血管性认知功能障碍

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1、L o g o血管性认知功能障碍血管性认知功能障碍作者：高薇薇作者：高薇薇前言前言v血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment, VCI）的概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出v血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment, VCI）是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如急性脑梗死和脑出血等)和不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征 前言前言v临床主要表现为记忆力相对保留而注意力和执行功能障碍，并可伴有行动和信息处理迟缓，还可出现抑

2、郁、情绪不稳、情感淡漠等v主要有三种情况：非痴呆血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment Not Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCINDDementia,VCIND）、血管性痴呆（Vascular Dementia,VaD）、伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆)历史回顾历史回顾v1899年：动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征 v1969年：Mayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD），指出高血压占其中50%以上；v1974年：Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（multi-

3、infarct dementia, MID）的概念；v1985年：Loeb 提出适用广泛的VaD概念；v1990s：Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害（ vascular cognitive impairment，VCI）；关于关于VCINDvCanadian Health Study group 1995提出非痴呆型认认知功能障碍知功能障碍 (Cognitive impairment no dementia, CIND)的概念,指出在65-84老年人中VCIND的发病率最高，并且46%进展为痴呆，52%患者死亡vVCINDVCIND具有具有具有具有VaDVaD的高转化率，

4、以及卒中发生和复的高转化率，以及卒中发生和复的高转化率，以及卒中发生和复的高转化率，以及卒中发生和复发的高风险发的高风险发的高风险发的高风险vVCINDVCIND的存在意味着目前的认知功能已经出现问的存在意味着目前的认知功能已经出现问的存在意味着目前的认知功能已经出现问的存在意味着目前的认知功能已经出现问题并且进一步恶化，但如果能得到早期诊断和治题并且进一步恶化，但如果能得到早期诊断和治题并且进一步恶化，但如果能得到早期诊断和治题并且进一步恶化，但如果能得到早期诊断和治疗，病程的进展可得到逆转，是疗，病程的进展可得到逆转，是疗，病程的进展可得到逆转，是疗，病程的进展可得到逆转，是VCIVCI防

5、治的重中防治的重中防治的重中防治的重中之重之重之重之重内容内容VCIVCI的分型的分型常见分类常见分类病变类型病变类型大血管大血管小血管小血管腔隙性梗死腔隙性梗死皮层或皮层或皮层下梗死皮层下梗死白质病变白质病变低灌注性低灌注性出血性出血性其他其他Binswanger白质病变分级方法白质病变分级方法1轻轻度度（级级）：CT或或MRIT2加加权权像像下下脑脑室室周周围围脱脱髓髓鞘鞘性性改改变变仅仅限限于于脑脑室室前前、中中、后后部部，呈呈散散在在、小小型型、局局限限性性病病灶灶3重度（重度（级）：级）：CT或或MRIT2加权加权像下脑室周围脱像下脑室周围脱髓鞘性改变融合髓鞘性改变融合成片，累及整个

6、成片，累及整个脑室脑室2中度（中度（级）：级）：CT或或MRIT2加权加权像下脑室周围脱像下脑室周围脱髓鞘性改变限于髓鞘性改变限于脑室前、中、后脑室前、中、后部，但呈局限性、部，但呈局限性、非融合性或部分非融合性或部分融合性病灶融合性病灶白质病变的分级白质病变的分级白质病变分级白质病变分级白质病变的分级白质病变的分级典型病例：白质病变典型病例：白质病变典型病例：大血管病变典型病例：大血管病变典型病例：小血管病变典型病例：小血管病变VCIVCI的临床表现及相关因素的临床表现及相关因素VCI的临床表现的临床表现vA (ADL impairment): 日常生活能力下降vB (Behavior)：行

7、为障碍vC (Cognitive impairment): 认知障碍 临床表现临床表现认知障碍认知障碍定向力障碍执行功能障碍执行功能障碍执行功能障碍执行功能障碍 （VCIVCI常见）常见）常见）常见）（计划性，抽象，概念，判断力等）记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍 语言障碍 （命名，流畅性，分类找词）注意力障碍注意力障碍注意力障碍注意力障碍 （VCIVCI常见）常见）常见）常见）视空间构建功能障碍 运动速度运动速度运动速度运动速度 （VCIVCI常见）常见）常见）常见） 临床表现临床表现行为障碍行为障碍v情感障碍（抑郁/心境恶劣）(VCI常见)v精神病性症状（幻觉/妄想）v情感失禁v激越/攻击行

