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1、神经阻滞麻醉郑州大学第五附属医院麻醉科郑州大学第五附属医院麻醉科杨涛杨涛前言任何外科手术都可以在全麻下进行，但麻醉医生掌握了外周神经阻滞并在临床上灵活选择应用，可使麻醉处理更加灵活合理，使患者术中术后更加舒适。臂丛神经阻滞麻醉(下简称臂丛麻醉)不仅适用于手术麻醉，也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗。概念神经阻滞亦称传导麻醉，是将局麻药注射到神经干旁，暂时地阻断神经传导功能，达到手术无痛的方法。传统神经阻滞方法局部解剖的体表标志、动脉搏动针刺感觉异常神经刺激器探查定位技术常用神经干阻滞局麻药的临床特点局麻药局麻药局麻药局麻药(1:20(1:20万肾上腺素）万肾上腺素）万肾上腺素）万肾上腺素）常用浓
2、度常用浓度常用浓度常用浓度% %最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量（mgmg）起效时间起效时间起效时间起效时间(min)(min)作用时间作用时间作用时间作用时间(min)(min)利多卡因利多卡因1-1.51-1.5400/500400/50010-2010-20120-240120-240丁哌卡因丁哌卡因0.25-0.50.25-0.5175/225175/22515-3015-30360-720360-720丁卡因丁卡因0.15-0.250.15-0.25100/200100/20015-2015-20120-180120-180罗哌卡因罗哌卡因0.25-0.50.25-0.5175/22
3、5175/22515-3015-30240-400240-400适应证与禁忌证适应证：取决于手术范围、手术时间以及病人的精神状态及合作程度只要阻滞的区域和时间能满足手术的要求，神经阻滞可单独应用或作为辅助手段禁忌症：小儿或不合作的病人；穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形；局麻药过敏者。臂丛神经阻滞臂丛解剖臂丛的解剖可概括为臂丛的解剖可概括为“ “五根、三干、六股、三束、五支五根、三干、六股、三束、五支” ”。 (1)(1)五根五根: :即臂丛神经由颈即臂丛神经由颈5 58 8和胸和胸11神经根的前支组成神经根的前支组成, ,位于斜角肌位于斜角肌间隙内。间隙内。 (2)(2)三干三干: :由颈由颈5
4、 566合成上干合成上干, ,颈颈77单独为中干单独为中干, ,颈颈88、胸、胸11合成下干合成下干, ,位于锁骨之上和第一肋骨表面。位于锁骨之上和第一肋骨表面。 (3)(3)六股六股: :上、中、下干各自分为前、后两股上、中、下干各自分为前、后两股, ,位于锁骨后。位于锁骨后。 (4)(4)三束三束: :上、中干前股组成外侧束上、中干前股组成外侧束, ,下干前股组成内侧束下干前股组成内侧束, ,三干的后三干的后股组成后束股组成后束(5)(5)五支五支: :各股在喙突平面分成神经支各股在喙突平面分成神经支, ,即上肢五大神经即上肢五大神经: :腋神经腋神经: :主要来自颈主要来自颈55神经根神
5、经根, ,支配三角肌支配三角肌, ,功能为外展肩关节。功能为外展肩关节。肌皮神经肌皮神经: :主要来自颈主要来自颈66神经根神经根, ,支配肱二头肌支配肱二头肌, ,功能为屈曲肘关节。功能为屈曲肘关节。桡神经桡神经: :主要来自颈主要来自颈77神经根神经根, ,支配上肢伸肌群支配上肢伸肌群, ,功能为伸直肘、腕和功能为伸直肘、腕和指关节。指关节。正中神经正中神经: :主要来自颈主要来自颈88神经根神经根, ,支配前臂屈肌群支配前臂屈肌群, ,功能为屈曲腕和手功能为屈曲腕和手指关节。指关节。尺神经尺神经: :主要来自胸主要来自胸11神经根神经根, ,支配手部内在肌群支配手部内在肌群, ,负责手的
6、精细动作负责手的精细动作臂丛的神经走行肌间沟锁骨下腋窝臂丛的神经支配C5T1部分C4部分T2臂丛神经自椎间孔发出后直到腋窝远端一直被椎前筋膜及臂丛神经自椎间孔发出后直到腋窝远端一直被椎前筋膜及延续的筋膜环绕，臂丛延续的筋膜环绕，臂丛N N就处于筋膜的间隙中，并与血管就处于筋膜的间隙中，并与血管伴行，形成血管神经鞘，在腋窝的部分称为腋鞘。如果从伴行，形成血管神经鞘，在腋窝的部分称为腋鞘。如果从腋鞘注入局部麻醉药即可以扩散到臂丛的神经根，这就证腋鞘注入局部麻醉药即可以扩散到臂丛的神经根，这就证明它是一个相互连通的潜在的腔隙，也就是说无论在哪个明它是一个相互连通的潜在的腔隙，也就是说无论在哪个部位，
