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1、精神分裂症精神分裂症1l文献资料文献资料抗精神病药物药理作用及使用抗精神病药物药理作用及使用抗精神病药物药理作用及使用抗精神病药物药理作用及使用临床研究结果综述临床研究结果综述临床研究结果综述临床研究结果综述l抗精神病药物使用现况调查抗精神病药物使用现况调查l专家个人意见和经验专家个人意见和经验l指南需要进行测试并不断修订指南需要进行测试并不断修订指南依据指南依据2n n指南：指南：Guidelinen n指导方针，行动纲领指导方针，行动纲领指导方针，行动纲领指导方针，行动纲领n n治疗程序：治疗程序：Algorithmn n“ “规则系统规则系统规则系统规则系统” ”，（计算机用语）工作步骤
2、，（计算机用语）工作步骤，（计算机用语）工作步骤，（计算机用语）工作步骤指南与治疗程序指南与治疗程序3n n描述性定义描述性定义n n疾病总体特征和症状疾病总体特征和症状n nICD-10诊断标准诊断标准n n鉴别诊断相关问题鉴别诊断相关问题n n症状与危险性评估症状与危险性评估精神分裂症的诊断与评估精神分裂症的诊断与评估4一组病因未明的精神病；多起病于青一组病因未明的精神病；多起病于青壮年；起病多隐袭（少数患者急性发壮年；起病多隐袭（少数患者急性发作），病程多迁延；常有特殊的思维、作），病程多迁延；常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境
3、的不协调，可伴有认精神活动与环境的不协调，可伴有认知功能损害，一般无意识障碍。知功能损害，一般无意识障碍。精神分裂症的描述性定义精神分裂症的描述性定义518571857法国法国MoreMore：早发痴呆：早发痴呆18741874德国德国KahlbaumKahlbaum：紧张症：紧张症1871Hecker1871Hecker：青春痴呆：青春痴呆18961896克雷匹林：早发性痴呆克雷匹林：早发性痴呆19111911布鲁勒：精神分裂症布鲁勒：精神分裂症1980 T.Crow1980 T.Crow：I I型和型和型型“一组一组”的由来的由来6偏执型偏执型 紧张型紧张型 青春型青春型 单纯型单纯型 未
4、分化型未分化型 精神分裂后抑郁精神分裂后抑郁残留型残留型I型综合征型综合征II型综合征型综合征 目前的目前的“一组一组”临床分型临床分型 7I I型型IIII型型主要症状主要症状主要症状主要症状妄想、幻觉等阳妄想、幻觉等阳妄想、幻觉等阳妄想、幻觉等阳性症状为主性症状为主性症状为主性症状为主情感淡漠、言语贫乏等阴性症情感淡漠、言语贫乏等阴性症情感淡漠、言语贫乏等阴性症情感淡漠、言语贫乏等阴性症状为主状为主状为主状为主对神经阻滞对神经阻滞对神经阻滞对神经阻滞剂反应剂反应剂反应剂反应良好良好良好良好差差差差认知功能认知功能认知功能认知功能无明显改变无明显改变无明显改变无明显改变伴有改变伴有改变伴有改
5、变伴有改变预后预后预后预后良好良好良好良好差差差差生物学基础生物学基础生物学基础生物学基础多巴胺功能亢进多巴胺功能亢进多巴胺功能亢进多巴胺功能亢进脑细胞丧失退化（额叶萎缩），脑细胞丧失退化（额叶萎缩），脑细胞丧失退化（额叶萎缩），脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能无特殊变化多巴胺功能无特殊变化多巴胺功能无特殊变化多巴胺功能无特殊变化表表 31 精神分裂症的精神分裂症的I型和型和II型分类型分类8遗传因素和环境因素相互作用而发病遗传因素和环境因素相互作用而发病几种病因学假说与研究进展几种病因学假说与研究进展遗传、神经生化病理、环境因素、神经遗传、神经生化病理、环境因素、神经发育异常发育异常精
6、神病精神病重性精神病的重性精神病的“代表代表”幻觉幻觉/ /妄想妄想/ /精神运动兴奋与抑制精神运动兴奋与抑制“病因未明的精神病病因未明的精神病”9遗传因素在发病中起重要作用遗传因素在发病中起重要作用一级亲属同患危险率约为一级亲属同患危险率约为一级亲属同患危险率约为一级亲属同患危险率约为4%4%14%14%，是一般人群，是一般人群，是一般人群，是一般人群的的的的1010倍倍倍倍双亲均患精神分裂症，子女患病危险率双亲均患精神分裂症，子女患病危险率双亲均患精神分裂症，子女患病危险率双亲均患精神分裂症，子女患病危险率40%40%以上以上以上以上二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的二级亲属中，患病危
7、险率约高于一般人口的二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3 3倍倍倍倍国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高4-64-6倍倍倍倍 6%6%73%/2.1%73%/2.1%12.3%12.3%候选基因与基因扫描研究候选基因与基因扫描研究候选基因与基因扫描研究候选基因与基因扫描研究病因假说病因假说1-遗传因素遗传因素10多巴胺（多巴胺（DA）功能亢进假说）功能亢进假说绝大多数抗精神病药物是绝大多数抗精神病药物是绝大多数抗精神病药物是绝大多数抗精神病药物是
8、D2D2受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂D1D1受体可能与阴性症状有关受体可能与阴性症状有关受体可能与阴性症状有关受体可能与阴性症状有关谷氨酸功能低下假说谷氨酸功能低下假说多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说 病因假说病因假说2-神经生化病理假说神经生化病理假说11环境中的生物学因素环境中的生物学因素母孕期病毒感染母孕期病毒感染母孕期病毒感染母孕期病毒感染/ /孕期和围产期合并症孕期和围产期合并症孕期和围产期合并症孕期和围产期合并症环境中的社会心理因素环境中的社会心理因素低经济收入、早年生活应激、家庭低经济收入、早年生活应激、家庭低经济收入、早年生活
9、应激、家庭低经济收入、早年生活应激、家庭人格发展人格发展人格发展人格发展病因假说病因假说3-环境因素环境因素12功能性疾病与器质性疾病之说功能性疾病与器质性疾病之说侧脑室扩大且与治疗无关侧脑室扩大且与治疗无关部分与遗传有关部分与遗传有关部分与遗传有关部分与遗传有关海马、额叶皮层、扣带回、内嗅脑皮层等海马、额叶皮层、扣带回、内嗅脑皮层等部位有细胞结构的紊乱部位有细胞结构的紊乱推测是脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍推测是脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍推测是脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍推测是脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍病因假说病因假说4-大脑病理与神经发育异常假说大脑病理与神经发育
10、异常假说13全球终生患病率约全球终生患病率约3.88.4全国全国19821982年、年、19931993年调查结果终生患病率年调查结果终生患病率5.695.695.695.696.556.556.556.55浙江省（浙江省（20012001）和河北省（）和河北省（20042004）调查终生）调查终生患病率为患病率为6.626.62时点病率分别为时点病率分别为时点病率分别为时点病率分别为3.0 3.0 3.0 3.0 ，5.465.465.465.46精神分裂症的患病率精神分裂症的患病率1450%左右的患者在左右的患者在20-30岁起病岁起病国内调查国内调查国内调查国内调查80%80%左右在左右
11、在左右在左右在16-3516-35岁岁岁岁偏执型起病约偏执型起病约偏执型起病约偏执型起病约32-3532-35岁；单纯型平均岁；单纯型平均岁；单纯型平均岁；单纯型平均2222岁岁岁岁2/3慢性或亚急性起病慢性或亚急性起病少数患者急性起病少数患者急性起病少数患者急性起病少数患者急性起病发病年龄与起病方式发病年龄与起病方式15多数慢性迁延多数慢性迁延/部分间断发作部分间断发作/少数自然痊愈少数自然痊愈1994年年-1996四川新津县农村调查结果为例四川新津县农村调查结果为例查出查出510例，其中例，其中30%（156例）从未接受过任例）从未接受过任何治疗；何治疗；70%（354例）接受过治疗例）接
