抗心率失常药精讲课件

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1、 掌握：掌握： 1.1.抗心律失常药物的分类及代表药抗心律失常药物的分类及代表药 2.2.常用的抗心律失常药物的药理作用及应用；常用的抗心律失常药物的药理作用及应用； 熟悉：熟悉： 1.1.各类抗心律失常药的基本电生理各类抗心律失常药的基本电生理(shngl)(shngl)作用；作用； 2.2.心律失常发生机制。心律失常发生机制。 了解：了解： 正常心肌电生理正常心肌电生理学习学习(xux)要点要点第一页，共六十三页。抗心律失常(xn l sh chn)药Agents Used in Cardiac Arrhythmiasxxxxxx药理学教研室药理学教研室第二页，共六十三页。In this

2、chapter we will learn心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础 正常正常(zhngchng)心脏电生理特性心脏电生理特性 心律失常的发生机制心律失常的发生机制抗心律失常药的基本作用机制和分类抗心律失常药的基本作用机制和分类 正常心脏电生理特性；正常心脏电生理特性； 心律失常分类心律失常分类 心律失常的发生机制；心律失常的治疗方法心律失常的发生机制；心律失常的治疗方法常用抗心律失常药常用抗心律失常药 IVIV类类第三页，共六十三页。心律失常(xn l sh chn)（arrhythmia）心律失常指心律失常指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度、心脏冲动频率、节律、起源

3、部位、传导速度、兴奋次序兴奋次序异常。异常。心律失常为心律失常为临床常见症状临床常见症状，25%使用强心苷，使用强心苷，50%的的麻醉病人，麻醉病人，80%以上的急性心肌梗死病人都会发生以上的急性心肌梗死病人都会发生心律失常。美国心律失常。美国(mi u)每年因心律失常猝死者约有每年因心律失常猝死者约有45-60万人；万人；按照发生原因，心律失常可分为按照发生原因，心律失常可分为冲动形成异常冲动形成异常和和冲冲动传导异常动传导异常。心律失常的治疗方式有。心律失常的治疗方式有药物治疗药物治疗和和非非药物治疗药物治疗。第四页，共六十三页。p缓慢缓慢(hunmn)型型(100(100次次次次/ /分

4、）分）分）分） ：房性早：房性早搏、房颤、房扑、阵发性室上性搏、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、室颤心动过速、室性心动过速、室颤阿托品、阿托品、 异丙肾上腺素异丙肾上腺素心律失常心律失常(xn l sh chn)按频率分按频率分本章本章本章本章(bn zhn)(bn zhn)主要介绍的内容主要介绍的内容主要介绍的内容主要介绍的内容p 非药物治疗：非药物治疗：起博起博器、电复律、射频导器、电复律、射频导管消融、手术管消融、手术p 药物治疗药物治疗第五页，共六十三页。射频射频(sh pn)导管消导管消融融第六页，共六十三页。 第一节第一节 正常心脏正常心脏(xnzng)电生理电生理

5、第七页，共六十三页。心脏(xnzng)电生理特性离子流离子流（INa、ICa、If、IK） 心肌细胞动作电位心肌细胞动作电位心脏心脏(xnzng)电生理特性电生理特性（自律性、传导性、有效不应期）（自律性、传导性、有效不应期） 第八页，共六十三页。心肌细胞动作电位 (action potential, AP)离子通道开放离子通道开放(kifng)，阳离子内流，阳离子内流去极去极 阳离子外流阳离子外流复极复极去去极极0+30mv-90-70复复极极第九页，共六十三页。快反应(fnyng)细胞和慢反应(fnyng)细胞 组成心脏的细胞组成心脏的细胞(xbo)(xbo)按动作电位特征可分为两大类按动

6、作电位特征可分为两大类：快：快反应细胞和慢反应细胞。反应细胞和慢反应细胞。快反应细胞快反应细胞 包括心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动作电位包括心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动作电位0相去极化由相去极化由钠电流钠电流介导，介导，速度快、振幅大速度快、振幅大。慢反应细胞慢反应细胞 包括窦房结和房室结细胞。其动作电位包括窦房结和房室结细胞。其动作电位0相去极化由相去极化由L-型钙电流型钙电流介导，介导，速度慢、振幅小速度慢、振幅小。第十页，共六十三页。第十一页，共六十三页。快反应(fnyng)细胞与慢反应(fnyng)细胞动作电位 0 mV -70 mV 第十二页，共六十三页。心肌动作电

