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1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VM)1.小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为全身病毒感染的一部分。全身病毒感染的一部分。全身病毒感染的一部分。全身病毒感染的一部分。发病有增多趋势，但大多为轻症，预后良好；发病有增多趋势，但大多为轻症，预后良好；发病有增多趋势，但大多为轻症，预后
2、良好；发病有增多趋势，但大多为轻症，预后良好；少数为重症，预后差，死亡率高。少数为重症，预后差，死亡率高。少数为重症，预后差，死亡率高。少数为重症，预后差，死亡率高。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎前前 言言2.病病 因因已证实的与人类心肌炎有关的病毒已证实的与人类心肌炎有关的病毒已证实的与人类心肌炎有关的病毒已证实的与人类心肌炎有关的病毒一、一、一、一、RNARNA病毒病毒病毒病毒 1.1.小小小小核核核核糖糖糖糖核核核核酸酸酸酸病病病病毒毒毒毒：COXCOXA A 和和和和B B、ECHOECHO、脊脊脊脊髓髓髓髓灰灰灰灰质质质质炎炎炎炎病病病病毒毒毒毒、鼻病毒鼻病毒鼻病毒鼻病毒2.2.粘
3、病毒：流感病毒甲型和乙型粘病毒：流感病毒甲型和乙型粘病毒：流感病毒甲型和乙型粘病毒：流感病毒甲型和乙型3.3.副副副副粘粘粘粘病病病病毒毒毒毒：麻麻麻麻疹疹疹疹病病病病毒毒毒毒、流流流流腮腮腮腮、呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道合合合合胞胞胞胞病病病病毒毒毒毒、副副副副流流流流感感感感病病病病毒毒毒毒IIVIIV型型型型 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎3.病病 因因二、二、二、二、DNADNA病毒病毒病毒病毒1. 1. 疱疹病毒：水痘疱疹病毒：水痘疱疹病毒：水痘疱疹病毒：水痘- -带状疱疹、单纯疱疹、带状疱疹、单纯疱疹、带状疱疹、单纯疱疹、带状疱疹、单纯疱疹、CMVCMV、EBEBV V 2. 2.
4、 腺病毒：腺病毒腺病毒：腺病毒腺病毒：腺病毒腺病毒：腺病毒3.3.痘状病毒：牛痘病毒、天花病毒痘状病毒：牛痘病毒、天花病毒痘状病毒：牛痘病毒、天花病毒痘状病毒：牛痘病毒、天花病毒三、三、三、三、其他病毒其他病毒其他病毒其他病毒肝炎病毒、脑肝炎病毒、脑肝炎病毒、脑肝炎病毒、脑心肌炎病毒、流行性出血热病毒心肌炎病毒、流行性出血热病毒心肌炎病毒、流行性出血热病毒心肌炎病毒、流行性出血热病毒小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎4.小儿常见病毒小儿常见病毒1. 柯柯萨萨奇奇病病毒毒（Coxsackie virus） ：夏夏秋秋季季肠肠道道感感染染的的主主要要病病原原之之一一，其其中中3%40%的的患患者者可
5、可出出现心肌炎症状，以现心肌炎症状，以B组最常见。组最常见。B组病毒：组病毒：15型均可引起心肌炎，以型均可引起心肌炎，以3型最重型最重A组组病病毒毒：1、4、9、16、23型型可可能能是是婴婴儿儿心心包炎的病因。包炎的病因。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎5.2. 埃埃柯柯病病毒毒（ECHO virus）： 常常在在夏夏秋秋季季发发病病，6、11、12、16、19、22、25型型可可引引起起心心肌肌炎炎或或心心肌肌病病，但但ECHO造造成成的的心心肌肌损损害害较较柯柯萨萨奇奇病病毒轻。毒轻。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎6.3. 3. 流流流流感感感感病病病病毒毒毒毒（Influenza
6、Influenza virusvirus）：多多多多有有有有心心心心电电电电图图图图异异异异常常常常，表表表表现现现现为为为为心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓，AVBAVB不不不不易易易易恢恢恢恢复复复复，可猝死，且病死率高。可猝死，且病死率高。可猝死，且病死率高。可猝死，且病死率高。 以甲型和乙型多见。以甲型和乙型多见。以甲型和乙型多见。以甲型和乙型多见。国国国国 外外外外 : :流流流流 感感感感 期期期期 间间间间 心心心心 肌肌肌肌 炎炎炎炎 的的的的 患患患患 病病病病 率率率率 在在在在9%75%9%75%之间之间之间之间国内国内国内国内: :20%20%左右。左右。左右。左右。小
7、儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎7.4. 4. 流流流流行行行行性性性性腮腮腮腮腺腺腺腺炎炎炎炎病病病病毒毒毒毒（epidemic epidemic parotitis parotitis virusvirus）：流流行行期期间间4.4%15.4%可可出出现现心心电图的异常（电图的异常（ST-T改变及改变及I度度AVB多见）。多见）。5. 肝炎病毒（肝炎病毒（Hepatitis virus）：）： 流行期间流行期间17.3%44%有心电图的异常（以有心电图的异常（以ST-T改变改变和和AVBAVB最多见），一般于短期内消失。最多见），一般于短期内消失。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎8.发病机
8、制发病机制目前认为，目前认为，VMVM的发病有两个阶段的发病有两个阶段n n第一阶段：第一阶段：第一阶段：第一阶段：持续约持续约持续约持续约1 1周，其特点是病毒侵入心肌细胞后周，其特点是病毒侵入心肌细胞后周，其特点是病毒侵入心肌细胞后周，其特点是病毒侵入心肌细胞后复制，造成心肌细胞溶解。复制，造成心肌细胞溶解。复制，造成心肌细胞溶解。复制，造成心肌细胞溶解。n n第二阶段：第二阶段：第二阶段：第二阶段：持续数周至数月，为炎症细胞浸润心肌和免持续数周至数月，为炎症细胞浸润心肌和免持续数周至数月，为炎症细胞浸润心肌和免持续数周至数月，为炎症细胞浸润心肌和免疫系统被激活。疫系统被激活。疫系统被激活
