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1、室早的危险分层及治疗选择1 1主要内容室早的危险分层及治疗选择恶性心律失常的治疗2 2Part I 室早的危险分层及治疗选择3 3定义室早室早是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动。的提前出现的异常电激动。分类：分类： 单发和成对发放（成对室早），还可成串连发单发和成对发放（成对室早），还可成串连发3535次（成串次（成串室早）室早） 偶发和频发（频发室早，偶发和频发（频发室早，3030次次/h/h） 单形和多形单形和多形 单源和多源单源和多源4 4室早的流行病学发病率：发病率：居首位居首位 一般人群：高达一般人群：高达70%90%70%
2、90% 方法：方法：采用不同的检测方法，采用不同的检测方法，VPBVPB的检出率不同。的检出率不同。 健康人中室早的检出率为健康人中室早的检出率为 常规心电图法：常规心电图法：5%5% 动态心电图法：动态心电图法：24h24h：50%50% 48h48h：75%75% 年龄：年龄：随年龄增长随年龄增长VPBVPB的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加 婴幼儿婴幼儿1111岁岁 1%1% 30 女性女性5 5疾病与室早疾病与室早室早与冠心病：室早与冠心病： 心肌梗死（心肌梗死（MIMI）最初）最初2323天中天中VPBVPB的发生率可达的发生率可达85%91%85%91%，随病程的，随病程的后延后
3、延VPBVPB的发生率显著下降的发生率显著下降10%10%左右。左右。 1 1月后月后11年内室早发生率约为年内室早发生率约为6.8%6.8% 有研究发现，冠心病病人的有研究发现，冠心病病人的VPBVPB检出率随心功能减退而增加，当检出率随心功能减退而增加，当EFEF小于小于40%40%时时VPBVPB的发生率为的发生率为15%18%15%18%，而心功能正常者仅，而心功能正常者仅5%7%5%7%。室早与左心功能不全：室早与左心功能不全：HolterHolter显示随着显示随着LVEFLVEF下降，室早和短下降，室早和短阵室速发生率上升，阵室速发生率上升，CHDCHD伴伴LVEFLVEF正常患
4、者室早发生率正常患者室早发生率5%5%，伴伴LVEF40%LVEF40%患者室早发生率升至患者室早发生率升至15%15%，HolterHolter发现心衰患者发现心衰患者室早二联律或多形性可达室早二联律或多形性可达7195%7195%室早的流行病学6 6高血压与室早：高血压与室早：伴伴LVHLVH心功能正常者，室早和短阵心功能正常者，室早和短阵室速发生率室速发生率2%10%2%10%风心病与室早：风心病与室早：无心功能不全发生率无心功能不全发生率7%7%肥厚型心肌病与室早：肥厚型心肌病与室早：HolterHolter：47%64%47%64%，与心肌，与心肌肥厚程度有关肥厚程度有关扩张型心肌病
5、与室早：扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，且近几乎所有的患者都有，且近50%50%患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加，患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加，二尖瓣脱垂与室早：二尖瓣脱垂与室早：室早发生率室早发生率43%56%43%56%（乳头肌（乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）儿茶酚胺的异常增高和复极异常）先心病与室早：先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发法乐氏四联征术后室早频发室早的流行病学7 7昼夜节律：昼夜节律：全天全天24h24h的室早有两个高峰的室早有两个高峰 清晨清晨 下午下午3535
6、点点 这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。运动反应性：运动反应性： 多数功能性室早在运动后减少，而病理性室早则在多数功能性室早在运动后减少，而病理性室早则在运动后新出现或数量增多运动后新出现或数量增多室早的流行病学8 8自然变异率 自然情况下，不同时间的室早可能有自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为增加或减少，这种现象称为室早的自然变室早的自然变异率异率室早的自然变异率室早的自然变异率5070%5070%室早的流行病学9 9危险分层一、一、 LownLown氏分级氏分级19711971年由年由LownLown提出，该分级法是针对提出，
7、该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早心肌梗死患者伴发室早的危险分层的危险分层 级以下：级以下：轻度室早，轻度室早， 级：级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，室早危险度高，有着较高的猝死预警意义， 并应进行适当的干预性治疗。并应进行适当的干预性治疗。等级等级等级等级定义定义定义定义0 0 0 0无室早无室早无室早无室早 室早室早室早室早30/h30/h室早室早室早室早 30/h30/h多形性室早多形性室早多形性室早多形性室早a a成对、连发的室早成对、连发的室早成对、连发的室早成对、连发的室早b b 3 3个连发的室早个连发的室早个连发的室早个连发的室早( (短阵室速短阵室速短阵室速短阵室速
8、) ) R on TR on TR on TR on T室早室早室早室早1010危险分层二、Myerburg分级 MyerburgMyerburg根据室早的频率和形态提出的危险度根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为分级称为MyerburgMyerburg分级，是一种较好的对慢性心分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。脏病患者室早危险度的分级法。室早的频率分级室早的频率分级室早的频率分级室早的频率分级室早的形态分级室早的形态分级室早的形态分级室早的形态分级0 0 0 0无无无无A A A A单形、单源单形、单源单形、单源单形、单源1 1 1 1少见（少见（少见（少见（1 1次