7、位及离子心肌动作电位及离子(lz)(lz)转运转运动作电位时程动作电位时程（action potential duration, APD）：0 03 3相相, ,主要主要(zhyo)(zhyo)受受K K+ +外流速度的影响，膜电位恢复所需时外流速度的影响，膜电位恢复所需时间间4相：相：Na+-K+ ATPase 4相相0相：相：大量大量(dling)NaNa+ + 内流内流0+302相：相： 平台期平台期K+外流，外流，Ca+、 Na+内流内流3相：相： IkK+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+ +短暂外流短暂外流-70APD第十三页，共六十三页。SA 结细胞膜电位结细胞膜电位

8、(din wi) (mV)0 -50 200 msecCa2+ 通道通道(tngdo)K+ 通道通道(tngdo)窦房结细胞窦房结细胞APAP的形成的形成IKICa(T)ICa(L)If第十四页，共六十三页。正常心脏(xnzng)电生理特性-自律性 自律性自律性 (automaticity): 心脏自律细胞（希普细胞、心脏自律细胞（希普细胞、窦房结和房室结细胞）能够在没有外来刺激窦房结和房室结细胞）能够在没有外来刺激(cj)的条件下，的条件下，自动地发生节律性兴奋自动地发生节律性兴奋。 其产生源于其产生源于动作电位动作电位4相自相自动去极化动去极化。 快反应细胞快反应细胞（希普细胞希普细胞）主

9、要由主要由If决定（决定（Na+内流内流逐渐增强决定）；逐渐增强决定）； 慢反应细胞慢反应细胞（窦房结和房室结细胞）由（窦房结和房室结细胞）由IK渐减小，渐减小，而而If, ICa(T), ICa(L)逐渐增强所致。逐渐增强所致。第十五页，共六十三页。正常(zhngchng)心脏电生理特性-传导性 传导性传导性(conductivity):心肌细胞膜的任何部位产生的兴心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布，且可通过细胞间通道传导另奋不但可以沿整个细胞膜扩布，且可通过细胞间通道传导另一个心肌细胞。一个心肌细胞。 动作电位动作电位0相去极化速率相去极化速率决定传导性，因此，决定传导

10、性，因此，抑制抑制(yzh)INa可抑制可抑制快反应细胞快反应细胞的传导性的传导性,抑制抑制ICa(L)可抑制可抑制慢反应细胞慢反应细胞的的传导性。传导性。第十六页，共六十三页。膜反应性和传导速度膜反应性和传导速度膜反应性：不同的膜电位膜反应性：不同的膜电位膜反应性：不同的膜电位膜反应性：不同的膜电位(din wi)(din wi)(din wi)(din wi)（静息电位（静息电位（静息电位（静息电位(din wi)(din wi)(din wi)(din wi)）受到）受到）受到）受到刺刺激后所诱发的激后所诱发的0 0期上升最大速度期上升最大速度V Vmaxmax水平之间的关系，水平之间的

11、关系，反映反映传导速度。传导速度。膜电位与传导膜电位与传导(chundo)(chundo)速度的关系速度的关系 膜反应膜反应 静息电位静息电位 0 0相相V Vmaxmax AP AP振幅振幅 传导传导V V 高高 大大- -负值大负值大 快快 大大 快快 低低 小小- -负值小负值小 慢慢 小小 慢慢某些促某些促K+K+外流加大最大舒张电位，可提高传导速度外流加大最大舒张电位，可提高传导速度 V/s300-100-50mV600第十七页，共六十三页。正常(zhngchng)心脏电生理特性-有效不应期 钠通道（或钠通道（或L-型钙通道）型钙通道）在在AP 0相开放后进入失活状相开放后进入失活状

12、态，必须有态，必须有足够数目足够数目的钠通道的钠通道（或（或L-型钙通道）型钙通道）由失活状由失活状态恢复到静息状态态恢复到静息状态时，细胞才能接受刺激再一次产生可时，细胞才能接受刺激再一次产生可扩布的扩布的APAP。从。从0相开始相开始(kish)(kish)到能够接受刺激再一次产生可到能够接受刺激再一次产生可扩布扩布APAP的时间称为的时间称为有效不应期（有效不应期（ERP）。 抑制钠通道（或抑制钠通道（或L-型钙通道）的复活过程可延长快反型钙通道）的复活过程可延长快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期，从而抑制心脏应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期，从而抑制心脏的异常兴奋传导。的异常兴奋