12、受过治疗从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为9.6%，31.1%约约2/3患者残留明显的精神病性症状患者残留明显的精神病性症状 精神分裂症的病程与预后精神分裂症的病程与预后16起病形式、病程、诱因起病形式、病程、诱因病前性格与社会功能病前性格与社会功能家族史、家庭经济状况、家庭关注度家族史、家庭经济状况、家庭关注度首次治疗时机与效果、维持治疗的时间首次治疗时机与效果、维持治疗的时间与依从性与依从性预后影响因素预后影响因素17社交社交社交社交/ /职业功能障碍职业功能障碍职业功能障碍职业功能障碍工作工作工作工作/ /人际关系人际关系人际关系人际关系/ /自
13、我照顾自我照顾自我照顾自我照顾阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状妄想妄想妄想妄想幻觉幻觉幻觉幻觉言语混乱言语混乱言语混乱言语混乱紧张症紧张症紧张症紧张症认知缺陷认知缺陷认知缺陷认知缺陷注意注意注意注意记忆记忆记忆记忆执行功能执行功能执行功能执行功能 ( (如如如如, , 抽象抽象抽象抽象) )共病共病共病共病物质依赖物质依赖物质依赖物质依赖强迫强迫强迫强迫躯体疾病躯体疾病躯体疾病躯体疾病阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状情感平淡情感平淡情感平淡情感平淡少语少语少语少语意志缺乏意志缺乏意志缺乏意志缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社会退缩社会退缩社会退缩社会退缩心境症状心境症状心境症状心境症状抑郁
14、抑郁抑郁抑郁焦虑焦虑焦虑焦虑无望感无望感无望感无望感耻辱感耻辱感耻辱感耻辱感自杀意念自杀意念自杀意念自杀意念攻击、敌对攻击、敌对攻击、敌对攻击、敌对兴奋、攻击兴奋、攻击兴奋、攻击兴奋、攻击敌对、不合作敌对、不合作敌对、不合作敌对、不合作激越、躁狂激越、躁狂激越、躁狂激越、躁狂疾病的总体特征疾病的总体特征 18以特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或以特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点迟钝为总体特点深层的思维、情感和行为被他人洞悉或共享深层的思维、情感和行为被他人洞悉或共享自然或超自然的力量以奇特方式影响自己自然或超自然的力量以奇特方式影响自己自己成为周围所发生一切现象的中心自己成
15、为周围所发生一切现象的中心典型的思维障碍表现为（在正常精神活动中受典型的思维障碍表现为（在正常精神活动中受到抑制的）某一整体概念的外围或无关特征被到抑制的）某一整体概念的外围或无关特征被放在首要位置放在首要位置（如：隐喻思维、思维松弛）（如：隐喻思维、思维松弛）听幻觉很常见听幻觉很常见ICD-10对特征症状的描述摘要对特征症状的描述摘要19前驱期的非特异性表现：情感和行为症状多见前驱期的非特异性表现：情感和行为症状多见焦虑、易激惹、睡眠障碍；认知障碍、注意障碍焦虑、易激惹、睡眠障碍；认知障碍、注意障碍多疑、怪异思维、行为和性格改变、社会退缩多疑、怪异思维、行为和性格改变、社会退缩持续时间可能几
16、个月甚至数年持续时间可能几个月甚至数年前驱症状的三种发展形式前驱症状的三种发展形式非特异性变化非特异性变化特异性的精神病前症状特异性的精神病前症状精神病精神病特异性变化特异性变化对此变化的神经症性反应对此变化的神经症性反应精神病精神病前哨综合征：前驱症状自动缓解，并不发展至精神病前哨综合征：前驱症状自动缓解，并不发展至精神病前驱期症状及发展形式前驱期症状及发展形式20一个月一个月或以上时期的大部分时间内确实存在或以上时期的大部分时间内确实存在（a）（d）中至少一个症状（如不明确，）中至少一个症状（如不明确，则至少需要两个）；或者分别来自（则至少需要两个）；或者分别来自（e）（h）中至少两组症状
17、中的两个症状）中至少两组症状中的两个症状要诊断单纯型，则要求要诊断单纯型，则要求 (i)项症状持续存在至少项症状持续存在至少一年，并有（一年，并有（h）中的症状（如情感淡漠、言语）中的症状（如情感淡漠、言语贫乏）贫乏）ICD-10诊断要点诊断要点21a) 思维鸣响，思维插入或撤走或广播思维鸣响，思维插入或撤走或广播 b) 涉及躯体或四肢运动或特殊思维、行为、涉及躯体或四肢运动或特殊思维、行为、感觉的被影响、被控制体验，或被动妄想；感觉的被影响、被控制体验，或被动妄想；以及妄想性知觉以及妄想性知觉c) 对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或
18、源自身体某一部位病人加以讨论的幻听，或源自身体某一部位的其他类型的幻听的其他类型的幻听d)与文化不相称且根本不可能的其他类型的与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想持续性妄想（即：荒谬离奇的妄想）（即：荒谬离奇的妄想）ICD-10症状标准之症状标准之a-d22e)任何感官的幻觉任何感官的幻觉伴有短暂或未充分成形的无明伴有短暂或未充分成形的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周以上每日都出现（即：除思维鸣响和评论性续数周以上每日都出现（即：除思维鸣响和评论性幻听之外的其他幻觉）幻听之外的其他幻觉）f) 思潮断裂，或语词新作思潮断
19、裂，或语词新作g)紧张性行为：如兴奋、奇异姿势或蜡样屈曲、违紧张性行为：如兴奋、奇异姿势或蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等拗、缄默、木僵等h)”阴性症状阴性症状”：如情感淡漠、言语贫乏、情感反：如情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调（排除抑郁或神经阻滞剂所致）应迟钝或不协调（排除抑郁或神经阻滞剂所致）ICD-10症状标准之症状标准之e-h23首先排除严重脑病、癫痫、或药物中毒或首先排除严重脑病、癫痫、或药物中毒或药物戒断状态药物戒断状态存在广泛情感症状时，就不应作出精神分存在广泛情感症状时，就不应作出精神分裂症的诊断，除非精神分裂症的症状早于裂症的诊断，除非精神分裂症的症状早于情感症状出现情感
20、症状出现精神分裂症的症状和心境障碍症状同时出精神分裂症的症状和心境障碍症状同时出现且程度均衡，应诊断分裂情感性障碍现且程度均衡，应诊断分裂情感性障碍ICD-10排除标准排除标准24发生在精神分裂症发生在精神分裂症“余波余波”中的抑郁发作，很少达中的抑郁发作，很少达到重度抑郁发作的程度。抑郁症状可能是疾病的组到重度抑郁发作的程度。抑郁症状可能是疾病的组成部分，也可能是患者在症状控制后出现的心理反成部分，也可能是患者在症状控制后出现的心理反应，亦或抗精神病药引起应，亦或抗精神病药引起a) 过去一年内符合精神分裂症的诊断过去一年内符合精神分裂症的诊断b)依然存在某些精神分裂症症状（阴性症状多见）依然
21、存在某些精神分裂症症状（阴性症状多见）c)至少符合抑郁发作的症状学标准至少符合抑郁发作的症状学标准如果不存在任何精神分裂症症状，则诊断为抑郁发作；如果不存在任何精神分裂症症状，则诊断为抑郁发作；如果精神分裂症症状仍然显著，则维持原分型如果精神分裂症症状仍然显著，则维持原分型ICD-10的精神分裂症后抑郁的精神分裂症后抑郁25难鉴别的难鉴别的伴有心境障碍症状的精神分裂症伴有心境障碍症状的精神分裂症伴有心境障碍症状的精神分裂症伴有心境障碍症状的精神分裂症伴有精神病伴有精神病伴有精神病伴有精神病性症状的心境障碍性症状的心境障碍性症状的心境障碍性症状的心境障碍分裂情感性障碍分裂情感性障碍分裂情感性障碍
22、分裂情感性障碍分裂型障碍分裂型障碍分裂型障碍分裂型障碍本应容易鉴别的本应容易鉴别的器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后应属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后应属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后应属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后应激障碍、人格障碍属于激障碍、人格障碍属于激障碍、人格障碍属于激障碍、人格障碍属于“ “低等级低等级低等级低等级” ” 诊断诊断诊断诊断鉴别诊断的几个问题鉴别诊断的几个问题26属于精神分裂遗传谱系（可