8、为v淡漠v游荡/尾随v睡眠障碍其他常见合并症状其他常见合并症状v尿便障碍v锥体外系症状v步态障碍VCI的危险因素的危险因素v高龄v性别（女性）v文化教育程度低v阻塞性睡眠呼吸暂停v血管危险因素 v神经功能缺损程度v社会心理因素（抑郁?）吸烟吸烟VCI冠心病冠心病脑卒中脑卒中高同型高同型半胱氨酸半胱氨酸血症血症高血压高血压糖尿病糖尿病相关血管危险因素相关血管危险因素高同型半胱氨酸血症（高同型半胱氨酸血症（HHcy）v作用机制VCIVCI的发病机制的发病机制VCI 的发病机制的发病机制血管危险因素脑部结构异常改变认知障碍自身因素 卒中引起卒中引起VCI的可能机制的可能机制卒中卒中缺血缺血缺氧缺氧脑

9、脑组组织织损损伤伤坏死、软化坏死、软化慢性缺血慢性缺血致白质损伤致白质损伤功能组织丢功能组织丢失和损伤失和损伤认知障碍认知障碍轴突运轴突运输受损输受损信息传递信息传递损害损害卒中患者认知功能的下降卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切前额叶前额叶- -皮层下环路皮层下环路前额叶前额叶皮层皮层尾状核头尾状核头苍白苍白球球丘脑前核丘脑前核及背侧核及背侧核内囊膝内囊膝病生理学机制病生理学机制 卒中与卒中与VCI v卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍v卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍1.Gale CR,et al.

10、BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死死亡亡相相对对危危险险度度2.88.5卒中与卒中与VCI有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.卒中使痴呆的发生提早了卒中使痴呆的发生提早了10年年有卒中史有卒中史-痴呆痴呆无卒中史无卒中史-痴呆痴呆卒中与卒中与VCI大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险减少临床

11、诊断负担减少临床诊断负担使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益应将应将VCI的防治纳入卒中的二级预防的防治纳入卒中的二级预防以卒中作为防治以卒中作为防治VCI的切入点的切入点VCIVCI的诊断标准及评估的诊断标准及评估VCI评估标准评估标准Stroke. 2006;37:2220-2241.美国国立神经病与卒中研究院美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)(NINDS)加拿大卒中网络加拿大卒中网络(CSN)(CSN)2006年联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准为为VCI的规范化防治迈出了第一步！的规范化防治迈出了第一步！临床评估临床评估

12、认知评估认知评估神经病神经病理学理学生物学标志物生物学标志物影像学影像学评估评估电生理学电生理学评估评估2006年NINDS/CNS关于VCI统一标准的建议提出以上5个范畴的内容VCI的评估的评估v临床评估：临床评估：记录患者基本信息包括年龄、性别以受教育年限、身高、体重，完善身体质量指数（Body Mass Index，BMI）评分。一般状况的评估：包括意识状况、肌力、语言等，完成相关量表评分：如缺血指数量表Hachinski评分、 神经功能缺损NIHSS评分、生活能力评分日常生活能力量表（ADL）评分、进行情绪量表评分HAMILTON抑郁量表（HAMD）危险因素的评估：卒中史、糖尿病、高血

13、压、冠心病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒史，完善卒中风险评分（ESSEN评分）VCI的评估的评估VCI的评估的评估v影像学评估：影像学评估：u 血流灌注显像：SPECT，以99mTc示踪剂检测脑血流，反应血流灌注和功能状态u 功能显像：扩散张量显像(DTI)，利用水分子扩散运动，反映脑白质纤维的结构变化。氢离子磁共振波普成像（1H-MRS),利用磁共振频率的微小变化，测量体内某些化学物质的代谢信息代谢。血氧浓度相依对比成像（BOLD成像）利用磁振造影来测量神经元活动所引发的血液动力的改变。正电子发射计算机断层扫描(PET),通过以FDG为示踪剂，利用不同脑区葡萄糖代谢率、氧代谢率反映脑功能和

14、灌注 脑活动 代谢变化 功能图像 PET DTI 波普成像 DWI 脑活动 血流变化 功能图像 BOLD （狭义） 功能核磁（广义）功能成像功能成像DTI成像成像BOLD成像成像v给予听觉刺激时，颞叶脑血流信号的变化VCI的评估的评估v电生理学评估：电生理学评估：事件相关电位（ERP)，内源性成分P300的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和时间限制v生物学标志物评估：生物学标志物评估：u血清学：APOE4,CRPu脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白v病理学评估：病理学评估：尸体解剖 VCI的评估的评估v认知功能评估：认知功能评估： 包括MMSE评分、MoCA评分，CDR评分 对于有认