13、传导。第十八页，共六十三页。正常心脏电生理特性(txng)-有效不应期ERP 不可不可(bk)扩布扩布 可扩布可扩布 抑制抑制钠通道（或钠通道（或L-型钙通道）的复活过程，可型钙通道）的复活过程，可延长延长(ynchng)快快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（ ERP ），从而抑制从而抑制心脏的异常兴奋传导。心脏的异常兴奋传导。-60mv-55mvARP第十九页，共六十三页。APDAPD和和ERPERP的关系的关系(gun x)(gun x)APDAPD：指指0 0相相3 3相末相末的时间，为膜电位恢复所需的时间，为膜电位恢复所需 时间，其长短与膜对时

14、间，其长短与膜对K K+ +的通透性有关。的通透性有关。ERPERP：从从0 0相除极开始到复极至相除极开始到复极至(j zh)(j zh)-60mv-60mv这一段时间内，这一段时间内，任何刺激都不能使心肌再产生新的可扩布的动作电位，任何刺激都不能使心肌再产生新的可扩布的动作电位，这段时间称这段时间称ERPERP。主要。主要与膜对与膜对N Na a+ +的通透性有关。的通透性有关。（1 1）二者同向关系（）二者同向关系（ERPERP绝对延长）绝对延长） ERPERP在在APDAPD内，若内，若APDAPD延长，延长，ERPERP延长。延长。（2 2）ERPERP相对延长相对延长 APD AP

15、D ERP ERP/APD ERP ERP/APD （利多卡因）（利多卡因）第二十页，共六十三页。第二节 心律失常的发生(fshng)机制( (一一) )冲动形成障碍冲动形成障碍: :自律性升高自律性升高 后除极后除极( (二二) )冲动传导冲动传导(chundo)(chundo)障碍障碍: :折返激动折返激动( (三三) ) 基因缺陷基因缺陷 第二十一页，共六十三页。 1. 1. 自律性自律性 交感神经功能亢进交感神经功能亢进(kngjn)(kngjn)：窦房结起搏点冲动发放加速窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速窦性心动过速 窦窦房房结结功功能能或或潜潜在在起起搏搏点点自自律律性性：异异

16、位位起起搏搏点点冲冲动动的的 形形成成 早搏，二联律早搏，二联律-反复出现：心动过速反复出现：心动过速 非自律细胞：非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：心房肌，心室肌缺血缺氧： 膜通透性改变，静息电位绝对值下降，亦能出现自律性。膜通透性改变，静息电位绝对值下降，亦能出现自律性。（一）冲动形成(xngchng)(xngchng)障碍第二十二页，共六十三页。1.自动除极的速度自动除极的速度(sd)2.最大舒张电位水平最大舒张电位水平3.阈电位水平阈电位水平4.动作电位时程动作电位时程 TP1TP1TP2TP2自律性增高影响自律性增高影响(yngxing)因素：因素：第二十三页，共六十三页。 2.后

17、除极后除极 心肌细胞在一个心肌细胞在一个AP后产生一个提前的去极化后产生一个提前的去极化, 称为称为后除极后除极 (afterdepolarization)，频率快，振幅较小，频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，易致异常冲动发放膜电位不稳定，呈振荡性波动，易致异常冲动发放(ffng)，后除极后除极的扩布可诱发心律失常。的扩布可诱发心律失常。早后除极早后除极迟后除极迟后除极第二十四页，共六十三页。根据后除极发生时间的不同分为：根据后除极发生时间的不同分为： 1.早后除极（早后除极（early afterdepolarization, EAD）是一种发）是一种发生在生在完全复极之前（完全

18、复极之前（2、3相）相）的后除极，的后除极，APD过度延长过度延长时易时易于发生，所触发的心律失常以尖端扭转型心动过速常见。于发生，所触发的心律失常以尖端扭转型心动过速常见。见于药物见于药物(yow)、胞外低钾等。、胞外低钾等。 2.2.迟后除极（迟后除极（delayed afterdepolarization, DAD）是）是细胞内细胞内钙超载钙超载(激活激活Na+/Ca2+内向交换电流内向交换电流)时发生在时发生在AP完全或接近完全或接近完全复极时完全复极时的一种的一种短暂的振荡性除极短暂的振荡性除极。见于强心苷中毒、心肌。见于强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙等。缺血、胞外高钙等。第二十五页

