml 100 ml液体所液体所需的需的 mg mg数数1 ml/hr 1 ml/hr 相当于相当于 0.1ug/kg 0.1ug/kg / /minmin2021/6/1656不同血管活性药的比较药名药

27、名适应征适应征肾上腺素肾上腺素n n有有临床症状的心动过缓性休克临床症状的心动过缓性休克 ( (包括过敏性休克包括过敏性休克) )n n低血压低血压n n心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停多巴酚丁胺多巴酚丁胺血压已正常的心源性休克血压已正常的心源性休克多巴胺多巴胺 小剂量小剂量 大剂量大剂量增加肾脏和内脏血流增加肾脏和内脏血流低血压低血压2021/6/1657小儿循环状态的评估四种状态：n n功能稳定状态功能稳定状态n n功能不全功能不全需扩容需扩容( 20ml/kg)( 20ml/kg),( 20ml/kg), - -或血管活性药或血管活性药( (多巴胺多巴胺10ug/kg min,10ug/kg m

28、in,肾上腺素肾上腺素0.05ug/kg min)10 ug /kg min,10 ug /kg min,肾上腺素肾上腺素0.05ug/kg min)0.05ug/kg min) - -或血乳酸或血乳酸 2 210 mmol /L10 mmol /L - -或或 三个脏器功能受损三个脏器功能受损n n需至少需至少8 8小时以上，经治疗干预监测后得出结论小时以上，经治疗干预监测后得出结论2021/6/1658纠正酸中毒Correct acidosisn n主要是乳酸等有机酸产生主要是乳酸等有机酸产生n n扩容同时即给予纠酸扩容同时即给予纠酸n n随扩容后循环改善，代谢性酸中毒可纠正随扩容后循环改

29、善，代谢性酸中毒可纠正n n维持维持pH7.25pH7.25以上以上n n婴幼儿肾脏调节酸碱平衡功能不全，需少量给婴幼儿肾脏调节酸碱平衡功能不全，需少量给予纠酸予纠酸n n5 5NaHCO3 3-5ml/kg/NaHCO3 3-5ml/kg/次，稀释次，稀释2 2倍倍2021/6/1659强心、护心n n休克患儿均存在心功能障碍n n强心：多巴酚丁胺，安力农/米力农（不用西地兰及地高辛）n n保护心肌：护心通，大剂量维生素C、能量合剂，左旋肉碱 100200mg/kg.dn n维持电解质平衡：潘南金，K，Na，Can n中药：生脉液、黄芪2021/6/1660呼吸支持Respiratory S

30、upport 心肺功能支持Heart-lung Supportn n婴幼儿：NCPAPn n气管插管、机械通气n n最佳PEEP的选择n n高频振荡通气2021/6/1661免疫调控n n争分夺秒：从刺激到失控可在几分钟内发生发展。什么时候应用？如何应用？n n免疫保护：IVIGn n免疫抑制：激素和其他免疫抑制剂2021/6/1662免疫调节剂免疫调节剂 感染性休克治疗程序图感染性休克治疗程序图33 32021/6/1663激素应用 Steroid n n免疫调节免疫调节n n减少血管渗透性减少血管渗透性n n稳定细胞膜和溶酶体膜稳定细胞膜和溶酶体膜n n非特异性抗炎、抗内毒素、抗过敏作用非

31、特异性抗炎、抗内毒素、抗过敏作用n n增加心肌收缩力，和血管壁对血管活性药反应增加心肌收缩力，和血管壁对血管活性药反应n n抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成n n用法：氢化可的松琥珀酸钠氢化可的松琥珀酸钠50mg/50mg/次，次，q6h.(q6h.(成人成人) ) 甲强龙甲强龙25mg/kg.25mg/kg.次，次，q6h. q6h. 地米地米0.5mg/kg.d qd-bid0.5mg/kg.d qd-bid 应用应用1 1周周 2021/6/1664DIC治疗n n原发病、原发因素（缺血缺氧）原发病、原发因素（缺血缺氧）n n凝血四项：凝血四项：PT,APTT, FIB, D-dimer

