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1、肝硬化腹水指南指导下的肝硬化腹水指南指导下的临床实践临床实践 2循证医学循证医学vv慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人同时结合医生个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人同时结合医生个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人同时结合医生个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。的价值和愿望
2、，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。vv2012201220122012年年年年AASLDAASLDAASLDAASLD成人肝硬化腹水处理指南成人肝硬化腹水处理指南成人肝硬化腹水处理指南成人肝硬化腹水处理指南vv2010201020102010年年年年EASLEASLEASLEASL临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理腹膜炎、肝肾综合征的处理腹膜炎、肝肾综合征的处理腹膜炎、肝肾综合征的处理vv中国没有
3、相应指南，国外指南要结合中国国情，注意中国没有相应指南，国外指南要结合中国国情，注意中国没有相应指南，国外指南要结合中国国情，注意中国没有相应指南，国外指南要结合中国国情，注意“ “水水水水土不服土不服土不服土不服” ”。庸医良医。庸医良医。庸医良医。庸医良医。34指南与患者之间，医生是桥梁。指南与患者之间，医生是桥梁。5病历资料病历资料vv王某，男性，王某，男性，王某，男性，王某，男性，50505050岁。岁。岁。岁。vv查出肝硬化查出肝硬化查出肝硬化查出肝硬化1 1 1 1年余，腹胀、腹痛、纳差年余，腹胀、腹痛、纳差年余，腹胀、腹痛、纳差年余，腹胀、腹痛、纳差10101010余天。余天。余
4、天。余天。vv于于于于2015201520152015年年年年6 6 6 6月月月月13131313日入住我院。日入住我院。日入住我院。日入住我院。vv1 1 1 1年前曾在外院诊断为年前曾在外院诊断为年前曾在外院诊断为年前曾在外院诊断为“ “肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水” ”进行治疗，出院后进行治疗，出院后进行治疗，出院后进行治疗，出院后服用恩替卡韦。服用恩替卡韦。服用恩替卡韦。服用恩替卡韦。 6病历资料病历资料vv体格检查：体格检查：体格检查：体格检查： 慢性病容，消瘦体型，全身皮肤轻度黄染，蜘蛛痣（慢性病容，消瘦体型，全身皮肤轻度黄染，蜘蛛痣（慢性病容，消瘦体型，全身皮肤轻度
5、黄染，蜘蛛痣（慢性病容，消瘦体型，全身皮肤轻度黄染，蜘蛛痣（+ + + +），），），），甲床毛细血管搏动症（甲床毛细血管搏动症（甲床毛细血管搏动症（甲床毛细血管搏动症（+ + + +），腹部膨隆，腹部压痛（），腹部膨隆，腹部压痛（），腹部膨隆，腹部压痛（），腹部膨隆，腹部压痛（+ + + +），），），），反跳痛（反跳痛（反跳痛（反跳痛（+ + + +），双下肢凹陷性水肿。），双下肢凹陷性水肿。），双下肢凹陷性水肿。），双下肢凹陷性水肿。vv辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查： TB:70umol/LTB:70umol/LTB:70umol/LTB:70umol/LDB:20umol/L
6、DB:20umol/LDB:20umol/LDB:20umol/L（间接胆红素升高为主）（间接胆红素升高为主）（间接胆红素升高为主）（间接胆红素升高为主）ALT:24U/LALT:24U/LALT:24U/LALT:24U/LAST:50U/AST:50U/AST:50U/AST:50U/ChE:2177U/LChE:2177U/LChE:2177U/LChE:2177U/LTP:53g/LTP:53g/LTP:53g/LTP:53g/LAlb:32g/L Glu:5.19mmol/Alb:32g/L Glu:5.19mmol/Alb:32g/L Glu:5.19mmol/Alb:32g/L
7、Glu:5.19mmol/K:4.28mmol/LK:4.28mmol/LK:4.28mmol/LK:4.28mmol/LNa:135mmol/LNa:135mmol/LNa:135mmol/LNa:135mmol/LHGB:72g/LHGB:72g/LHGB:72g/LHGB:72g/LPLT:13109/LPLT:13109/LPLT:13109/LPLT:13109/LPT:14PT:14PT:14PT:14（SecSecSecSec）HBsAg(+)HBsAg(+)HBsAg(+)HBsAg(+)抗抗抗抗-HBc(+)-HBc(+)-HBc(+)-HBc(+)AFP:1.17IU/ml
8、AFP:1.17IU/mlAFP:1.17IU/mlAFP:1.17IU/mlHBV DNA1.0102IU/mlHBV DNA1.0102IU/mlHBV DNA1.0102IU/mlHBV DNA1.0102IU/ml7病历资料病历资料vv彩超：彩超：彩超：彩超： . . . .肝硬化脾大伴中量腹水。肝硬化脾大伴中量腹水。肝硬化脾大伴中量腹水。肝硬化脾大伴中量腹水。 . . . .胆囊结石、囊壁水肿。胆囊结石、囊壁水肿。胆囊结石、囊壁水肿。胆囊结石、囊壁水肿。vv腹水总蛋白腹水总蛋白腹水总蛋白腹水总蛋白8.68.68.68.6g/Lg/Lg/Lg/L。vv血清腹水白蛋白梯度（血清腹水白蛋白
9、梯度（血清腹水白蛋白梯度（血清腹水白蛋白梯度（SAAGSAAGSAAGSAAG）: : : :27g/L27g/L27g/L27g/L。vv中性粒细胞绝对值（中性粒细胞绝对值（中性粒细胞绝对值（中性粒细胞绝对值（PMNsPMNsPMNsPMNs）：）：）：）：0.0840.0840.0840.084101010109/L9/L9/L9/L。vv未做细菌培养。未做细菌培养。未做细菌培养。未做细菌培养。vv诊断：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期）诊断：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期）诊断：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期）诊断：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期） 自发性细
