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1、心肺心肺脑复复苏急急诊ICU新入科人新入科人员培培训实用文档概念概念l心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。l心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施，指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持患者脑、心和其他组织的供氧，维持生命。实用文档心肺复心肺复苏基基础生命支持（生命支持（BLS）高高级生命支持（生命支持（ALS）复复苏后的治后的治疗（PLT）实用文档授课内容l 高高级生命支持（生命支持（ACLS ）l 心搏心搏骤停后停后综合征的合征的处理（理（PACA）实用文档概述l2005、2010年美年美国心国心脏协脏协会会（AHA
2、）都有都有公布公布心肺复心肺复苏苏（CPR）指南指南。l2015 年年 10 月月 15 日，日，AHA又又发布了布了2015年美国心年美国心脏脏病病协协会心肺复会心肺复苏苏及心血管急症指南及心血管急症指南实用文档基基础生命支持生命支持流程流程C（circulation）A（airway）B（breathing）D（defibrillation）实用文档实用文档高高级心血管心血管生命支持生命支持lAdvancedCardiacAdvancedCardiacLifeSupportLifeSupport简称称ACLSl指通指通过运用运用辅助助设备和特殊技和特殊技术以以维持更有效的血液循持更有效的血
3、液循环和通气，尽最大和通气，尽最大努力恢复患者的自努力恢复患者的自主心跳与呼吸。主心跳与呼吸。实用文档高高级心血管生命支持心血管生命支持lC（Circulation） 持持续人工循人工循环lA（Airway） 建立人工气道建立人工气道lB（Breathing） 人工正人工正压通气通气lD（defibrillation）除）除颤lD（Druggery ） 给给予复予复苏药苏药物物lD（Differential diagnosis）病因病因鉴别诊断断实用文档10l“C” 持持续人工循人工循环整个心肺复整个心肺复苏过程中，程中，应持持续做胸外心做胸外心脏按按压(仅电击除除颤时例外例外)，频率率为10
4、0-120次次/分，中断分，中断时间不得超不得超过10秒秒钟直至病人自主循直至病人自主循环恢复恢复实用文档Its all about high-quality CPR！实用文档高高质量心肺复量心肺复苏的要的要点点1.1.快速按快速按压（100-120次次/分）分）2.2.用力按用力按压（胸骨下陷深度（胸骨下陷深度5-6）3.3.按按压后后保保证胸廓完全回胸廓完全回弹 4.4.尽量减少中断尽量减少中断时间（中断（中断时间小于小于10秒）秒）5.5.避免避免过度通气度通气（呼吸（呼吸过快或快或过猛）猛）实用文档机械胸外按机械胸外按压装置装置l无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，
5、相对人工胸外按压更有优势。l施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏，机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。实用文档胸外按胸外按压反反馈l2015 （更新）：可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。l理由：能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改进项目。l可以有效纠正胸部按压速率过快的情况，减少胸部按压时的倚靠压力。l并未显示出可
6、以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率。实用文档阻力阻力阀装置（装置（ITDITD）l吸气阻力阀装置用于防止按压解除阶段吸入气流，增加胸壁复位产生负压，促进静脉血液回流。l不建议常规使用ITD辅助传统心肺复苏。l当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压-减压心肺复苏替代传统心肺复苏实用文档体外技体外技术和有和有创灌注装置灌注装置l体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时，启动体外循环和氧合。l对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者，可以考虑以体外心肺复苏(ECPR)替代传统心肺复苏。实用文档17“A”建立人工气道建立人工气道氧气面罩（呼吸道氧气