9、。疫系统被激活。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎9.（一）（一） 病毒直接侵犯心肌病毒直接侵犯心肌n n在在在在VMVM的的的的心心心心肌肌肌肌中中中中检检检检出出出出病病病病毒毒毒毒核核核核酸酸酸酸-“-“病病病病毒毒毒毒持持持持续续续续感感感感染染染染” ”学说。学说。学说。学说。n n肠肠肠肠道道道道病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染后后后后，病病病病毒毒毒毒蛋蛋蛋蛋白白白白整整整整合合合合到到到到心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维膜膜膜膜双双双双层层层层，通通通通过过过过激激激激活活活活自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫基基基基因因因因产产产产生生生生应应应应答答答答，引引引引起起起起病病
10、病病毒毒毒毒蛋蛋蛋蛋白白白白与与与与人人人人类心肌纤维膜的交叉反应类心肌纤维膜的交叉反应类心肌纤维膜的交叉反应类心肌纤维膜的交叉反应。n n柯柯柯柯萨萨萨萨奇奇奇奇B B组组组组病病病病毒毒毒毒可可可可直直直直接接接接引引引引起起起起心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维的的的的水水水水肿肿肿肿、溶溶溶溶解解解解和和和和坏死，同时有间质的炎性反应。坏死，同时有间质的炎性反应。坏死，同时有间质的炎性反应。坏死，同时有间质的炎性反应。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎10.（二）免疫反应机制（二）免疫反应机制n n细胞免疫的异常参与了细胞免疫的异常参与了细胞免疫的异常参与了细胞免疫的异常参与了VMVM的发
11、病过程。的发病过程。的发病过程。的发病过程。致致致致敏敏敏敏性性性性T T淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞可可可可能能能能是是是是致致致致心心心心肌肌肌肌损损损损害害害害的的的的重重重重要要要要因因因因素素素素: :用用用用抗抗抗抗胸胸胸胸腺腺腺腺血血血血清清清清或或或或射射射射线线线线去去去去除除除除小小小小鼠鼠鼠鼠的的的的T T细细细细胞胞胞胞，可可可可阻阻阻阻止止止止VMVM的发生。的发生。的发生。的发生。心心心心肌肌肌肌线线线线粒粒粒粒体体体体ADP/ATPADP/ATP转转转转运运运运载载载载体体体体蛋蛋蛋蛋白白白白（ANTANT）: :VMVM患患患患者者者者体体体体内内内内能能能
12、能被被被被浸浸浸浸润润润润于于于于心心心心肌肌肌肌组组组组织织织织中中中中的的的的致致致致敏敏敏敏性性性性T T淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞识识识识别别别别的的的的自自自自身身身身抗抗抗抗原原原原，并并并并与与与与COXCOXB B3 3共共共共存存存存有有有有交叉反应性抗原。交叉反应性抗原。交叉反应性抗原。交叉反应性抗原。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎11.n nVMVMVMVM可能是病毒感染引起的自身免疫性心肌疾病：可能是病毒感染引起的自身免疫性心肌疾病：可能是病毒感染引起的自身免疫性心肌疾病：可能是病毒感染引起的自身免疫性心肌疾病： VMVMVMVM血血血血清清清清中中中中存存存存
13、在在在在抗抗抗抗心心心心肌肌肌肌抗抗抗抗体体体体，包包包包括括括括抗抗抗抗ANTANTANTANT抗抗抗抗体体体体、抗抗抗抗肌肌肌肌球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白抗抗抗抗体体体体、抗抗抗抗肌肌肌肌凝凝凝凝蛋蛋蛋蛋白白白白重重重重链链链链抗抗抗抗体体体体、抗抗受体抗体受体抗体等。等。等。等。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎12.（1 1 1 1）抗抗抗抗ANTANTANTANT抗抗抗抗体体体体：通通通通过过过过两两两两条条条条途途途途径径径径损损损损害害害害心心心心肌肌肌肌的的的的能能能能量量量量代谢、功能及结构。代谢、功能及结构。代谢、功能及结构。代谢、功能及结构。与与与与ANTANTANTANT结
14、结结结合合合合，干干干干扰扰扰扰其其其其转转转转运运运运ATPATPATPATP功功功功能能能能，导导导导致致致致心心心心肌细胞内能量传递及供求失衡；肌细胞内能量传递及供求失衡；肌细胞内能量传递及供求失衡；肌细胞内能量传递及供求失衡；与与与与心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜钙钙钙钙通通通通道道道道蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合，引引引引起起起起心心心心肌肌肌肌细胞膜钙通道通透性增加和胞内钙超负荷。细胞膜钙通道通透性增加和胞内钙超负荷。细胞膜钙通道通透性增加和胞内钙超负荷。细胞膜钙通道通透性增加和胞内钙超负荷。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎13.（2）抗肌凝蛋白重链抗体：）抗肌凝蛋白
15、重链抗体：心心心心肌肌肌肌肌肌肌肌凝凝凝凝蛋蛋蛋蛋白白白白与与与与免免免免疫疫疫疫系系系系统统统统隔隔隔隔绝绝绝绝，正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下不不不不能能能能诱诱诱诱发发发发自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫反反反反应应应应，但但但但在在在在病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染致致致致心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞破破破破坏坏坏坏后后后后，大大大大量量量量肌肌肌肌凝凝凝凝蛋蛋蛋蛋白白白白释释释释放放放放入入入入血血血血或或或或淋淋淋淋巴巴巴巴系系系系统统统统，与与与与免免免免疫疫疫疫系系系系统统统统接接接接触触触触而而而而诱诱诱诱发发发发自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫反反反反应应应
16、应，产生抗体。产生抗体。产生抗体。产生抗体。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎14.（3 3）抗）抗受体抗体：受体抗体：病病病病毒毒毒毒与与与与受受受受体体体体分分分分子子子子构构构构成成成成上上上上具具具具有有有有共共共共同同同同的的的的抗抗抗抗原原原原决决决决定定定定簇簇簇簇，可通过模拟机制引起抗可通过模拟机制引起抗可通过模拟机制引起抗可通过模拟机制引起抗受体抗体产生。受体抗体产生。受体抗体产生。受体抗体产生。抗抗抗抗1 1受受受受体体体体抗抗抗抗体体体体能能能能够够够够与与与与1 1受受受受体体体体细细细细胞胞胞胞外外外外的的的的特特特特异异异异性性性性抗抗抗抗原原原原决决决决定定定定簇簇
