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1、辅助通气的使用1机体呼吸的过程外呼吸外呼吸氧气的运输内呼吸辅助通气的作用？2外呼吸肺通气：外界空气 肺泡内气体肺换气：肺泡内气体 血液3n血红蛋白的质和量异常（贫血和血红蛋白病）n血红蛋白与氧结合异常（一氧化碳中毒）n全身性循环缺氧(休克，心衰)n局部性循环缺氧(血管病变、血栓形成)n静脉血分流入动脉血(青紫型心脏病)影响氧运输的因素4内呼吸异常 内呼吸异常是指组织或细胞利用氧异常：如氰化物中毒、放射线照射或细菌毒素所致的线粒体损伤等情况下组织利用氧障碍，此时组织缺氧。5辅助通气的分类n与病人连接方式不同 无创-面罩或鼻塞 有创-气管插管或切开n初始设定参数不同 压力控制 容量控制6CPAP(
2、持续气道正压通气持续气道正压通气) 7肺通气的过程n吸气时，膈肌（上下径）和肋间外肌（前后及左右径）收缩使胸廓容积增加，肺扩张，气道内压低于大气压，气体进入肺内。n平静呼气时，膈肌和肋间外肌舒张，肺依靠本身的弹性而回位，并牵引胸廓变小产生呼气。n用力呼气时，肋间内肌和腹壁肌收缩，胸腔容积进一步缩小。89CPAP 是指在自主呼吸存在的条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的一种通气方式。10呼气末正压（PEEP）的作用n抵抗上气道塌陷，稳定胸壁从而保持气道通畅n增加功能残气量，防止肺泡萎陷n抗肺水肿n改善通气/血流比从而改善肺部氧合11CPAP的适应症n喉软化、气管软化和支气
3、管软化nNRDS早期n早产儿呼吸暂停n婴幼儿的肺炎、肺不张、肺水肿nFiO2在已达50-60%时， PaO2小于50mmHgn胸部X线表现为弥漫性细颗粒影，多发肺不张，肺水肿，毛玻璃样改变及肺膨胀不全12参数设置参数设置1.PEEP：46cmH2O，最大8 cmH2O，原则上是使动脉血氧饱和度维持在60mmHg以上的最小压力，因压力过大可致气压伤，同时可因阻力过大影响二氧化碳排出。2.FLOW:610L/min。3.FiO2：尽可能小于40%。13CPAP治疗过程中的监测n生命体征n呼吸系统症状及体征，胸腹活动度、呼吸困难的程度、呼吸频率、呼吸音n循环指标，血压、心率，液体出入量n经皮SaO2
4、和动脉血气分析，使用辅助通气前后各0.5-1小时分别监测1次，之后4-6小时监测1次n胸部X线14CPAP的禁忌症n无自主呼吸或自主呼吸不稳定n气道不通畅，如喉炎、上气道或颌面部损伤、气道分泌物多、大量肺出血n严重肺部感染、呼吸肌麻痹、无引流的气胸或纵膈气肿n近期上腹部手术，尤其是严格需胃肠减压者n容易发生误吸者，如惊厥持续状态，频繁呕吐15CPAPCPAP的并发症的并发症n肺气漏，如气胸、皮下气肿、纵膈积气、间质性气肿、心包积气、气腹n腹胀n循环障碍（胸内压升高、静脉回流减少、肺循环阻力增加、心排血量减少、肝肾及肠系膜灌注下降、脑静脉回流减少致颅内压升高）n鼻损伤，应定期减轻鼻塞压力16 常
5、频机械通气常频机械通气17n选择通气模式n选择通气方式n选择触发方式n设定工作参数n设定报警上下限18机械通气的模式n控制通气（C）n辅助通气（A）n间歇正压通气（IPPV）n持续气道正压通气（CPAP）n间歇指令通气（IMV）n同步间歇指令通气（SIMV）19间歇正压通气（IPPV）n呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺内，呼气相，由于胸、肺组织弹性回缩将气体排出，呼气末气道内压为零，在吸气、呼气过程中气气道正压间歇道正压间歇出现。n使用定压IPPV，调定呼吸频率和吸气峰压，当气道阻力增加或肺顺应性下降出现通气不足。n使用定容IPPV，调定呼吸频率和吸气潮气量，能保证通气量，但当气道阻力增加或
6、肺顺应性下降时，可产生过高的气道压导致气压伤。20间歇指令通气（IMV）n呼吸机以预设的频率对患儿进行正压通气，两次机械通气周期之间允许患儿自主呼吸。n因此，可发生人机对抗21同步间歇指令通气（SIMV） 呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求，提供预设的正压通气，在一次呼吸周期的呼气相后期或呼气相全程，一旦患儿出现自主呼吸，气道内压力和气流发生变化，呼吸机在极短的时间内感知这种变化并提供通气气流，完成一次通气，因此可避免人机对抗。22同步间歇指令通气（SIMV）n需设定较慢的呼吸频率、相对短的吸气时间并设置自主呼吸触发水平以调控同步化。n当通气频率高时，可抑制患儿自主呼吸，等同于控制呼吸；n当呼吸频
