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1、上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院骨科教研组制作骨科教研组制作骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染急急 性性慢慢 性性按部位分按部位分化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎按病程分按病程分按途径分按途径分血源性血源性创伤性创伤性直接蔓延直接蔓延病病 因因溶血性金黄色葡萄球菌溶血性金黄色葡萄球菌乙型链球菌乙型链球菌嗜血属流感杆菌嗜血属流感杆菌等等等等化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓
2、炎病病 理理好发部位好发部位:长骨干骺端长骨干骺端早期：早期：骨质破坏、死骨形成骨质破坏、死骨形成晚期：晚期：新骨生成、形成包壳新骨生成、形成包壳菌栓停滞菌栓停滞, ,繁殖繁殖血管阻塞血管阻塞, ,充血、渗出、骨坏死充血、渗出、骨坏死脓肿形成脓肿形成死骨形成死骨形成临临 床床 表表 现现外伤史外伤史多见于胫骨上段、股骨下段多见于胫骨上段、股骨下段全身症状全身症状局部症状局部症状自然病程自然病程起病急骤起病急骤毒血症：高热、寒战毒血症：高热、寒战感染性休克感染性休克小儿：烦躁不安、呕吐、惊厥小儿：烦躁不安、呕吐、惊厥疼痛疼痛肿胀肿胀邻近关节关节炎邻近关节关节炎关节周围肌痉挛关节周围肌痉挛关节主动
3、、被动活动受限关节主动、被动活动受限晚期窦道形成晚期窦道形成3 34 4周周脓肿穿破后：全身症状缓解、局部症状加剧脓肿穿破后：全身症状缓解、局部症状加剧窦道形成后：转为慢性窦道形成后：转为慢性化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎临临 床床 检检 查查血常规血常规血培养血培养局部分层穿刺局部分层穿刺: 可明确诊断可明确诊断X线检查线检查CT检查检查同位素骨扫描同位素骨扫描起病后起病后1414天天, ,无异常无异常早期早期: :层状骨膜反应层状骨膜反应 干骺端骨质稀疏干骺端骨质稀疏晚期晚期: :虫蛀样骨破坏虫蛀样骨破坏 死骨形成死骨形成 病理骨折病理骨折可提前发现骨膜
4、下脓肿可提前发现骨膜下脓肿 99m99m锝扫描锝扫描起病后起病后2424小时即可见局部浓集小时即可见局部浓集不能定性诊断不能定性诊断化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎白细胞总数升高白细胞总数升高中性白细胞比例增多中性白细胞比例增多诊诊 断断疾病诊断疾病诊断病因诊断病因诊断急性骨髓炎诊断急性骨髓炎诊断为综合诊断为综合诊断急骤的高热与毒血症急骤的高热与毒血症长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢长骨干骺端明显压痛长骨干骺端明显压痛白细胞计数升高、中性粒细胞增多白细胞计数升高、中性粒细胞增多局部分层穿刺局部分层穿刺可能可能确诊确诊血培养血培养
5、分层穿刺液培养分层穿刺液培养化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎确诊确诊鉴鉴 别别 诊诊 断断蜂窝织炎、深部脓肿蜂窝织炎、深部脓肿风湿病、化脓性关节炎风湿病、化脓性关节炎骨肉瘤、尤文肉瘤骨肉瘤、尤文肉瘤全身症状不一样全身症状不一样部位不一样部位不一样体征不一样体征不一样关节疾病关节疾病, ,浅表浅表关节可出现肿关节可出现肿胀、积液胀、积液必要时活组必要时活组织检查织检查化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎治治 疗疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗早期早期联合联合足量足量X X线改变前线改变前, ,全
6、身症状、局部症状消失全身症状、局部症状消失X X线改变后线改变后, ,全身症状、局部症状消失全身症状、局部症状消失抗生素抗生素连用连用3周周全身症状消退，局部症状加剧全身症状消退，局部症状加剧全身症状，局部症状均不消退全身症状，局部症状均不消退手术治疗手术治疗脓肿形成前脓肿形成前炎症已控制炎症已控制脓肿被控制脓肿被控制脓肿不能控制脓肿不能控制耐药菌耐药菌脓肿不能控制脓肿不能控制迁移性脓肿形成迁移性脓肿形成化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎目的目的引流脓液引流脓液, ,改善毒血症改善毒血症阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎时机时机宜早宜早抗生