23、发展成精神分属于精神分裂遗传谱系（可发展成精神分裂症），在精神分裂症患者家属中多见裂症），在精神分裂症患者家属中多见以类似精神分裂症的古怪行为、异常思维以类似精神分裂症的古怪行为、异常思维和情感为特征，但从无明确的精神分裂症和情感为特征，但从无明确的精神分裂症典型表现典型表现至少在至少在2年以上病程中（持续或发作性的），年以上病程中（持续或发作性的），满足满足3-4项分裂型障碍的症状标准项分裂型障碍的症状标准分裂型障碍分裂型障碍 27疾病的同一次发作中，同时存在或者相差疾病的同一次发作中，同时存在或者相差几天出现鲜明而典型的精神分裂症和心境几天出现鲜明而典型的精神分裂症和心境障碍的症状（各自满
24、足症状学标准）障碍的症状（各自满足症状学标准）无法满足各自的排除标准无法满足各自的排除标准无法满足各自的排除标准无法满足各自的排除标准精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶段精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶段精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶段精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶段双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插入双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插入双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插入双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插入1-1-2 2次分裂情感发作，维持原诊断次分裂情感发作，维持原诊断次分裂情感发作，维持原诊断次分裂情感发作，维持原诊断分裂情感性障碍分裂情感性障碍 28一般情况：
25、一般情况：Sch症状后出现且先消失症状后出现且先消失两个难点两个难点急起的高度精神运动性兴奋病例急起的高度精神运动性兴奋病例急起的高度精神运动性兴奋病例急起的高度精神运动性兴奋病例药物治疗迅速控制精神运动性兴奋症状后，但幻药物治疗迅速控制精神运动性兴奋症状后，但幻药物治疗迅速控制精神运动性兴奋症状后，但幻药物治疗迅速控制精神运动性兴奋症状后，但幻觉觉觉觉/ /妄想依然存在妄想依然存在妄想依然存在妄想依然存在如果精神分裂症的特征性症状偶见，则维持如果精神分裂症的特征性症状偶见，则维持躁狂诊断；如突出且持续，应考虑分裂情感躁狂诊断；如突出且持续，应考虑分裂情感伴精神分裂症状的躁狂发作伴精神分裂症状
26、的躁狂发作 29多数出现与心境有关的幻觉和妄想多数出现与心境有关的幻觉和妄想自罪、被害妄想多见；幻听为指责性的；幻嗅自罪、被害妄想多见；幻听为指责性的；幻嗅自罪、被害妄想多见；幻听为指责性的；幻嗅自罪、被害妄想多见；幻听为指责性的；幻嗅为污物腐肉气味为污物腐肉气味为污物腐肉气味为污物腐肉气味少数出现与心境不协调的幻觉、妄想少数出现与心境不协调的幻觉、妄想言语命令性幻听言语命令性幻听言语命令性幻听言语命令性幻听一般情况：一般情况：Sch症状后出现且先消失；若症状后出现且先消失；若突出且持续，应考虑分裂情感性障碍突出且持续，应考虑分裂情感性障碍伴有精神分裂症状的抑郁发作伴有精神分裂症状的抑郁发作
27、30PANSSPANSS（30+330+3项），为半定式检查量表项），为半定式检查量表项），为半定式检查量表项），为半定式检查量表 阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状 7 7项、阴性症状项、阴性症状项、阴性症状项、阴性症状 7 7项、一般精神病理症状项、一般精神病理症状项、一般精神病理症状项、一般精神病理症状1616项项项项 3 3个补充项目评定攻击危险性组成个补充项目评定攻击危险性组成个补充项目评定攻击危险性组成个补充项目评定攻击危险性组成由经过培训的精神科医师对患者做精神检查、综合由经过培训的精神科医师对患者做精神检查、综合由经过培训的精神科医师对患者做精神检查、综合由经过培训的精神科医师对
28、患者做精神检查、综合临床检查和知情人提供的有关信息进行评定临床检查和知情人提供的有关信息进行评定临床检查和知情人提供的有关信息进行评定临床检查和知情人提供的有关信息进行评定一般评定的是患者前一周内的全部信息一般评定的是患者前一周内的全部信息一般评定的是患者前一周内的全部信息一般评定的是患者前一周内的全部信息需时需时需时需时30304040分钟分钟分钟分钟症状评估症状评估-PANSS 31每个项目均采用每个项目均采用 7级操作性评分标准级操作性评分标准1.1.无；无；无；无；2.2.很轻；很轻；很轻；很轻；3.3.轻度；轻度；轻度；轻度；4.4.中度；中度；中度；中度；5.5.偏重；偏重；偏重；
29、偏重；6.6.重度；重度；重度；重度；7.7.极重度极重度极重度极重度研究选择病例通常以研究选择病例通常以PANSS总分总分 60为标准为标准减分率减分率 50%：药物治疗有效的标准：药物治疗有效的标准减分率减分率 20%：药物治疗起效的标准：药物治疗起效的标准PANSS评分标准评分标准 32 1 1无症状，定义不适用于该病人无症状，定义不适用于该病人无症状，定义不适用于该病人无症状，定义不适用于该病人 2 2很轻，症状可疑，可能是正常范围的上限很轻，症状可疑，可能是正常范围的上限很轻，症状可疑，可能是正常范围的上限很轻，症状可疑，可能是正常范围的上限 3 3轻度，有一或两个不明确、不具体、并
30、非顽固坚持的妄想，轻度，有一或两个不明确、不具体、并非顽固坚持的妄想，轻度，有一或两个不明确、不具体、并非顽固坚持的妄想，轻度，有一或两个不明确、不具体、并非顽固坚持的妄想，妄想不妨碍思考，社会交往或行为妄想不妨碍思考，社会交往或行为妄想不妨碍思考，社会交往或行为妄想不妨碍思考，社会交往或行为 4 4中度，有一个多变的，未完全成型的不稳定的妄想组合，中度，有一个多变的，未完全成型的不稳定的妄想组合，中度，有一个多变的，未完全成型的不稳定的妄想组合，中度，有一个多变的，未完全成型的不稳定的妄想组合，或几个完全成型的妄想，偶而妨碍思考、社会交往或行为或几个完全成型的妄想，偶而妨碍思考、社会交往或行
31、为或几个完全成型的妄想，偶而妨碍思考、社会交往或行为或几个完全成型的妄想，偶而妨碍思考、社会交往或行为 5 5偏重，存在许多完全成型的且顽固坚持的妄想，偶而妨碍偏重，存在许多完全成型的且顽固坚持的妄想，偶而妨碍偏重，存在许多完全成型的且顽固坚持的妄想，偶而妨碍偏重，存在许多完全成型的且顽固坚持的妄想，偶而妨碍思考、社会交往或行为思考、社会交往或行为思考、社会交往或行为思考、社会交往或行为 6 6重度，有一系列稳定的，具体的妄想，可能系统化，顽固重度，有一系列稳定的，具体的妄想，可能系统化，顽固重度，有一系列稳定的，具体的妄想，可能系统化，顽固重度，有一系列稳定的，具体的妄想，可能系统化，顽固坚
32、持，且明显妨碍思考、社会交往和行为坚持，且明显妨碍思考、社会交往和行为坚持，且明显妨碍思考、社会交往和行为坚持，且明显妨碍思考、社会交往和行为 7 7极重度，有一系列高度系统化或数量众多的稳定的妄想，极重度，有一系列高度系统化或数量众多的稳定的妄想，极重度，有一系列高度系统化或数量众多的稳定的妄想，极重度，有一系列高度系统化或数量众多的稳定的妄想，并支配病人生活的主要方面，以至常引起不恰当和不负责任并支配病人生活的主要方面，以至常引起不恰当和不负责任并支配病人生活的主要方面，以至常引起不恰当和不负责任并支配病人生活的主要方面，以至常引起不恰当和不负责任的行动，甚至可能因此危及病人或他人的安全的
33、行动，甚至可能因此危及病人或他人的安全的行动，甚至可能因此危及病人或他人的安全的行动，甚至可能因此危及病人或他人的安全 PANSS评估标准的定义示例评估标准的定义示例P1 33S1 S1 愤怒（愤怒（愤怒（愤怒（AngerAnger）主观状态为指向他人的不悦）主观状态为指向他人的不悦）主观状态为指向他人的不悦）主观状态为指向他人的不悦和激惹。和激惹。和激惹。和激惹。S2 S2 延迟满足困难（延迟满足困难（延迟满足困难（延迟满足困难（Difficulty in delaying Difficulty in delaying gratificationgratification） 强人所难，坚持立