7、面罩（呼吸道畅通的前提下通的前提下暂时使用）使用）气管插管气管插管术（称（称为“金金标准准”，是，是高高级生命支持开始的生命支持开始的标志和象征！）志和象征！） 紧急急环甲膜穿刺或切开（甲膜穿刺或切开（临时应急）急）实用文档18“A”建立人工气道建立人工气道l须了解复了解复苏时气管插管的危气管插管的危险和益和益处,插管可插管可能要中断按能要中断按压的的许多多时间，要衡量，要衡量对按按压及气及气管插管的需求程度。管插管的需求程度。l在复在复苏的前几分的前几分钟，气管插管可以稍，气管插管可以稍缓。l为减少减少难以察以察觉的气管的气管导管位置管位置错误或移或移动，气管插管后、气管插管后、转运运车辆上
8、和患者移上和患者移动时，应立立即确即确认气管插管的放置。气管插管的放置。l应使用潮气末使用潮气末CO2或食道或食道检测器再确器再确认插管位插管位置置实用文档19“B”人工正压通气对自主呼吸停止最有效的自主呼吸停止最有效的抢救措施救措施复复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机球囊（捏皮球）或人工呼吸机有氧供有氧供时，每次吹气量，每次吹气量500600ml，即潮气量即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的人工呼吸的频率率为10次次/分分实用文档人工气道及机械通气人工气道及机械通气l心心脏骤停早期胸外按停早期胸外按压较人工通气重要人工通气重要lCPR阶段段给予予100%氧，自主循氧，自主循环恢复后恢复后即即调整
9、整FiO2并并产生生94%的的动脉血氧脉血氧饱和度和度实用文档21“D” 除颤l根据病人心律失常根据病人心律失常类型，型，进行行电击除除颤l可可电击：室：室颤，无脉性室速，无脉性室速l不可不可电击：心搏停止，无脉室速：心搏停止，无脉室速l标准位置是右准位置是右电极板放在右极板放在右锁骨下方骨下方（STERUM），左），左电极板放在左胸乳极板放在左胸乳头外下外下方（方（APEX）。）。实用文档可可电击心律心律心室心室颤动（粗（粗颤）心室心室颤动（细颤）无脉性室速（无脉性室速（单形）形）无脉性室速（多形）无脉性室速（多形）实用文档无脉心无脉心电活活动不可电击心律室性逸搏室性逸搏心室停搏心室停搏实用
10、文档24“D” 给予复苏药物l根据病人心搏根据病人心搏骤停原因与心律失常停原因与心律失常类型，型，选择相相应的复的复苏药物物实用文档肾上腺素上腺素心心脏骤停停时使用使用l无论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心室纤颤都应选用。l它可变细小的室颤为粗大的室颤，大大提高电击除颤的成功率。l如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。l针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。l1mg/次，每隔3-5分钟重复给药。实用文档胺碘胺碘酮VF/VT时抗心律失常抗心律失常当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物
11、如胺碘酮。（Class IIb，LOE B）。首剂为300mg IV/IO，每次追加150mg IV/IO实用文档复复苏药物物硫酸硫酸镁静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与长QT 间期相关的不规则/多形VT）。对正常QT 间期的不规则/多形性VT 无效。不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现TDP（Class III，LOE A）实用文档加加压素被除名素被除名l联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势l因此，加压素已被新版指南除名。实用文档其他复其他复苏药物物对心脏骤停患者，不推荐常规使用利多卡因（Class I
12、II，LOE B）。VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后可考虑使用。对心脏骤停患者，不推荐常规使用受体阻滞剂（Class III，LOE B）VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后，常规使用可能有害，应在评估患者个体情况后决定是否使用。实用文档其他复其他复苏药物物对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（Class III，LOE B）。在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂（Class III，LOE B）证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处（Class IIb
