半身麻醉与常见药物介绍

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1、半身麻醉与常见药物介绍脊髓麻醉定义局部麻醉药注入蜘蛛膜下腔脊髓 -前 后 神经根 -外层自主 知觉 运动神经 可逆性阻断适应症1.病患同意2.施行腹部 会阴 下肢手术3.不适用全身麻醉病患-(NPO不足 保留意识 防止吸入性肺炎)禁忌症1.病患拒绝2.休克-脱水 循环血流量减少3.腰椎穿刺部位皮肤感染4.菌血症(bacteremia)5.中枢神经疾病:颅内压升高 .不能配合.6.血液凝固障碍:出血倾向ex:Wafarine PLT:10万 PT/APTT/INR 值control 1.2倍优缺点优点缺点操作简单 器具少单一手术范围 不易事后调整麻醉部位高度药量少手术时间受限肌肉松弛(+)保留意

2、识BPHR循环变动性大肠蠕动亢进肠管内容物少易恶心呕吐呼吸功能影响比全麻少内分泌代谢功能少解剖生理:1.脑脊髓液CSF:比重为1.007与局部麻醉药相等为等比 (较高:高比重; 较低:低比重)2.脊髓末端:终止L1-L2. 蜘蛛膜下腔在L2以下执行 3.棘突标志:左右肠骨脊联机Jacoby线 经过L4棘突4.脊髓分节:脊髓长度比脊椎短ex:L2脊髓分节位于T12高度5.皮肤分节皮肤分节:脊髓知觉神经根在皮肤分布区域(但第一颈神经C1以运动神经为主-无皮肤分节)6.脊柱生理弯曲:颈,腰部:前弯 胸,荐部:后弯(水平仰卧时:T5最低 L3最高)皮肤分节皮肤分节手术所需要的麻醉高度阴囊受S3-S4神

3、经支配睪丸受T10神经支配肛门-脊尾麻醉腹部子宫摘除术(腹腔 内操作)内脏感觉需达:T7子宫体部知觉神经T10-L1 下肢用止血带:T8麻醉后效果判定神经纤维依神经粗细及髓鞘有无-依下列次序被麻痹: 1.交感神经 2.感觉(知觉)神经(冷热感觉 痛觉 触觉 压觉) 3.运动神经冷热(温度)感觉消失与交感神经麻痹范围相同交感神经麻痹高度比痛觉高2-3分节.神经纤维分类:神经纤维分: A.-alpha.beta.gamma.delta B.C.阻断神经传导所需局部麻醉药最小浓度为(Cm)细的有髓鞘的神经纤维易被阻断 ex:A与与B神经纤维易被阻断； A及不具髓鞘C型神经纤维不易被阻断针具针尖斜面(

4、bevel):有尖有钝针孔有在末端和侧边的斜面边缘也有锐有圆(钝)我们平日用的spinal needleg(26-27)是那一种？最标准的-Quincke-Babcock针针尖斜面长度中等边缘是锐的最前端是尖的.针孔在最前端.使用药-一.局部麻醉药作用时间分类短时间作用(1小时):Lidocaine中时间作用(2小时):Tetracaine长时间作用(3小时):Dibucaine Bupivacaine-Heavy or Plain二.局部麻醉药的比重分类1.高比重:葡萄糖配制- CSF中流向低位2.等比重:难制造3.低比重:无菌注射用水- CSF中流向高位 血管收缩剂局部麻醉药添加血管收缩剂

5、 (Bosmin:0.2ml) -使吸收延迟 -作用时间延长约50%.给药后1015min内每60-90秒测量一次血压 脉搏 呼吸功能麻醉高度固定约需20min影响脊椎麻醉高度因素影响脊椎麻醉高度因素1.穿刺部位穿刺部位:L3-L4穿刺因脊柱弯曲-易扩散达T4高度.2.药物剂量药物剂量-容量容量:容量越多 向头扩散范围越大.3.CSF乱流乱流:注入后引起的CSF乱流.会加速药物扩散 增宽麻醉高度.咳嗽!剧烈体动均会引起.4.体位体位:上半身弄低-使高比重易达到高位.5.腹内压上升腹内压上升:怀孕 肥胖 腹水 腹部肿瘤 使下腔静脉 压上升.增加硬脊膜外静脉丛血流量.减少脊柱管内 CSF容量.使局