7、率为零时，不再提供呼吸支持，患儿完全自主呼吸。23触发灵敏度的设置n呼吸机的触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机本身和呼吸管道产生的附加阻力，因此为了减少病人额外作功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上，但也不能设置的过于敏感，气道内微小的压力和流量改变就可能引起自动触发，反而令病人不舒服。在自主呼吸时，触发水平越接近0灵敏度越高，触发水平越负灵敏度越低，成人触发值一般设置在最小为一lcmH2O，小儿最小05cmH2O，不能再向0靠近。 24机械通气的适应症n严重通气不足，包括呼吸道原因（如肺部感染、气道梗阻）和肺外原因（颅内感染，严重脑水肿或脑出血，药物致呼吸抑制）。n肺换气障碍，
8、如RDS、肺出血、肺水肿。n神经肌肉麻痹，如重症肌无力、感染性多发性神经根炎、膈神经麻痹。n胸部和心脏手术后、心肺复苏后。n频繁呼吸暂停。2526n肺通气量 VT 潮气量（6-8ml/Kg） RR 呼吸频率 MV 分钟通气量n通气压力 PIP 吸气峰压 PEEP 呼气末正压 MAP 平均气道压n通气时间 Ti 吸气时间 Te 呼气时间 I/E 吸呼比 1:1.51:2n通气流量 410L/minnFiO2 吸入氧浓度机械通气的参数27呼吸频率(RR)n新生儿40-50次/分n婴儿30-40次/分n年长儿20-30次/分n成人16-20次/分n每次调节3-5次/分28吸气峰压（PIP）n轻度肺部
9、病变：15-20cmH2On中度肺部病变：20-25cmH2On重度肺部病变：25-30cmH2O或以上n每次调节1-2cmH2O29呼气末正压（PEEP）n通常为3-6cmH2OnRDS、肺水肿、肺出血时可上调至6-10cmH2On每次调整1-2cmH2O30平均气道压（MAP）n动脉氧合主要取决于MAP和FiO2 nMAP=K*(PIP*TI+PEEP*TE）/(TI+TE) 其中K为常数（正弦波为0.5，方波为1）31吸气时间（Ti）和吸呼比（I/E）n设定呼吸频率后，一个呼吸周期的时间即为（60/呼吸频率）n设定吸呼比为1:1.51:2n一般吸气需要0.81.2秒n如要调整吸气时间，每
10、次调整幅度为0.1-0.2秒32吸入氧浓度（ FiO2 ）n保证氧分压在50-70mmHg以上nFiO2 超过60-70%时容易出现氧中毒，故一般FiO2 在80-100%的时间不超过6小时，在60-80%的时间不超过24小时n必须严密监测FiO2 、PaO2n一次调整5%33机械通气治疗过程中的监测n生命体征n检查呼吸道是否通畅、气管插管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气n呼吸系统症状及体征，胸腹活动度、呼吸困难的程度、呼吸频率、呼吸音n循环指标，血压、心率，液体出入量n经皮SaO2和动脉血气分析，使用辅助通气前后各0.5-1小时分别监测1次，之后4-6小时监测1次n胸部
11、X线，应用呼吸机前后各摄片1张，以后每日或隔日摄片1张34如何依血气分析调整呼吸机参数nPaO2过低：提高吸氧浓度；增加PIP或PEEP值或增加吸气时间。nPaO2过高时：降低吸氧浓度；逐渐降低PIP或PEEP值。 nPaCO2 过高时：增加呼吸频率；增加PIP和PEEP的差值。nPaCO2过低时：减慢呼吸频率；降低PIP和PEEP的差值。35机械通气的并发症n呼吸机相关性肺炎n肺气漏n肺不张n循环障碍（胸内压升高、静脉回流减少、肺循环阻力增加、心排血量减少、肝肾及肠系膜灌注下降、脑静脉回流减少致颅内压升高）36撤机的时机与指征n原发病改善，病情好转。n自主呼吸稳定，咳嗽有力，能耐受吸痰，血压
12、及心率稳定。nPIP15-16cmH2O，PEEP5cmH2O， FiO240%， RR10次/分，血气正常。n胸片示肺部原发病变好转或明显吸收。37拔管前后的气道管理n气管插管超过7天者，拔管前24小时内经静脉或经喉给予地塞米松n拔管时先吸净口鼻分泌物，再吸净气管内分泌物，负压吸引下拔管n拔管后改鼻塞CPAP或头罩吸氧n拔管后每2小时进行雾化吸入以减轻喉头水肿（生理盐水50毫升加入地塞米松及肾上腺素各1支），雾化后吸痰，连用23次。38nPEEP (Positive End Expiratory Pressure)nCPAP (Continue Positive Airway Pressure)nSIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)nIPPV (Intermittent positive pressure ventilation)39