19、，共六十三页。早后除极早后除极：APDAPD过度过度(gud)(gud)延长延长， CaCa2+2+内流内流 迟后除极：迟后除极：细胞细胞(xbo)(xbo)内内钙超载，激活钙超载，激活NaNa+ +/Ca/Ca2+2+内内向交换电流，向交换电流， 出出1 1个个CaCa2+2+，入，入3 3个个NaNa+ +, ,产生内向电产生内向电流，达到流，达到NaNa+ +阈电位，引阈电位，引起动作电位。起动作电位。第二十六页，共六十三页。3.3.折返（折返（reentryreentry）：）：指一次冲动下传后，沿着指一次冲动下传后，沿着(yn zhe)(yn zhe)环形通路回到起始部位反复兴奋心肌

20、的现象。环形通路回到起始部位反复兴奋心肌的现象。它是引发快速型心律失常的重要机制之一。它是引发快速型心律失常的重要机制之一。单次折返单次折返 期前收缩（早搏）期前收缩（早搏） 连续折返连续折返 心动过速，扑动或颤动心动过速，扑动或颤动( (二二) )冲动冲动(chngdng)(chngdng)传导障碍传导障碍第二十七页，共六十三页。1 1）存在解剖学或功能性环形通路）存在解剖学或功能性环形通路(tngl)(tngl)2 2）折回冲动落在原已兴奋心肌不应期）折回冲动落在原已兴奋心肌不应期 之外之外3 3）单向传导阻滞）单向传导阻滞 形成形成(xngchng)条件：条件：第二十八页，共六十三页。A

21、. A. 正常正常(zhngchng)(zhngchng)冲动传导冲动传导ABC第二十九页，共六十三页。B.B.折返激动的形成折返激动的形成(xngchng)(xngchng)机制机制ABC单次折返单次折返(sh fn)早搏；多次折返早搏；多次折返(sh fn)心心动过速动过速第三十页，共六十三页。4.基因缺陷基因缺陷 长长Q-T间期综合征（间期综合征（long Q-T syndrome, LQTS）是由）是由于于7个基因突变个基因突变(IKs , )造成心肌造成心肌复极化减慢复极化减慢(jin mn)，易诱，易诱发发早后除极早后除极而产生心律失常。而产生心律失常。第三十一页，共六十三页。第三

22、节第三节抗心律失常药的基本作用机制抗心律失常药的基本作用机制(jzh)和分和分类类 一、抗心律失常药的基本作用机制一、抗心律失常药的基本作用机制 二、抗心律失常药的分类二、抗心律失常药的分类第三十二页，共六十三页。心律失常的发生(fshng)机制( (一一) )冲动形成障碍冲动形成障碍: :自律性升高自律性升高 后除极后除极( (二二) )冲动传导障碍冲动传导障碍: :折返激动折返激动(jdng)(jdng)( (三三) ) 基因缺陷基因缺陷 第三十三页，共六十三页。一、基本(jbn)作用机制降低自律性降低自律性 通过通过降低降低动作电位动作电位4相去极相去极化斜率化斜率( 拮抗拮抗)、 提高

23、提高动作电位的发生阈值动作电位的发生阈值(钠、钙阻滞钠、钙阻滞)、 增大增大静息电位静息电位(din wi)绝对绝对值值(ACh)、 延长延长动作电位时程动作电位时程(钾阻滞钾阻滞)等方式降低异常自律性。等方式降低异常自律性。第三十四页，共六十三页。一、基本(jbn)作用机制减少后除极减少后除极: 缩短动作电位时程药缩短动作电位时程药可减少早后除极；可减少早后除极； 钙、钠通道钙、钠通道(tngdo)阻滞药阻滞药可减少迟后除极。可减少迟后除极。第三十五页，共六十三页。消除消除(xioch)折返折返根据根据(gnj)(gnj)折返形成的条件，消除折返的方法：折返形成的条件，消除折返的方法：改变传

24、导性改变传导性加快传导，消除单阻。加快传导，消除单阻。减慢传导，变单阻为双阻（阻钠；阻钙）。减慢传导，变单阻为双阻（阻钠；阻钙）。延长不应期延长不应期延长延长APDAPD，绝对延长，绝对延长ERPERP（阻钠、钾；阻钙）（阻钠、钾；阻钙） 缩短缩短APDAPD、ERPERP，但，但缩短缩短APDAPD更显著，更显著，相对延长相对延长ERP ERP 第三十六页，共六十三页。二、抗心律失常二、抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药的分类药的分类 类（钙通道阻滞药）类（钙通道阻滞药） 阻滞钙通道阻滞钙通道 类（延长动作电位时程药）类（延长动作电位时程药） 阻滞钾通道阻滞钾通