17、簇簇结结结结合合合合，使使使使心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞产产产产生生生生正正正正性性性性变变变变时时时时效效效效应应应应，引引引引起起起起慢慢慢慢性交感刺激的持续存在。性交感刺激的持续存在。性交感刺激的持续存在。性交感刺激的持续存在。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎15.细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫 心肌细胞心肌细胞心肌细胞心肌细胞特异性表特异性表特异性表特异性表面受体面受体面受体面受体 病毒病毒病毒在心肌病毒在心肌病毒在心肌病毒在心肌内复制内复制内复制内复制心肌细胞心肌细胞心肌细胞心肌细胞溶解溶解溶解溶解病毒排出病毒排出病毒排出病毒排出心肌细胞抗原心肌细胞抗原心肌细胞抗原心肌细胞抗
18、原性改变性改变性改变性改变膜交叉膜交叉膜交叉膜交叉抗原抗原抗原抗原抗肌膜抗肌膜抗肌膜抗肌膜抗体抗体抗体抗体补体补体补体补体体液体液体液体液免疫免疫免疫免疫NKNK细胞细胞细胞细胞（病毒非特异性）（病毒非特异性）（病毒非特异性）（病毒非特异性）细胞毒性细胞毒性细胞毒性细胞毒性T T细胞细胞细胞细胞（病毒特异性）（病毒特异性）（病毒特异性）（病毒特异性）+VMVM免疫发病机制免疫发病机制免疫发病机制免疫发病机制16.（三）遗传因素（三）遗传因素n n家族聚集性家族聚集性n n患者亲属中检测到抗心肌抗体患者亲属中检测到抗心肌抗体n n患者体内患者体内HLA-DR4类抗原分子表达异常类抗原分子表达异常
19、增加，且与抗增加，且与抗1受体的产生有关。受体的产生有关。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎17.（四）生物化学机制（四）生物化学机制n n氧自由基堆积氧自由基堆积氧自由基堆积氧自由基堆积n n超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（SODSOD）活性降低活性降低活性降低活性降低n n心肌细胞钙超载心肌细胞钙超载心肌细胞钙超载心肌细胞钙超载 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎18.病理改变病理改变 Fenoglio等等通通过过心心内内膜膜心心肌肌活活检检、尸尸检检资料和临床表现将资料和临床表现将VM分为：分为：急性心肌炎急性心肌炎急进性心肌炎急进性心肌炎慢性心肌炎。慢性心肌
20、炎。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎19.急性心肌炎急性心肌炎肌纤维变性、坏死肌纤维变性、坏死肌纤维变性、坏死肌纤维变性、坏死间质充血、水肿、出血间质充血、水肿、出血间质充血、水肿、出血间质充血、水肿、出血局局局局限限限限性性性性或或或或弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性炎炎炎炎细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润，以以以以单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞、淋巴细胞为主，可有散在的多形核细胞。淋巴细胞为主，可有散在的多形核细胞。淋巴细胞为主，可有散在的多形核细胞。淋巴细胞为主，可有散在的多形核细胞。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎20.急进性心肌炎急进性心肌炎急进性心肌炎急进性心肌炎大大大大量量量量细细细细
21、胞胞胞胞损损损损害害害害病病病病灶灶灶灶和和和和广广广广泛泛泛泛纤纤纤纤维维维维化化化化共共共共存存存存，也也也也存存存存在在在在急急急急性性性性细细细细胞胞胞胞损损损损害害害害区区区区域域域域，但但但但以以以以正正正正在在在在愈愈愈愈合合合合的的的的细细细细胞胞胞胞损损损损害害害害占优势。占优势。占优势。占优势。炎炎炎炎细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润为为为为灶灶灶灶性性性性，以以以以单单单单核核核核、淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞、浆浆浆浆细细细细胞、巨噬细胞和散在的多形核细胞。胞、巨噬细胞和散在的多形核细胞。胞、巨噬细胞和散在的多形核细胞。胞、巨噬细胞和散在的多形核细胞。小儿病毒性心肌
22、炎小儿病毒性心肌炎21.慢性心肌炎慢性心肌炎灶灶性性急急性性心心肌肌细细胞胞损损害害和和正正在在愈愈合合的的病灶共存病灶共存炎细胞浸润以单核细胞为主炎细胞浸润以单核细胞为主心肌间质结缔组织轻度增多心肌间质结缔组织轻度增多小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎22.治疗前分为治疗前分为治疗前分为治疗前分为活动性心肌炎活动性心肌炎活动性心肌炎活动性心肌炎边界性心肌炎边界性心肌炎边界性心肌炎边界性心肌炎无心肌炎发现；无心肌炎发现；无心肌炎发现；无心肌炎发现；病理学的诊断标准病理学的诊断标准-达拉斯标准达拉斯标准治疗后分为治疗后分为治疗后分为治疗后分为进展或持续性心肌炎进展或持续性心肌炎进展或持续性心肌炎进
23、展或持续性心肌炎恢复期心肌炎恢复期心肌炎恢复期心肌炎恢复期心肌炎心肌炎治愈。心肌炎治愈。心肌炎治愈。心肌炎治愈。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎23.病理病理-分型分型分型分型轻轻轻轻型型型型：主主主主要要要要为为为为心心心心肌肌肌肌间间间间质质质质的的的的炎炎炎炎细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润，且且且且内内内内膜膜膜膜下下下下心心心心肌肌肌肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。中中中中型型型型：镜镜镜镜下下下下多多多多数数数数呈呈呈呈灶灶灶灶性
24、性性性心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎改改改改变变变变，主主主主要要要要为为为为心心心心肌肌肌肌间间间间质质质质炎炎炎炎细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润，且且且且内内内内膜膜膜膜下下下下心心心心肌肌肌肌病病病病变变变变较较较较心心心心肌肌肌肌中中中中带带带带和和和和外外外外带带带带重重重重，可见心肌纤维变性坏死可见心肌纤维变性坏死可见心肌纤维变性坏死可见心肌纤维变性坏死重重重重型型型型：镜镜镜镜下下下下心心心心肌肌肌肌病病病病变变变变广广广广泛泛泛泛而而而而严严严严重重重重，多多多多数数数数呈呈呈呈弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性心心心心肌肌肌肌炎改变，可见明显心肌纤维变性与坏死。炎改变，可见明显心肌纤维变性