34、即满足其要求，强人所难，坚持立即满足其要求，强人所难，坚持立即满足其要求，强人所难，坚持立即满足其要求，当需要或渴望被延迟满足时，明显不悦当需要或渴望被延迟满足时，明显不悦当需要或渴望被延迟满足时，明显不悦当需要或渴望被延迟满足时，明显不悦 S3 S3 情感不稳（情感不稳（情感不稳（情感不稳（Affective labilityAffective lability） 情绪表达不情绪表达不情绪表达不情绪表达不稳定、波动、不恰当和稳定、波动、不恰当和稳定、波动、不恰当和稳定、波动、不恰当和/ /或控制不良或控制不良或控制不良或控制不良 PANSS攻击危险性补充项目攻击危险性补充项目34各阶段的治疗
35、目标、治疗策略、用药原则各阶段的治疗目标、治疗策略、用药原则典型与非典型抗精神病药物的作用机制、典型与非典型抗精神病药物的作用机制、适应症、不良反应适应症、不良反应换药的有关问题换药的有关问题药物治疗的规范化程序药物治疗的规范化程序精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗351 1）缓缓缓缓解解解解精精精精神神神神分分分分裂裂裂裂症症症症主主主主要要要要症症症症状状状状：阳阳阳阳性性性性症症症症状状状状、阴阴阴阴性性性性症症症症状状状状、激激激激越越越越兴兴兴兴奋奋奋奋、抑抑抑抑郁郁郁郁焦焦焦焦虑虑虑虑和和和和认认认认知知知知功功功功能能能能减减减减退退退退，争争争争取取取取最最最最佳佳佳佳预预预预后
36、后后后2 2）为恢复社会功能、回归社会作准备）为恢复社会功能、回归社会作准备）为恢复社会功能、回归社会作准备）为恢复社会功能、回归社会作准备3 3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生4 4）将将将将药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗带带带带来来来来的的的的不不不不良良良良反反反反应应应应降降降降到到到到最最最最低低低低的的的的程程程程度度度度，防防防防止止止止严严严严重重重重药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的发发发发生生生生；如如如如粒粒粒粒细细细细胞
37、胞胞胞缺缺缺缺乏乏乏乏症症症症，恶恶恶恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等性综合征、抗胆碱能性意识障碍等性综合征、抗胆碱能性意识障碍等性综合征、抗胆碱能性意识障碍等 治疗目标治疗目标1急性期治疗急性期治疗 36急急性性期期以以阳阳性性症症状状、激激越越冲冲动动、认认知知功功能能受受损损为为主主要要表现，宜采取表现，宜采取积极强化性药物治疗积极强化性药物治疗以缓解症状；以缓解症状；扩大基本痊愈患者的比例；扩大基本痊愈患者的比例；疗程至少疗程至少46周；周；按按病病情情、家家庭庭照照料料情情况况和和医医疗疗条条件件选选择择住住院院门门诊诊社社区区或或家家庭庭病病床床治治疗疗；当当具具有有明明显显危危害
38、害社社会会安安全全和和严严重重自杀自伤行为，应通过监护人同意紧急收住院治疗；自杀自伤行为，应通过监护人同意紧急收住院治疗；进行家庭教育和对患者进行心理治疗进行家庭教育和对患者进行心理治疗 治疗策略治疗策略1急性期急性期371 1）防止症状反复；或进一步提高控制症状的疗效）防止症状反复；或进一步提高控制症状的疗效）防止症状反复；或进一步提高控制症状的疗效）防止症状反复；或进一步提高控制症状的疗效2 2）促进恢复社会功能，回归社会）促进恢复社会功能，回归社会）促进恢复社会功能，回归社会）促进恢复社会功能，回归社会3 3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀）控制和预防精神分裂症后抑郁和强
39、迫症状，预防自杀）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀4 4）控控控控制制制制和和和和预预预预防防防防长长长长期期期期用用用用药药药药带带带带来来来来的的的的常常常常见见见见药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应（如如如如迟迟迟迟发发发发性性性性运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍、闭闭闭闭经经经经、溢溢溢溢乳乳乳乳、体体体体重重重重增增增增加加加加、糖糖糖糖脂脂脂脂代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常，心肝肾功能损害等）心肝肾功能损害等）心肝肾功能损害等）心肝肾功能损害等） 治疗目标治疗目标2恢复期（维持）治疗恢复期（维持）治疗 3
40、8 仍仍以以药药物物治治疗疗为为主主；以以原原有有效效药药物物、原原有有效效剂剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少量坚持继续巩固治疗；疗程至少36个月个月 可可继继续续住住院院结结合合试试出出院院以以适适应应社社区区生生活活；或或门门诊定期随访治疗；或社区治疗诊定期随访治疗；或社区治疗 同时配合家庭教育和对患者的心理治疗同时配合家庭教育和对患者的心理治疗 治疗策略治疗策略2恢复期（巩固期）恢复期（巩固期）391 1）预防病情恶化或复发；进一步缓解症状预防病情恶化或复发；进一步缓解症状2）提高药物维持治疗的依从性）提高药物维持治疗的依从性3）恢复社会功能，回归社会）恢复社会功能，回归社会4）帮助患者及
41、家属应对社会或躯体应激）帮助患者及家属应对社会或躯体应激 治疗目标治疗目标3维持期（康复期）治疗维持期（康复期）治疗 40根根据据个个体体及及所所用用药药物物情情况况，确确定定是是否否减减少少剂剂量量，把把握预防复发所需剂量握预防复发所需剂量疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换药疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换药疗疗程程视视患患者者个个体体情情况况而而定定，一一般般2 25 5年年，治治疗疗场场所所主要在门诊随访和社区随访治疗主要在门诊随访和社区随访治疗加强对患者及家属的心理治疗，保证治疗依从性加强对患者及家属的心理治疗，保证治疗依从性治疗策略治疗策略3维持期（康复期）维持期（康复期）41
42、慢慢性性患患者者病病程程多多迁迁延延、常常残残留留阳阳性性症症状状及及情情感感症症状状包包括括抑抑郁郁及及自自杀。阴阴性性症症状状和和认知知功功能能受受损可可能能是是主主要要临床床表表现。治。治疗策略策略： 进一一步步控控制制症症状状，提提高高疗效效。可可采采用用换药、加加量量、合合并治并治疗方法方法 加加强强随随访，以随，以随时掌握病情掌握病情变化，化，调整治整治疗 治治疗场所所可可以以在在门诊、社社区区或或医医院院的的康康复复病病房房，或或精精神病康复基地。神病康复基地。 坚持持进行家庭教育行家庭教育治疗策略治疗策略4慢性患者慢性患者42定定定定义义义义：过过去去5 5年年对对3 3种种药
43、药物物剂剂量量和和疗疗程程适适当当的的抗抗精精神神病病药药物物（三三种种中中至至少少有有两两种种化化学学结结构构是是不不同同的的）；足足量量足足疗疗程程治治疗疗反反应应不不佳佳；或或不不能能耐耐受受抗抗精精神神病病药药物物的的不不良良反反应应；或或即即使使有有充充分分的的维维持持治治疗疗或或预预防防治治疗疗，病病情情仍然复发或恶化的患者。仍然复发或恶化的患者。形形形形成成成成因因因因素素素素：患患者者因因素素、疾疾病病本本身身（如如合合并并躯躯体体情情况况、共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境和医生因素共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境和医生因素治疗策略治疗策略5难治患者难治患者43治疗策略：治
