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1、Bethune International Peace Hospital全军介入诊疗中心白求恩国际和平医院心内科王冬梅内内 容容l植入装置感染的病原学及发生率l植入装置感染的临床表现l植入装置感染的治疗l植入装置感染的预防l装置植入量增长42% l植入装置感染增长124% (1990-1999)l装置植入量增长49% (起搏器 19%，ICD 60%)l植入装置感染增长 （起搏器 2.8倍，ICD 6倍） 19992003Cabell, et al. Am Heart J, 2004 Apr;147(4):582-6Cabell, et al. Am Heart J, 2004 Apr;147
2、(4):582-6StanfordStanford资料资料: 1998-2002: 1998-2002植入装置总的感染率0.13-19.9%病原菌病原菌PM n(%)PM n(%)ICD n(%)ICD n(%)总数总数 n(%)n(%)表皮葡萄球菌61（50）22（17）83（67）金黄色葡萄球菌20（16）9（8）29（24）肺炎克雷伯氏菌1（1）1（1）2（2）假单胞菌4（3）04（3）沙雷菌2（1）1（1）3（2）大肠埃希氏菌1（1）2（1）3（2）产气肠杆菌2（1）1（1）3（2）Propionobacter1（1）01（1）产酸克雷伯氏菌1（1）01（1）肠球菌2（1）1（1）3（
3、2）奇异变形杆菌02（2）2（2）假平胞菌属02（2）2（2）B族化脓链球菌1（1）01（1）白色念珠菌01（1）1（1）柠檬酸杆菌属01（1）1（1）总数9939141Chua JDChua JDChua JD，Ann Intern Med 2000;133:604608Ann Intern Med 2000;133:604608Ann Intern Med 2000;133:604608主要病原菌组织培养的细菌类型组织培养的细菌类型凝血酶阴性凝血酶阴性葡萄球菌葡萄球菌 42%真菌真菌 2%多种微生物多种微生物 7%G-G-芽胞杆菌芽胞杆菌 9%9%G+G+球菌球菌 4%4%甲氧西林抵抗的甲
4、氧西林抵抗的金葡金葡 4%甲氧西林敏感的甲氧西林敏感的金葡金葡 25%培养阴性培养阴性 7%SohailSohail MR,etMR,et al. JACCVol.49,No.18,2007 al. JACCVol.49,No.18,2007感染的发生时间感染的发生时间l术后几天2周出现切口部红斑、缝线处溃疡、极小的局部红斑口服或局部用抗生素治疗，除非有明确的感染证据，一般不采用切开治疗。l感染多在术后3个月以后，平均时间在1年或数年以后WilkoffWilkoffWilkoff BL, BL, BL, 等，等，等，等，等，等，HeartRhythm2007;4:14671470.HeartR
5、hythm2007;4:14671470.HeartRhythm2007;4:14671470.起搏器感染类型起搏器感染类型Cajoto V,et,al.European Journal of Internal Medicine 18(2007)484488Cajoto V,et,al.European Journal of Internal Medicine 18(2007)484488Cajoto V,et,al.European Journal of Internal Medicine 18(2007)484488Catanchin A,et al. Heart,LungandCircu
6、lation2007;16:434439Catanchin A,et al. Heart,LungandCirculation2007;16:434439Catanchin A,et al. Heart,LungandCirculation2007;16:434439主要症状及体征主要症状及体征体征n（%）症状n（%）囊袋红斑67（55）发热史35（29）囊袋温度增高28（23） 发热（体检） 23（19）囊袋疼痛68（55）寒颤27（22）糜烂39（32）脓毒血症14（11）囊袋窦道52（42）心动过速10（8）囊袋化脓28（32）全身乏力26（21）囊袋脓肿44（36）厌食14（11）恶心
