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1、上消化道出血上消化道出血12讲授主要内容讲授主要内容定义定义病因病因临床表现临床表现病情观察要点病情观察要点急救与护理急救与护理3 屈屈氏氏（TreitzTreitz）韧韧带带以以上上的的消消化化道道，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠或或肝肝胆胆等等引引起起的的出出血血，胃胃空空肠肠吻吻合合术术后后的的空空肠肠病病变变亦亦属此范围。属此范围。上消化道出血（上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）上消化道大出血上消化道大出血 上上消消化化道道大大出出血血一一般般是是指指数数小小时时内内的的失失血血量量超超过过1000ml或循环血量的或循环血量的2
2、0%，出现周围循环衰竭症状。出现周围循环衰竭症状。4部位与范围部位与范围5上消化道出血的常见病因上消化道出血的常见病因123461、消化性溃疡、消化性溃疡7胃角溃疡胃角溃疡8胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血镜下止血示意图镜下止血示意图9胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着10十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡伴出血伴出血伴出血伴出血 112、急性胃黏膜病变、急性胃黏膜病变 12胃黏膜广泛糜烂、胃黏膜广泛糜烂、胃黏膜广泛糜烂、胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，并充血、水肿，并充血、水肿，并充血、水肿，并可见片状棕褐色可见片状棕褐色可见片状棕褐色可见片状棕褐色出血斑，大
3、量粘出血斑，大量粘出血斑，大量粘出血斑，大量粘液附着胃壁液附着胃壁液附着胃壁液附着胃壁 13NSAIDsNSAIDs所致的糜烂性胃炎所致的糜烂性胃炎所致的糜烂性胃炎所致的糜烂性胃炎143、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血骤骤然然起起病病，以以突突发发大大量量呕呕血血伴伴黑黑便便为为主主要要症症状状，来来势势凶凶猛，出血量大，颜色鲜红，反复发作猛，出血量大，颜色鲜红，反复发作有慢性肝炎或肝硬化病史有慢性肝炎或肝硬化病史查查体体多多有有脾脾大大、腹腹水水、腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张，肝肝掌掌、蜘蜘蛛蛛痣痣、黄疸等黄疸等出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等出血后肝细胞损害、
4、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等15串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张16胃底曲张静脉出血胃底曲张静脉出血胃底曲张静脉出血胃底曲张静脉出血17门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病184、胃癌、胃癌19胃胃 癌癌205、上消化道出血的其他原因、上消化道出血的其他原因消消化化道道疾疾病病：食食管管贲贲门门黏黏膜膜撕撕裂裂综综合合征征，食食管管裂裂孔孔疝疝，胃血管增生不良胃血管增生不良邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管 全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病全身性疾病：尿毒症，脓
5、毒血症，血液病，结缔组织病21Mallory-Weiss 综合征综合征食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征22胆道出血胆道出血23临床表现临床表现呕血与黑便呕血与黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭贫血和血象变化贫血和血象变化发热发热氮质血症氮质血症24呕血颜色与出血量和出血速度的不同n n鲜红色或暗红色n n咖啡色呕血与黑便（特征性表现呕血与黑便（特征性表现 ） 亚铁血红素 正铁血红素胃酸胃酸25黑便呈柏油样黑便呈柏油样黑便呈柏油样黑便呈柏油样粘稠而发亮粘稠而发亮粘稠而发亮粘稠而发亮黑便黑便血红蛋白的铁血红蛋白的铁血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁硫化铁硫化铁肠内硫化物肠内硫
6、化物肠内硫化物肠内硫化物 26 上消化道大量出血之后，均有黑便上消化道大量出血之后，均有黑便上消化道大量出血之后，均有黑便上消化道大量出血之后，均有黑便 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢则可无呕血速度慢则可无呕血速度慢则可无呕血速度慢则可无呕血 呕吐物及大便
7、隐血试验呈强阳性呕吐物及大便隐血试验呈强阳性呕吐物及大便隐血试验呈强阳性呕吐物及大便隐血试验呈强阳性 呕血与黑便的关系呕血与黑便的关系呕血与黑便的关系呕血与黑便的关系27失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 一一般般表表现现：头头昏昏、心心慌慌、乏乏力力，突突然然起起立立发发生生晕晕厥厥、口口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等严严重重者者呈呈休休克克状状态态：烦烦燥燥不不安安或或神神志志不不清清、面面色色苍苍白白、四四肢肢湿湿冷冷、口口唇唇发发绀绀、呼呼吸吸急急促促，血血压压下下降降、脉脉压压差差变变窄、心率加快，尿量减少窄、心率加快，尿量减少28贫血和血象变