10、菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBPSBPSBPSBP）？）？）？）？8是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？ 无并发症的腹水分级和治疗选择无并发症的腹水分级和治疗选择无并发症的腹水分级和治疗选择无并发症的腹水分级和治疗选择腹水的分级和治疗建议腹水分级腹水分级定义定义治疗治疗级腹水级腹水级腹水级腹水级腹水级腹水少量腹水，仅通过超声检测到少量腹水，仅通过超声检测到中量腹水，明显的中度对称性中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆腹部膨隆大量或严重腹水，显著的腹部大量或严重腹水，显著的腹部膨隆膨隆无需治疗无需治疗限制钠的摄入
11、和利尿剂限制钠的摄入和利尿剂腹腔穿刺大量放液，随后腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂限制钠的摄入和利尿剂（除非患者为顽固性腹水）（除非患者为顽固性腹水）9是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？vv判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。腹水，如癌性腹
12、水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。vv穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的侧支循环。侧支循环。侧支循环。侧支循环。vv腹水检验：常规细胞计数和分类，总蛋白和白蛋白。腹水检验：常规细胞计数和分类，总蛋白和白蛋白。腹水检验：常规细胞计数和分类，总蛋白和白蛋白。腹水检验：常规细胞计数和分类，总蛋白和白蛋白。10是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？vv血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白
13、梯度血清腹水白蛋白梯度11g/L11g/L11g/L11g/L，有门静脉高压，其准确性，有门静脉高压，其准确性，有门静脉高压，其准确性，有门静脉高压，其准确性达达达达97%97%97%97%，如合并引起腹水的其他原因仍然不变，即使输液，如合并引起腹水的其他原因仍然不变，即使输液，如合并引起腹水的其他原因仍然不变，即使输液，如合并引起腹水的其他原因仍然不变，即使输液和使用利尿剂也不影响。和使用利尿剂也不影响。和使用利尿剂也不影响。和使用利尿剂也不影响。vv腹水细胞学检查：腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性。腹水细胞学检查：腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性。腹水细胞学检查：腹膜癌时腹水细胞学检查结果
14、呈阳性。腹水细胞学检查：腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性。vv未做腹水细菌培养：由于未做腹水细菌培养：由于未做腹水细菌培养：由于未做腹水细菌培养：由于SBPSBPSBPSBP患者的腹水中细菌浓度非常患者的腹水中细菌浓度非常患者的腹水中细菌浓度非常患者的腹水中细菌浓度非常低，腹水培养阳性率不高。低，腹水培养阳性率不高。低，腹水培养阳性率不高。低，腹水培养阳性率不高。vv个人观点：个人观点：个人观点：个人观点： 血性腹水一定要排除肝癌。血性腹水一定要排除肝癌。血性腹水一定要排除肝癌。血性腹水一定要排除肝癌。 多次排放腹水可能有渗血。多次排放腹水可能有渗血。多次排放腹水可能有渗血。多次排放腹水可能有
15、渗血。vv处理：入院后当天进行了腹腔穿刺。处理：入院后当天进行了腹腔穿刺。处理：入院后当天进行了腹腔穿刺。处理：入院后当天进行了腹腔穿刺。11是否需要限盐？是否需要限盐？vv目前推荐适度限钠目前推荐适度限钠目前推荐适度限钠目前推荐适度限钠80-120mmol/d80-120mmol/d80-120mmol/d80-120mmol/d（4.6-6.9/d4.6-6.9/d4.6-6.9/d4.6-6.9/d盐），普通盐），普通盐），普通盐），普通中国人一天不加盐饮食相当于盐中国人一天不加盐饮食相当于盐中国人一天不加盐饮食相当于盐中国人一天不加盐饮食相当于盐2.5g2.5g2.5g2.5g左右，因
16、此，相当于左右，因此，相当于左右，因此，相当于左右，因此，相当于每天烹调食物给予食盐每天烹调食物给予食盐每天烹调食物给予食盐每天烹调食物给予食盐2-3g2-3g2-3g2-3g左右或酱油左右或酱油左右或酱油左右或酱油10-15ml10-15ml10-15ml10-15ml。过度限。过度限。过度限。过度限盐营养不良的潜在风险升高，利尿剂诱发的肾功能损害、盐营养不良的潜在风险升高，利尿剂诱发的肾功能损害、盐营养不良的潜在风险升高，利尿剂诱发的肾功能损害、盐营养不良的潜在风险升高，利尿剂诱发的肾功能损害、低钠血症明显增加，因此，过度限钠并不可取。低钠血症明显增加，因此，过度限钠并不可取。低钠血症明显
17、增加，因此，过度限钠并不可取。低钠血症明显增加，因此，过度限钠并不可取。vv处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。自助厨房做饭。处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。自助厨房做饭。处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。自助厨房做饭。处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。自助厨房做饭。液体尽可能用糖（糖尿病例外）。液体尽可能用糖（糖尿病例外）。液体尽可能用糖（糖尿病例外）。液体尽可能用糖（糖尿病例外）。12如何应用利尿剂？如何应用利尿剂？vv上午一次口服呋塞米和螺内酯，比例为上午一次口服呋塞米和螺内酯，比例为上午一次口服呋塞米和螺内酯，比例为上午一次口服呋塞米和螺内酯，比例为1:2.51:2.51:2.