9、次次次/h/h）B B B B多形、多源多形、多源多形、多源多形、多源2 2 2 2偶发（偶发（偶发（偶发（1919次次次次/h/h）C C C C连发、成对（连发、成对（连发、成对（连发、成对（2 2次连发）；成串或连发次连发）；成串或连发次连发）；成串或连发次连发）；成串或连发（3535次连发）次连发）次连发）次连发）3 3 3 3常见（常见（常见（常见（10291029次次次次/h/h）D D D D非持续性室速（非持续性室速（非持续性室速（非持续性室速（630630次连发次连发次连发次连发）4 4 4 4频发（频发（频发（频发（ 3030次次次次/h/h）E E E E持续性室速（持续
10、性室速（持续性室速（持续性室速（ 3030次连发）次连发）次连发）次连发）1111危险分层三、Schamaroth室早的分类根据室早的根据室早的QRS-ST-TQRS-ST-T形态，形态，SchamarothSchamaroth提出了功提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。也适用于动态心电图。心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现功能性功能性功能性功能性病理性病理性病理性病理性QRSQRSQRSQRS波群波群波群波群 振幅振幅振幅振幅 20mm20mm10mm10mm10mm10mm 时限时限时限时限0.14s0.14s0
11、.14s0.14s0.14s0.14s0.14s 切迹切迹切迹切迹少见少见少见少见多见多见多见多见STSTSTST段段段段 等电位线等电位线等电位线等电位线无无无无存在存在存在存在T T T T波波波波非对称性非对称性非对称性非对称性呈高尖呈高尖呈高尖呈高尖1212危险分层四、室早指数：室早危险分层的指标室早危险分层的指标 19681968年，年，BuechnerBuechner提出提出 定义：定义：早搏指数（早搏指数（Prematurity index,PIPrematurity index,PI）是指早搏的联）是指早搏的联律间期律间期 与前次心律与前次心律QTQT间期的比值。间期的比值。
12、公式：公式：室早指数（室早指数（PIPI） = RR= RR （联律间期）（联律间期）/QT/QT间期。间期。 判定：判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相 PIPI0.850.85：容易引发室速或室颤：容易引发室速或室颤 0.850.85：相对安全。：相对安全。1313危险分层同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同。同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同。A A条：室早的联律间期条：室早的联律间期400ms400ms，室早指数，室早指数0.950.95B B条：室早的联律间期条：室早的联律间期350ms350ms，室早指
13、数，室早指数0.830.83，该次室早诱发了室颤。，该次室早诱发了室颤。四、室早指数：四、室早指数：1414危险分层机制： 室早指数越小就室早指数越小就越靠近心室收缩越靠近心室收缩期的近侧，使其期的近侧，使其搏出量锐减，动搏出量锐减，动脉压下降明显，脉压下降明显，引发升压反射时引发升压反射时交感神经的活性交感神经的活性则高，越容易引则高，越容易引发恶性心律失常。发恶性心律失常。收缩期舒张期AB1515危险分层五、心室的易颤指数 有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数数 该指数该指数= RR= RRQT/RRQT/RR 判定：判定：易颤指数
14、易颤指数1.41.4的室早易引发的室早易引发室颤室颤 易颤指数为易颤指数为1.1-1.41.1-1.4的室早易引发的室早易引发室速室速。1616危险分层六、R on T室早在室早的危险分层中，在室早的危险分层中，R R on Ton T室早是最具潜在危险室早是最具潜在危险的室早的室早T T波的峰顶是心室两种不应波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应不应期，其后为相对不应期。在相对不应期，心室期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到恢复到100%100%，而，而T T波峰顶前波峰顶前2030ms2030ms被称为被
15、称为心室易颤期心室易颤期落入此期的室早如同导火落入此期的室早如同导火索，可引发室颤，索，可引发室颤，ERP RERP1717危险分层六、R on T室早 发生率很低，发生率很低，急性心梗前急性心梗前2424小时：小时：R on TR on T室早仅占室早仅占2%2%。而。而且不是所有且不是所有R on TR on T室早都能引发室速和室颤室早都能引发室速和室颤急性冠脉综合征发生后急性冠脉综合征发生后10min10min内：内：R on TR on T室室早的发生率为早的发生率为8%8%，但此期仅有，但此期仅有4%4%的室速或室的室速或室颤被颤被R on TR on T室早引发。室早引发。R o
16、n TR on T室早是否能引发室速与室颤与多种因室早是否能引发室速与室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经的素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经的活性，以及患者室颤发生的阈值等相关。活性，以及患者室颤发生的阈值等相关。1818治疗的选择一、功能性室早：常见但不需要治疗 是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏。患者是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏。患者可能存在自主神经功能的异常，尤其是交感神经的可能存在自主神经功能的异常，尤其是交感神经的兴奋性增高。兴奋性增高。特征：特征：多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因可寻；可寻； 发生时常伴交感神经的兴奋
