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1、 起搏器基础知识及起搏治疗适应证山西医科大学第二医院心内科 巩书文n起搏器治疗的历史n心脏解剖及传导系统n起搏器适应证n起搏器系统构成n起搏器的NBG编码n起搏模式选择n手术基本过程n术后患者注意事项n起搏器随访起搏治疗的历史起搏治疗的历史体外试验及应用阶段体外试验及应用阶段1819年 Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年 Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg；由于二次大战，未用于临床1952年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床起搏治疗历史
2、起搏治疗历史1958 年年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手 术在瑞典完成术在瑞典完成1967 年年按需型起搏器问世按需型起搏器问世 VVI / VVT1977 年年双腔技术标志着进入生理性起搏时代双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978 年年开发并应用可程控技术开发并应用可程控技术 1982 年年频率适应性技术应用于临床频率适应性技术应用于临床1997 年年自动化技术应用于临床自动化技术应用于临床 1998 年年三腔技术应用于临床三腔技术应用于临床2003 年年起搏器全数字化技术开发成功起搏器全数字化技术开发成功永久植入型起搏试验及应用阶段永久植入型起搏
3、试验及应用阶段起搏治疗的历史起搏治疗的历史1984年美国职业工程师协会将年美国职业工程师协会将心脏起搏器心脏起搏器与半导体与半导体、激光等并列为激光等并列为上半世纪最杰出的十大上半世纪最杰出的十大发明。发明。2001年年起搏器起搏器和因特网分享和因特网分享美国国立工程院最高奖美国国立工程院最高奖Rune ElmqvistAke SenningAmeLarsson经典的画面经典的画面n起搏器治疗的历史n心脏解剖及传导系统n起搏器适应证n起搏器系统构成n起搏器的NBG编码n起搏模式选择n手术基本过程n术后患者注意事项n起搏器随访心脏解剖右心房右心房左心房左心房右心室右心室左心室左心室心脏的传导系统
4、窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束浦肯野纤维浦肯野纤维n起搏器治疗的历史n心脏解剖及传导系统n起搏器适应证n起搏器系统构成n起搏器的NBG编码n起搏模式选择n手术基本过程n术后患者注意事项n起搏器随访起搏器适应证分类起搏器适应证分类l I类适应证：有明确证据和/或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效（绝对适应证）。l II类适应证：起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧（相对适应证）。 IIa 类： 证据/意见偏向有用/ 有效 IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 l III类适应证：专家们一致认为起搏治疗无效，甚至对患者有害，因此不需要植入起搏器
5、。（非适应证）起搏器适应证分类起搏器适应证分类根据证据来源又可分为A、B、C三级：lA级:数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；lB级:数据来源于一个临床试验或非随机研究；lC级:专家的一致意见或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。起搏器适应证起搏器适应证l窦房结功能障碍l成人获得性完全性房室阻滞l慢性双分支和三分支阻滞l与急性心肌梗塞相关的房室阻滞l儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗l颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥l某些特殊情况的起搏治疗l起搏治疗预防和终止心律失常l起搏治疗长QT综合征窦房结功能障碍I类适应证：l窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏(证
6、据水平：C)；l因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平：C）；l由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平：C)。窦房结功能障碍II类适应证：l自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率3s所致的晕厥(证据水平：C)I类适应证l明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓(证据水平：B)颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥II类适应证IIa类l反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3s(证据水平：C)。IIb类颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥III类适应证l颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏
7、抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状(证据水平：C)。l场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生(证据水平：C)。缓慢性心律失常起搏器适应证小结1、传导系统病变：与症状关联2、传导系统病变：无症状 清醒时心率40次/分 心脏停搏3秒黑曚(Amaurosis)黑曚：黑曚：视力暂时性的丧失、眼前发黑，然后很快恢复 ，是颅内血流量迅速减少的表现。 晕厥（Syncope） 晕厥晕厥：短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒。n起搏器治疗的历史n心脏解剖及传导系统n起搏器适应证n起搏器系统构成n起搏器的NBG编码n起搏模式选择n手术基本过程n术后患者注意事项n起搏器随访起搏系统构成n起搏器（或称脉