18、51:2.5避免夜尿。避免夜尿。避免夜尿。避免夜尿。vv呋塞米口服不静脉用。呋塞米口服不静脉用。呋塞米口服不静脉用。呋塞米口服不静脉用。vv结合院外使用利尿剂情况，起始剂量可从结合院外使用利尿剂情况，起始剂量可从结合院外使用利尿剂情况，起始剂量可从结合院外使用利尿剂情况，起始剂量可从10mg:210mg:210mg:210mg:25 5 5 5mgmgmgmg开始，开始，开始，开始，每每每每3 3 3 35 5 5 5天可同比例增减。天可同比例增减。天可同比例增减。天可同比例增减。vv长期目标：以最低剂量或渐停药，维持患者无腹水状态。长期目标：以最低剂量或渐停药，维持患者无腹水状态。长期目标：
19、以最低剂量或渐停药，维持患者无腹水状态。长期目标：以最低剂量或渐停药，维持患者无腹水状态。vv血钾血钾血钾血钾3mmol/L,3mmol/L,3mmol/L,6mmol/L6mmol/L6mmol/L6mmol/L，停螺内酯，余调，停螺内酯，余调，停螺内酯，余调，停螺内酯，余调整比例。整比例。整比例。整比例。vv体重下降标准：有周围水肿体重下降标准：有周围水肿体重下降标准：有周围水肿体重下降标准：有周围水肿1kg/d1kg/d1kg/d1kg/d（可放宽），无周围水（可放宽），无周围水（可放宽），无周围水（可放宽），无周围水肿肿肿肿0.5kg/d0.5kg/d0.5kg/d0.5kg/d。vv
20、严重低钠血症（血清钠严重低钠血症（血清钠严重低钠血症（血清钠严重低钠血症（血清钠120mmol/L120mmol/L120mmol/L120mmol/L），进行性肾功能衰竭，），进行性肾功能衰竭，），进行性肾功能衰竭，），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化，应停止所有利尿剂。肝性脑病恶化，应停止所有利尿剂。肝性脑病恶化，应停止所有利尿剂。肝性脑病恶化，应停止所有利尿剂。vv处理：呋塞米处理：呋塞米处理：呋塞米处理：呋塞米20mg,20mg,20mg,20mg,螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯40mg40mg40mg40mg，每天早上，每天早上，每天早上，每天早上1 1 1 1次顿服。次顿服。次顿服。次顿服
21、。13是否需要限水？是否需要限水？vv一般不需要限制液体，除非血钠一般不需要限制液体，除非血钠一般不需要限制液体，除非血钠一般不需要限制液体，除非血钠125mmol/L125mmol/L125mmol/L82mmHg82mmHg82mmHg82mmHg的患者年生存率为的患者年生存率为的患者年生存率为的患者年生存率为70%70%70%70%，82mmHg82mmHg82mmHg82mmHg的患者的患者的患者的患者1 1 1 1年生年生年生年生存率则为存率则为存率则为存率则为40%40%40%40%，降低血压可能会使生存率恶化。，降低血压可能会使生存率恶化。，降低血压可能会使生存率恶化。，降低血压
22、可能会使生存率恶化。vv避免或慎重使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受避免或慎重使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受避免或慎重使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受避免或慎重使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，血压可预测肝硬化的生存率。体阻滞剂，血压可预测肝硬化的生存率。体阻滞剂，血压可预测肝硬化的生存率。体阻滞剂，血压可预测肝硬化的生存率。 vv顽固性腹水使用心得安常并发全身性低血压，易导致腹腔顽固性腹水使用心得安常并发全身性低血压，易导致腹腔顽固性腹水使用心得安常并发全身性低血压，易导致腹腔顽固性腹水使用心得安常并发全身性低血压，易导致腹腔穿刺术诱发循环功能障碍的发
23、生率增加，中止或不使用这穿刺术诱发循环功能障碍的发生率增加，中止或不使用这穿刺术诱发循环功能障碍的发生率增加，中止或不使用这穿刺术诱发循环功能障碍的发生率增加，中止或不使用这些药物。上消化道出血患者常应用心得安。些药物。上消化道出血患者常应用心得安。些药物。上消化道出血患者常应用心得安。些药物。上消化道出血患者常应用心得安。vv非甾体消炎药物可降低肝硬化的尿钠排泄，诱发氮质血症，非甾体消炎药物可降低肝硬化的尿钠排泄，诱发氮质血症，非甾体消炎药物可降低肝硬化的尿钠排泄，诱发氮质血症，非甾体消炎药物可降低肝硬化的尿钠排泄，诱发氮质血症，应避免使用。应避免使用。应避免使用。应避免使用。16腹腔穿刺放
24、腹水输注白蛋白的量如何掌握？腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？vv一次腹腔穿刺放腹水一次腹腔穿刺放腹水一次腹腔穿刺放腹水一次腹腔穿刺放腹水4-5L4-5L4-5L5L5L5L5L每每每每1L1L1L1L腹水输注白蛋白腹水输注白蛋白腹水输注白蛋白腹水输注白蛋白6-8g6-8g6-8g6-8g，有报道，有报道，有报道，有报道4g/L4g/L4g/L4g/L疗效相似，注疗效相似，注疗效相似，注疗效相似，注意腹腔穿刺术后循环功能障碍（意腹腔穿刺术后循环功能障碍（意腹腔穿刺术后循环功能障碍（意腹腔穿刺术后循环功能障碍（PPCDPPCDPPCDPPCD）。）。）。）。vv缓慢给予白蛋白，避免潜在肝硬化