6、部麻醉药扩散更广.故使用药量应减 少.6.体格体格:较矮 应减少药量.7.注射速度注射速度:细针有阻力 快速注入易扩散.并发症一、低血压二、呼吸抑制三、恶心呕吐四、尿滞留五、硬脊膜穿刺后头痛六、脑神经麻痹七、血性穿刺八、感觉异常一、低血压1.原因: 交感神经被阻断使末稍血管扩张- 心脏回流静脉血液大幅减少 麻醉高度越高-血压下降越大2.症状:脑血流量减少-打哈欠、恶心呕吐3.治疗:快速输液 增加循环血流量 血压下降-立即静脉注射升压剂二、呼吸抑制1.原因:胸神经 膈神经 受阻断 胸神经完全阻断-肋间肌会麻痹 膈神经C3-C5被麻醉-呼吸会停止2.症状:胸廓不动呈横膈膜式呼吸 (只能维持60-7

7、0%换气量)3.治疗:氧气使用 横膈膜麻痹-立即辅助呼吸三、恶心呕吐原因不明交感神经被阻断 -迷走神经活动失去拮亢作用副交感神经功能旺盛 肠管蠕动亢进若是血压下降予升压药四、尿滞留1.原因:脊尾的副交感神经被阻断2.症状:无法自行排尿3.治疗:留置导尿管五、硬脊膜穿刺后头痛1.原因:CSF从硬脊膜穿孔流出 CSF压降低 当站立或坐着 脑对痛觉敏感组织被扯向下感觉，造成后枕部头痛(常见使用较粗针头)2.症状:当站立或坐着时加重 卧位时减轻(年轻人居多)3.治疗:卧床休息 积极补充水份促进CSF产生 将自己血液注入硬脊膜外腔(blood patch修补穿刺孔)六、脑神经麻痹脑向尾侧移动脑神经被牵扯

8、发生麻痹外展(第六脑神经) 动眼 听神经发生 暂时性麻痹(会自然痊愈)七、血性穿刺穿刺时损伤硬脊膜外血管应拔出针后重新穿刺八、感觉异常脊椎穿刺及注入药液可直接损伤脊髓神经或将药液直接注入脊髓神经内 硬脊膜外麻醉局部麻醉药注入硬脊膜外腔适应症1.头部 颜面以外任何手术2.脊髓麻醉难施行的胸部 上腹部-上肢手术3.不适用全身麻醉病患 -NPO不足 保留意识防止吸入性肺炎4.不适用使用肌肉松弛剂病患禁忌症1.病患拒绝2.休克-脱水 循环血流量减少3.穿刺部位感染4.出血倾向ex:Wafarine use.优缺点优点缺点麻醉手术所须范围分节麻醉技术较困难利用长时间手术麻醉效果出现时间较慢(约20min

9、)肠蠕动亢进肌肉松弛(+)使用药量较多局部麻醉药中毒危险抑制stress引起内分泌代谢功能亢进利用于术后止痛血压下降(循环变动性大 但较脊髓麻醉少呼吸功能影响比全麻少术中保持意识清醒解剖生理:1. 硬脊膜外腔:脊髓腔内面四周 背侧较宽上端由枕骨大孔至下端达覆盖荐骨裂孔的脊尾韧带止.内腔包含脂肪与血管.颈 胸 腰 荐部均可施行2.硬脊膜外腔压:负压 受胸腔内负压影响3.棘突标志:颈胸延伸最大棘突为C7 连结左右肠骨脊联机Jacoby线棘突部位L4 连结左右肩胛骨下缘棘突部位T74.棘突的倾斜:向尾侧倾斜 胸椎倾斜度最大5.韧带:椎骨弓被棘上,棘间,黄韧带所联结.黄韧带为脊椎管后壁6.皮肤分节:脊