7、10（8）Chua JDChua JDChua JD，Ann Intern Med 2000;133:604608Ann Intern Med 2000;133:604608Ann Intern Med 2000;133:604608细菌培养阳性不到1/3（因为用抗生素）细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎（占（占1023%）VillamilCajotoetal./EuropeanJournalofInternalMedicine18(2007)484488VillamilCajotoetal./EuropeanJournalofInternalMedicine18(2007)484488Villam
8、ilCajotoetal./EuropeanJournalofInternalMedicine18(2007)484488心室电极的赘生物心室电极的赘生物心室电极的赘生物心室电极的赘生物三尖瓣与电极接触处的赘生物三尖瓣与电极接触处的赘生物三尖瓣与电极接触处的赘生物三尖瓣与电极接触处的赘生物切口缝线处愈合不良切口缝线处愈合不良肌肉张力过高、囊袋较小肌肉张力过高、囊袋较小肌肉张力过高、囊袋较小肌肉张力过高、囊袋较小囊袋制做不均衡囊袋制做不均衡囊袋制做不均衡囊袋制做不均衡其它原因其它原因患者消瘦患者消瘦患者消瘦患者消瘦囊袋表浅囊袋表浅囊袋表浅囊袋表浅囊袋肿胀囊袋肿胀囊袋肿胀囊袋肿胀局部皮肤青紫局部皮
9、肤青紫局部皮肤青紫局部皮肤青紫触诊波动感触诊波动感触诊波动感触诊波动感9494年植入单腔起搏年植入单腔起搏年植入单腔起搏年植入单腔起搏器，当时体重器，当时体重器，当时体重器，当时体重8080斤斤斤斤9595年皮肤破溃行局年皮肤破溃行局年皮肤破溃行局年皮肤破溃行局部皮瓣移植部皮瓣移植部皮瓣移植部皮瓣移植9696年皮肤再次破溃，年皮肤再次破溃，年皮肤再次破溃，年皮肤再次破溃，患者未来就诊患者未来就诊患者未来就诊患者未来就诊0909年起搏器电池耗年起搏器电池耗年起搏器电池耗年起搏器电池耗竭来就诊竭来就诊竭来就诊竭来就诊二次手术二次手术二次手术二次手术抗生素的应用抗生素的应用1 1l抗生素作为辅助治疗
10、。l在药敏试验的指导下选择抗生素。l多数感染由葡萄球菌引起，其中部分耐青霉素，经验用药应给先予万古霉素直到获得培养结果。l苯唑西林敏感的葡萄球菌感染可给予头孢唑啉或萘夫西林。l不适用-内酰胺抗生素治疗的患者和耐苯唑西林的葡萄球菌引起的感染应使用万古霉素。l没有临床数据证明抗生素使用的最佳持续时间 类：类：通过对病原菌体外敏感性试验选用抗生素治疗（证据等级：B）囊袋感染导致的CIED取出，抗生素应持续应用10-14天（证据等级：C）血液感染导致的CIED取出，抗生素应至少持续应用14天（证据等级：C）对于复杂的感染，抗生素至少使用4-6周（例如：心内膜炎，血栓性静脉炎，骨髓炎，或者是置入器械取出
11、后使用合适抗生素后仍然出现血液感染）（证据等级：C）长期抗生素治疗的建议长期抗生素治疗的建议bb类类： 对于发生感染，但不能完全取出装置的患者，可考虑长期使用抗生素治疗。（证据等级：C）置入装置感染治疗指南置入装置感染治疗指南 20102010年年年年AHAAHAl彻底清创l用盐水冲洗 /盐水抗菌素冲洗/ 碘伏冲洗/抗生素及双氧水清洗l去除瘢痕组织及坏死组织l彻底止血l最好拔出电极，单纯消毒起搏器复发率为70%l皮下囊袋比肌肉下容易愈合l缝合切口采用褥氏缝合囊袋的处理囊袋的处理囊袋的处理囊袋的处理2 2起搏系统的移出起搏系统的移出 处理不完全：l起搏器移除囊袋清创术不彻底l起搏器移除，切断导线
12、，但保留导线残端在原置入的静脉内l起搏器及电极移除，但留用原导线从另一侧重新植入l经静脉植入的起搏系统移除，但留用心外膜电极导线l与入路相连的部位存在不同程度的红斑或急诊再植入起搏器3 3起搏系统的移出起搏系统的移出l完全移除起搏器系统l完全清创，去除感染的瘢痕组织l在去除原起搏器系统的部位不能用于新的起搏器植入l持续应用抗生素治疗至少2周l新的起搏器应远离移除的解剖位置正确做法：正确做法：正确做法：正确做法： I类：l有CIED感染（瓣膜或者电极心内膜炎，败血症）的证据（A）l有CIED囊袋感染（脓肿，器械腐蚀，皮肤粘连，非静脉系统的慢性液体渗出）的证据（B）l即使没有明确的电极或装置感染，