8、化贫血和血象变化 急急急急性性性性大大大大量量量量出出出出血血血血后后后后均均均均有有有有失失失失血血血血性性性性贫贫贫贫血血血血，一一一一般般般般须须须须经经经经3-43-43-43-4小小小小时时时时以以以以上才出现贫血上才出现贫血上才出现贫血上才出现贫血 白细胞增高，血止后白细胞增高，血止后白细胞增高，血止后白细胞增高，血止后2-32-32-32-3天恢复正常天恢复正常天恢复正常天恢复正常29发热发热多数病人在多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过小时内出现低热，但一般不超过38.5 C 持续持续35天降至正常天降至正常 30氮质血症氮质血症肠肠源源性性氮氮质质血血症症： 出出血血后
9、后血血液液中中蛋蛋白白分分解解产产物物在在肠肠道道吸吸收收，致血中氮质升高致血中氮质升高肾肾前前性性氮氮质质血血症症： 失失血血后后外外周周循循环环衰衰竭竭，肾肾血血流流减减少少，肾肾小球滤过率下降，氮质储留小球滤过率下降，氮质储留出出血血后后数数小小时时血血尿尿素素氮氮开开始始上上升升，24244848小小时时达达高高峰峰，3 34 4天后恢复正常天后恢复正常如如出出血血纠纠正正，血血容容量量补补足足，尿尿素素氮氮仍仍持持续续升升高高，提提示示肾肾性性氮氮质血症，肾功能衰竭质血症，肾功能衰竭31病情观察重点病情观察重点严密监测病人心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护严密监测病人心率
10、、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量尿量30ml/h30ml/h密切观察病员有无休克的症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿密切观察病员有无休克的症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿冷、四肢冰凉等冷、四肢冰凉等观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止密切监测血清电
11、解质的变化密切监测血清电解质的变化3233呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 呕血呕血 咯血咯血 病因病因 消化系统疾病消化系统疾病 呼吸循环系统疾病呼吸循环系统疾病伴随症状伴随症状 腹部不适腹部不适 咳嗽、咳痰、胸闷咳嗽、咳痰、胸闷颜色颜色 鲜红或咖啡色鲜红或咖啡色 鲜红、粉红鲜红、粉红血中混有物血中混有物 食物残渣食物残渣 痰液痰液呕吐物酸碱性呕吐物酸碱性 酸性酸性 碱性碱性黑便黑便 常有常有 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 34鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血病史病史多有消化性溃疡、肝多有消化性溃疡、肝硬化、呕血、饮酒史硬化、呕血、饮酒史多有下腹疼痛、
12、腹部包块、排多有下腹疼痛、腹部包块、排便异常或便血史便异常或便血史出血先兆出血先兆上腹胀、疼痛、恶心、上腹胀、疼痛、恶心、反胃反胃中下腹不适，坠胀，欲排便中下腹不适，坠胀，欲排便出血方式出血方式黑粪或呕血，多呈咖黑粪或呕血，多呈咖啡色啡色便血，无呕血便血，无呕血胃管抽吸消化液胃管抽吸消化液咖啡色或暗红色血液咖啡色或暗红色血液清亮或含有胆汁的黄绿色胃液清亮或含有胆汁的黄绿色胃液血便性状血便性状柏油样便，较稠，可柏油样便，较稠，可成形，无血块成形，无血块暗红色，稀，多不成形，大量暗红色，稀，多不成形，大量出血时可有血块出血时可有血块大便常规大便常规潜血阳性，无红细胞潜血阳性，无红细胞见大量红细胞见
13、大量红细胞血尿素氮血尿素氮增高增高正常或略增高正常或略增高上消化道出血与下消化道出血的鉴别上消化道出血与下消化道出血的鉴别 35出血量的估计出血量的估计粪便隐血（）粪便隐血（） 出血量出血量 510ml/日日黑粪黑粪 出血量出血量 50 100ml/日日呕血呕血 胃内积血胃内积血 250 300ml/日日全身症状全身症状 出血量出血量 400 500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 出血量出血量 1000ml36出血是否停止的判断出血是否停止的判断呕血、黑便情况：反复呕血，呕血、黑便情况：反复呕血， 或黑便次数增多、粪质稀薄，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢
14、进甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化血像变化：时好转又恶化血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持继续下降，网织红细胞持续增高。续增高。BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。经快速补液后经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降仍有波动，或稍稳定又再下降。出血未停止出血未停止37出出血血已已停停止止38上消化道出血抢救程序上消化道出血抢救程序39一般急救措施一般急救措施应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅
15、，禁食，吸氧，建应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧，建立静脉通路立静脉通路 严密监测患者生命体征。严密监测患者生命体征。观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等积与血尿素氮等 40配合医生抢救，积极补充血容量配合医生抢救，积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量静脉输液通道，尽快补充血容量改善急性失血性周围循环衰竭的关键改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血是要输足全血在配血过程中，可先输平衡液或葡萄在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺
16、乏，可用右旋糖酐糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血或其它血浆代用品暂时代替输血41遵医嘱用药遵医嘱用药抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H2H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、质子泵抑制剂质子泵抑制剂止血药：邦亭、耐信、生长抑素止血药：邦亭、耐信、生长抑素的运用的运用口服止血药物：去甲肾上腺素，口服止血药物：去甲肾上腺素，凝血酶等凝血酶等42食管静脉曲张破裂出血的治疗措施食管静脉曲张破裂出血的治疗措施药物止血药物止血: :缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+ +硝酸甘油
17、硝酸甘油气囊压迫止血气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术外科治疗外科治疗43一般护理一般护理1 1、口腔护理，呕血期间禁食要保持口腔清洁无味。、口腔护理，呕血期间禁食要保持口腔清洁无味。2 2、便便血血护护理理，大大便便次次数数频频繁繁者者，每每次次便便后后应应檫檫净净，保保持持臀部的清洁、干燥臀部的清洁、干燥3 3、饮饮食食护护理理，出出血血期期间间禁禁食食，出出血血停停止止后后按按序序给给予予温温凉凉流质、半流质及易消化的软食。流质、半流质及易消化的软食。441 1 1
18、1、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2 2 2 2、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。3 3 3 3、注意休息，保持充足的睡眠。、注意休息，保持充足的睡眠。、注意休息，保持充足的睡眠。、注意休息，保持充足的睡眠。4 4 4 4、避免使用一些对诱发或加重溃疡，甚至引发并发症的药物。、避免使用一些对诱发或加重溃疡，甚至引发并发症的药物。
19、、避免使用一些对诱发或加重溃疡，甚至引发并发症的药物。、避免使用一些对诱发或加重溃疡，甚至引发并发症的药物。5 5 5 5、专科门诊随访。、专科门诊随访。、专科门诊随访。、专科门诊随访。健康教育健康教育45病案分析病案分析病案分析病案分析(CASE)(CASE) 李李某某，男男性性，3030岁岁，司司机机。近近两两个个月月间间断断出出现现上上腹腹部部疼疼痛痛，饥饥饿饿时时加加重重，进进餐餐后后可可缓缓解解，有有夜夜间间痛痛，常常于于夜夜间间1 1点点左左右右痛痛醒醒，伴伴反反酸酸、嗳嗳气气，有有时时有有恶恶心心及及上上腹腹部部烧烧灼灼感感，昨昨日日饮饮白白酒酒约约6 6两两，今今晨晨起起感感头
20、头晕晕、乏乏力力，解解柏柏油油样样大大便便约约300ml300ml，上上午午上上厕厕所所时时突突然然晕晕倒倒在在地地，被被家家人人立立即即送往医院。送往医院。 46 查查体体：T37.5 T37.5 P128P128次次/ /分分 R24R24次次/ /分分 Bp80/50mmHg Bp80/50mmHg 神神志志清清楚楚，精精神神差差，面面色色苍苍白白，皮皮肤肤、巩巩膜膜无无黄黄染染，未未见见肝肝掌掌、蜘蜘蛛蛛痣痣，双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰，心心率率128128次次/ /分分，节节律律齐齐，未未闻闻及及杂杂音音，心心界界不不大大，腹腹软软，剑剑突突下下压压痛痛，无无反反跳跳痛痛，肝肝脾脾
21、肋肋下下未未扪扪及及，肠肠鸣鸣音音1818次次/ /分分，移移动动性性浊浊音音阴阴性性。四四肢冷，膝反射正常。肢冷，膝反射正常。 辅辅助助检检查查：血血常常规规：Hb70g/LHb70g/L，WBC9.0109/LWBC9.0109/L，N N 70% 70% L L 30%30%。肝肝功功能能正正常常。大大便便隐隐血血3+3+。腹腹部部B B超超显显示示肝肝胆胆未未见见异常。异常。 472 2、患者入院、患者入院24-4824-48小时的护理重点？小时的护理重点？1 1、本病最可能的诊断是什么？、本病最可能的诊断是什么？ 十二指肠球部溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血l病员应绝对卧位休息，床上大小便，给予吸氧，建立静脉通路，遵病员应绝对卧位休息，床上大小便，给予吸氧，建立静脉通路，遵医嘱给予补液、用药，必要时给予配血输血。医嘱给予补液、用药，必要时给予配血输血。 l严密监测患者生命体征，观察病员大便情况，及时复查血常规等。严密监测患者生命体征，观察病员大便情况，及时复查血常规等。l协助病员做好生活护理：口腔护理，便后臀部皮肤护理以及安全管协助病员做好生活护理：口腔护理，便后臀部皮肤护理以及安全管理等。理等。4849 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！