25、与坏死。炎改变，可见明显心肌纤维变性与坏死。炎改变，可见明显心肌纤维变性与坏死。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎24.临床表现临床表现-前驱感染史前驱感染史 多多数数患患儿儿有有较较明明显显的的病病毒毒感感染染史史，常常见的为呼吸道和肠道感染。见的为呼吸道和肠道感染。发发病病季季节节以以春春、秋秋季季多多见见，部部分分地地区区有流行性。有流行性。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎25.临床表现临床表现- -症状和体征症状和体征qq急性急性急性急性VMVM轻型：轻型：轻型：轻型：最常见最常见最常见最常见 （1 1）症状：乏力为主，其次多汗、气短、胸闷、头晕等。）症状：乏力为主，其次多汗、气短、胸闷
26、、头晕等。）症状：乏力为主，其次多汗、气短、胸闷、头晕等。）症状：乏力为主，其次多汗、气短、胸闷、头晕等。（2 2）体检：面苍、口周青、心尖部）体检：面苍、口周青、心尖部）体检：面苍、口周青、心尖部）体检：面苍、口周青、心尖部S S1 1低钝或减弱、可闻及低钝或减弱、可闻及低钝或减弱、可闻及低钝或减弱、可闻及轻度柔和吹风样轻度柔和吹风样轻度柔和吹风样轻度柔和吹风样SMSM，可有期前收缩或心动过可有期前收缩或心动过可有期前收缩或心动过可有期前收缩或心动过速。顽固的心动过速经药物治疗难以奏效为有速。顽固的心动过速经药物治疗难以奏效为有速。顽固的心动过速经药物治疗难以奏效为有速。顽固的心动过速经药物
27、治疗难以奏效为有价值的指征。价值的指征。价值的指征。价值的指征。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎26.临床表现临床表现- -症状和体征症状和体征中型：中型：较少较少（1 1）症状：乏力突出，多数有充血性心衰）症状：乏力突出，多数有充血性心衰）症状：乏力突出，多数有充血性心衰）症状：乏力突出，多数有充血性心衰（2 2）体体体体检检检检：心心心心率率率率快快快快或或或或慢慢慢慢，或或或或心心心心律律律律不不不不齐齐齐齐；心心心心脏脏脏脏可可可可稍稍稍稍大大大大，心心心心音音音音低低低低钝钝钝钝，心心心心尖尖尖尖部部部部可可可可闻闻闻闻及及及及吹吹吹吹风风风风样样样样SMSM，可可可可有有有有奔奔奔
28、奔马马马马律律律律和和和和/ /或或或或各种心律失常；血压低、脉压差低。各种心律失常；血压低、脉压差低。各种心律失常；血压低、脉压差低。各种心律失常；血压低、脉压差低。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎27.临床表现临床表现- -症状和体征症状和体征重型：重型：重型：重型：极少见极少见极少见极少见（1 1）爆发起病，突发心衰或心源性休克或猝死。）爆发起病，突发心衰或心源性休克或猝死。）爆发起病，突发心衰或心源性休克或猝死。）爆发起病，突发心衰或心源性休克或猝死。（2 2）症症症症状状状状：常常常常极极极极度度度度乏乏乏乏力力力力、烦烦烦烦躁躁躁躁、大大大大汗汗汗汗、软软软软弱弱弱弱无无无无力力力
29、力、手手手手足足足足凉、呼吸困难等。凉、呼吸困难等。凉、呼吸困难等。凉、呼吸困难等。（3 3）体体体体检检检检：面面面面苍苍苍苍、口口口口唇唇唇唇和和和和指指指指趾趾趾趾发发发发绀绀绀绀、脉脉脉脉弱弱弱弱或或或或摸摸摸摸不不不不到到到到、血血血血压压压压低低低低或或或或测测测测不不不不出出出出；心心心心音音音音低低低低钝钝钝钝，可可可可出出出出现现现现SMSM、奔奔奔奔马马马马律律律律、心心心心动动动动过速或过缓。过速或过缓。过速或过缓。过速或过缓。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎28.临床表现临床表现- -症状和体征症状和体征qq慢性慢性慢性慢性VMVM：少见少见少见少见（1 1）慢性充血性
30、心衰为主）慢性充血性心衰为主）慢性充血性心衰为主）慢性充血性心衰为主（2 2）症状反复、迁延）症状反复、迁延）症状反复、迁延）症状反复、迁延（3 3）部分出现严重心律失常或心肌梗死现象）部分出现严重心律失常或心肌梗死现象）部分出现严重心律失常或心肌梗死现象）部分出现严重心律失常或心肌梗死现象（4 4）部分演变为扩张性心肌病）部分演变为扩张性心肌病）部分演变为扩张性心肌病）部分演变为扩张性心肌病 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎29.临床表现临床表现-重症重症猝猝猝猝死死死死型型型型（或或或或称称称称爆爆爆爆发发发发型型型型）：多多多多发发发发生生生生于于于于起起起起病病病病前前前前貌貌貌貌似似
31、似似健健健健康康康康的的的的小小小小儿儿儿儿，在在在在起起起起病病病病的的的的2424h h内内内内突突突突然然然然出出出出现现现现意意意意识识识识丧丧丧丧失失失失而而而而死死死死亡亡亡亡。小小小小于于于于1 1岁岁岁岁者者者者多多多多诊诊诊诊断断断断为为为为婴婴婴婴儿儿儿儿猝猝猝猝死死死死综综综综合合合合症症症症，大大大大于于于于1 1岁岁岁岁者者者者诊诊诊诊断断断断为心脏性猝死。为心脏性猝死。为心脏性猝死。为心脏性猝死。 病病病病理理理理：弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎改改改改变变变变或或或或广广广广泛泛泛泛的的的的心心心心肌肌肌肌坏坏坏坏死死死死，或或或或心心心心肌肌肌
32、肌传传传传导导导导系系系系统统统统的的的的充充充充血血血血水水水水肿肿肿肿而而而而心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维和和和和间间间间质质质质无无无无明明明明显显显显改改改改变，甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。变，甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。变，甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。变，甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎30.临床表现临床表现-重症重症心源性休克型：心源性休克型：心源性休克型：心源性休克型：特点为休克，血压明显下降。特点为休克，血压明显下降。特点为休克，血压明显下降。特点为休克，血压明显下降。急急急急性性性性心心心心衰衰衰衰型型型型：突突突突出出出出表表