25、道 类（类（肾上腺素肾上腺素受体拮抗药）受体拮抗药） 拮抗心脏的交感效应拮抗心脏的交感效应 类（钠通道阻滞药）类（钠通道阻滞药） a a类类 适度适度阻滞钠通道阻滞钠通道 bb类类 轻度轻度阻滞钠通道阻滞钠通道 cc类类 明显明显阻滞钠通道阻滞钠通道 阻滞钠通道阻滞钠通道药物分类药物分类治疗手段治疗手段第三十七页，共六十三页。类 钠通道(tngdo)阻滞药a类 基本作用：基本作用： 适度适度阻滞钠通道；阻滞钠通道； K K+ +、CaCa2+2+通透性，延长通透性，延长ERPERP；作用部位：心房肌、心室作用部位：心房肌、心室(xnsh)(xnsh)肌、普肯野纤维肌、普肯野纤维 奎尼丁奎尼丁（

26、QuinidineQuinidine） 普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（ProcainamideProcainamide） 第三节第三节 常用常用(chn yn)抗心律失常药抗心律失常药第三十八页，共六十三页。一、一、类药类药钠通道钠通道(tngdo)阻断药阻断药 奎尼丁奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡本品为金鸡(jn j)钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体体第三十九页，共六十三页。阻滞阻滞I INaNa 降低自律性：对浦肯野纤维作用最强降低自律性：对浦肯野纤维作用最强 减慢传导：减慢传导： 抑制快钠通道抑制快钠通道NaNa+ +内流内流0 0相去极相去极VV 传导传导单

27、向阻滞变为双向阻滞单向阻滞变为双向阻滞消除折返消除折返 阻滞阻滞I IK K 3 3相相K K+ +外流外流APDAPD，延长，延长(ynchng)(ynchng)ERPERP，消除折，消除折返返阻滞阻滞I ICaCa 2 2相相C Ca a2+2+内流内流负性肌力作用负性肌力作用 aa类类 奎尼丁奎尼丁 药理作用药理作用 第四十页，共六十三页。抗胆碱作用抗胆碱作用 房室传导房室传导(chundo)(chundo)室率室率抗抗 受体作用：受体作用： 血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降第四十一页，共六十三页。a类 奎尼丁 临床(ln chun)应用 为为广谱广谱抗心律失常药，适用于心房纤颤、心

28、房扑动、室上性抗心律失常药，适用于心房纤颤、心房扑动、室上性和室性心动过速的和室性心动过速的转复和预防转复和预防。作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多。作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多。对心房纤颤、心房扑动目前虽多采用对心房纤颤、心房扑动目前虽多采用(ciyng)电转律法，但电转律法，但奎尼丁仍有应用价值，奎尼丁仍有应用价值，用于转律后防止复发用于转律后防止复发。抗胆碱作用可增加窦性频率，抗胆碱作用可增加窦性频率，加快房室传导加快房室传导(chundo)，治疗治疗房扑、房颤时与地高辛等减慢房室传导的药物合用，防房扑、房颤时与地高辛等减慢房室传导的药物合用，防止心室率加快止心

29、室率加快第四十二页，共六十三页。a类 奎尼丁 不良反应腹泻腹泻是奎尼丁的最常见副作用，是奎尼丁的最常见副作用，“金鸡纳反应金鸡纳反应（chichonic reaction）”久用表现为头痛、久用表现为头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状。头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状。奎尼丁奎尼丁心脏毒性心脏毒性较为严重，中毒浓度可致房室及室内传导阻较为严重，中毒浓度可致房室及室内传导阻滞。由于室内弥漫性传导阻滞滞。由于室内弥漫性传导阻滞众多异位众多异位(y wi)节律点发放冲节律点发放冲动增多动增多,引起严重心动过速型心律失常引起严重心动过速型心律失常晕厥乃至死亡。晕厥乃至死亡。QT延长，尖

30、端扭转型心动过速（延长，尖端扭转型心动过速（2-8%）。血压降低血压降低第四十三页，共六十三页。b类（轻度阻滞(z zh)钠通道）基本作用：基本作用： 轻度轻度(qn d)(qn d)阻阻NaNa+ +内流内流，主要，主要促促K K+ +外流外流作用部位：心室肌和浦肯野纤维作用部位：心室肌和浦肯野纤维 用于室性心律失常（窄谱）用于室性心律失常（窄谱）利多卡因利多卡因 (lidocaine)(lidocaine)苯妥英钠苯妥英钠 (phenytoin sodium)(phenytoin sodium)第四十四页，共六十三页。利多卡因利多卡因（Lidocaine）药理作用药理作用 1.1.降低自律