25、性心肌病存在可能导致缓慢给予白蛋白，避免潜在肝硬化性心肌病存在可能导致缓慢给予白蛋白，避免潜在肝硬化性心肌病存在可能导致缓慢给予白蛋白，避免潜在肝硬化性心肌病存在可能导致的心脏超负荷，同时在腹腔穿刺大量放液（的心脏超负荷，同时在腹腔穿刺大量放液（的心脏超负荷，同时在腹腔穿刺大量放液（的心脏超负荷，同时在腹腔穿刺大量放液（LVPLVPLVPLVP）结束后）结束后）结束后）结束后给予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增长的心输出量开给予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增长的心输出量开给予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增长的心输出量开给予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增长的心输出量开始回到基线水平。始回到
26、基线水平。始回到基线水平。始回到基线水平。17腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？vv个人观点：患者多数经济困难，排放腹水一次不要太多个人观点：患者多数经济困难，排放腹水一次不要太多个人观点：患者多数经济困难，排放腹水一次不要太多个人观点：患者多数经济困难，排放腹水一次不要太多（除非张力性腹水），排放持续时间适当长些，每次排放（除非张力性腹水），排放持续时间适当长些，每次排放（除非张力性腹水），排放持续时间适当长些，每次排放（除非张力性腹水），排放持续时间适当长些，每次排放腹水后输注腹水后输注腹水后输注腹水后输注10-20g10-20g10-20g10-
27、20g白蛋白。输注时间值得商榷？排放前和白蛋白。输注时间值得商榷？排放前和白蛋白。输注时间值得商榷？排放前和白蛋白。输注时间值得商榷？排放前和排放中输注。现在我院开始留置引流。排放中输注。现在我院开始留置引流。排放中输注。现在我院开始留置引流。排放中输注。现在我院开始留置引流。18如何诊断自发性细菌性腹膜炎？如何诊断自发性细菌性腹膜炎？vv显微镜下中性粒细胞计数显微镜下中性粒细胞计数显微镜下中性粒细胞计数显微镜下中性粒细胞计数0.25109/L0.25109/L0.25109/L0.25109/L，排除继发性细，排除继发性细，排除继发性细，排除继发性细菌性腹膜炎。菌性腹膜炎。菌性腹膜炎。菌性腹
28、膜炎。vv腹部压痛、反跳痛、呕吐、腹泻、发热少见。腹部压痛、反跳痛、呕吐、腹泻、发热少见。腹部压痛、反跳痛、呕吐、腹泻、发热少见。腹部压痛、反跳痛、呕吐、腹泻、发热少见。vv但有很多以肝性脑病入院，肾功能衰竭，肝功能持续恶化但有很多以肝性脑病入院，肾功能衰竭，肝功能持续恶化但有很多以肝性脑病入院，肾功能衰竭，肝功能持续恶化但有很多以肝性脑病入院，肾功能衰竭，肝功能持续恶化腹水难消，腹水持续时间长，反复发作患者一定要重视。腹水难消，腹水持续时间长，反复发作患者一定要重视。腹水难消，腹水持续时间长，反复发作患者一定要重视。腹水难消，腹水持续时间长，反复发作患者一定要重视。vv但需注意：当存在大量腹
29、水、脾亢、应用抗生素后及患者但需注意：当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者但需注意：当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者但需注意：当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时，长期卧床腹水中细胞沉淀时，长期卧床腹水中细胞沉淀时，长期卧床腹水中细胞沉淀时， PMNsPMNsPMNsPMNs降低降低降低降低 。vv注意合并癌性腹水、结核性腹水。注意合并癌性腹水、结核性腹水。注意合并癌性腹水、结核性腹水。注意合并癌性腹水、结核性腹水。19如何诊断自发性细菌性腹膜炎？如何诊断自发性细菌性腹膜炎？vv腹水中性粒细胞绝对值（腹水中性粒细胞绝对值（腹水中性粒细胞绝对值（腹水中性粒
30、细胞绝对值（PMNsPMNsPMNsPMNs），手工操作，不染色，），手工操作，不染色，），手工操作，不染色，），手工操作，不染色，4h4h4h4h内完成，结果仅供参考。内完成，结果仅供参考。内完成，结果仅供参考。内完成，结果仅供参考。vv个人观点：个人观点：个人观点：个人观点： 腹水持续时间？腹水持续时间？腹水持续时间？腹水持续时间？ 腹水次数？腹水次数？腹水次数？腹水次数？ 肝功能明显异常？肝功能明显异常？肝功能明显异常？肝功能明显异常？ 中性粒细胞不准确，细菌培养阳性率低，时间也滞后，中性粒细胞不准确，细菌培养阳性率低，时间也滞后，中性粒细胞不准确，细菌培养阳性率低，时间也滞后，中性粒细