7、素治疗后抗生素治疗后36-4836-48小时小时手术方法手术方法钻孔引流钻孔引流开窗引流开窗引流伤口处理伤口处理闭式灌洗引流闭式灌洗引流单纯灌洗引流单纯灌洗引流延迟缝合延迟缝合留置留置3 3周周引流液培养引流液培养3 3次阴次阴性性治治 疗疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎局部制动局部制动止痛止痛防止关节挛缩畸形防止关节挛缩畸形防止病理骨折防止病理骨折治治 疗疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗全身辅助治疗全身辅助治疗局部辅助治
8、疗局部辅助治疗化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎致病菌致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌途径途径血液播散血液播散淋巴引流淋巴引流直接蔓延直接蔓延好发年龄好发年龄成人成人好发部位好发部位腰椎腰椎胸椎胸椎颈椎颈椎椎体内起病椎体内起病上下扩散上下扩散形成椎旁脓肿形成椎旁脓肿向后突入椎管向后突入椎管压迫脊髓压迫脊髓化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎体椎体临床表现临床表现X X线表现线表现全身全身毒血症毒血症高热高热畏寒畏寒局部局部颈、腰背痛颈、腰背痛不能翻身、转颈不能翻身、转颈椎旁肌肉痉挛椎旁肌肉痉挛腰大肌脓肿腰大肌脓肿早期无异常发现早期无异常
9、发现一月后出现椎体内破坏一月后出现椎体内破坏椎旁脓肿形成椎旁脓肿形成硬化骨形成硬化骨形成骨桥形成、骨性连接骨桥形成、骨性连接化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎体椎体治治 疗疗抗生素应用抗生素应用脓肿引流脓肿引流石膏床有利缓解疼痛、组织修复石膏床有利缓解疼痛、组织修复化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎体椎体好发年龄好发年龄年轻成人年轻成人好发部位好发部位腰椎腰椎致病菌致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌白色葡萄球菌白色葡萄球菌途径途径医源性医源性血源性血源性化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎间隙椎间隙临床表现临床表现X
10、X线表现线表现全身全身毒血症毒血症高热高热畏寒畏寒局部局部腰背剧痛腰背剧痛不敢翻身不敢翻身神经根刺激症状神经根刺激症状早期无异常发现早期无异常发现一月后出现一月后出现X线异常线异常椎间隙狭窄椎间隙狭窄软骨下骨质进行性硬化软骨下骨质进行性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化椎间隙气球样变椎间隙气球样变化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎间隙椎间隙治治 疗疗非手术治疗为主非手术治疗为主椎间盘穿刺抽吸、引流椎间盘穿刺抽吸、引流病灶清除术病灶清除术椎体切除减压术椎体切除减压术化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎间隙椎间
11、隙预预 后后12局限于椎间盘局限于椎间盘12扩散至邻近椎体扩散至邻近椎体生成硬化骨桥生成硬化骨桥, 很少骨性连接很少骨性连接化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎间隙椎间隙病病 因因急性感染演变而来急性感染演变而来低毒性感染低毒性感染化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病病 理理死骨形成死骨形成包壳形成包壳形成窦道形成窦道形成化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎致致 病病 菌菌金黄色葡萄球菌为主金黄色葡萄球菌为主混合感染混合感染化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性