10、髓知觉神经在皮肤分部区域分节麻醉作用位置1.硬脊膜外腔延脊髓神经根侧方移动经椎间 孔到没有硬脊膜覆盖的神经-脊椎旁阻断2.硬脊膜渗入脊髓神经根3.硬脊膜渗入蜘蛛膜下腔的神经前 后根和脊髓.蜘蛛膜下阻断和脊髓麻醉相同作用注入过程注意事项留置导管时 回抽确认无CSF或血液后注入3ml局部麻醉药试验剂量导管-硬膜外腔-无麻醉症状蜘蛛膜下腔 :3min内会有脊髓麻醉效果添加epinephrine 局部麻醉药注入血管内时 脉搏次数急速增加20-30%.麻醉药是否过敏:口周围麻木感-耳鸣.等数分钟无变化 才可注入需要剂量(一般一节1.5ml 药物上下节跑 故约1.5ml*2节数效果判定1.开始作用时间较慢

11、2.局部麻醉药注入20min后才可开始手术使用药-一.局部麻醉药作用时间分类1.短时间作用(1小时):Lidocaine 2.长时间作用(3小时):Marcaine Bupivacaine血管收缩剂局部麻醉药添加血管收缩剂epinephrine (1/20万)-使吸收延迟 较不易引起中毒反应-作用时间延长 效果增强加入鸦片类药加入fentanyl50-100ug可缩短起始时间.增宽麻醉高度.延长持续时间并增强阻断效果.与局部麻醉药产生相乘作用.调整药液Ph值加入NaHco3可缩短阻断药物的起始时间.(主要是:非解离型局部麻醉药的量增加.使更多的局部麻醉药通过神经轴索的细胞膜)影响脊椎麻醉高度因

12、素影响脊椎麻醉高度因素将手术所需范围作脊髓分节麻醉20岁成人每一分节大约1.5ml60岁每一分节大约1ml 局部麻醉药量 也受下列因素影响:1.麻醉药浓度越浓 注入速度越快 麻醉扩散范围 越大(每一分节所需药量较少)2.孕妇 高龄 身高矮小 每一分节麻醉需药量减少3.侧卧姿势注入 受地心引力作用 下侧扩散范围 较大并发症1.低血压2.硬脊膜穿破3.全脊髓麻醉4.局部麻醉药中毒1.低血压1.原因: 交感神经被阻断使末稍血管扩张- 心脏回流静脉血液大幅减少. 在胸部阻断心脏交感神经T1T4心脏 抑制会发生2.症状:阻断交感神经时间较长 血压下降较缓慢3.治疗:快速输液 增加循环血流量 血压下降-立

13、即静脉注射升压剂2.硬脊膜穿破(Dural puncture )误将硬脊膜穿破 针较粗 易发生脊髓麻醉后头痛.3.全脊髓麻醉1.原因:误将局部麻醉药大量注入蜘蛛膜下腔-所有脊髓神经甚至中枢神经也会麻痹2.症状:血压下降 呼吸停止 瞳孔散大 意识消失3.治疗:-人工呼吸 输液 升压药 维持血压约20-30min意识与呼吸慢慢恢复4.局部麻醉药中毒1.原因:血液中局部麻醉药浓度增加所引起 (误将局部麻醉药注入血管内或反复给药所引起)2.症状:意外注入血管内 (在注入中立即出现全身痉挛) 反复给药血中浓度增加:嗜睡 四肢 颜面 颤抖3.治疗:立即停止注入并静脉给于diazepam or midazolam脊髓麻醉和硬脊膜外麻醉比较脊髓麻醉硬脊膜外麻醉技术容易技术困难局部麻醉药剂量少局部麻醉药剂量较多起始作用快起始作用慢血压下降快血压下降慢神经阻断强神经阻断弱肌肉松弛作用强肌肉松弛作用稍弱脊尾麻醉Caudal anesthesia硬脊膜外腔下端覆盖荐骨裂孔的荐尾韧带为终末.通过此韧带进入脊尾管施行硬脊膜麻醉称脊尾麻醉以尾骨和荐骨角为标志.确认荐骨裂孔座穿刺.无负压感.脊尾管内的硬脊膜外腔较广.需大量的局部麻醉药.约12-15ml.参考数据:1.图解麻醉学2.MGH临床麻醉手册3.临床麻醉学谢谢聆听