31、胞不准确，细菌培养阳性率低，时间也滞后， 症症症症状不典型，需综合判断。状不典型，需综合判断。状不典型，需综合判断。状不典型，需综合判断。vv处理：此患者明显有腹部压痛、反跳痛，持续时间较长，处理：此患者明显有腹部压痛、反跳痛，持续时间较长，处理：此患者明显有腹部压痛、反跳痛，持续时间较长，处理：此患者明显有腹部压痛、反跳痛，持续时间较长，白细胞计数明显降低，考虑合并有白细胞计数明显降低，考虑合并有白细胞计数明显降低，考虑合并有白细胞计数明显降低，考虑合并有SBPSBPSBPSBP。20自发性细菌性腹膜炎如何治疗？自发性细菌性腹膜炎如何治疗？vv选择头孢噻肟钠（耐药率高）治疗，选择头孢噻肟钠（
32、耐药率高）治疗，选择头孢噻肟钠（耐药率高）治疗，选择头孢噻肟钠（耐药率高）治疗，2g/Q8h2g/Q8h2g/Q8h2g/Q8h，也可选择左，也可选择左，也可选择左，也可选择左氧氟沙星，不应用于该类药物预防的、院内感染。氧氟沙星，不应用于该类药物预防的、院内感染。氧氟沙星，不应用于该类药物预防的、院内感染。氧氟沙星，不应用于该类药物预防的、院内感染。vv如果外院转来或经治患者，反复发作患者，选择舒普深。如果外院转来或经治患者，反复发作患者，选择舒普深。如果外院转来或经治患者，反复发作患者，选择舒普深。如果外院转来或经治患者，反复发作患者，选择舒普深。vv注意用盐或糖输注。注意用盐或糖输注。注意
33、用盐或糖输注。注意用盐或糖输注。vv一般用一般用一般用一般用7 7 7 7天左右。天左右。天左右。天左右。vv国产与进口疗效截然不同。国产与进口疗效截然不同。国产与进口疗效截然不同。国产与进口疗效截然不同。vvSBPSBPSBPSBP可加剧严重肝功能不全、肝性脑病和肝肾综合征。可加剧严重肝功能不全、肝性脑病和肝肾综合征。可加剧严重肝功能不全、肝性脑病和肝肾综合征。可加剧严重肝功能不全、肝性脑病和肝肾综合征。vv对于血肌酐对于血肌酐对于血肌酐对于血肌酐88umol/88umol/88umol/88umol/, , , ,或胆红素或胆红素或胆红素或胆红素68umol/68umol/68umol/6
34、8umol/，应在发现，应在发现，应在发现，应在发现后的后的后的后的6h6h6h6h内大量静脉滴注白蛋白（内大量静脉滴注白蛋白（内大量静脉滴注白蛋白（内大量静脉滴注白蛋白（1.5g/kg1.5g/kg1.5g/kg1.5g/kg），并在第），并在第），并在第），并在第3 3 3 3天给天给天给天给予白蛋白予白蛋白予白蛋白予白蛋白1.0g/kg1.0g/kg1.0g/kg1.0g/kg。vv处理：头孢噻肟钠，此患者有黄疸，不要用所谓的退黄药。处理：头孢噻肟钠，此患者有黄疸，不要用所谓的退黄药。处理：头孢噻肟钠，此患者有黄疸，不要用所谓的退黄药。处理：头孢噻肟钠，此患者有黄疸，不要用所谓的退黄药。
35、21如何预防如何预防SBP?SBP?vv肝硬化腹水患者如腹水蛋白肝硬化腹水患者如腹水蛋白肝硬化腹水患者如腹水蛋白肝硬化腹水患者如腹水蛋白15g/L15g/L15g/L15g/L，且伴有肾功能损害，且伴有肾功能损害，且伴有肾功能损害，且伴有肾功能损害（血肌酐（血肌酐（血肌酐（血肌酐105umol/L105umol/L105umol/L105umol/L、血钠、血钠、血钠、血钠130mmol/L130mmol/L130mmol/L130mmol/L），或肝功能衰），或肝功能衰），或肝功能衰），或肝功能衰竭（竭（竭（竭（ChildChildChildChildPugh9Pugh9Pugh9Pugh9
36、分和血清胆红素分和血清胆红素分和血清胆红素分和血清胆红素51umol/L51umol/L51umol/L51umol/L，可考虑，可考虑，可考虑，可考虑预防预防预防预防SBPSBPSBPSBP。vv曾有曾有曾有曾有SBPSBPSBPSBP发作史的患者。发作史的患者。发作史的患者。发作史的患者。vv消化道出血和严重肝脏疾病患者，预防头孢曲松。消化道出血和严重肝脏疾病患者，预防头孢曲松。消化道出血和严重肝脏疾病患者，预防头孢曲松。消化道出血和严重肝脏疾病患者，预防头孢曲松。vv可考虑用左氧氟沙星。可考虑用左氧氟沙星。可考虑用左氧氟沙星。可考虑用左氧氟沙星。22肝硬化顽固性腹水的诊断与处理肝硬化顽固
37、性腹水的诊断与处理vv利尿剂抵抗性腹水：由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹利尿剂抵抗性腹水：由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹利尿剂抵抗性腹水：由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹利尿剂抵抗性腹水：由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。vv利尿剂难治性腹水：由于发生利尿剂诱导的并发症而妨碍利尿剂难治性腹水：由于发生利尿剂诱导的并发症而妨碍利尿剂难治性腹水：由于发生利尿剂诱导的并发症而妨碍利尿剂难治性腹水：由于发生利尿剂诱导的并发症而妨碍有效利