44、疗策略：治疗策略：治疗策略：重点审查治疗依从性，消除影响因素重点审查治疗依从性，消除影响因素重点审查治疗依从性，消除影响因素重点审查治疗依从性，消除影响因素重重重重新新新新审审审审查查查查诊诊诊诊断断断断，进进进进一一一一步步步步了了了了解解解解患患患患者者者者既既既既往往往往用用用用药药药药史史史史，着着着着重重重重考考考考虑虑虑虑用用用用药药药药个个个个体体体体化化化化，必必必必要要要要时时时时监监监监测测测测药药药药物物物物血血血血浆浆浆浆浓浓浓浓度度度度重重重重新新新新制制制制定定定定治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案，更更更更换换换换合合合合适适适适的的的的药药药药物物物物，足足足足量
45、量量量足疗程治疗。疗程一般不少于足疗程治疗。疗程一般不少于足疗程治疗。疗程一般不少于足疗程治疗。疗程一般不少于2 25 5年年年年 治疗策略治疗策略5难治患者难治患者44一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种经一线、二线用药后疗效仍不满意，考
46、虑合并两种经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗用药原则用药原则45腹
47、侧被盖区（腹侧被盖区（A10）投投射射到到伏伏隔隔核核、杏杏仁仁核核、边边缘缘系系统统和和新新皮皮层层，此此区区DA功能亢进与阳性症状有关功能亢进与阳性症状有关投射至前额皮层，与阴性症状、认知损害有关投射至前额皮层，与阴性症状、认知损害有关 中脑黑质（中脑黑质（ A9 ）投投射射到到纹纹状状体体，与与机机体体的的运运动动功功能能有有关关，与与典典型型药药物物产产生的生的EPS、TD有关有关结节漏斗结节漏斗下下丘丘脑脑漏漏斗斗和和垂垂体体中中后后部部，与与神神经经内内分分泌泌功功能能关关系系密密切，是典型药物产生泌乳素水平增高的原因切，是典型药物产生泌乳素水平增高的原因中枢中枢DA通路与症状和药
48、物副作用通路与症状和药物副作用46阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状幻觉幻觉幻觉幻觉妄想妄想妄想妄想思维瓦解思维瓦解思维瓦解思维瓦解阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状情感迟钝情感迟钝情感迟钝情感迟钝言语减少言语减少言语减少言语减少意志减退意志减退意志减退意志减退快感缺失快感缺失快感缺失快感缺失阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关阴性症状与前额叶多巴胺功能降低有关阴性症状与前额叶多巴胺功能降低有关阴性症状与前额叶多巴胺功能降低有关阴性症状与前额叶多巴胺功能降低有关47主要作用于脑内主要作用于脑内D2受
49、体，为受体，为D2受体阻断剂受体阻断剂其他药理作用包括对其他药理作用包括对 1、 2肾上腺素能受肾上腺素能受体、毒蕈碱能体、毒蕈碱能M1受体、组胺受体、组胺H1受体等的阻受体等的阻断作用断作用临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效，对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不疗效，对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切确切典型抗精神病药物药理典型抗精神病药物药理48l急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍l其他精神障碍伴发的精神病性症状和行为障碍其他精神
50、障碍伴发的精神病性症状和行为障碍l如抑郁障碍、谵妄、痴呆的幻觉如抑郁障碍、谵妄、痴呆的幻觉/妄想妄想/行为障碍行为障碍l某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍l边缘性人格；抽动障碍、边缘性人格；抽动障碍、Tourette综合征等综合征等l长效抗精神病药适用于依从性不良或用药不便的患长效抗精神病药适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症维持治疗，预防复发；者，主要用于慢性精神分裂症维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者也用于某些急性病例，依从性差的患者 典型抗精神病药的治疗适应症典型抗精神病药的治疗适应症49l氯丙嗪氯丙嗪l低效价
51、低效价D2D2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂，多受体作用。急性期有效治疗剂，多受体作用。急性期有效治疗剂量为量为300600mg/d。常用剂量为。常用剂量为400mg/d，明显的抗精，明显的抗精神病效果兼明显的镇静作用。适用于阳性症状为主的患神病效果兼明显的镇静作用。适用于阳性症状为主的患者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。主要的者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。主要的不良反应有过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，不良反应有过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和致痉挛作用等明显的心血管反应和致痉挛作用等 l奋乃静奋乃静l高效价高效价D2受体拮抗剂，临
52、床有效剂量为受体拮抗剂，临床有效剂量为2060mg/d，锥体外系不良反应多见，对躯体器官系统影响较小。小锥体外系不良反应多见，对躯体器官系统影响较小。小剂量具有抗焦虑作用剂量具有抗焦虑作用常用的典型抗精神病药的特点常用的典型抗精神病药的特点50l氟哌啶醇（氟哌啶醇（Haloperidol）l1958年年合合成成的的第第一一个个丁丁酰酰苯苯类类高高效效价价抗抗精精神神病病药药，目目前前对对D2受受体体选选择择性性最最强强、最最纯纯的的阻阻断断剂剂。对对阳阳性性症症状状疗疗效效肯肯定定。肌肌肉肉注注射射对对兴兴奋奋、激激越越、躁躁狂狂症状及行为障碍效果较好症状及行为障碍效果较好l有有效效治治疗疗剂
53、剂量量为为620mg/d，维维持持治治疗疗量量以以26mg/d为宜为宜l主主要要的的不不良良反反应应为为锥锥体体外外系系不不良良反反应应。对对躯躯体体器器官官系系统统影影响响较较小小。但但可可引引发发心心脏脏传传导导阻阻滞滞，有有猝猝死病例报告死病例报告常用的典型抗精神病药的特点常用的典型抗精神病药的特点51l舒必利舒必利l主要作用于边缘主要作用于边缘主要作用于边缘主要作用于边缘DADA系统，对纹状体系统，对纹状体系统，对纹状体系统，对纹状体DADA受体作用较受体作用较受体作用较受体作用较弱，临床引发弱，临床引发弱，临床引发弱，临床引发EPSEPS作用较其他典型抗精神病药物作用较其他典型抗精神
54、病药物作用较其他典型抗精神病药物作用较其他典型抗精神病药物较低，治疗阳性症状的剂量可高于较低，治疗阳性症状的剂量可高于较低，治疗阳性症状的剂量可高于较低，治疗阳性症状的剂量可高于1000mg/d1000mg/dl低剂量低剂量低剂量低剂量200200600mg/d600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用；静有一定抗焦虑抑郁作用；静有一定抗焦虑抑郁作用；静有一定抗焦虑抑郁作用；静脉滴注舒必利脉滴注舒必利脉滴注舒必利脉滴注舒必利200200600mg/d600mg/d，连续，连续，连续，连续1 12 2周，有较周，有较周，有较周，有较好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑郁症状的精神好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑
55、郁症状的精神好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑郁症状的精神好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑郁症状的精神分裂症可选用分裂症可选用分裂症可选用分裂症可选用l不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血症，可有心电图改变和一过性乳素血症，可有心电图改变和一过性乳素血症，可有心电图改变和一过性乳素血症，可有心电图改变和一过性GPTGPT升高升高升高升高常用的典型抗精神病药的特点常用的典型抗精神病药的特点52长效典型抗精神病药物长效典型抗精神病药物常用的长效剂有常用的长效剂有哌普噻
56、嗪棕榈酸酯哌普噻嗪棕榈酸酯哌普噻嗪棕榈酸酯哌普噻嗪棕榈酸酯5050200mg/m200mg/m（肌注）（肌注）（肌注）（肌注）氟奋乃静癸酸酯氟奋乃静癸酸酯氟奋乃静癸酸酯氟奋乃静癸酸酯12.512.550mg/250mg/23w3w（肌注）（肌注）（肌注）（肌注）氟哌啶醇癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯5050100mg/2w100mg/2w（肌注）（肌注）（肌注）（肌注）五氟利多五氟利多五氟利多五氟利多202080mg/w80mg/w（口服）（口服）（口服）（口服） 长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，长效抗精神病药物的疗效、
57、不良反应与母药相同，长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者某些急性病例，依从性差的患者某些急性病例，依从性差的患者某些急性病例，依从性差的患者53一、一、药物作用于黑质药物作用于黑质-纹状体纹状体DA通路可引发通路可引发EPSn静
58、坐不能：发生率约静坐不能：发生率约41%，多发生在治疗的前，多发生在治疗的前5天内；天内；n震颤：静止性的，多在四肢、口舌震颤：静止性的，多在四肢、口舌n急急性性肌肌张张力力障障碍碍：10%发发生生在在药药物物治治疗疗开开始始数数小小时时内内，90%发生在开始发生在开始3天之内。天之内。n药药源源性性帕帕金金森森综综合合征征：通通常常在在治治疗疗开开始始530天天内内，在在药药物减量或停用前可持续存在物减量或停用前可持续存在n迟发运动障碍（迟发运动障碍（TD）处理：抗帕金森药（抗胆碱能药如安坦、东莨菪碱）治疗有效处理：抗帕金森药（抗胆碱能药如安坦、东莨菪碱）治疗有效注意：避免预防性使用抗胆碱能
59、药（可能加重注意：避免预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD、产生抗、产生抗 胆碱能药中毒危险、损害记忆）胆碱能药中毒危险、损害记忆）WPA共识声明共识声明典型抗精神病药物的缺陷典型抗精神病药物的缺陷54二二二二、药药药药物物物物作作作作用用用用丘丘丘丘脑脑脑脑- -垂垂垂垂体体体体- -结结结结节节节节漏漏漏漏斗斗斗斗系系系系统统统统引引引引发发发发催催催催乳乳乳乳素素素素水水水水平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应三三三三、药药药药物物物物作作作作用用用用于于于于脑脑脑脑
60、内内内内胆胆胆胆碱碱碱碱能能能能MM1 1受受受受体体体体、HH1 1受受受受体体体体及及及及 1 1、 2 2、等等等等受受受受体体体体而而而而引引引引发发发发抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱碱能能能能多多多多种种种种不不不不良良良良反反反反应应应应以以以以及及及及体体体体重增加，过度镇静，和心血管等不良反应。重增加，过度镇静，和心血管等不良反应。重增加，过度镇静，和心血管等不良反应。重增加，过度镇静，和心血管等不良反应。四四四四、药药药药物物物物作作作作用用用用为为为为半半半半抗抗抗抗原原原原，可可可可引引引引发发发发多多多多种种种种特特特特异异异异质质质质型型型型不不不不良良良良反应，包括过敏反应
61、、血象变化，甚至猝死等。反应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等。反应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等。反应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等。五、超量中毒容易致死五、超量中毒容易致死五、超量中毒容易致死五、超量中毒容易致死典型抗精神病药物的缺陷典型抗精神病药物的缺陷55六、疗效局限性六、疗效局限性六、疗效局限性六、疗效局限性约约约约30%30%患者的阳性症状未能得到控制；患者的阳性症状未能得到控制；患者的阳性症状未能得到控制；患者的阳性症状未能得到控制；阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。阴性症状、情感
62、症状、认知损害疗效不肯定。七、上述不良反应带来的局限性七、上述不良反应带来的局限性七、上述不良反应带来的局限性七、上述不良反应带来的局限性继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；过度镇静影响认知和社会功能；过度镇静影响认知和社会功能；过度镇静影响认知和社会功能；过度镇静影响认知和社会功能；八、影响患者对治疗的依从性八、影响患者对治疗的依从性八、影响患者对治疗的依从性八、影响患者对治疗的依从性疗疗疗疗效效效效不不不不全全全全面面面面、剂剂剂剂量量量量滴滴滴滴定定定定复复复复杂杂杂杂、不不不不良良良良反
63、反反反应应应应影影影影响响响响社社社社会会会会功功功功能能能能- -导导导导致致致致停停停停药药药药、减减减减药药药药、病病病病情情情情恶恶恶恶化化化化、资资资资源源源源浪浪浪浪费费费费和和和和增增增增加加加加病病病病人人人人的经济负担，降低药物的疗效的经济负担，降低药物的疗效的经济负担，降低药物的疗效的经济负担，降低药物的疗效/ /风险比。风险比。风险比。风险比。典型抗精神病药物的缺陷典型抗精神病药物的缺陷56l中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘DADA系系系系统）；
64、统）；统）；统）；l 5 5-HT-HT2A2A受体亲和力（占据）受体亲和力（占据）受体亲和力（占据）受体亲和力（占据） D D2 2，被称为，被称为，被称为，被称为SDASDA（5-5-羟色胺和多巴胺拮抗剂）；羟色胺和多巴胺拮抗剂）；羟色胺和多巴胺拮抗剂）；羟色胺和多巴胺拮抗剂）；l l 特点：特点：特点：特点： 对多巴胺受体的亲和性近似；对多巴胺受体的亲和性近似；对多巴胺受体的亲和性近似；对多巴胺受体的亲和性近似； 结构不同；结构不同；结构不同；结构不同； 其他受体亲和性不同；其他受体亲和性不同；其他受体亲和性不同；其他受体亲和性不同； 不良反应发生特点不同；不良反应发生特点不同；不良反应
65、发生特点不同；不良反应发生特点不同；非典型抗精神病药物定义非典型抗精神病药物定义57 l l 对部分难治性患者有效；对部分难治性患者有效；对部分难治性患者有效；对部分难治性患者有效；l l 作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的情感症状；总体上改善社会功能。情感症状；总体上改善社会功能。情感症状；总体上改善社会功能。情感症状；总体上改善社会功能。l l EPSEPS，TDTD少少少少；l l 对泌乳素水平的影响较小；对泌乳素水平的影响较小；对泌乳素水
66、平的影响较小；对泌乳素水平的影响较小；l l 治疗适应症扩大治疗适应症扩大治疗适应症扩大治疗适应症扩大 躁狂发作躁狂发作躁狂发作躁狂发作 抑郁发作抑郁发作抑郁发作抑郁发作( (双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁 痴呆相关精神和行为障碍；痴呆相关精神和行为障碍；痴呆相关精神和行为障碍；痴呆相关精神和行为障碍； 躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。非典型抗精神病药临床特点非典型抗精神病药临床