8、冲发生器）n电极导线（或称起搏导线、电极）脉冲发生器的分类电极导线分类 心房导线按心腔分 心室导线 冠状窦导线（左房 / 左室） 单极导线按极性分 双极导线 被动固定式按固定方式分 主动固定式（螺旋电极） 激素按含药物分 非激素电极导线心房电极导线心室电极导线主动与被动固定被动固定电极导线主动固定电极导线螺旋电极单腔起搏系统心房单腔起搏系统心室双腔起搏系统三腔起搏系统n起搏器治疗的历史n心脏解剖及传导系统n起搏器适应证n起搏器系统构成n起搏器的NBG编码n起搏模式选择n手术基本过程n术后患者注意事项n起搏器随访n NBG代码表中前五位字母分别代表：nl起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。 n2
9、感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。 n3感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。n I= 抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。n T= 触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。n4程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。n5抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字
10、。起搏器NBG编码NBG编码NASPE（北美心脏起搏和电生理学会）/ BPEG（英国心脏起搏和电生理学会）Generic Pacemaker Code频率适应性 R有频率适应性感知后的反应方式 I抑制 T触发 D抑制和触发 O无感知的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O无起搏的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O无 试图理解：DDDR, DDD, VVIR, VVI, AAIR, AAI, VDDR, VDD 销售编码：SSI(R)NBG编码：通常用编码：通常用3-5位英文字母表述一个起搏器的类型和起搏模式位英文字母表述一个起搏器的类型和起搏模式n起搏器治疗的历史n心脏解剖及传导系统n起搏
11、器适应证n起搏器系统构成n起搏器的NBG编码n起搏模式选择n手术基本过程n术后患者注意事项n起搏器随访起搏模式的选择起搏模式的选择1.1.有无房性快速心律失常有无房性快速心律失常?(?(能否起搏心房能否起搏心房?)?)2.2.有无房室结功能障碍有无房室结功能障碍? ?3.3.有无窦房结功能障碍有无窦房结功能障碍? ?三个问题三个问题三个问题三个问题: : : :起搏模式的临床选择心房节律心房节律间发性间发性房室传导功能房室传导功能变时性功能变时性功能变时性功能变时性功能DDD / DDDRVVI / VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房扑、房颤等）正常不正常正常不正常正常不正常是
12、不是起搏器适应证起搏器适应证n起搏器治疗的历史n心脏解剖及传导系统n起搏器适应证n起搏器系统构成n起搏器的NBG编码n起搏模式选择n手术基本过程n术后患者注意事项n起搏器随访n局部麻醉局部麻醉n静脉入路置放电极导线静脉入路置放电极导线n从头静脉从头静脉/ /锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺插入导管穿刺插入导管n将电极送入心腔将电极送入心腔n固定电极固定电极n测试电极性能测试电极性能n皮下植入起搏器皮下植入起搏器n制作起搏器囊袋制作起搏器囊袋n接上起搏器接上起搏器n缝合缝合n可供导管插入的静脉共有8条，左右各4条，深浅各2对。浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。n常采用的途径是头静脉
13、切开途径及锁骨下静脉穿刺n起搏器治疗的历史n心脏解剖及传导系统n起搏器适应证n起搏器系统构成n起搏器的NBG编码n起搏模式选择n手术基本过程n术后患者注意事项n起搏器随访n最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。应避免进行伸展、提举和突然的急拉活动。在恢复过程中，逐渐增加手臂的活动。n不要玩弄或移动植入在皮肤下的脉冲发生器。尽可能避免打击或撞击它。n遵照医生的复诊安排。 n要把起搏器身份识别卡一直随身携带。n如果症状没有得到改善，及时与医生联系，不要等到随访。n尽量避开接近有电磁干扰（EMI）的地方，如在接近EMI源后感觉有症状，请于医生联系。n在进行任何医学或牙科治疗或检查前，请告诉医护人
14、员装有脉冲发生器n不要进入任何贴有“起搏器患者禁入”标志的场所n起搏器治疗的历史n心脏解剖及传导系统n起搏器适应证n起搏器系统构成n起搏器的NBG编码n起搏模式选择n手术基本过程n术后患者注意事项n起搏器随访目的：n检查起搏器的功能，及时发现、纠正及预防因起搏系统故障而引起的并发症n测试起搏阈值及各项参数n评价起搏器的电池消耗情况，预计起搏器使用时间以备择期更换起搏器n对程控起搏器的病人，应根据病情调节各种参数并注意个体化，确保每个病人各种起搏参数在最佳工作水平，以最大限度延长起搏器的使用寿命n治疗原发症，防止和处理并发症n积累临床资料，对起搏器质量进行考核，并为改进和研制新型起搏器提供依据n加强对起搏器病人及家属有关起搏器知识的宣传及教育随访时间：n最初半年内，应每月检查一次。主要评价起搏器效果及病人症状改善情况，检查有无新的并发症并测试起搏阈值，判断及检查有无电极移位n半年后，如病情稳定可三个月或半年随访一次。主要加强对原发病及其他并发症的治疗，同时检测起搏器功能，调节程控参数，使之保持在最佳状态n以后每半年一次n预计快到起搏器电池寿命耗竭时，应加强随访，可每月一次