7、只要把局部麻醉药注射进入这个潜在的腔隙中麻醉部位，只要把局部麻醉药注射进入这个潜在的腔隙中麻醉就会成功。这就演生出临床上的就会成功。这就演生出临床上的6 6种臂丛阻滞入路，经颈种臂丛阻滞入路，经颈路、肌间沟、锁骨上、锁骨下、喙突下和腋路阻滞。路、肌间沟、锁骨上、锁骨下、喙突下和腋路阻滞。常用臂丛神经阻滞法肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法腋路阻滞法肌间沟法2cm体位： 去枕平卧 头偏向对侧 手臂贴体旁标志： 出现异感 触到横突 定位可靠2030ml肌间沟阻滞法优 点易于掌握小容量可阻滞肩部和上肢气胸的发生率较低临床最常用缺 点常有尺神经阻滞不全有损伤椎动脉可能可有高位硬膜外或全脊麻低位穿刺仍有气胸可能锁
8、骨上法定位：锁骨中点 锁骨上11.5cm操作： 向内、向后 触及第一肋骨 寻找异感优点： 定位简单缺点：缺点：气胸发生率高 临床已少用腋路法体位： 平卧、头偏对侧 上肢外展90O 屈肘90O 手背贴床 呈“举手礼”状定位： 腋动脉搏动最高点腋路法与动脉呈20O，刺向腋窝方向成功标志： 有落空感 穿刺针摆动 梭性扩散注药： 3035ml 皮下2-3ml腋路法定位可靠、简便不引起气胸不阻滞膈N.、迷走N.等不会出现高位硬膜外或全脊麻缺 点局麻药中毒发生率高不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经， 不适合肘部以上的手术臂丛阻滞常见并发症臂丛阻滞常见并发症气胸出血或血肿局麻药中毒膈神经麻痹喉返神经麻痹高位硬膜外
9、或全脊麻存在的问题存在的问题方法的盲目性方法的盲目性方法的盲目性方法的盲目性严重并发症严重并发症严重并发症严重并发症( ( ( (气胸或血管内局麻药注射气胸或血管内局麻药注射气胸或血管内局麻药注射气胸或血管内局麻药注射) ) ) )神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散个体解剖学上的变异个体解剖学上的变异个体解剖学上的变异个体解剖学上的变异如何解决这些问题？寻找一种全新的神经阻滞超声引导技术神经及周围结构的超声回声表现组织超声成像静脉压缩性无回声（黑色）动脉搏动性无回声（黑色）脂肪低回声（
10、黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）。超声图像锁骨上臂丛神经，臂丛神经横断面呈低回声，黑色，周围是三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆形，搏动），神经鞘内的神经分支被高回声的筋膜分隔成独立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢和阻滞不全的原因），下方是高回声的胸膜顶，呈白色。超声引导锁骨上臂丛神经阻滞穿刺过程 监视下，在探头的外方进针，监视下，在探头的外方进针， 于浅表神经束之间，注入局麻药于浅表神经束之间，注入局麻药5 58ml8ml，神经，神经束可因药液的注
11、入而分散开束可因药液的注入而分散开 继续进针并注射药液，最后进针至锁骨下动脉继续进针并注射药液，最后进针至锁骨下动脉旁的臂丛神经下干前、后两股间注入局麻药。旁的臂丛神经下干前、后两股间注入局麻药。 超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入局麻药58ml，神经束(上干的前、后两股)可因药液的注入而分散开 超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入局麻药58ml，神经束(上干的前、后两股)可因药液的注入而分散开。稍倾斜穿刺针，即可进针到下干的前、后两股之间，注入局麻药58ml，使臂丛神经被局麻药完全浸润。神经束被药液浸润超声引导神经阻滞的优点超声扫描可精确定位神经超声扫描可精确定位神经可提高操作成功率和
12、麻醉质量可提高操作成功率和麻醉质量可缩短药物起效时间和降低局麻药用量可缩短药物起效时间和降低局麻药用量操作时病人更舒适、适应范围更广操作时病人更舒适、适应范围更广 克服解剖变异带来的穿刺困难克服解剖变异带来的穿刺困难 适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉病人醉病人超声引导的神经阻滞并发症更少 目前无严重并发症报道目前无严重并发症报道 可以成像神经和血管、胸膜和其他组织，避免神经损可以成像神经和血管、胸膜和其他组织，避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。发症。 注意操作时可出现异感，应注意避开神经。注意操作时可出现异感，应注意避开神经。 !但是超声引导下神经阻滞的注意事项进针时必须观察到穿刺针探头轻微的移动或成角可使成像显著改变选择适合的超声频率，获得最清晰的图像对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。谢谢！