67、特点58上市药物上市药物 氯氮平氯氮平 利培酮利培酮 奥氮平奥氮平 喹硫平喹硫平 齐拉西酮齐拉西酮 阿立哌唑阿立哌唑59对精神分裂症多维症状的广谱疗效。对精神分裂症多维症状的广谱疗效。对精神分裂症多维症状的广谱疗效。对精神分裂症多维症状的广谱疗效。 难治性精神分裂症患者难治性精神分裂症患者难治性精神分裂症患者难治性精神分裂症患者; ; 高高高高自自自自杀杀杀杀风风风风险险险险的的的的精精精精神神神神分分分分裂裂裂裂症症症症患患患患者者者者、分分分分裂裂裂裂情情情情感感感感障障障障碍，难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。碍，难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。碍，难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。碍，难治
68、性躁狂、严重精神病性抑郁症。 TDTD患者、患者、患者、患者、EPSEPS反应阈值低的患者。反应阈值低的患者。反应阈值低的患者。反应阈值低的患者。氯氮平治疗适应症氯氮平治疗适应症60氯氮平不良反应氯氮平不良反应l血血血血液液液液系系系系统统统统：粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞缺缺缺缺乏乏乏乏发发发发生生生生率率率率（0.86%0.86%）高高高高于于于于其其其其他他他他抗精神病药物（典型药物为抗精神病药物（典型药物为抗精神病药物（典型药物为抗精神病药物（典型药物为1:15001:25001:15001:2500）。）。）。）。l流涎、过度镇静流涎、过度镇静流涎、过度镇静流涎、过度镇静l抗胆碱能不良反
69、应：口干、便泌抗胆碱能不良反应：口干、便泌抗胆碱能不良反应：口干、便泌抗胆碱能不良反应：口干、便泌l心血管系统：体位性低血压、心动过速或传导阻滞心血管系统：体位性低血压、心动过速或传导阻滞心血管系统：体位性低血压、心动过速或传导阻滞心血管系统：体位性低血压、心动过速或传导阻滞l糖脂代谢障碍：血糖升高、糖尿病、酮症血症、高糖脂代谢障碍：血糖升高、糖尿病、酮症血症、高糖脂代谢障碍：血糖升高、糖尿病、酮症血症、高糖脂代谢障碍：血糖升高、糖尿病、酮症血症、高脂血症、体重增加脂血症、体重增加脂血症、体重增加脂血症、体重增加l诱发癫痫发作诱发癫痫发作诱发癫痫发作诱发癫痫发作l撤药反应撤药反应撤药反应撤药反
70、应61l l剂量相关性：剂量相关性：剂量相关性：剂量相关性：300mg/300mg/日，一年累计发生率为日，一年累计发生率为日，一年累计发生率为日，一年累计发生率为1%-2%1%-2%，300-300-600mg/600mg/日为日为日为日为3%-4%3%-4%，600-900mg/600-900mg/日为日为日为日为5%5%；l l建议建议建议建议l l监测血浆浓度，剂量增加至监测血浆浓度，剂量增加至监测血浆浓度，剂量增加至监测血浆浓度，剂量增加至600mg/600mg/日前查脑电图日前查脑电图日前查脑电图日前查脑电图l l使用曾诱发癫痫发作的剂量时合并抗惊厥药物使用曾诱发癫痫发作的剂量时合
71、并抗惊厥药物使用曾诱发癫痫发作的剂量时合并抗惊厥药物使用曾诱发癫痫发作的剂量时合并抗惊厥药物l l如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物l l注意注意注意注意l l合并抗癫痫药时调整精神药物剂量（药物相互作用）合并抗癫痫药时调整精神药物剂量（药物相互作用）合并抗癫痫药时
72、调整精神药物剂量（药物相互作用）合并抗癫痫药时调整精神药物剂量（药物相互作用）l l避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药氯氮平诱发癫痫62l l常发生在慢性治疗期间突然停药；常发生在慢性治疗期间突然停药；常发生在慢性治疗期间突然停药；常发生在慢性治疗期间突然停药；l l表表表表现现现现：胆胆胆胆碱碱碱碱能能能能症症症症状状状状反反反反跳跳跳跳、精精精精神神神神症症症症状状状状恶恶恶恶化化化化以以以以及及及及一一一一些些些些躯躯躯躯体体体体症症症症状
73、状状状如如如如寒寒寒寒战战战战、震震震震颤颤颤颤、激激激激越越越越和和和和意意意意识识识识紊紊紊紊乱乱乱乱，还还还还可可可可出出出出现现现现严严严严重重重重运运运运动动动动障碍和肌张力障碍；障碍和肌张力障碍；障碍和肌张力障碍；障碍和肌张力障碍；l l生物学机制：药物多受体作用；生物学机制：药物多受体作用；生物学机制：药物多受体作用；生物学机制：药物多受体作用；l l预预预预防防防防：典典典典型型型型抗抗抗抗精精精精神神神神病病病病药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应差差差差；防防防防止止止止突突突突然然然然停停停停药药药药。在在在在有有有有严严严严格格格格适适适适应应应应症症症症的
74、的的的情情情情况况况况下下下下逐逐逐逐渐渐渐渐停停停停用用用用氯氯氯氯氮氮氮氮平平平平。必必必必须须须须即即即即刻刻刻刻停停停停药药药药者者者者，建建建建议议议议病病病病人人人人住住住住院院院院，预预预预防防防防胆胆胆胆碱碱碱碱能能能能反反反反跳跳跳跳症症症症状状状状，目目目目前前前前没没没没有有有有任何可操作性的防治指南。任何可操作性的防治指南。任何可操作性的防治指南。任何可操作性的防治指南。 氯氮平的-撤药症状63l l急急急急慢慢慢慢性性性性精精精精神神神神病病病病：对对首首首首发发和和和和多多多多次次次次发发作作作作的的的的精精精精神神神神分分分分裂裂裂裂症症症症、分分分分裂情感性精神
75、障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效；l l难难治性精神分裂症，改善神治性精神分裂症，改善神治性精神分裂症，改善神治性精神分裂症，改善神经认经认知和运知和运知和运知和运动动性性性性迟迟滞滞滞滞l l精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的维维持治持治持治持治疗疗，预预防复防复防复防复发发；l l锥锥体外系不良反体外系不良反体外系不良反体外系不良反应阈值应阈值比比比比较较低的患者；低的患者；低的患者；低的患者；l l器器器器质质性精神病性精神病性精
76、神病性精神病l l其它疾病：治其它疾病：治其它疾病：治其它疾病：治疗疗双相情感障碍，特双相情感障碍，特双相情感障碍，特双相情感障碍，特别别是躁狂是躁狂是躁狂是躁狂发发作作作作利培酮的适应证64lEPSEPS发生呈剂量依赖性发生呈剂量依赖性发生呈剂量依赖性发生呈剂量依赖性( (尤其是剂量尤其是剂量尤其是剂量尤其是剂量6mg/6mg/日日日日) )l部分病人可能会出现泌乳素水平升高；部分病人可能会出现泌乳素水平升高；部分病人可能会出现泌乳素水平升高；部分病人可能会出现泌乳素水平升高；与药物阻断垂体与药物阻断垂体与药物阻断垂体与药物阻断垂体- -下丘脑多巴胺通路的作用有关；下丘脑多巴胺通路的作用有关
77、；下丘脑多巴胺通路的作用有关；下丘脑多巴胺通路的作用有关；与剂量相关，可逆性；与剂量相关，可逆性；与剂量相关，可逆性；与剂量相关，可逆性；处理方法：合并传统中药治疗、减量或换药。处理方法：合并传统中药治疗、减量或换药。处理方法：合并传统中药治疗、减量或换药。处理方法：合并传统中药治疗、减量或换药。l镇静、头晕、便泌、心动过速或体重增加镇静、头晕、便泌、心动过速或体重增加镇静、头晕、便泌、心动过速或体重增加镇静、头晕、便泌、心动过速或体重增加l可能会出现强迫症状可能会出现强迫症状可能会出现强迫症状可能会出现强迫症状利培酮的不良反应65l l急急急急慢慢慢慢性性性性精精精精神神神神病病病病：对对首
78、首首首发发和和和和多多多多次次次次发发作作作作的的的的精精精精神神神神分分分分裂裂裂裂症症症症、分分分分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效；l l精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的维维持治持治持治持治疗疗，预预防复防复防复防复发发；l l催催催催乳乳乳乳素素素素水水水水平平平平升升升升高高高高、锥锥体体体体外外外外系系系系不不不不良良良良反反反反应应阈阈值值较较低低低低及及及及严严重重重重迟发迟发性运性运性运性运动动障碍的患者
