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1、腹腔镜胆囊切除围手术期护理马 芳护理查房查房内容 发病原因、症状和体征 病历介绍 术前准备 术后护理及并发症 出院指导 腹腔镜的治疗发病原因 慢性结石性胆囊炎与急性胆囊炎一样,因为胆囊结石引起急性胆囊炎反复小发作而成,也即慢性胆囊炎和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。 慢性非结石性胆囊炎,在尸检或手术时,此型病例占所有胆囊病变患者的2%10%。发病原因 伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎,又称瓷瓶样胆囊。结石引起的炎症与刺激,导致胆囊壁钙化所形成,钙化可局限于黏膜、肌层或两者皆有。以65岁以上的女性病人多见。 黄色肉芽肿样胆囊炎比较少见,约占胆囊炎性疾病的0.7%1.8%。系由于胆汁脂质进入胆囊腔的
2、结缔组织致炎性反应形成。临床表现及体征 气胀、嗳气以及厌食油腻现象,饱食以后常感上腹部不适,患者常感有右肩胛骨下、右季肋下或右腰等处隐痛,在站立、运动或冷水浴后更加明显。由于经常隐痛不适,患者很少运动,体重常有所减轻。 体检除右上腹有轻度触痛外,一般无其他阳性症状。少数患者因胆囊管阻塞而胆囊肿大者,偶尔可在右上腹部扪到圆形肿块。 有的还可发现患者略有皮肤和巩膜轻度感染,提示病变是在胆道系统。更有少数病例在第810胸椎右旁有压痛,或在右颈胸锁乳突肌两下脚之间有压痛,后者尤其有诊断意义。临床诊断 慢性胆囊炎患者一般诊断并不困难,因多数患者有右上腹部一次或多次的绞痛病史和消化不良症状。但有时症状不典
3、型者,可与慢性阑尾炎、慢性溃疡病、慢性胃炎、结肠癌、慢性胰腺炎及肾盂炎等症混淆。 正确的诊断有赖于:胆囊部X线平片摄影;胆囊造影;B超或CT、MRI等。病历介绍患 者:童庆喜,男性,65岁,2天前无明显诱因下出现上腹部疼痛,以右上腹为重,呈持续性疼痛,阵发性加剧,无右肩背部放射痛,伴后背不适感,有恶性呕吐,呕吐物为胃内容物。既往体健,无高血压、心脏病、糖尿病等病史,无结核、肝炎等传染病史,无输血史。体 检:腹平软,肝脾肋下未及,右上腹压痛(+),反跳痛(-),Murphys征(+),可触及肿大胆囊。 B 超:胆囊充盈,壁欠光滑,腔内多个团块强回声,较大约1.9*1.4cm,提示胆囊结石。病人一
4、般情况良好,于2月13日入院,于2月15日在全麻下行LC术。术前准备 心理准备:介绍入院环境,讲解入院须知,术前检查等注意事项,使病人尽快熟悉环境以缓解病人的紧张情绪。术前准备 常规检查:完善血常规、生化、术前四项、凝血、心电图、胸透等术前检查。 术前准备 皮肤饮食及肠道准备:术前一天为病人备皮(自剑突至大腿上三分之一)、抗生素皮试、给患者腹带及中单;剪指甲,术前晚沐浴及肚脐浴;通知病人12小时禁食、4小时禁水,术前晚及明晨甘油灌肠剂110 ml药物灌肠。术后护理 术后平卧,完全清醒后将床摇成半卧位。术后第1天下床活动,促进肠蠕动防止肠粘连;氧气吸入2-4L/分,心电监护血压、脉搏、呼吸1次/
5、2小时。术后护理 静脉输入止血、消炎、营养药物治疗:遵医嘱输入生理盐水100ml加卡洛磺钠120mg静滴2/日,生理盐水100ml加头孢呋辛3g静滴2/日,葡萄糖500ml加胃复安10mg静滴1/日,羟乙基淀粉250ml静滴1/日。术后护理 饮食护理:术后当日禁食水,第一天给病人饮水50ml/次,4次/日。第二天进米汤100ml/次,3次/日;第三天逐渐过渡到米粥3次/日;第四天进半流食,后改为普食。术后护理(并发症的护理) 胆总管损伤:损伤胆总管时,及时护理是最容易的。避免胆总端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术,行胆汁引流。如果术中未发现胆管损伤,术后紧接着出现败血症症状,则应该立即引流胆
6、汁并控制败血症,制定随后的治疗方案,而不是马上行胆道重建术。术后护理(并发症的护理) 肝动脉损伤:胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁,然后再使用钛夹。如果肝动脉伤,必须马上转到开腹手术。术后护理(并发症的护理) 穿刺损伤内脏:第一次穿刺制造气腹时为盲穿,要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜,就可以检查其他穿刺区域,在直视下做其他穿刺,避免损伤。 术后护理(并发症的护理) 脏器电灼伤:必须在直视下完成电凝,防止电灼伤。一旦灼伤胃肠壁,可能引起术后胃肠穿孔,必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。术后护理(并发症的护理) 胆囊破裂和胆石散落:找到所有的结石,连同胆囊一
7、起放入取物袋取出,同时冲洗上腹腔,必要时置腹腔引流。术后护理(并发症的护理) 术后胆漏:术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆 汁引流。胆汁充分引流后,小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多,表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位,早期可行T管引流,后期可以在内镜下放支架,降低Oddi括约肌的阻力,建立旁道(bypass),加速漏的愈合。术后护理(并发症的护理) 术后阻塞性黄疸:多由于胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流,后期可行胆肠内引流术。术后护理(并发症的护理) 邻近器官损伤:术中分离胆囊时应将胆囊提起,远离胃、十二指肠、结肠等