17、高或有交感兴奋发生时常伴交感神经的兴奋高或有交感兴奋的诱因的诱因 发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧化化 抗心律失常药物的疗效差；抗心律失常药物的疗效差； 心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常等异常 心电图室早的心电图室早的QRSQRS波振幅高而时限窄，相反波振幅高而时限窄，相反病理性室早的形态常是病理性室早的形态常是“胖而矮胖而矮”，即，即QRSQRS波又宽波又宽又低。又低。1919二、治疗要慎重：CAST试验的启示 CAST试验：试验：心律失常药物抑制试验心律失常药物抑制试验 正式试验（正式试验（198
18、7-19921987-1992年）年） 药物药物: : 英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪 入组：入组： 心梗后心梗后6d-26d-2年；年； 8080岁；岁； EFEF值：值：6 - 90d55% 6 - 90d55% ，90d 90d 2 2年年40%66次次/h/h或短阵室速或短阵室速(15(15次次) ) 结果结果：（1 1）入组人数：）入组人数：14551455例例 （2 2）CAST ICAST I：19891989年年4 4月公布中期试验结果（英卡胺和氟月公布中期试验结果（英卡胺和氟卡胺）卡胺） 死亡率死亡率7.7% vs 3%7.7% vs 3%，英卡胺、氟卡胺停
19、止试，英卡胺、氟卡胺停止试验验 （3 3）CAST IICAST II：19911991年年8 8月公布中期试验结果（乙吗噻嗪）月公布中期试验结果（乙吗噻嗪） 死亡率死亡率2.3% vs 0.3%2.3% vs 0.3%，乙吗噻嗪停止试验，乙吗噻嗪停止试验 结论：结论：I I 类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率亡率 治疗的选择2020二、治疗要慎重：二、治疗要慎重：CASTCAST试验试验的启示的启示（1 1）CASTCAST试验的意外结果震惊中外，试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑，也是心律失是心脏病学史的里程碑
20、，也是心律失常药物治疗领域安全性研究最重要的常药物治疗领域安全性研究最重要的事件之一。事件之一。（2 2）药物增加死亡率的机制至今不清，）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性可能与负性 肌力、致命性心律失常有肌力、致命性心律失常有关关（3 3）美国）美国FDAFDA规定：规定：I I类药物不能用于心类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常常 抗心律失常药物，尤其是抗心律失常药物，尤其是I I类药物类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战临床应用的安全性受到了质疑与挑战治疗的选择2121治
21、疗的选择三、多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗 多数室早不需治疗，对偶发室早如此，对频发多数室早不需治疗，对偶发室早如此，对频发室早也同样；即使室早频发并已形成三联律、二联室早也同样；即使室早频发并已形成三联律、二联律时也是如此。此外，对功能性室早是这样，对病律时也是如此。此外，对功能性室早是这样，对病理性室早也同样，青年人的病理性室早多见于病毒理性室早也同样，青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎，老年人的病理性室早多见于冠性或风湿性心肌炎，老年人的病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭伴发的室早。即使病理性心病、高血压、心力衰竭伴发的室早。即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，
22、也不针对室早进室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗。例行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗。例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。 选择药物时，首选受体阻滞剂2222治疗的选择四、心肌炎后室早：多数治疗过度 病毒性心肌炎临床分病毒性心肌炎临床分4 4期：期：急性期：病毒感染伴心脏症状，病程急性期：病毒感染伴心脏症状，病程6 6个月内；个月内；恢复期：心脏症状逐渐改善，病程恢复期：心脏症状逐渐改善，病程1 1年以内；年以内；慢性期：病情反复迁延不愈，超过慢性期：病情反复迁延不愈，超过1 1年以上；
23、年以上；后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律失常。后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律失常。 2323治疗的选择四、心肌炎后室早：多数治疗过度少数症状严重者：针对性药物治疗少数症状严重者：针对性药物治疗症状消失后：继续治疗症状消失后：继续治疗2 32 3个月个月随后进行动态心电图再次检查决定下一步治随后进行动态心电图再次检查决定下一步治疗，还存在复杂性室早时，需疗，还存在复杂性室早时，需继续治疗继续治疗2323个个月。月。一般情况下，一般情况下，急性期急性期6 6个月后个月后不再进行抗心律不再进行抗心律失常药物治疗，失常药物治疗， 2424五、需要格外重视的室早有有眩晕、黒朦或晕厥眩晕、黒朦或
24、晕厥等等有有器质性心脏病器质性心脏病，如冠心病、，如冠心病、AMIAMI、心肌病、瓣膜病等；、心肌病、瓣膜病等； 已有心脏结构和功能的改变，如已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、心脏扩大、LVEF40%LVEF1000010000次次/ /分，不耐受、不依从分，不耐受、不依从2.2.室早介导性心律失常性心肌病室早介导性心律失常性心肌病3.3.室早诱发室速室早诱发室速4.4.室早诱发室颤室早诱发室颤治疗的选择2727病例28282929动态心电图检查动态心电图检查3030治疗的选择31313232小 结室性早搏是常见的心律失常正确评估室早的临床危害，避免过度治疗，积极处理危害性室早 器质性心脏
