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1、诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴分娩镇痛与产程管理分娩镇痛与产程管理石家庄市妇产医院石家庄市妇产医院 杨玉秀杨玉秀诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴分娩疼痛分娩疼痛从哪里来？从哪里来？第一产程：第一产程：痛觉来自痛觉来自内脏。内脏。第二产程：第二产程：包括内脏和包括内脏和躯体疼痛。躯体疼痛。 诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴12分娩镇痛历史18471847年年1010月月 19611961年年英格兰产科医生将氯仿英格兰产科医生将氯仿进行分娩镇痛进行分娩镇痛-开端开端BromageBromage证明了分娩时产证明了分娩时产痛的脊髓传入通路，推痛的脊髓传入通路，推动了分娩镇痛的应用动了分娩镇痛
2、的应用诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴 理想的分娩镇痛理想对母婴影响小对母婴影响小易于给药，作用可靠，满足整个易于给药，作用可靠，满足整个产程的需要产程的需要避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动运动产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴 现状现状国外国外国内国内美国美国85% 85% 英国英国90% 90% 法国法国 儒儒.凡尔纳凡尔纳大学妇产医院达大学妇产医院达到到96%96%三级医院三级医院 分娩镇痛仅占分分娩镇痛仅占分娩总数娩总数 的的16%16% 二级医院二级医院 分娩
3、镇痛仅占分分娩镇痛仅占分娩总数的娩总数的1%1%分娩镇痛现状诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴完美的完美的接产技术接产技术理想的理想的分娩镇痛分娩镇痛温馨的温馨的人文关怀人文关怀“幸福的产房之旅幸福的产房之旅”产妇分娩体验诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴分 娩 镇 痛 的 意 义诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴 降低降低降低降低产痛对于产妇的生理、心理伤害产痛对于产妇的生理、心理伤害产痛对于产妇的生理、心理伤害产痛对于产妇的生理、心理伤害降低剖宫产率降低剖宫产率提高母婴安全提高母婴安全降低会阴侧切率，改善胎儿预后降低会阴侧切率，改善胎儿预后分 娩 镇 痛 的 意 义诚信厚德诚信厚德 情系妇
4、婴情系妇婴生理影响生理影响对产妇的影响对产妇的影响对胎儿的影响对胎儿的影响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少氧需增加过度通气呼吸性碱中毒，脱水，间隙性呼吸停顿和低氧血症氧合减少心动过速血压升高有严重心血管疾病者可致心血管失代偿（高龄产妇）胎盘血流减少，胎儿酸中毒儿茶酚胺增加（以及ACTH、ADH）血管收缩和心血管负荷过大、氧耗增加、子宫收缩受影响胎盘血流减少，胎儿酸中毒高糖血症，血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒代谢性酸中毒加剧（低氧血症，脱水）代谢性酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺引起胃泌素增加胃内容物滞留、胃内酸性增加导致恶心、呕吐心理影响心理影响焦虑、恐惧、喊叫、不合作、产后抑郁症 降低降低
5、降低降低产痛对于产妇的生理、心理伤害产痛对于产妇的生理、心理伤害产痛对于产妇的生理、心理伤害产痛对于产妇的生理、心理伤害分 娩 镇 痛 的 意 义诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴 * *非医学指征非医学指征 * *子痫前期子痫前期 * *心脏病患者心脏病患者* *剧烈产痛剧烈产痛 应激应激 释放大量儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺 * *急诊剖宫产急诊剖宫产* *助产率助产率* *产后出血率产后出血率 基本无变化基本无变化降低剖宫产率降低剖宫产率提高母婴安全提高母婴安全降低会阴侧切率，降低会阴侧切率，改善胎儿预后改善胎儿预后分 娩 镇 痛 的 意 义诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴我院从我院从20
6、002000年开展分娩镇痛，年开展分娩镇痛，20102010年年1 1月形成规模化，同年月形成规模化，同年7 7月麻醉医生月麻醉医生进产房，现在存在多种形式镇痛方式进产房，现在存在多种形式镇痛方式非药物性非药物性导乐陪伴分娩、水中分娩、分娩镇痛仪、拉梅兹分娩呼吸法等药物性药物性连续硬膜外分娩镇痛 我院开展情况我院开展情况诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴指标指标分娩镇痛分娩镇痛率率中转剖宫中转剖宫产产率率会阴侧切会阴侧切率率产后出血产后出血率率新生儿窒新生儿窒息率息率助产率助产率78.03%2.78%3.34%1.07%0.19%6.3% 石家庄市妇产医院石家庄市妇产医院西院区西院区1-101