12、血源性骨髓炎临临 床床 表表 现现病变静止期病变静止期病变活动期病变活动期长期多次发作长期多次发作无症状无症状局部稳定局部稳定全身症状全身症状发热发热局局 部部窦道开放窦道开放, , 流脓流脓局部红、肿、痛、热局部红、肿、痛、热化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎骨骼变形骨骼变形窦道周围皮肤变色、癌变窦道周围皮肤变色、癌变关节畸形关节畸形肢体发育生长障碍肢体发育生长障碍病理骨折病理骨折X X 线线 表表 现现化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎治治 疗疗以手术治疗为主以手术治疗为主病灶清除术病灶清除术手术目的手术目的清除死骨、炎性肉芽
13、肿、消灭死腔清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔手术指征手术指征死骨形成，有死腔及窦道流脓者死骨形成，有死腔及窦道流脓者包壳形成包壳形成手术反指征手术反指征急性发作时，宜切开引流急性发作时，宜切开引流大块死骨形成，而包壳未充分形成大块死骨形成，而包壳未充分形成化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎手手 术术 方方 法法清除病灶清除病灶消灭死腔消灭死腔伤口的闭合伤口的闭合尽量清除病灶尽量清除病灶避免病理骨折避免病理骨折碟形手术碟形手术肌瓣填塞肌瓣填塞闭式灌洗闭式灌洗庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨一期关闭一期关闭两期关闭两期关闭化化 脓脓 性
14、性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎局限性骨脓肿局限性骨脓肿BrodiesBrodies abscess abscess局限于骨内局限于骨内周围反应骨周围反应骨多发于干骺端多发于干骺端慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎局限性骨囊肿局限性骨囊肿慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎局限性骨囊肿局限性骨囊肿X 线表现线表现硬化性骨脓肿硬化性骨脓肿多发于长管状骨骨干多发于长管状骨骨干大量反应骨大量反应骨硬化性骨脓肿硬化性骨脓肿慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎常伴有感染性骨不连、骨缺损常伴有感染性骨不连、骨缺损治疗原则治疗原则急性期敞开引流急性期敞开引流全身性抗生素应用
15、全身性抗生素应用分次清创分次清创固定制动固定制动密质骨钻孔密质骨钻孔骨移植骨移植皮瓣覆盖皮瓣覆盖创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎好发年龄好发年龄化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎好发部位好发部位化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎髋关节髋关节膝关节膝关节病病 因因致病菌致病菌途径途径金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌血源性血源性直接蔓延直接蔓延开放性关节损伤开放性关节损伤医源性医源性化化 脓脓 性性 关节炎关节炎病病 理理浆液性渗出期浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期脓性渗出期化化 脓脓 性性 关节炎关节炎临临 床床 表
16、表 现现可轻可重可轻可重全身症状全身症状局部症状局部症状毒血症症状毒血症症状寒战寒战高热高热关节肿痛关节肿痛关节半屈曲位关节半屈曲位关节腔内积液、浮髌试验阳性关节腔内积液、浮髌试验阳性瘘管形成瘘管形成化化 脓脓 性性 关节炎关节炎临临 床床 检检 查查化化 验验X线表现线表现关节穿刺关节穿刺血培养血培养血常规：白细胞增多，中性粒细胞增高血常规：白细胞增多，中性粒细胞增高血沉增快血沉增快早期：关节周围软组织肿胀、骨质疏松早期：关节周围软组织肿胀、骨质疏松晚期：关节软骨破坏，关节间隙狭窄，关节强直晚期：关节软骨破坏，关节间隙狭窄，关节强直外观：浆液性（清）、纤维蛋白性（混）、脓性外观：浆液性（清）、纤维蛋白性（混）、脓性镜检：多量脓细胞镜检：多量脓细胞寒战时血培养阳性率增高寒战时血培养阳性率增高化化 脓脓 性性 关节炎关节炎治治 疗疗抗生素应用抗生素应用关节腔灌洗关节腔灌洗关节切开引流关节切开引流关节被动操练关节被动操练晚期矫形手术晚期矫形手术全身性应用全身性应用局部关节腔内注射局部关节腔内注射关节融合术关节融合术关节截骨术关节截骨术化化 脓脓 性性 关节炎关节炎