25、病室早器质性心脏病室早 R on TR on T室早室早 1000010000次次/24h/24h，损害心功能，损害心功能 引发室速引发室速/ /室颤的室早室颤的室早3333Part II：恶性心律失常的治疗恶性心律失常的治疗3434恶性室性心律失常恶性室性心律失常定义：定义： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性以上的单形性室性心动过速。室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休室速伴血液动力学紊乱，出
26、现休克或左心衰竭克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴多形性室性心动过速，发作时伴晕厥晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动。心室颤动。3535急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序3636稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序3737室颤室颤/ /无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序3838恶性心律失常长期治疗的经验恶性心律失常长期治疗的经验3939有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的室速很可能是恶性室性心律失常的先兆先兆应该认真评价预后并积极
27、寻找可能应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方心腔内电生理检查是评价预后的方法之一法之一 4040有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：可以诱发持续室速： 安装安装ICD（MADIT适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药无条件安装者按持续性室速进行药物治疗物治疗未诱发持续室速：未诱发持续室速： 药物治疗药物治疗4141有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋纠正如心力
28、衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因地黄中毒等诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预阻滞剂有助于改善症状和预后后对于上述治疗措施效果不佳且室速对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减性室速用抗心律失常药，预防或减少发作少发作 4242ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用冠心病、既往心梗、左室功能不全。电冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续生理试验中诱发持续VT,不能被不能被I类抗心类抗心律失常药物所终止（律失常药物所终止（I，证据级别，证据级别A)心肌梗死后心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手
29、术后个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于个月左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别，证据级别 B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查医疗原因不能行电生理检查 (IIb.证据级证据级别别 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如史或遗传史的高危患者，如QT延长综合延长综合征或肥厚性心肌病。征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别，证据级别B) 冠心病、既往冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速在电生理试验中诱发出
30、持续室颤或室速（IIb，证据级别，证据级别B)4343ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用存在心功能不全，电生理试验诱发存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（能用其他原因解释（IIb，证据级别，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和和ST抬高抬高 (Brugada syndrome) (IIb，证据级别，证据级别C)晚期器质性心脏病晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因伤或无创检查不
31、能确定原因 (IIb，证据级别证据级别C)4444ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用非短暂或可逆性原因的室速或室颤非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停引起心脏骤停 (I.证据级别证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性与器质性心脏病有关的自发持续性室速室速 (I.证据级别证据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑优先考虑 (I.证据级别证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他