13、但出现了心内膜炎，必须完全取出装置及电极导线。（B）l金黄色葡萄球菌导致的败血症（B） a类：l经过合适的抗生素治疗后，仍然出现持续性革兰氏阴性菌感染（B） 类：l没有累及到装置和电极的表皮或切口感染，不需要取出CIED。（C）l其他原因导致的反复血液感染，不需取出CIED，但需长期应用抗生素。（C）置入装置感染治疗指南置入装置感染治疗指南置入装置感染治疗指南置入装置感染治疗指南 20102010年年年年AHAAHA2460%的导线拔出是由于感染影响起搏系统移除的因素影响起搏系统移除的因素l患者起搏器依赖l心腔内有赘生物l房间隔缺损伴右到左分流lICD系统l双心室起搏系统l双侧静脉入路已占用或
14、因血栓阻塞l拔出电极的医生能力不够起搏系统再置入起搏系统再置入类：l每位患者都需要进行仔细评估，确定是否需要置入新的CIED。（C） 1/31/21/31/2不需要再置入不需要再置入l重新置入的位置不应该在取出CIED的同侧，优先选择的位置包括对侧、腹部和心外膜。（C）a类：l如果在取出装置时血培养阳性，应在装置取出后继续血培养，直至阴性至少72小时后才能置入新的装置。（C）l当有证据显示瓣膜感染后，应该至少在CIED取出14天后进行新的静脉内电极置入。（C） 置入装置感染治疗指南置入装置感染治疗指南 20102010年年AHAAHA非细菌感染非细菌感染非细菌感染非细菌感染72h7d72h7d
15、再置入再置入再置入再置入4 4一、了解增加感染的因素一、了解增加感染的因素l术前24h内发热（OR 5.83）l糖尿病l充血性心力衰竭l肾灌注不足p肌酐1.5；GFR60p出血/血肿的风险l主要来源血液的继发感染（少见），如：鞘管、褥疮溃疡、脓毒性关节炎、尿脓毒病、憩室炎l术前用免疫抑制或进行过放疗l放置临床起搏导线（OR 2.46） l使用华法令、氯吡格雷、ASA、肝素、依诺肝素l慢性皮肤问题，如: 太瘦和/或皮下组织太薄l植入经验较少的术者 (100例)l手术时间延长l更换脉冲发生器或因非感染因素重复手术:p脉冲发生器更换 6.5%pp初始植入 1.4%二、严格消毒手和术间二、严格消毒手和
16、术间l传统的外科洗手准备p碘伏p洗必泰l基于酒精的洗手准备p50-95%酒精洗必泰p50-95%酒精碘伏l术间严格消毒l多种手术起搏器应优先l非感染手术优先DaDa Costa, et al. Circulation. 1998 May 12;97(18):1796-801 Costa, et al. Circulation. 1998 May 12;97(18):1796-801MetaMeta分析分析三、三、 预防应用抗菌素预防应用抗菌素l没有大规模的随机临床研究数据没有大规模的随机临床研究数据l临床研究的结果从无效至非常有效不等临床研究的结果从无效至非常有效不等l可预防性使用针对葡萄性球
17、菌的抗生素，可预防性使用针对葡萄性球菌的抗生素，头孢唑啉应该在术前头孢唑啉应该在术前1 1小时静脉注射，万古小时静脉注射，万古霉素，则应该术前霉素，则应该术前2 2小时静脉注射（小时静脉注射（I I类）类）l有证据证明在术后有证据证明在术后12h12h内静脉应用抗生素内静脉应用抗生素有一定的预防疗效有一定的预防疗效四、四、 预防和治疗血肿预防和治疗血肿发生率发生率220%220%l术前停用ASA、噻氯吡啶、氯吡格雷及肝素l术中彻底止血（烧灼 、凝血酶、纤维蛋白凝胶）l单线缝合皮下层 ，避免术后皮下组织蜂窝炎 l术后加压包扎（12-24h ）l术后尽量避免使用低分子肝素血肿的治疗血肿的治疗l可能
18、的干预方法最大程度降低伤口开裂、囊袋溃破和感染外科切开放置引流条？穿刺抽吸？l使用抗菌素？五、五、 囊袋问题囊袋问题l避免囊袋过浅，必要时考虑肌肉下囊袋l囊袋大小要适宜l更换脉冲发生器囊袋的处理，需根据新的脉冲发生器形状和大小切开包膜，扩大囊袋l盐水冲洗 vs 盐水抗菌素冲洗 vs 碘伏冲洗？l冲洗更多一定更好吗？小小 结结l初次置入打基础（无菌操作、囊袋处理）l二次手术莫忽视（感染率增加）l三类症状要掌握（局部、全身、血培养）l四点处理勿遗漏（抗生素、起搏系统拔出及再置入、囊袋彻底清创）l五项预防必牢记（增加因素、手及术间消毒、抗生素、血肿、囊袋）解放军白求恩国际和平医院解放军白求恩国际和平医院河北省石家庄市河北省石家庄市