33、表表现现现现为为为为心心心心脏脏脏脏扩扩扩扩大大大大，心心心心脏脏脏脏功功功功能能能能明明明明显减退，常表现为急性左心衰竭或肺水肿。显减退，常表现为急性左心衰竭或肺水肿。显减退，常表现为急性左心衰竭或肺水肿。显减退，常表现为急性左心衰竭或肺水肿。 反反反反复复复复阿阿阿阿- -斯斯斯斯发发发发作作作作型型型型：突突突突出出出出表表表表现现现现为为为为阿阿阿阿- -斯斯斯斯发发发发作作作作，多多多多为为为为严重心律失常引起。严重心律失常引起。严重心律失常引起。严重心律失常引起。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎31.临床表现临床表现-新生儿心肌炎新生儿心肌炎新生儿心肌炎新生儿心肌炎 多多多多在在在
34、在生生生生后后后后1 1周周周周左左左左右右右右突突突突然然然然发发发发病病病病，病病病病情情情情重重重重，预预预预后后后后差差差差，死亡率高达死亡率高达死亡率高达死亡率高达50%60%50%60%。病初常无特异性症状，易被忽略。病初常无特异性症状，易被忽略。病初常无特异性症状，易被忽略。病初常无特异性症状，易被忽略。早早早早期期期期可可可可有有有有拒拒拒拒食食食食、烦烦烦烦躁躁躁躁、嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡、面面面面苍苍苍苍、心心心心动动动动过过过过速速速速或或或或有有有有心心心心衰衰衰衰的的的的表表表表现现现现，常常常常伴伴伴伴有有有有脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎、胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎、肝肝肝肝炎
35、和肾炎，有人称之为心炎和肾炎，有人称之为心炎和肾炎，有人称之为心炎和肾炎，有人称之为心- -脑脑脑脑- -肝综合症。肝综合症。肝综合症。肝综合症。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎32.轻轻轻轻型型型型患患患患儿儿儿儿心心心心脏脏脏脏大大大大小小小小正正正正常常常常，中中中中重重重重型型型型患患患患儿儿儿儿心心心心脏脏脏脏明明明明显显显显增增增增大大大大，多多多多为为为为普普普普遍遍遍遍性性性性增增增增大大大大，同同同同时时时时透透透透视视视视下下下下可可可可见见见见心心心心脏脏脏脏搏搏搏搏动动动动明明明明显显显显减减减减弱弱弱弱；伴伴伴伴有有有有心心心心包包包包炎炎炎炎时时时时，心心心心影影影
36、影常常常常呈烧瓶样增大。呈烧瓶样增大。呈烧瓶样增大。呈烧瓶样增大。肺肺肺肺部部部部常常常常有有有有淤淤淤淤血血血血或或或或肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿的的的的表表表表现现现现，少少少少数数数数患患患患儿儿儿儿可可可可出现胸腔积液表现。出现胸腔积液表现。出现胸腔积液表现。出现胸腔积液表现。辅助检查辅助检查-X X线检查线检查线检查线检查 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎33.ST-TST-T改变：急性期占首位。改变：急性期占首位。改变：急性期占首位。改变：急性期占首位。心心心心律律律律失失失失常常常常，以以以以早早早早搏搏搏搏常常常常见见见见，占占占占50%80%50%80%，室室室室早早早早最最最
37、最常常常常见见见见；其其其其次次次次为为为为AVBAVB，以以以以I I度度度度AVBAVB最最最最常常常常见见见见；少少少少数数数数可可可可出出出出现现现现严严严严重重重重心心心心律律律律失失失失常常常常，包包包包括括括括IIII度度度度IIII型型型型AVBAVB、高高高高度度度度或或或或IIIIII度度度度AVBAVB、三三三三束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞、VTVT、SVTSVT、VfVf、VFVF、AfAf、AFAF等。等。等。等。房室肥厚或扩大，慢性期多见。房室肥厚或扩大，慢性期多见。房室肥厚或扩大，慢性期多见。房室肥厚或扩大，慢性期多见。辅助检查辅助检查-心电图
38、心电图小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎34.辅助检查辅助检查-心电图心电图心电图改变有心电图改变有5大特点：大特点：A.多样性多样性:异常改变形式多种多样异常改变形式多种多样异常改变形式多种多样异常改变形式多种多样 B.顽固性顽固性:不易消失不易消失不易消失不易消失 C.间歇性间歇性:时有时无时有时无时有时无时有时无 D.同一性同一性:疾病早期和后期相一致，不发生改变疾病早期和后期相一致，不发生改变疾病早期和后期相一致，不发生改变疾病早期和后期相一致，不发生改变E.耐受性耐受性:多数患儿能够耐受，对心功能影响不大多数患儿能够耐受，对心功能影响不大多数患儿能够耐受，对心功能影响不大多数患儿能够耐
39、受，对心功能影响不大小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎35.小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎A.除单源性早搏以外的异位节律除单源性早搏以外的异位节律a.早搏：多源、多形、成对、成联律或并行性早搏：多源、多形、成对、成联律或并行性b.心动过速：房速、室速、房扑、房颤等心动过速：房速、室速、房扑、房颤等要要排排除除WPW、心心脏脏肿肿瘤瘤、先先心心病病、结结缔缔组组织织病、房室或房室结折返等引起者。病、房室或房室结折返等引起者。可作为可作为VM诊断标准的诊断标准的常见常见EKG改变改变36.小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎B.房室传导阻滞房室传导阻滞a.I度度AVB：除除除除外外外外先先先先天天天天
40、性性性性、房房房房室室室室结结结结双双双双经经经经路路路路、暂暂暂暂时时时时性等因素。性等因素。性等因素。性等因素。b.II度度AVB：I I型型型型可可可可见见见见于于于于正正正正常常常常人人人人，多多多多在在在在睡睡睡睡眠眠眠眠中中中中出出出出现现现现，同同同同时时时时要要要要排排排排除除除除迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经张张张张力力力力过过过过高高高高者者者者；IIII型型型型95%95%以上存在病理因素。以上存在病理因素。以上存在病理因素。以上存在病理因素。c.高度和高度和III度度AVB：排除先天性和手术造成排除先天性和手术造成排除先天性和手术造成排除先天性和手术造成 37.C.C