32、治疗不服从其他治疗 (I.证据级别证据级别C)4545抗心律失常药物在维持治疗中的抗心律失常药物在维持治疗中的地位地位 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降a类类药药物物只只有有静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗疗，其其他他a药药物物若若无无明明确确适应症不应使用。适应症不应使用。b类类美美西西律律仍仍在在使使用用。在在单单用用胺胺碘碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。酮效果不好时可考虑与美西律合用。c类类药药我我国国现现常常用用者者为为普普罗罗帕帕酮酮。莫莫雷雷西西嗪嗪也也认认为为属属c类类。由由于于明明显显的的负负性性肌肌力力作作用用，负负性性传传导导
33、作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗中应慎用。中应慎用。4646其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少少心心衰衰病病人人的的总总死亡率，提倡使用。死亡率，提倡使用。在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼呼声声甚甚高高，一一般般用用于于单单独胺碘酮疗效不理想者。独胺碘酮
34、疗效不理想者。不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没没有有直直接接比比较较的的材料证实哪一种有特殊的优越性。材料证实哪一种有特殊的优越性。4747其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的胺碘酮以外的类药物类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常。索他洛尔可以用于恶性心律失常。副副作作用用与与剂剂量量有有关关，随随剂剂量量增增加加扭扭转转性性室室速速的的发发生生率率上上升升。电电解解质质紊紊乱乱如如低低钾钾、低低镁镁可可加加重重索索他他洛洛尔尔的的毒毒性性作作用用，当当QTc0.55秒秒时时应应考考虑减量或暂时停药虑减量或暂
35、时停药Drenadarone为为胺胺碘碘酮酮去去掉掉碘碘原原子子的的化化合合物物，初初步步观观察察电电生生理理作作用用与与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察胺碘酮相似，尚需进一步临床观察4848口服胺碘酮在恶性室性心律失常口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验中的应用经验 口服维持的剂量口服维持的剂量大大剂剂量量维维持持（0.4/日日）是是不不可可取取的的。剂剂量量太太小小不不能能达达到到预预防防的的目目的的。因因顾顾虑虑副副作作用用而而盲盲目目减减量量，对对此此类类病病人人并并不不合合适适应应在在不不出出现现副副作作用用的的前前提提下下，采采用用能能够够有有效效的的剂剂量量。恶恶性性室室性性心
36、心律律失失常常需需要要的的维持量较房颤和其他心律失常要大维持量较房颤和其他心律失常要大要根据病人的情况，因人而异要根据病人的情况，因人而异在在临临床床实实践践中中，每每日日0.2或或0.3的的维维持持剂剂量量有有时时是是需需要要的的。我我们们有有相相当当数数量量的的病病人一直用人一直用0.3/日维持，仍然很安全日维持，仍然很安全4949口服胺碘酮在恶性室性心律失常口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验中的应用经验注意随访注意随访最好每月随访一次最好每月随访一次随访中除常规检查外，应定期做心随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片
37、。必要时行能，每年摄胸片。必要时行24小时小时动态心电图，了解有关心律的各种动态心电图，了解有关心律的各种信息信息为避免肺纤维化的副作用，随访中为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查及早发现，及早检查和治疗和治疗5050口服胺碘酮在恶性室性心律失常口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验中的应用经验 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变口口服服用用药药后后心心电电图图会会出出现现QT延延长长，T波波切切迹迹，u波波明明显显，T波波振振幅幅下下降降以以至至
38、ST改改变等现象，这是药物效应的表现变等现象，这是药物效应的表现虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不不宜宜以以QT间间期期的的值值来来决决定定是是否否减减量量或或停停药药，人人为为地地规规定定用用药药后后某某个个QTc间期停药的观点是没有根据的间期停药的观点是没有根据的只只有有在在发发生生低低血血钾钾，或或与与其其他他延延长长QT的的药药物物协协同同时时，才才有有产产生生扭扭转转性性室室速速的的可可能能5151口服胺碘酮在恶性室性心律失常口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验中的应用经验关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有
39、碘，可能出现甲胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，轻度增高，反反T3（rT3）增高，而总）增高，而总T3正常。此种正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察药的情况下密切观察明显的化验改变伴有症状，只有停药明显的化验改变伴有症状，只有停药恶性心律失常
40、无法停药者，可在服用调恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮。胺碘酮。5252口服胺碘酮在恶性室性心律失常口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验中的应用经验关于停药和换药关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正排出，才能体现出后一种药的真正作用。作用。注意不要立即更换可明显延长注意不要立即更换可明显延长QT的的药物（如索它洛尔）药物（如索它洛尔） 5353谢谢谢谢5454