32、PT,APTT, FIB, D-dimern n缺什么补什么：凝血因子、血小板、缺什么补什么：凝血因子、血小板、AT IIIAT III、n n肝素：肝素：5-15ug/kg/h5-15ug/kg/h，负荷量，负荷量75u/kg75u/kgn n治疗目标：治疗目标：APTT 1.52APTT 1.52倍倍2021/6/1665控制感染n nG：罗氏芬，马斯平，美平n nG：稳可信，万迅n n病毒：阿昔洛韦，更昔洛韦n n真菌：大扶康，二性霉素Bn n支原体：红霉素，阿奇霉素2021/6/1666休克预后不良的指征n n婴幼儿婴幼儿n n开始治疗时间过晚或治疗不当开始治疗时间过晚或治疗不当n n

33、革兰氏阴性细菌感染，感染不得到预期改善革兰氏阴性细菌感染，感染不得到预期改善n n深昏迷，呼吸窘迫深昏迷，呼吸窘迫n n难以纠正的高乳酸血症难以纠正的高乳酸血症n n多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭2021/6/1667MODS的治疗的治疗 整体治疗策略整体治疗策略n n承认衰竭承认衰竭承认衰竭承认衰竭 允许衰竭允许衰竭允许衰竭允许衰竭 治疗衰竭：治疗衰竭：治疗衰竭：治疗衰竭： 目标性治疗（可接受值、目标值、正常值）目标性治疗（可接受值、目标值、正常值）目标性治疗（可接受值、目标值、正常值）目标性治疗（可接受值、目标值、正常值）n n均衡脏器功能支持均衡脏器功能支持均衡脏器功能支持均衡脏器功能支持

34、n n 正确处理各种矛盾正确处理各种矛盾正确处理各种矛盾正确处理各种矛盾 扩容扩容扩容扩容肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 肾衰：肾衰：肾衰：肾衰：限液限液限液限液 营养支持营养支持营养支持营养支持 肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭高氮质血症高氮质血症高氮质血症高氮质血症 机械通气机械通气机械通气机械通气VAPVAP和心功能抑制和心功能抑制和心功能抑制和心功能抑制 抗生素抗生素抗生素抗生素肝肾损害肝肾损害肝肾损害肝肾损害、菌群紊乱菌群紊乱菌群紊乱菌群紊乱2021/6/1668小儿休克掌握要点n n休克概念n n休克的病因分类n n脏器低灌注诊断n n休

35、克治疗原则n n休克液体复苏方法n n血管活性药物配制方法2021/6/1669五、小儿休克临床病例分析Case analysis 2021/6/1670病例1n n男，5月，5kgn n唇裂修补术后伤口间断出血5天n nHb 36g/Ln n面色苍白，四肢发凉发花，RCT 5，血压60/24mmHg，尿少。n nPT 17.6s，APTT 86.4s 2R， VIII 13%VIII 13%2021/6/1671失血性休克n n男，男，5 5月，月，5kg5kgn n唇裂修补术后伤口间断出血唇裂修补术后伤口间断出血5 5天天n nHb 36g/LHb 36g/Ln n面色苍白，四肢发凉发花，

36、面色苍白，四肢发凉发花，RCT 5RCT 5，血压，血压60/24mmHg60/24mmHg，尿少。，尿少。 低血容量性低血容量性休克休克 失代偿期失代偿期n nPT 17.6sPT 17.6s，APTT 86.4s 2RAPTT 86.4s 2R，VIII 13%VIII 13% 血友病甲，失血性贫血，唇裂术后血友病甲，失血性贫血，唇裂术后n n输红细胞悬液输红细胞悬液1 1个单位，个单位，50ml50ml血浆，血浆，80ml80ml全血，全血，NS NS 200ml200ml，共共80ml/kg80ml/kg。血管活性药物。血管活性药物。n nHb 36g/L10.8g/LHb 36g/L