7、-10月份椎管内分娩镇痛实施及产科质量月份椎管内分娩镇痛实施及产科质量诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴分 娩 镇 痛 的 产 程 管 理诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴国外国外-全程镇痛全程镇痛国内国内-有争议，基本一致有争议，基本一致我院我院-宫口宫口2-3cm2-3cm （宫口（宫口1cm1cm） 最后给药时间最后给药时间 全程、患者需求全程、患者需求诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴不同镇痛方式的选择及联合应用不同镇痛方式的选择及联合应用非药物镇痛椎管内分娩镇痛两者结合诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴潜伏期延长活跃期延长 活跃期停滞 第二产程延长产程异常产程异常诚信厚德诚信厚德 情
8、系妇婴情系妇婴FridmanFridman产程图与产程图与ZhangZhang产程图对比产程图对比FridmanFridman产程产程图图ZhangZhang产程图产程图诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴新旧产程图的思考新旧产程图的思考 活跃期的起始点及活跃期宫口扩张速活跃期的起始点及活跃期宫口扩张速率率-产科医生关注的重点产科医生关注的重点Friedman Friedman 产程图显示宫口扩张产程图显示宫口扩张34 cm 34 cm 时即进入活时即进入活跃期跃期 研究发现，研究发现，活跃期的起始点个体差异非常大活跃期的起始点个体差异非常大Peisner Peisner 和和RosenRose
9、n发现自然阴道分娩的产妇中，宫发现自然阴道分娩的产妇中，宫口扩张程度为口扩张程度为4 4、5 5 和和6 cm 6 cm 时处于活跃期的累计人时处于活跃期的累计人数分别占数分别占50%50%、74% 74% 和和89%89% 诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴新旧产程图的思考新旧产程图的思考活跃期宫口扩张速率应该？活跃期宫口扩张速率应该？ l宫口扩张的速率并不持续、恒定宫口扩张的速率并不持续、恒定l与新产程图相比，与新产程图相比，Friedman Friedman 规定在宫口扩张规定在宫口扩张6cm 6cm 以前以前 活跃期停滞的时间阈值为活跃期停滞的时间阈值为2 h 2 h 显然过短显然过短
10、l宫口扩张宫口扩张6cm 6cm ，宫口扩张，宫口扩张至少至少1cm 1cm 均均2 h2 h，故等待，故等待4 h 4 h 诊断产程停滞可能时间过长诊断产程停滞可能时间过长 新产程图把宫口在新产程图把宫口在4 4、5 5 和和 6 cm 6 cm 无明显扩张的时限无明显扩张的时限分别定为分别定为6 6、3 3 和和2 h2 h， 更能反映分娩的生理过程更能反映分娩的生理过程 诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴初产妇初产妇经产妇经产妇在电子胎儿监护时代，对于初产妇，新生儿不良结局一般与第二产程的持续时间（即便大于4小时）无关 第二产程持续时间及其与新生儿结局的关系并未在经产妇中广泛研究 第二产
11、程延长第二产程延长 两项关于经产妇的回顾性研究均提示：当第二产程持续时间3个小时，5分钟Apgar评分7、入院NICU和新生儿发病率的风险均显著增加 诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴15432绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎产科创伤产科创伤产后出血产后出血伤口合并症伤口合并症产褥病率产褥病率第二产程第二产程持续时间持续时间较长与产较长与产妇不良后妇不良后果相关果相关 第二产程延长的危害第二产程延长的危害诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴 第一产程第一产程第二产程第二产程充分休息人工破膜缩宫素体位徒手旋转抬头掌握用力时机阴道助产产程管理产程管理诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴新产程专家共识新产程专家
12、共识潜伏期延长不作为剖宫产指征在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展的（包括宫口扩张及先露下降的评估）第一产程不作为剖宫产指征破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18小时，方可诊断引产失败活跃期产程停滞可以作为剖宫产指征新产程专家共识新产程专家共识诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴产程的定义是人为的产程进展的观察及研究方法很难做 到标准化 0.1 /h 12h 38C严密观察下实施争议产程延长产程延长发发 热热 VBAC VBAC 远期影响远期影响分娩镇痛中争议问题分娩镇痛中争议问题诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴 人文关怀与医疗团队合作人文关怀与医疗团队合作人文关怀人文关怀给母婴一个安全、舒适、愉快的分娩过程 人文关怀需要医疗团队的精诚合作产科产科医生医生助产士助产士麻醉麻醉医生医生其他其他人员人员无痛分娩的倡导者和决策者人文关怀的主力军人文关怀的主力军无痛分娩的执行者，无痛分娩的执行者，产程监测与管理的参产程监测与管理的参与者与者人文关怀的创造者人文关怀的创造者和维护者和维护者诚信厚德诚信厚德 情系妇婴情系妇婴