41、.束支传导阻滞束支传导阻滞小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎a.RBBB：ICRBBB意义不大；意义不大；CRBBB可见于可见于正常人或心脏手术后。正常人或心脏手术后。b.LBBB：多为病理因素，如炎症或缺血等。多为病理因素，如炎症或缺血等。c.双束支传导阻滞：双束支传导阻滞：RBBB+左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞d.三束支传导阻滞：三束支传导阻滞：I度度AVB+RBBB+左前分支左前分支传导阻滞传导阻滞38.D.窦房传导阻滞窦房传导阻滞E.ST-T改变改变以以R波波为为主主的的2个个或或2个个以以上上主主要要导导联联（I、II、aVF、V5）的的ST-T改改变变持持续续4天天以以上伴动态变
42、化。上伴动态变化。D.异异常常Q波波：出出现现心心肌肌梗梗塞塞样样图图形形时时要要注注意意排排除川崎病、冠状动脉畸形或起源异常等。除川崎病、冠状动脉畸形或起源异常等。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎39.对对对对VMVM诊诊诊诊断断断断无无无无特特特特异异异异性性性性，但但但但可可可可明明明明确确确确有有有有无无无无心心心心腔腔腔腔扩扩扩扩大大大大、心功能损害，对其疗效观察和随访有重要意义。心功能损害，对其疗效观察和随访有重要意义。心功能损害，对其疗效观察和随访有重要意义。心功能损害，对其疗效观察和随访有重要意义。急急急急性性性性期期期期：房房房房室室室室内内内内径径径径增增增增大大大大多多多
43、多见见见见，可可可可有有有有瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜反反反反流流流流、心心心心功能障碍等。功能障碍等。功能障碍等。功能障碍等。运运运运动动动动或或或或多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺负负负负荷荷荷荷ECHOECHO：用用用用于于于于检检检检测测测测潜潜潜潜在在在在的的的的心心心心功功功功能能能能损损损损害害害害，对对对对诊诊诊诊断断断断临临临临床床床床表表表表现现现现不不不不典典典典型型型型的的的的VMVM有有有有较较较较大帮助。大帮助。大帮助。大帮助。辅助检查辅助检查- -超声心动图超声心动图小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎40.1.1.谷草转氨酶（谷草转氨酶（谷草转氨酶（谷草转氨酶（GOT
44、GOT）：）：）：）：诊断特异性差。诊断特异性差。诊断特异性差。诊断特异性差。发病后发病后发病后发病后6868h h开始上升，第开始上升，第开始上升，第开始上升，第2 2周达高峰，周达高峰，周达高峰，周达高峰，4 4周恢复正常。周恢复正常。周恢复正常。周恢复正常。 正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下血血血血清清清清内内内内有有有有胞胞胞胞浆浆浆浆内内内内的的的的GOTGOT（s-GOTs-GOT）而而而而无无无无线线线线粒粒粒粒体体体体内内内内的的的的GOTGOT（m-GOTm-GOT），心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤时时时时血血血血清清清清中中中中m-GOT/s-m-GOT/s-GO
45、TGOT大于大于大于大于0. 0.2525。实验室检查实验室检查-血清酶学检查血清酶学检查血清酶学检查血清酶学检查小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎41.2.乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶：及其同功酶：发发病病后后23天天上上升升，36天天达达高高峰峰，2周周左右恢复，少数可持续左右恢复，少数可持续2月。月。由由于于贫贫血血、缺缺氧氧、休休克克、肌肌病病、肾肾病病和肝病时和肝病时LDH均升高，故诊断特异性较差。均升高，故诊断特异性较差。实验室检查实验室检查-血清酶学检查血清酶学检查血清酶学检查血清酶学检查小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎42.正正常常时时血血清清LDH2LDH1LDH
46、3LDH4LDH5，若若LDH1LDH2或或LDH10.4可可考考虑虑心心肌肌损损伤伤。LDH1 LDH2对判断心肌炎的敏感性为对判断心肌炎的敏感性为33%。实验室检查实验室检查-血清酶学检查血清酶学检查血清酶学检查血清酶学检查小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎43.3.3.肌肌肌肌酸酸酸酸磷磷磷磷酸酸酸酸激激激激酶酶酶酶（CKCK）及及及及其其其其同同同同功功功功酶酶酶酶（ CKCK - -MBMB）： CKCK一一一一般般般般在在在在发发发发病病病病后后后后3636h h升升升升高高高高，2525天天天天达达达达高高高高峰峰峰峰，2 2周周周周左左左左右右右右恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常
47、。CK-MBCK-MB升升升升高高高高快快快快，但但但但消消消消失失失失亦亦亦亦快快快快，对对对对心肌炎早期有诊断价值。心肌炎早期有诊断价值。心肌炎早期有诊断价值。心肌炎早期有诊断价值。 正正正正常常常常人人人人血血血血清清清清中中中中CK-MBCK-MB含含含含量量量量小小小小于于于于5%5%，当当当当CK-MBCK-MB在血清中的含量大于在血清中的含量大于在血清中的含量大于在血清中的含量大于6%6%时有意义。时有意义。时有意义。时有意义。实验室检查实验室检查-血清酶学检查血清酶学检查血清酶学检查血清酶学检查小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎44.部部分分心心肌肌炎炎患患儿儿（25%50%），
48、尤尤其其是是累累及及传传导导系系统统者者，CK-MB可可正正常常，同同时时亦亦有有部部分分健健康康儿儿CK-MB持持续续升升高高而而无无任任何何临床症状。临床症状。实验室检查实验室检查-血清酶学检查血清酶学检查血清酶学检查血清酶学检查小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎45.肌肌肌肌钙钙钙钙蛋蛋蛋蛋白白白白T T（TnTTnT）和和和和肌肌肌肌钙钙钙钙蛋蛋蛋蛋白白白白I(TnI)I(TnI) 特特特特异异异异性性性性和和和和敏敏敏敏感感感感性性性性均均均均优优优优于于于于目目目目前前前前常常常常用用用用的的的的酶酶酶酶学学学学指指指指标标标标，已已已已广广广广泛泛泛泛应应应应用用用用于于于于心梗、