15、知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且Hachinski评分7分，具体诊断标准VCINDVCINDCDR=0.5CDR=0.5，日常能力基本保留，日常能力基本保留，ADL=20ADL=20分，不符合分，不符合痴呆诊断标准（痴呆诊断标准（DSM-DSM-） 简易精神状态评分量表简易精神状态评分量表评分基于教育年限校正的痴呆临界值评分基于教育年限校正的痴呆临界值VaDVaDCDR1，ADL20分分MMSE VS MoCA临床痴呆评定表（临床痴呆评定表（CDR）诊断标准诊断标准v血管性功能障碍诊治指南 （中华神经科，2011,42（2） Hachinski 缺血评分缺血评分VCIVCI的治疗的治疗

16、VCI的防治的防治人口学因素人口学因素年龄、性别、家族史等年龄、性别、家族史等遗传学因素遗传学因素载脂蛋白载脂蛋白E 4、早老素、早老素1、早老素、早老素2、tau蛋白、蛋白、淀粉样肽前体及淀粉样肽前体及Notch3基基因等因等可干预因素可干预因素不可干预因素不可干预因素生活习惯生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等个人史个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危险因素血管性危险因素动动脉脉粥粥样样硬硬化化脑脑卒卒中中高高血血压压冠冠心心病病血血脂脂异异常常糖糖尿尿病病VCI的预防的预防v一、一级预防 通过控

17、制脑血管病的危险因素(例如高血压病、糖尿病、高脂血症、HHcy等)，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径v二、二级预防 对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展治治 疗疗预防治疗预防治疗治疗认知功能损害的药物治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂 临床常用药物临床常用药物（暂无充分循证医学支持）（暂无充分循证医学支持） 麦角碱类麦角碱类 抗氧化剂抗氧化剂 雌激素替代疗法雌激素替代疗法 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平尼

18、莫地平 他汀类药物他汀类药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 中药中药 药物治疗药物治疗vCCB：尼莫地平u通过抑制钙离子内流，影响神经传导和脑血流状态，改善认知功能，延缓VCI进展u目前对于改善VCI具有循证医学的药物（2007VCI专家共识）u2005年3月Stroke杂志最新报道了斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究,该研究采用随机、双盲、安慰剂对照方法,结果显示具有改善认知的趋势。u荟萃分析显示尼莫地平对混合性痴呆和多发梗死性痴呆有短期短期短期短期疗效。长期疗效尚不确切。精神障碍的药物治疗精神障碍的药物治疗v抑郁: SSRIsv精神病性症状：利培酮，奥氮平中医症候及治疗中医症候及治疗v中医病机：病

19、位在脑，其本在肾。肾气虚，则生精化液功能减弱，难以上充于脑，以致髓海空虚，脑失所养，脑失无主，元神无主。v肾精亏虚证和热毒内盛证是认知功能下降的危险因素。肾精亏虚证是贯穿VCI病程始终的核心基础证候;气血亏虚是VCIND向VD转化的始动环节;痰瘀内生,痹阻脑窍是VCI发生发展的共性机制;热毒内盛,毒损脑络为发病的关键因素。v治疗原则：以补肾益气为根本。佐以理气、活血、化痰、熄风v代表药物：银杏叶制剂、醒脑健智颗粒内容内容目前的现状目前的现状v脑卒中的高发病率，社会对非躯体运动功能障碍的忽视，导致VCI特别是VaD的高转化率，严重降低了脑卒中患者的生存治疗，增加了社会的负担。v亟待VCI的诊断标

20、准，特别是达成共识的，可操作的、针对国人的评价体系和特异性诊断标准标准的推出。v缺乏针对中国人的治疗指南和循证医学证据。v缺乏大规模、多中心的随机、对照研究除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残也是影响卒中后生存质量的重要因素也是影响卒中后生存质量的重要因素Stroke. 2004;35:2340-2345.Stoke证据证据痴呆抑郁焦虑0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.7平平均均生生活活质质量量评评分分 P0.05P0.05 P0.05P0.05 P0.05P0.05有有 无无有有 无无有有 无无Wo

21、rld Stroke Day 2008“Little Strokes, Big Trouble”2008世界卒中日世界卒中日主题：主题：“小卒中小卒中 大麻烦大麻烦”Stroke. 2008;39:2407-2408.StrokeStroke主编主编主编主编 HachinskiHachinski教授教授教授教授一个不能忽略的问题一个不能忽略的问题全球关注度日益增加全球关注度日益增加解析解析未来的展望未来的展望v全社会重视非躯体运动功能障碍，特别是疾病对患者认知和心理的影响。v提高民众对神经心理疾病的认识，早发现，早治疗v重视小血管病变，及无症状卒中，小血管病变往往可以造成大麻烦v发挥祖国医学的特色，中西医结合，共同致力于全人类的健康！L o g o