31、性降低自律性：浦氏纤维、缺血心肌浦氏纤维、缺血心肌(xnj)组织异常自律性组织异常自律性 促促K K+ +外流外流最大舒张电位最大舒张电位自律性自律性 阻阻NaNa+ +内流内流动作电位发生阈值动作电位发生阈值自律性自律性 2.2.相对延长相对延长ERPERP 促促K K+ +外流外流复极加快复极加快APDAPD 轻度轻度阻阻NaNa+ +内流内流ERPERP ERP/APDERP/APD比值比值消除折返消除折返第四十五页，共六十三页。利多卡因利多卡因（Lidocaine）3.3.改善传导性：改善传导性： 治疗治疗(zhlio)(zhlio)量：促量：促K K+ +外流致超极化外流致超极化加快

32、传导加快传导 消除单阻消除单阻消除折返消除折返 大剂量：抑制大剂量：抑制0 0相钠内流相钠内流减慢传导减慢传导 单阻变双阻单阻变双阻消除折返消除折返第四十六页，共六十三页。p体内过程：首关消除明显，常体内过程：首关消除明显，常静脉给药静脉给药p临床应用临床应用心脏心脏(xnzng)毒性低，起效快，毒性低，起效快，室性心律失常（首室性心律失常（首选药），选药），特别是急性心肌梗死所致室性心律失特别是急性心肌梗死所致室性心律失常。常。对强心苷中毒引发的心律失常。对强心苷中毒引发的心律失常。p不良反应：不良反应： CNSCNS症状：眩晕、头痛、嗜睡、运动失调、感觉症状：眩晕、头痛、嗜睡、运动失调、感

33、觉 异常等；剂量过大可引起心率减慢、房室传导阻异常等；剂量过大可引起心率减慢、房室传导阻 滞和低滞和低血压；血压；、度房室传导阻滞病人禁用。度房室传导阻滞病人禁用。第四十七页，共六十三页。 室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的治疗：的治疗： 25% GS 40 ml 利多卡因利多卡因100mg Sig：iv . St . 10 % GS 500 ml 利多卡因利多卡因500mg Sig：ivgtt . （1-4mg/min）第四十八页，共六十三页。b类 苯妥英钠对心肌作用类似对心肌作用类似lidocaine 。与。与强心苷竞争强心苷竞争Na+ -K+ATP酶酶，使强心苷从酶中脱

34、下，恢复酶的活性，使强心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制强心苷中毒抑制强心苷中毒(zhng d)所致的所致的迟后除极迟后除极。第四十九页，共六十三页。细胞细胞(xbo)内内强心苷强心苷正性肌力正性肌力作用作用作用机制作用机制： (4).强心苷与心肌细胞膜的强心苷与心肌细胞膜的Na+-K+-ATP酶酶（强心（强心苷受体）结合苷受体）结合;降低酶活性降低酶活性，抑制抑制Na+-K+交换交换;细胞内细胞内Na+增多，增多，Na+-Ca2+交换增强交换增强，导致细胞内，导致细胞内Ca2+含量含量升高，加升高，加强强心肌收缩性。心肌收缩性。AB细胞外细胞外细胞膜细胞膜K+Na+Na+Ca2+心肌收缩力心

35、肌收缩力A：Na+-K+-ATP酶酶B：Na+/Ca2+交换交换第五十页，共六十三页。bb类类 苯妥英钠苯妥英钠对心肌作用类似对心肌作用类似lidocainelidocaine 。与强心苷竞争。与强心苷竞争NaNa+ + - -K K+ +ATPATP酶，使强心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，酶，使强心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制强心苷中毒所致的迟后除极。抑制强心苷中毒所致的迟后除极。主要主要(zhyo)(zhyo)用于用于室性心律失常室性心律失常，特别是特别是强心苷中毒强心苷中毒所致所致室性心律失常室性心律失常（首选）（首选）窦性心动过缓及窦性心动过缓及、度房室传导阻滞者度房室传导阻滞者禁用

36、禁用。有致畸。有致畸作用，作用，孕妇禁用孕妇禁用。第五十一页，共六十三页。bb类类 美西律（美西律（mexiletinemexiletine） 1 1化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用均与利多卡因相化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用均与利多卡因相似似2 2特点：特点： 口服有效，作用维持较持久（口服有效，作用维持较持久（68h68h），常用于维持利多），常用于维持利多卡因的疗效，卡因的疗效， 对室性心动对室性心动(xn dn)(xn dn)速型心律失常有效率约速型心律失常有效率约5060%5060%，特别，特别对心梗后急性室性心律失常，对利多卡因治疗无效者可能有对心梗后急性室性心律失常