79、；障碍的患者；障碍的患者；障碍的患者；l l难难治性精神分裂症；治性精神分裂症；治性精神分裂症；治性精神分裂症；l l器器器器质质性精神病；性精神病；性精神病；性精神病；l l其它疾病：治其它疾病：治其它疾病：治其它疾病：治疗疗双相情感障碍。双相情感障碍。双相情感障碍。双相情感障碍。奥氮平的适应证66l l短暂镇静、体位性低血压；短暂镇静、体位性低血压；短暂镇静、体位性低血压；短暂镇静、体位性低血压；l l体体体体重重重重增增增增加加加加、高高高高血血血血糖糖糖糖、高高高高血血血血脂脂脂脂以以以以及及及及高高高高血血血血压压压压（代代代代谢谢谢谢综综综综合合合合征征征征）；IIIIIIII型糖
80、尿病；型糖尿病；型糖尿病；型糖尿病；了了了了解解解解病病病病史史史史，治治治治疗疗疗疗期期期期间间间间建建建建议议议议病病病病人人人人合合合合理理理理饮饮饮饮食食食食和和和和加加加加强强强强运运运运动动动动，改变不良生活习惯；改变不良生活习惯；改变不良生活习惯；改变不良生活习惯；监测血糖、血脂；监测血糖、血脂；监测血糖、血脂；监测血糖、血脂；易感病人选择适当治疗药物。易感病人选择适当治疗药物。易感病人选择适当治疗药物。易感病人选择适当治疗药物。l l过量安全过量安全过量安全过量安全奥氮平的不良反应67喹硫平的治疗适应症l l急急急急慢慢慢慢性性性性精精精精神神神神病病病病：对对首首首首发发和和
81、和和多多多多次次次次发发作作作作的的的的精精精精神神神神分分分分裂裂裂裂症症症症、分分分分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效；l l精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的维维持治持治持治持治疗疗，预预防复防复防复防复发发；l l催催催催乳乳乳乳素素素素水水水水平平平平升升升升高高高高、锥锥体体体体外外外外系系系系不不不不良良良良反反反反应应阈阈值值较较低低低低及及及及严严重重重重迟发迟发性运性运性运性运动动障碍的患者；障碍的患者；
82、障碍的患者；障碍的患者；l l其他功能性和器其他功能性和器其他功能性和器其他功能性和器质质性精神病；性精神病；性精神病；性精神病；l l其它疾病：急性期和其它疾病：急性期和其它疾病：急性期和其它疾病：急性期和长长期期期期维维持治持治持治持治疗疗双相情感障碍。双相情感障碍。双相情感障碍。双相情感障碍。68喹硫平的不良反应l嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡、体位性低血压和头晕；体位性低血压和头晕；体位性低血压和头晕；体位性低血压和头晕；l也有高血糖和也有高血糖和也有高血糖和也有高血糖和IIIIIIII型糖尿病发生的报告；型糖尿病发生的报告；型糖尿病发生的报告；型糖尿病发生的报告；l便泌、口干；便泌、口干；便泌、口
83、干；便泌、口干；l心率轻度增快，卧位心率升高心率轻度增快，卧位心率升高心率轻度增快，卧位心率升高心率轻度增快，卧位心率升高3.3-4.93.3-4.93.3-4.93.3-4.9次次次次/ / / /分；分；分；分；l甲状腺素轻度降低；甲状腺素轻度降低；甲状腺素轻度降低；甲状腺素轻度降低；l动物研究中发现过白内障动物研究中发现过白内障动物研究中发现过白内障动物研究中发现过白内障69齐拉西酮治疗适应症l l急急急急性性性性期期期期治治治治疗疗精精精精神神神神分分分分裂裂裂裂症症症症和和和和分分分分裂裂裂裂情情情情感感感感性性性性精精精精神神神神障障障障碍碍碍碍，有有有有显显著著著著疗疗效效效效（
84、阳性、阴性症状以及情感症状）；（阳性、阴性症状以及情感症状）；（阳性、阴性症状以及情感症状）；（阳性、阴性症状以及情感症状）；l l疗疗效有效有效有效有剂剂量依量依量依量依赖赖性；性；性；性；l l建建建建议议治治治治疗剂疗剂量量量量40-160mg/40-160mg/日；每日两次，与食物同服；日；每日两次，与食物同服；日；每日两次，与食物同服；日；每日两次，与食物同服；l l精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的精神分裂症和分裂情感障碍的维维持治持治持治持治疗疗，预预防复防复防复防复发发；l l一一一一项项研究研究研究研究报报告治告治告治告治疗疗Tou
85、rettesTourettes综综合征；合征；合征；合征；l l其其其其他他他他试试验验正正正正在在在在进进行行行行中中中中。其其其其药药理理理理特特特特点点点点提提提提示示示示治治治治疗疗伴伴伴伴精精精精神神神神病病病病性性性性症症症症状状状状的的的的情感障碍、酒依情感障碍、酒依情感障碍、酒依情感障碍、酒依赖赖和焦和焦和焦和焦虑虑障碍可能有效。障碍可能有效。障碍可能有效。障碍可能有效。70齐拉西酮的不良反应l临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；l主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、
86、恶心；主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、恶心；主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、恶心；主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、恶心；l该药主要的优势是对体重影响最小；该药主要的优势是对体重影响最小；该药主要的优势是对体重影响最小；该药主要的优势是对体重影响最小；l可能会出现可能会出现可能会出现可能会出现QTcQTcQTcQTc间期延长；间期延长；间期延长；间期延长；71出现下列情况考虑换药：出现下列情况考虑换药：（1）规规范范治治疗疗后后的的疗疗效效仍仍不不满满意意：阳阳性性症症状状未未控控制制；阴阴性性症症状状或或其其它它症症状状持持续续存存在在；患患者者依依从从性性好好以以及及遵遵医嘱用药，但依然复发
87、；医嘱用药，但依然复发；（2）或或者者不不良良反反应应使使患患者者不不能能耐耐受受如如：EPS；抗抗胆胆碱碱能能样样反反应应；高高催催乳乳素素血血症症，可可见见溢溢乳乳、闭闭经经、性性功功能能障碍、男性乳房女性化等；障碍、男性乳房女性化等；（3）其其他他特特异异质质不不良良反反应应，如如粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症或或其其他他血血象改变；肝功能损害；高热综合症等。象改变；肝功能损害；高热综合症等。换药指征换药指征72 可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应; 用药不当：药量不足或过多；用药不当：药量不足或过多； 疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；疗效空档，即新药尚
88、未起效，原药药效已消失； 新药疗效不及原药；新药疗效不及原药； 新药引发新的不良反应。新药引发新的不良反应。换药注意问题换药注意问题73 骤骤停停原原药药换换新新药药：出出现现严严重重不不良良反反应应时时（如如氯氯氮氮平平）。建议住院换药，可能出现疗效空档致复发或撤药综合征建议住院换药，可能出现疗效空档致复发或撤药综合征骤骤减减原原药药加加新新药药：二二药药重重叠叠短短时时间间，适适用用于于有有较较严严重重的的EPS者。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档者。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档先先缓缓减减原原药药、再再缓缓加加新新药药：可可减减少少撤撤药药反反应应及及症症状状复复燃燃，但可能增加二药
89、合用引发的不良反应但可能增加二药合用引发的不良反应原原药药加加新新药药，再再缓缓减减原原药药：在在原原药药基基础础上上缓缓加加新新药药，二二药药重重叠叠短短时时间间，然然后后逐逐渐渐减减原原药药。这这样样既既不不会会出出现现撤撤药药综综合合征征，也也不不会会出出现现疗疗效效空空档档致致复复发发，但但可可能能增增加加二二药药合合用用引引发发的的不不良良反反应应。目目前前主主张张使使用这种换药方法用这种换药方法 换药方法换药方法74精神分裂症药物治疗程序精神分裂症药物治疗程序精神分裂症药物治疗程序精神分裂症药物治疗程序757677787980 成功改善认知损害成功改善认知损害 成功治疗阴性症状成功治疗阴性症状 成功改善社会功能成功改善社会功能 提高患者生活质量提高患者生活质量将来解决的问题将来解决的问题8182