38、尿剂剂量的使用，腹水不能被动员或治疗后早期复有效利尿剂剂量的使用，腹水不能被动员或治疗后早期复有效利尿剂剂量的使用，腹水不能被动员或治疗后早期复有效利尿剂剂量的使用，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。发而不能被预防。发而不能被预防。发而不能被预防。23肝硬化顽固性腹水的诊断与处理肝硬化顽固性腹水的诊断与处理vv必要条件必要条件必要条件必要条件 疗程：患者必须强化利尿治疗（安体舒通疗程：患者必须强化利尿治疗（安体舒通疗程：患者必须强化利尿治疗（安体舒通疗程：患者必须强化利尿治疗（安体舒通400mg/d400mg/d400mg/d400mg/d和速尿和速尿和速尿和速尿160mg/d160
39、mg/d160mg/d160mg/d）至少周，并且是）至少周，并且是）至少周，并且是）至少周，并且是90mmol/d90mmol/d90mmol/d90mmol/d的限制钠盐饮食。的限制钠盐饮食。的限制钠盐饮食。的限制钠盐饮食。 无应答：平均体重减少无应答：平均体重减少无应答：平均体重减少无应答：平均体重减少0.8kg0.8kg0.8kg0.8kg超过超过超过超过4 4 4 4天，并且尿钠排出天，并且尿钠排出天，并且尿钠排出天，并且尿钠排出 钠钠钠钠的摄入。的摄入。的摄入。的摄入。 早期腹水复发：首次动员早期腹水复发：首次动员早期腹水复发：首次动员早期腹水复发：首次动员4 4 4 4周内再现周
40、内再现周内再现周内再现2 2 2 2或或或或3 3 3 3级腹水。级腹水。级腹水。级腹水。 利尿剂诱导的并发症：肝性脑病、肾损害、低钠血症、低利尿剂诱导的并发症：肝性脑病、肾损害、低钠血症、低利尿剂诱导的并发症：肝性脑病、肾损害、低钠血症、低利尿剂诱导的并发症：肝性脑病、肾损害、低钠血症、低血钾或高血钾。血钾或高血钾。血钾或高血钾。血钾或高血钾。vvLVP+LVP+LVP+LVP+白蛋白，尿钠白蛋白，尿钠白蛋白，尿钠白蛋白，尿钠30mmol/d,30mmol/d,30mmol/d,133umol/L133umol/L133umol/L133umol/L。vv无低血容量，至少停用天利尿剂并经白蛋
41、白扩容（白蛋无低血容量，至少停用天利尿剂并经白蛋白扩容（白蛋无低血容量，至少停用天利尿剂并经白蛋白扩容（白蛋无低血容量，至少停用天利尿剂并经白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为白推荐剂量为白推荐剂量为白推荐剂量为g/kg/dg/kg/dg/kg/dg/kg/d直到最大直到最大直到最大直到最大100g/d100g/d100g/d100g/d）后血肌酐无改善）后血肌酐无改善）后血肌酐无改善）后血肌酐无改善（下降至（下降至（下降至（下降至133umol/L133umol/L133umol/L133umol/L或更低）。或更低）。或更低）。或更低）。vv无休克。无休克。无休克。无休克。vv现在或近期无肾毒性药
42、物使用史。现在或近期无肾毒性药物使用史。现在或近期无肾毒性药物使用史。现在或近期无肾毒性药物使用史。vv无器质性肾脏疾病如蛋白尿无器质性肾脏疾病如蛋白尿无器质性肾脏疾病如蛋白尿无器质性肾脏疾病如蛋白尿500mg/d500mg/d500mg/d500mg/d，血尿（每高倍镜电，血尿（每高倍镜电，血尿（每高倍镜电，血尿（每高倍镜电视野视野视野视野50505050个红细胞），和个红细胞），和个红细胞），和个红细胞），和/ / / /或异常的肾脏超声改变。或异常的肾脏超声改变。或异常的肾脏超声改变。或异常的肾脏超声改变。25肝肾综合征的诊断标准肝肾综合征的诊断标准vv肝肾综合征分两个亚型：肝肾综合征分
43、两个亚型：肝肾综合征分两个亚型：肝肾综合征分两个亚型：vvI I I I型为快速进行性肾功能下降，定义为型为快速进行性肾功能下降，定义为型为快速进行性肾功能下降，定义为型为快速进行性肾功能下降，定义为2 2 2 2周内最初的血肌酐周内最初的血肌酐周内最初的血肌酐周内最初的血肌酐倍增至倍增至倍增至倍增至221umol/L221umol/L221umol/L221umol/L以上以上以上以上vvIIIIIIII型特征为稳定或非进行性肾功能损害。型特征为稳定或非进行性肾功能损害。型特征为稳定或非进行性肾功能损害。型特征为稳定或非进行性肾功能损害。vv肝硬化合并肾脏疾病，腹水很快消退，但又复发。肝硬化
44、合并肾脏疾病，腹水很快消退，但又复发。肝硬化合并肾脏疾病，腹水很快消退，但又复发。肝硬化合并肾脏疾病，腹水很快消退，但又复发。26肝肾综合征的诊断标准肝肾综合征的诊断标准vv急性肾损伤：急性肾损伤：急性肾损伤：急性肾损伤： 肾功能在肾功能在肾功能在肾功能在48484848小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高26.5 26.5 26.5 26.5 umol/Lumol/Lumol/Lumol/L，或，或，或，或7 7 7 7天内血清肌酐增至天内血清肌酐增至天内血清肌酐增至天内血清肌酐增至1.51.