37、10.8g/L，休克纠正。，休克纠正。2021/6/1672病例2n n男，9月，7.5kgn n腹泻1天，呼吸急促4小时。大便水样，量多，次多，6小时未排尿。n n脱水貌，目光呆滞，呼吸急促，四肢发凉发花，RCT 6，血压60/40mmHg，n n血气：pH 6.9, PaCO2 18mmHg, PaO2 98mmHg, HCO2 9.6mmol/L, BE 202021/6/1673诊断n n腹泻病n n低血容量性休克，失代偿期n n失代偿性代谢性酸中毒2021/6/1674治疗n nNS 150ml h-1hNS 150ml h-1h 血管活性药；多巴胺，多巴酚丁胺，安力农血管活性药；多

38、巴胺，多巴酚丁胺，安力农n n1.4%SB 150ml 1.5h1.4%SB 150ml 1.5h 丙球丙球? ?，激素？，肝素？，激素？，肝素？n nNS 150ml 1.5hNS 150ml 1.5hn n血浆血浆 200ml 2h 200ml 2h 血压上升，尿量血压上升，尿量10ml/kg.h10ml/kg.h，RCT3RCT3，四肢末梢凉，血气，四肢末梢凉，血气pH 7.1pH 7.1n n MD 300ml 3h-4h MD 300ml 3h-4hn n输液共输液共900ml900ml，120ml/kg120ml/kg，9h-10h9h-10h补液，纠酸，给氧。补液，纠酸，给氧。脱

39、水、休克和代酸纠正。脱水、休克和代酸纠正。2021/6/1675病例3n n男，男， 6 6岁，发热岁，发热1818小时，皮疹小时，皮疹2 2小时。小时。20012001年年4 4月收治月收治n n查体；呼吸查体；呼吸4444，HR180HR180，BP70/40mmHgBP70/40mmHg，烦躁，烦躁，双肺音清，心音低钝，皮肤较多淤斑，融合成双肺音清，心音低钝，皮肤较多淤斑，融合成片，尿量少片，尿量少20ml/h20ml/h，四肢发凉发花，四肢发凉发花，RCT 5RCT 5。CSFCSF，皮肤压片，皮肤压片G-G-球菌球菌n nWBC 12000WBC 12000，N 90N 90，PLT

40、 4PLT 4万，乳酸万，乳酸6mmol/L6mmol/L，pH 7.14,pH 7.14,2021/6/1676例3感染性休克n n诊断：暴发性流脑休克型，DICn n治疗：罗氏芬，扩容纠酸强心，血管活性药，激素，IVIG，肝素NCPAP呼吸支持。n n6h后休克基本纠正，扩容达70ml/kg，但仍存在严重代酸和皮肤淤斑增加。同时有消化道出血。2021/6/1677n n继续扩容：达继续扩容：达100ml/kg-120ml/kg100ml/kg-120ml/kgn nDICDIC治疗：肝素治疗：肝素10ug/kg/h10ug/kg/h，因消化道出血严重，改用低分子肝素。，因消化道出血严重，改

41、用低分子肝素。n n10h10h血压、尿量稳定，皮肤淤斑未再扩大血压、尿量稳定，皮肤淤斑未再扩大休克纠正。休克纠正。n n第第2 2天，天，CRP 160-200ug/mlCRP 160-200ug/ml，WBC2-3WBC2-3万万n n加强抗感染：马斯平加强抗感染：马斯平n n48h48h肺水肿，心衰，调整强心药，肺水肿，心衰，调整强心药，NCPAPNCPAP增加压力，利尿等增加压力，利尿等24h24h后后好转。好转。n n脑水肿治疗；甘露醇脑水肿治疗；甘露醇0.5g/kg, q6h0.5g/kg, q6hn n第第5 5天，心、肺、脑、天，心、肺、脑、DICDIC、胃肠情况均有好转。、胃

42、肠情况均有好转。n n共住院共住院2323天，痊愈出院。天，痊愈出院。2021/6/16782021/6/16792021/6/1680病例摘要4n n赵赵，男，男，5 5岁半岁半n n发热发热4040小时小时, ,胸闷无力胸闷无力8 8小时于小时于2000.2000.9.29.2 pm9.29.2 pm急诊入急诊入n n体征：体征：RR60RR60，P112P112，脉弱，脉弱，BP 70/54BP 70/54，T38.5T38.5n n面灰白，呼吸促，嗜睡，心音低钝，心律不齐，肝肋面灰白，呼吸促，嗜睡，心音低钝，心律不齐，肝肋下下8cm8cm。四肢末梢冰凉。四肢末梢冰凉。n n血常规：血常