49、心脏手术中心肌损害的监测等。心梗、心脏手术中心肌损害的监测等。心梗、心脏手术中心肌损害的监测等。心梗、心脏手术中心肌损害的监测等。TnTTnT和和和和TnITnI在小儿在小儿在小儿在小儿VMVM时明显升高，持续时间长。时明显升高，持续时间长。时明显升高，持续时间长。时明显升高，持续时间长。TnTTnT或或或或TnITnI升高已作为诊断升高已作为诊断升高已作为诊断升高已作为诊断VMVM的主要标准之一。的主要标准之一。的主要标准之一。的主要标准之一。实验室检查实验室检查-肌钙蛋白肌钙蛋白 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎46.自自自自心心心心肌肌肌肌、心心心心包包包包穿穿穿穿刺刺刺刺液液液液、心心
50、心心包包包包或或或或活活活活检检检检的的的的心心心心内内内内膜膜膜膜中中中中分分分分离离离离病病病病毒毒毒毒或或或或进进进进行行行行特特特特异异异异性性性性荧荧荧荧光光光光抗抗抗抗体体体体测测测测定定定定，或或或或用用用用电电电电镜镜镜镜寻寻寻寻找找找找病毒颗粒。病毒颗粒。病毒颗粒。病毒颗粒。血清病毒抗体测定采取双份血清。血清病毒抗体测定采取双份血清。血清病毒抗体测定采取双份血清。血清病毒抗体测定采取双份血清。实验室检查实验室检查-病毒分离和血清病毒抗体测定病毒分离和血清病毒抗体测定小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎47.测定患儿的细胞免疫和体液免疫功能测定患儿的细胞免疫和体液免疫功能测测定定抗
51、抗心心肌肌抗抗体体、抗抗肌肌动动蛋蛋白白抗抗体体、抗抗肌凝蛋白抗体、抗肌膜蛋白抗体等。肌凝蛋白抗体、抗肌膜蛋白抗体等。实验室检查实验室检查- -免疫学检查免疫学检查小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎48.国国外外诊诊断断心心肌肌炎炎多多进进行行心心肌肌心心内内膜膜活活检检，但但国国内内儿儿科科界界开开展展的的较较少少。该该技技术术对对心心肌炎的诊断可提供可靠、客观的病理依据。肌炎的诊断可提供可靠、客观的病理依据。实验室检查实验室检查-心肌心内膜活检心肌心内膜活检小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎49.1981年日本厚生省提出年日本厚生省提出7条诊断标准条诊断标准A.前驱症状出现前驱症状出现10日内
52、有心脏症状日内有心脏症状B.心音遥远和奔马律心音遥远和奔马律C.X线示心脏增大线示心脏增大D.出现下列心电图改变：出现下列心电图改变：ST-T改变、改变、Q-T间期延间期延长、低电压、长、低电压、QRS电轴改变、异常电轴改变、异常Q波、束支波、束支传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等.小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎诊断标准诊断标准-国外国外50.E.超声心动图示心功不全超声心动图示心功不全F.心肌酶升高心肌酶升高G.双份血清病毒抗体升高双份血清病毒抗体升高2倍以上。倍以上。该标准缺点为无确诊条件该标准缺点为无确诊条件小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎51.国外目前主要依
53、据病原学结合病理国外目前主要依据病原学结合病理学诊断病毒性心肌炎。学诊断病毒性心肌炎。目前国内外均沿用达拉斯标准作为目前国内外均沿用达拉斯标准作为病理学的诊断标准。病理学的诊断标准。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎52.q1983年首次制定年首次制定q1994年加以修订年加以修订:VM诊断扩大化趋势。诊断扩大化趋势。q1999年又加以修订年又加以修订:去掉了过去标准中的次要标去掉了过去标准中的次要标准，只保留主要诊断标准，且对主要诊断标准准，只保留主要诊断标准，且对主要诊断标准也加以了修订，病原学诊断标准未做改变。也加以了修订，病原学诊断标准未做改变。诊断标准诊断标准-国内国内小儿病毒性心肌炎
54、小儿病毒性心肌炎53.临床诊断标准临床诊断标准-1999年制订年制订小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎q急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征q心脏扩大心脏扩大qCK-MB升高或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白或肌钙蛋白I阳性。阳性。54.小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎q心心电电图图改改变变：以以R波波为为主主的的2个个或或2个个以以上上主主要要导导联联（I,II,aVF,V5）的的ST-T改改变变持持续续4天天以以上上伴伴动动态态变变化化；出出现现窦窦房房传传导导阻阻滞滞、AVB、完完全全性性右右或或左左束束支支阻阻滞滞、呈呈联联律律、多多形形、多多源
55、源、成成对对或或并并行行性性早早搏搏、非非房房室室结结及及房房室室折折返返引引起起的的异异位位心心动动过速、低电压（新生儿除外）及异常过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。波。55.病原学诊断标准病原学诊断标准小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎q确诊指标：确诊指标：自自患患儿儿心心内内膜膜、心心肌肌、心心包包（活活检检、病病理理）或或心心包包穿穿刺刺液液检检查查，发发现现以以下下之之一一者者可可确确诊诊心心肌肌炎炎由由病病毒毒引引起起：分分离离到到病病毒毒、用用病病毒毒核核酸酸探探针针查查到到病病毒毒核核酸酸、特特异异性性病病毒抗体阳性。毒抗体阳性。56.q参考依据参考依据:有以下之一者结合临床
56、表现可考虑心有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：肌炎系病毒引起：A.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高份血清升高或降低或降低4倍以上；倍以上；B.病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；抗体阳性；C.用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。病原学诊断标准病原学诊断标准小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎57.1.具备临床诊断依据具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前肌炎。发病同时或