37、，对利多卡因治疗无效者可能有效效第五十二页，共六十三页。药理作用药理作用 阻滞阻滞NaNa+ +通道通道 传导（心房、心室、浦肯野纤维）传导（心房、心室、浦肯野纤维） 自律性（浦肯野纤维）自律性（浦肯野纤维） ERPERP（亦阻（亦阻+ +通道）通道） 阻断阻断 受体和受体和CaCa2+2+通道（轻度通道（轻度(qn d)(qn d)），可），可 致哮喘，心动过缓和负性肌力致哮喘，心动过缓和负性肌力作用作用 （三）（三）CC类药物：类药物：重度阻滞重度阻滞(z zh)(z zh)NaNa+ +通道通道应用：应用：( (广谱广谱) )类似类似QuinidineQuinidine。近年报导本类药可

38、。近年报导本类药可致心律失常，致心律失常，死亡率。死亡率。普罗普罗(p lu)帕酮（帕酮（Propafenone）（心律平）（心律平）12一般一般不宜不宜与其他抗心律失常药合用，以避免心脏抑制。与其他抗心律失常药合用，以避免心脏抑制。第五十三页，共六十三页。类类 肾上腺素受体阻断肾上腺素受体阻断(z dun)(z dun)药药普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）基本作用：阻断基本作用：阻断受体、钠、钙受体、钠、钙通道，通道，起搏电流起搏电流。 降低自律性，减慢传导，延长房室结有效不应期，降低自律性，减慢传导，延长房室结有效不应期， 能减少儿茶酚胺所致的迟后除极发生。能减少儿茶酚胺所致的迟后除极

39、发生。作用部位：作用部位：窦房结、房室结窦房结、房室结临床应用：临床应用：1.1.主要用于室上性心律失常，特别是交感神经兴奋或主要用于室上性心律失常，特别是交感神经兴奋或儿茶酚胺过多儿茶酚胺过多(u du)(u du)所致的所致的窦性心动过速窦性心动过速（首选首选）。）。2.2.室性心律失常：情绪激动或运动诱发者效果较好。室性心律失常：情绪激动或运动诱发者效果较好。第五十四页，共六十三页。类类 延长延长(ynchng)(ynchng)动作电位时程药动作电位时程药基本作用基本作用：阻滞：阻滞K K+ +通道；通道； 阻滞阻滞NaNa+ +通道；通道； 阻滞阻滞CaCa2+2+通道；阻断通道；阻断

40、(z dun)(z dun)、受受体体作用部位：作用部位：广泛广泛代表药：代表药： 胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiodarone） 索他洛尔（索他洛尔（sotalolsotalol）第五十五页，共六十三页。胺碘酮药理作用：药理作用： 1.1.明显延长明显延长APDAPD和和ERPERP：阻滞阻滞K K+ +通道、阻滞通道、阻滞NaNa+ + 2.2.降低自律性：阻滞降低自律性：阻滞NaNa+ + 、CaCa2+2+通道、通道、受体受体 3.3.减慢传导：阻滞减慢传导：阻滞NaNa+ + 、CaCa2+2+通道通道 4.4.松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧松弛血管平滑肌，扩冠脉，

41、减少心肌耗氧： 阻断阻断 、 受体。受体。临床应用临床应用(yngyng)(yngyng)：广谱、：广谱、作用强作用强 对室上性和室性心律失常均有效（对室上性和室性心律失常均有效（8080以上）。以上）。第五十六页，共六十三页。胺碘酮不良反应不良反应1.1.心血管反应：心血管反应：窦性心动过缓、房室传导阻滞窦性心动过缓、房室传导阻滞、Q-TQ-T间期延长间期延长2.2.角膜褐色微粒沉着：长期应用，停药消退角膜褐色微粒沉着：长期应用，停药消退(xiotu)(xiotu)。3.3.甲状腺功能紊乱：监测血清甲状腺功能紊乱：监测血清T T3 3,T,T4 4 。4.4.肺纤维化：定期测肺功能，胸透。肺