43、规：WBC1.2WBC1.2万，万，N 74%, PLT22.6N 74%, PLT22.6万，万，Hb13.5Hb13.5n nEKGEKG：AVB IIIAVB IIIO O，室速。室速。n nUCGUCG：左房增大，左室收缩功能减低，：左房增大，左室收缩功能减低，EF47EF47,FS23,FS23二二, ,三尖瓣返流三尖瓣返流2021/6/16812021/6/1682入院诊断n n病毒性心肌炎病毒性心肌炎 n nAVB IIIo，室性心动过速室性心动过速 n n心源性休克心源性休克 2021/6/1683抢救治疗经过(1)n n临时临时心脏起搏器心脏起搏器心脏起搏器心脏起搏器（VVI

44、VVI）起搏心率）起搏心率150/150/分分n n强心强心强心强心, ,利尿利尿利尿利尿, ,扩血管和保护心肌：扩血管和保护心肌：扩血管和保护心肌：扩血管和保护心肌：多巴酚丁胺多巴酚丁胺18ug/kg min, 18ug/kg min, 酚妥酚妥10mg410mg4，VitC 3g, VitC 3g, 护心通护心通, , 能量合剂能量合剂, , 激素激素, , 速尿速尿. . - -尿量尿量150, 150, 血压血压707080/5060, 80/5060, 呼吸呼吸606080/80/分浅促，面色发灰，唇分浅促，面色发灰，唇轻绀轻绀 n n第第2 2天天 8AM 8AM (18h(18h

45、后后) ) - -呼吸呼吸70-8070-80次次/ /分，呼吸困难，面色灰分，呼吸困难，面色灰, , 发绀发绀, , 嗜睡嗜睡, , 瞳孔大小多瞳孔大小多变变, , 反射迟钝反射迟钝 血气：血气：pH7.387, PaCOpH7.387, PaCO2 226.2, PaO26.2, PaO2 2 62.9, HCO3 15, BE -9.6, PaO 62.9, HCO3 15, BE -9.6, PaO2 2/FiO/FiO2 2 20050%50%n n治疗治疗治疗治疗3434天痊愈出院。天痊愈出院。天痊愈出院。天痊愈出院。2021/6/1693n n休克有别于其他单个脏器衰竭，它是一种

46、基本的病理状态；是导致死亡最常见最重要的直接原因之一。2021/6/1694题1 休克的定义n n多种原因引起的体循环和微循环功能障碍，导致 ，进而导致多脏器功能障碍的临床综合征。2021/6/1695n n多种原因引起的体循环和微循环功能障碍，导致生命器官血流灌注不足，使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱，进而导致多脏器功能障碍的临床综合征。2021/6/1696题2n n小儿低血容量性休克常见于： ， ， ，等临床疾病。n n过敏性休克和感染性休克属于 性休克。2021/6/1697题2n n小儿低血容量性休克常见于：重度脱水， 大出血， 第3间隙大量渗液 等临床疾病。n n过敏性休克和感染性休克

47、属于 分布异常性 性休克。2021/6/1698题3 脏器低灌注的诊断急性神志改变皮肤：苍白，湿冷，发花，CRT2少尿 ：尿量 2 mmol/L）低氧血症2021/6/1699题4 小儿休克治疗原则（写出前3条）n n去除休克的病因n n及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡n n血管活性药物的应用n n强心和保护心功能n n呼吸支持n n免疫调节，肾上腺皮质激素2021/6/16100题5 液体复苏（扩容）方法n n首批快速输液：补充血容量，纠酸，降低血液粘稠度补充血容量，纠酸，降低血液粘稠度20ml/kg, 1h, 2:120ml/kg, 1h, 2:1液液 or NS or NS，0.5-