45、51.51.5倍基础值，或尿量倍基础值，或尿量倍基础值，或尿量倍基础值，或尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h6666小时。小时。小时。小时。vvHRSHRSHRSHRS诊断看似容易，实则困难，因为要排除肝外因素并不诊断看似容易，实则困难，因为要排除肝外因素并不诊断看似容易，实则困难，因为要排除肝外因素并不诊断看似容易，实则困难，因为要排除肝外因素并不容易；而容易；而容易；而容易；而AKIAKIAKIAKI诊断不难，但处理须区别病因。诊断不难，但处理须区别病因。诊断不难，但处理须区别病因。诊断不难，但处理须区别病因。AKIAKIAKIAKI包含了包含了包含了包含了H
46、RSHRSHRSHRS。vv治疗：白蛋白输注联合血管活性药物如奥曲肽和米多君或治疗：白蛋白输注联合血管活性药物如奥曲肽和米多君或治疗：白蛋白输注联合血管活性药物如奥曲肽和米多君或治疗：白蛋白输注联合血管活性药物如奥曲肽和米多君或特利加压素。特利加压素。特利加压素。特利加压素。27“整体观念整体观念”指导下肝硬化腹水的治疗指导下肝硬化腹水的治疗vv腹水肝硬化全身各脏器躯体和精神家庭、环境、腹水肝硬化全身各脏器躯体和精神家庭、环境、腹水肝硬化全身各脏器躯体和精神家庭、环境、腹水肝硬化全身各脏器躯体和精神家庭、环境、社会。肝肾综合征（既病防变）、门静脉高压性胃肠病社会。肝肾综合征（既病防变）、门静脉
47、高压性胃肠病社会。肝肾综合征（既病防变）、门静脉高压性胃肠病社会。肝肾综合征（既病防变）、门静脉高压性胃肠病（既病防变）、肝性脑病（既病防变）、肝硬化性心肌病、（既病防变）、肝性脑病（既病防变）、肝硬化性心肌病、（既病防变）、肝性脑病（既病防变）、肝硬化性心肌病、（既病防变）、肝性脑病（既病防变）、肝硬化性心肌病、脾功能亢进、肝肺综合征。脾功能亢进、肝肺综合征。脾功能亢进、肝肺综合征。脾功能亢进、肝肺综合征。vv肝源性糖尿病。肝源性糖尿病。肝源性糖尿病。肝源性糖尿病。vv注意精神问题：生物心理社会医学模式，心身疾病？注意精神问题：生物心理社会医学模式，心身疾病？注意精神问题：生物心理社会医学模
48、式，心身疾病？注意精神问题：生物心理社会医学模式，心身疾病？互为因果。互为因果。互为因果。互为因果。28“整体观念整体观念”指导下肝硬化腹水的治疗指导下肝硬化腹水的治疗vv重视重视重视重视“ “六好六好六好六好” ”。有病没病先打肠胃打者净，病轻病重先把。有病没病先打肠胃打者净，病轻病重先把。有病没病先打肠胃打者净，病轻病重先把。有病没病先打肠胃打者净，病轻病重先把睡眠调节好，开心就好。睡眠调节好，开心就好。睡眠调节好，开心就好。睡眠调节好，开心就好。vv睡前加餐，肝无夜餐不壮。自助厨房。睡前加餐，肝无夜餐不壮。自助厨房。睡前加餐，肝无夜餐不壮。自助厨房。睡前加餐，肝无夜餐不壮。自助厨房。“
49、“有胃气则生，无有胃气则生，无有胃气则生，无有胃气则生，无胃气则死胃气则死胃气则死胃气则死” ”，经口进食最少的患者死亡率最高。分三种情，经口进食最少的患者死亡率最高。分三种情，经口进食最少的患者死亡率最高。分三种情，经口进食最少的患者死亡率最高。分三种情况：想吃能吃吃后舒适想吃不能吃不想吃不能吃。况：想吃能吃吃后舒适想吃不能吃不想吃不能吃。况：想吃能吃吃后舒适想吃不能吃不想吃不能吃。况：想吃能吃吃后舒适想吃不能吃不想吃不能吃。vv检查需要重视的问题。检查需要重视的问题。检查需要重视的问题。检查需要重视的问题。29腹水迟迟不退原因？腹水迟迟不退原因？vv 营养不良，糖异生（输白蛋白但不上升），
50、肉按如泥。营养不良，糖异生（输白蛋白但不上升），肉按如泥。营养不良，糖异生（输白蛋白但不上升），肉按如泥。营养不良，糖异生（输白蛋白但不上升），肉按如泥。vv SBPSBPSBPSBP未控制。未控制。未控制。未控制。vv 应排放腹水，却利尿治疗。应排放腹水，却利尿治疗。应排放腹水，却利尿治疗。应排放腹水，却利尿治疗。vv 未重视未重视未重视未重视“ “整体观念整体观念整体观念整体观念” ”，可能把肝源性糖尿病忽略。，可能把肝源性糖尿病忽略。，可能把肝源性糖尿病忽略。，可能把肝源性糖尿病忽略。vv 用药太多，液体太多，保肝药太多。用药太多，液体太多，保肝药太多。用药太多，液体太多，保肝药太多。用