42、纤维化：定期测肺功能，胸透。定期定期(d(d ngq)ngq)复查复查ECG ECG Q-TQ-T间期间期0.440.44秒秒停药！停药！第五十七页，共六十三页。类：钙通道阻滞类：钙通道阻滞(z zh)(z zh)药药维拉帕米维拉帕米（verapamilverapamil）基本作用：基本作用：阻滞钙通道阻滞钙通道、抑制钾通道、抑制钾通道作用部位：窦房结，房室结作用部位：窦房结，房室结 1.1.降低自律性，降低自律性，减少或消除减少或消除后除极所引发的触发活动。后除极所引发的触发活动。 2.2.减慢传导减慢传导(chundo)(chundo)，房室结传导房室结传导、ERPERP，消除折返，消除折

43、返，能能防止心房扑动、心房颤动引起的心室率加快。防止心房扑动、心房颤动引起的心室率加快。 3.3.心肌收缩力心肌收缩力，耗氧，耗氧 4 4、外周血管扩张，血压、外周血管扩张，血压第五十八页，共六十三页。类：钙通道阻滞类：钙通道阻滞(z zh)(z zh)药药维拉帕米维拉帕米（verapamilverapamil）应用应用(yngyng)(yngyng)：治疗室上性和房室结折返引起的心律失常治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效效果好果好（为阵发性室上性心动过速首选药为阵发性室上性心动过速首选药），对急性心肌），对急性心肌梗死、心肌缺血及洋地黄中毒引起的室性期前收缩梗死、心肌缺血及洋地黄中毒引起

44、的室性期前收缩有效有效。 1. 1.避免与避免与受体阻断药合用受体阻断药合用。 2.2.IIII、III III 度房室传导阻滞、心衰、心源性休克者禁度房室传导阻滞、心衰、心源性休克者禁用用, ,以免加重心脏抑制。以免加重心脏抑制。受体阻断药受体阻断药抑制心肌收缩系统抑制心肌收缩系统 如如: :心缩力心缩力心输出量心输出量心率心率(xn l)(xn l) 维拉帕米（异搏定维拉帕米（异搏定)抑制心肌起搏、抑制心肌起搏、 传导系统传导系统 二者合用二者合用全面抑制心脏全面抑制心脏第五十九页，共六十三页。 抗心律失常(xn l sh chn)药物分类 类：类：钠通道阻滞钠通道阻滞(z zh)(z z

45、h)药药，又分，又分IaIa、IbIb、Ic Ic 三个亚类三个亚类 Ia Ia 适度阻钠；奎尼丁适度阻钠；奎尼丁（广谱）（广谱） Ib Ib 轻度阻钠；利多卡因轻度阻钠；利多卡因（室性）（室性）、苯妥英钠、苯妥英钠 Ic Ic 重度阻钠；普罗帕酮重度阻钠；普罗帕酮（广谱）（广谱）类：类：受体阻断药受体阻断药；普萘洛尔；普萘洛尔（室上性）（室上性）。类：类：延长延长APDAPD的药物的药物；胺碘酮；胺碘酮（广谱）（广谱）类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药；维拉帕米；维拉帕米（室上性）（室上性）第六十页，共六十三页。心律失常心律失常首选药首选药窦性心动过速窦性心动过速普萘洛尔普萘洛尔房颤、房扑房颤

46、、房扑转律：奎尼丁转律：奎尼丁心室率：强心苷心室率：强心苷房早房早普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）阵发性室上速阵发性室上速维拉帕米维拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因强心苷中毒致室速强心苷中毒致室速苯妥英钠苯妥英钠阵发性室速阵发性室速利多卡因利多卡因室颤室颤利多卡因利多卡因 快速型心律失常快速型心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)的药物选用的药物选用第六十一页，共六十三页。思 考 题简述抗心律失常药的基本作用简述抗心律失常药的基本作用(zuyng)机制。机制。简述抗心律失常药物的分类及代表药物。简述

47、抗心律失常药物的分类及代表药物。简述奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、胺碘简述奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、胺碘酮及维拉帕米抗心律失常机制、临床应用及主要不良酮及维拉帕米抗心律失常机制、临床应用及主要不良反应。反应。第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结掌握：。由于室内弥漫性传导阻滞众多异位节律点发放冲动增多,引起严重心动过速型心律失常(xn l sh chn)晕厥乃至死亡。促K+外流最大舒张电位自律性。阻Na+内流动作电位发生阈值自律性。单阻变双阻消除折返。Na+。Ca2+。A：Na+-K+-ATP酶。3.心肌收缩力，耗氧。简述抗心律失常(xn l sh chn)药的基本作用机制。简述抗心律失常(xn l sh chn)药物的分类及代表药物第六十三页，共六十三页。