48、1h, 0.5-1h, 轻症者血压多可回升。轻症者血压多可回升。n n继续输液：40-100ml/kg, 6-8h, - 2/340-100ml/kg, 6-8h, - 2/3张，每批张，每批10-20ml/kg,10-20ml/kg,间断给胶体液：血浆，白蛋白，右旋糖酐，羟乙基淀粉间断给胶体液：血浆，白蛋白，右旋糖酐，羟乙基淀粉- -好转指标：好转指标：RCT2, SBPRCT1ml/kg/h1ml/kg/h，休克基本纠正。，休克基本纠正。2021/6/16101题6 以多巴胺为例应用n n患儿，1岁，10kg，诊断感染性休克，需要用多巴胺维持血压，初始应用5ug/kg.min，但血压仍低，

49、调节到8ug/kg.min。如何配制及调节。2021/6/16102n n答案： 6*10=60mg多巴胺，加到NS100ml中，输入速度5ml/h，即为5ug/kg.min输入速度改为8ml/h，即为8ug/kg.min2021/6/16103题7 感染性休克患儿治疗原则n n男，男， 3 3岁，发热岁，发热1818小时，皮疹小时，皮疹2 2小时。小时。20022002年年5 5月入院。月入院。n n查体；查体；15kg15kg，HR180HR180，BP70/40mmHgBP70/40mmHg，烦躁，烦躁，皮肤较多淤斑，融合成片，四肢发凉发花，尿皮肤较多淤斑，融合成片，四肢发凉发花，尿量少

50、量少5ml/h5ml/h， CRT 5 CRT 5。n n皮肤压片皮肤压片G-G-球菌球菌n n诊断：暴发性流脑休克型诊断：暴发性流脑休克型n n治疗：治疗：( (其中扩容治疗写出具体方案其中扩容治疗写出具体方案) )2021/6/161041. 1.抗感染抗感染2. 2.纠正休克（扩容，血管活性药物）纠正休克（扩容，血管活性药物）n nNS 300ml h-1hNS 300ml h-1h 血管活性药；多巴胺，多巴酚丁胺血管活性药；多巴胺，多巴酚丁胺n n1.4%SB 1.4%SB 或或NS 300ml 1.5hNS 300ml 1.5hn nNS 300ml 1.5hNS 300ml 1.5

51、hn n血浆血浆 200ml 2h 200ml 2hn n评估临床情况：血压上升，尿量评估临床情况：血压上升，尿量10ml/kg.h10ml/kg.h，RCT3RCT3，四肢末梢凉，血气，四肢末梢凉，血气pH 7.1pH 7.1n n MD 300ml 3h-4h MD 300ml 3h-4hn n3. 3.呼吸支持呼吸支持n n4. 4.治疗治疗DICDICn n5. 5.激素应用激素应用2021/6/16105题8n n1. 1. 下列哪项不是脏器低灌注表现：下列哪项不是脏器低灌注表现：(A)(A)急性神志改变急性神志改变, (B), (B)皮肤苍白，湿冷，发花，皮肤苍白，湿冷，发花，(C

52、)(C)尿尿量量 1ml/kg.h, (D) 1ml/kg.h, (D)高乳酸血症高乳酸血症(E)(E)血压降低血压降低n n2. 12. 1岁患儿岁患儿 ，10kg10kg，感染性休克，需要多巴胺维持，感染性休克，需要多巴胺维持血压，剂量为血压，剂量为5ug/kg.min5ug/kg.min，下列如何配制及调节。，下列如何配制及调节。 (A)60mg(A)60mg多巴胺，加到多巴胺，加到NS100mlNS100ml中，中，5ml/h5ml/h输入输入(B)30mg(B)30mg多巴胺，加到多巴胺，加到NS100mlNS100ml中，中，5ml/h5ml/h输入输入(C)60mg(C)60mg多巴胺，加到多巴胺，加到NS50mlNS50ml中，中，5ml/h5ml/h输入输入(D)30mg(D)30mg多巴胺，加到多巴胺，加到NS50mlNS50ml中，中，2.5ml/h2.5ml/h输入输入2021/6/16106Thanks2021/6/16107 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！