51、药太多，液体太多，保肝药太多。30标与本在肝硬化腹水中的应用标与本在肝硬化腹水中的应用vv 腹水为标，黄疸为本。腹水为标，黄疸为本。腹水为标，黄疸为本。腹水为标，黄疸为本。vv 黄疸为标，肝脏为本。黄疸为标，肝脏为本。黄疸为标，肝脏为本。黄疸为标，肝脏为本。vv 腹水为标，蛋白为本。腹水为标，蛋白为本。腹水为标，蛋白为本。腹水为标，蛋白为本。vv 蛋白为标，饮食为本。蛋白为标，饮食为本。蛋白为标，饮食为本。蛋白为标，饮食为本。31对于腹水治疗难易程度的判断？对于腹水治疗难易程度的判断？vv黄疸明显者难治；黄疸较轻者易治。黄疸明显者难治；黄疸较轻者易治。黄疸明显者难治；黄疸较轻者易治。黄疸明显者
52、难治；黄疸较轻者易治。vv纳差明显者难治；纳差不明显者易治。纳差明显者难治；纳差不明显者易治。纳差明显者难治；纳差不明显者易治。纳差明显者难治；纳差不明显者易治。vv腹水时间长或反复发作难治；腹水时间短或发作次数少易腹水时间长或反复发作难治；腹水时间短或发作次数少易腹水时间长或反复发作难治；腹水时间短或发作次数少易腹水时间长或反复发作难治；腹水时间短或发作次数少易治。治。治。治。vv无周围水肿者难治；有周围水肿者易治。无周围水肿者难治；有周围水肿者易治。无周围水肿者难治；有周围水肿者易治。无周围水肿者难治；有周围水肿者易治。vv有低钠血症、血肌酐高、低动脉压任意之一难治；单纯性有低钠血症、血肌
53、酐高、低动脉压任意之一难治；单纯性有低钠血症、血肌酐高、低动脉压任意之一难治；单纯性有低钠血症、血肌酐高、低动脉压任意之一难治；单纯性腹水易治。腹水易治。腹水易治。腹水易治。vv并发肝性脑病者难治。并发肝性脑病者难治。并发肝性脑病者难治。并发肝性脑病者难治。321010天治疗后天治疗后vvTB:53umol/LTB:53umol/LTB:53umol/LTB:53umol/LDB:16umol/LDB:16umol/LDB:16umol/LDB:16umol/L（间接胆红素升高为主）（间接胆红素升高为主）（间接胆红素升高为主）（间接胆红素升高为主）ChE:3286U/LChE:3286U/LC
54、hE:3286U/LChE:3286U/LTP:60g/LTP:60g/LTP:60g/LTP:60g/LAlb:42g/L Alb:42g/L Alb:42g/L Alb:42g/L vvB B B B超：肝硬化微量腹水。超：肝硬化微量腹水。超：肝硬化微量腹水。超：肝硬化微量腹水。vv自觉良好，饮食正常。自觉良好，饮食正常。自觉良好，饮食正常。自觉良好，饮食正常。33总总 结结vv肝硬化腹水的治疗，要有整体观念，不能只见树木，不见肝硬化腹水的治疗，要有整体观念，不能只见树木，不见肝硬化腹水的治疗，要有整体观念，不能只见树木，不见肝硬化腹水的治疗，要有整体观念，不能只见树木，不见森林。森林。森
55、林。森林。vv希波克拉底：希波克拉底：希波克拉底：希波克拉底：“ “患者的本能就是患者的医生，医生是帮助患者的本能就是患者的医生，医生是帮助患者的本能就是患者的医生，医生是帮助患者的本能就是患者的医生，医生是帮助本能的。本能的。本能的。本能的。” ” 看轻自己，重视患者自身的修复能力。看轻自己，重视患者自身的修复能力。看轻自己，重视患者自身的修复能力。看轻自己，重视患者自身的修复能力。vv细节决定成败。细节决定成败。细节决定成败。细节决定成败。vv减压（思想压力）减负（肝脏负担）是治疗不可忽略的。减压（思想压力）减负（肝脏负担）是治疗不可忽略的。减压（思想压力）减负（肝脏负担）是治疗不可忽略的。减压（思想压力）减负（肝脏负担）是治疗不可忽略的。vv治疗的最终目的不是腹水的消退，而是肝脏功能的改善，治疗的最终目的不是腹水的消退，而是肝脏功能的改善，治疗的最终目的不是腹水的消退，而是肝脏功能的改善，治疗的最终目的不是腹水的消退，而是肝脏功能的改善，患者的生活质量的改善，生存时间的延长，从重视患者的生活质量的改善，生存时间的延长，从重视患者的生活质量的改善，生存时间的延长，从重视患者的生活质量的改善，生存时间的延长，从重视“ “病病病病” ” 上升到重视上升到重视上升到重视上升到重视“ “病人病人病人病人” ” 。