8、脏器电凝,一般可以避免损伤。一旦损伤,应及时修补,必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。出院指导 饮食调理:选择营养丰富,富含蛋白质、维生素、纤维素且易消化的食物。如:鱼、家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果、粗粮等;低脂饮食,忌油腻、煎炸食物。如:猪油、肥肉、坚果类,植物油不必过分限制。避免食用高胆固醇食物。如:队动物内脏、家禽皮、蛋黄、鱼籽、虾籽等。戒烟、戒酒。不饮浓茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物。如:辣椒、芥末。出院指导 休息和活动:术后6小时即可下床活动;从事脑力劳动者一周后可正常工作,工作期间避免过分劳累,3个月内避免抬举重物及重体力劳动;劳逸结合,适当锻炼。如:散步、慢跑等;平时要
9、保持心情愉快,避免紧张和情绪激动;创口贴手术后一周后可自行揭除;有出院带病者,需按时服用消炎利胆药物;如出现腹痛、胀气、恶心、呕吐及时来院就诊。出院指导 饮食指导:术后一月,尽可能少吃易产气的碳酸食物。如:牛奶、可乐等饮品。出现腹泻的患者,应限制吃粗纤维食物。如:韭菜、芹菜等。少量多餐,定时定量,忌暴饮暴食。烹饪方式宜采用煮、软烧、卤、蒸、烩、焖,忌用熘、炸、煎等。温度适宜,含钙丰富的食物(如:豆制品等)和含草酸、植酸丰富食物(如:菠菜、马兰等),勿混合烹制、同餐食用腹腔镜的治疗 治疗原理:腹腔镜胆囊切除术(LC)是以一种特制导管插进腹膜腔,再注入二氧化碳约2-5公升,达到一定压力后再在您的腹
10、部开4个0.5-1.5cm的小洞,解剖胆囊三角区结构,离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉,然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大,可将胆囊移至腹壁穿刺口,切开胆囊,吸引器吸出胆汁,或夹出结石,胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下,很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时,简单而安全。腹腔镜的治疗 腹腔镜胆囊切除术:胆道外科常用的手术,分为顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症,导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来,此术式迅速为外科医师及病患所接受。安全。腹腔
11、镜的治疗 腹腔镜胆囊切除术:胆道外科常用的手术,分为顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症,导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来,此术式迅速为外科医师及病患所接受。安全。技术优势1、创口小:腹部微小切口,0.5cm至1cm,基本不留疤痕,有“钥匙孔”之称腹腔镜胆囊切除。2、疼痛轻:患者疼痛感小,手术采取静脉麻醉,患者在睡眠的状态下完成手术。 3、恢复快:大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰,使术后恢复时间缩短。 技术优势4、住院时间短:一般情况下手术后6-8小时可下床,12-
12、24小时肛门排气即可进食,3-5天出院,一周后基本恢复,费用相对降低。 5、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚,血管处理会更精细,加上采用超声刀等先进止血器械,有助于减少出血量。适用症1有症状的胆囊疾病:胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。 2无症状但有合并症的胆囊疾病:伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、 3容易引起胆囊癌变的胆囊疾病:年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石(直径2cm)、陶瓷胆囊、单发直径1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。绝对禁忌症1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。 2伴凝血功能障碍者。 3出现严重并发症的急性胆囊炎,如:胆囊坏疽、穿孔。 4伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。 5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。绝对禁忌症6慢性萎缩性胆囊炎,胆囊体积0.5cm(B超测量)。 7严重肝硬化伴门静脉高压者。 8中、后期妊娠者。 9伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10伴膈疝者。相对禁忌症1结石性胆囊炎急性发作期。 2慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3胆总管结石并梗阻性黄疸。 4Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。 5既往有上腹部手术史。 6病态肥胖。 7腹外疝。敬请批评指正!