57、发病前13周有病毒感周有病毒感染的依据支持诊断者。染的依据支持诊断者。2.同时具备病原学确诊依据之一者，可确同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。确诊依据确诊依据小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎58.3.凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和随诊，根据病情变化确诊或除外心肌炎。随诊，根据病情变化确诊或除外心肌炎。4.应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢性疾病的心肌损害、甲亢、原发性心肌病、性
58、疾病的心肌损害、甲亢、原发性心肌病、原发性心弹、先天性原发性心弹、先天性AVB、心脏自主神经心脏自主神经功能异常、功能异常、 受体功能亢进及药物引起的心受体功能亢进及药物引起的心电图改变。电图改变。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎59.1.诊断标准的排它性诊断标准的排它性A.DCM：鉴别较为困难，主要通过鉴别较为困难，主要通过ECHO和和心肌活检明确诊断，但在临床上病史和患心肌活检明确诊断，但在临床上病史和患者的治疗反应极其重要。者的治疗反应极其重要。B. 受体功能亢进：可出现室速、窦速伴受体功能亢进：可出现室速、窦速伴ST-T改变。改变。对诊断标准的认识对诊断标准的认识小儿病毒性心肌炎小儿病
59、毒性心肌炎60.C.迷走神经张力过高：迷走神经张力过高：I度或度或II度度AVBD.风湿性心肌炎、二尖瓣脱垂综合症、风湿性心肌炎、二尖瓣脱垂综合症、川崎病等川崎病等E.其他：如糖尿病、甲亢的心血管表现其他：如糖尿病、甲亢的心血管表现与心肌炎有时很难鉴别。与心肌炎有时很难鉴别。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎61.2.关于心肌酶的认识关于心肌酶的认识小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎A.心肌酶谱提法不正确，心肌酶谱提法不正确，GOT、LDH、CPK存在于许多组织中。存在于许多组织中。B.警惕对晚近发现的肌钙蛋白的过分依赖警惕对晚近发现的肌钙蛋白的过分依赖C.强调心肌酶同工酶对心肌损伤的诊断价值强调
60、心肌酶同工酶对心肌损伤的诊断价值62.病毒性心肌炎分期病毒性心肌炎分期n急急性性期期：新新发发病病，症症状状及及检检查查阳阳性性发发现现明明显显且多变，一般病程在半年之内；且多变，一般病程在半年之内；n迁迁延延期期：临临床床症症状状反反复复出出现现，客客观观检检查查指指标标迁延不愈，病程多在半年以上；迁延不愈，病程多在半年以上；n慢慢性性期期：进进行行性性心心脏脏增增大大，反反复复心心衰衰或或心心律律失常，病情时轻时重，病程在失常，病情时轻时重，病程在1年以上年以上小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎63.治治疗疗 一、一般处理一、一般处理大剂量维生素大剂量维生素C激素激素利尿利尿强心强心输液输液
61、改善心肌代谢静脉改善心肌代谢静脉应用大剂量丙球应用大剂量丙球抗病毒治疗抗病毒治疗维持水电解质平衡维持水电解质平衡严密监护严密监护 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎64.重重症症患患者者，10%溶溶液液100200mg/kg，在在510min内内静静脉脉推推注注，半半小小时时或或1h后后可可重重复复1次次至至血血压压稳稳定定，以以后后612h一一次次，第第1个个24h可可用用46次次，以以后后可可每每天天1次次或或2次次，连连用用1个个月月。注意，最好用中心静脉。注意，最好用中心静脉。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎大剂量维生素大剂量维生素C65.应用指征：重症、新生儿心肌炎应用指征：重症、新生
62、儿心肌炎氢化可的松氢化可的松1020mg/kg地塞米松地塞米松0.51.0mg/kg甲基强的松龙甲基强的松龙510mg/kg疗程最好小于疗程最好小于1周周 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎激激素素66.有心衰时，有心衰时，要重视利尿剂的应用，要重视利尿剂的应用，可用快速利尿剂，如速尿（可用快速利尿剂，如速尿（12mg/kg/次）次）、丁尿胺（、丁尿胺（0.010.02mg/kg/次，次，q12hq8h）小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎利利尿尿67.A.对对于于合合并并心心衰衰、室室上上速速、房房颤颤、房房扑扑时时应应用用有有肯肯定定效效果果，但但必必须须在在病病情情稳稳定定后后应应用用，剂剂量
63、量减减少少1/31/2。B.若若无无上上述述情情况况应应用用洋洋地地黄黄一一定定要要谨谨慎慎，如如若若应应用用多多巴巴胺胺、异异丙丙肾肾治治疗疗无无效效时时可可加加用用洋洋地地黄黄，但剂量应小，否则可能产生严重心律失常。但剂量应小，否则可能产生严重心律失常。小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎强强 心心68.A.补液要谨慎，要根据具体病情而定，盲目扩容可补液要谨慎，要根据具体病情而定，盲目扩容可造成肺水肿和左心衰，使病情恶化。造成肺水肿和左心衰，使病情恶化。B.补液的总量小于补液的总量小于10001200ml/m2/24h（50ml/kg）C.休克者可用低右、血浆或碳酸氢钠休克者可用低右、血浆或碳酸氢钠D.最好根据最好根据CVP或或PCWP来进行补液来进行补液E.维持液的张力一般为维持液的张力一般为1/41/5小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎输输液液69.A.改善心肌代谢改善心肌代谢FDP、护心通、极化液等护心通、极化液等B.静脉应用丙球静脉应用丙球C.抗病毒治疗抗病毒治疗D.维持水电解质平衡维持水电解质平衡E.严密监护严密监护小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎其他措施其他措施70.