13、，LOE B）。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品实用文档复复苏用用药的的“三不一快三不一快”l不主张一次大剂量使用，推荐使用常规的标注剂量，没有累积总量的限制。l不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1-2种最合适的抗心律失常药物。l不主张心内注射。首选离心脏近的大静脉，可考虑弹丸式给药。l尽快建立静脉通路，一旦开通立即给药。实用文档“D”病因鉴别诊断常常见原因（原因（HsHs）处置置常见原因（常见原因（Ts）处置置低血容量低血容量（H Hypovolemiaypovolemia）输液液输血血中毒中毒( (T Toxins)oxins)解毒，拮抗毒性解毒，拮抗毒性缺氧（缺氧（H Hy
14、poxiaypoxia）氧氧疗心包填塞心包填塞( (T Tamponade)amponade)手手术减减压酸中毒酸中毒（H Hydrogen ionydrogen ion）纠酸酸张力性气胸力性气胸( (T Tension ension pneumothorax)pneumothorax)抽气减抽气减压或胸腔或胸腔闭式引流式引流高高钾血症血症/ /低低钾血症血症（H Hyper-yper-/hypokalemia/hypokalemia）调控血控血钾血栓血栓( (冠状冠状动脉和肺脉和肺) )（T Thrombosishrombosis）溶栓，急溶栓，急诊PTCAPTCA体温体温过低低（H Hyp
15、othermiaypothermia）保温复温保温复温创伤( (T Trauma)rauma)优先先处理致命性理致命性创伤实用文档高高级生命支持流程生命支持流程实用文档监测心肺复心肺复苏质量量l动脉血压监测l呼气末CO2分压l脉搏氧饱和度(SpO2)l血流动力学监测（PICCO、CPP）实用文档呼气末呼气末CO2分分压l正常35-40mmHg可以确认气管插管位置20mmHg高质量CPR 的判定标准10mmHg则复苏有效性差，预后不良l医护人员可以把20 分钟心肺复苏后低ETCO 2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。实用文档实用文档恢复自主循恢复自主循环ROSCROSClRest
16、orationofSpontaneousCirculationl常出现在CPR过程中，自主循环与人工循环并存，二者相互干扰、相互影响，从而加重心脏负荷，对患者的心脏和血流动力学造成负面影响lPETCO2和动脉血压增高，且出现规律动脉血压波形作为ROSC的标准实用文档终止心肺复苏（CPR）的标准p恢复有效的自主循恢复有效的自主循环（ROSC）；）；p治治疗已已转交交给专业或高或高级急救急救队伍手中；伍手中；p救救护人人员精疲力竭，或周精疲力竭，或周围环境不安全，或境不安全，或继续抢救将致救将致其他人其他人员与危与危险境地境地时；p发现提示不可逆死亡的可靠和有效提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确准
17、、确认明明显死亡的死亡的标准或符合复准或符合复苏终止的止的标准。准。实用文档心心脏骤停后治停后治疗lPost-Cardiac Arrest Care 简称称PCAClROSC后机体后机体进入由全身缺血入由全身缺血-再灌注再灌注损伤引引起的病理生理状起的病理生理状态，称之心，称之心脏骤停后停后综合征合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。lPCAC针对心心脑器官治器官治疗以改善患者以改善患者预后和提后和提高出院存活率。高出院存活率。实用文档心心脏骤停后停后综合征合征l脑损伤l心肌心肌损伤l全身性缺血全身性缺血-再灌注再灌注损伤l心心脏骤停的原停的原发疾病疾病
18、实用文档心心脏骤停后停后综合征合征对应的的处理理脑损伤-治治疗性低温性低温、控制性复氧、机械通气、控制性复氧、机械通气、优化血流化血流动力学力学心肌心肌损伤血管活性血管活性药、IABP、ECMO、LVAD、优化血流化血流动力学力学全身性缺血全身性缺血-再灌注再灌注损伤液体、液体、血管活性血管活性药、控温控温、血糖、抗生素、血糖、抗生素心心脏骤停的原停的原发疾病疾病针对病因干病因干预实用文档心脏骤停后的综合治疗体系实用文档通气管理与优化血氧饱和度/动脉血气分析l原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；l调整整FiO2使使SpO2
19、94%的最低的最低浓度，即确保足度，即确保足够氧供，又避免氧供，又避免组织氧氧过多。多。(Class) 实用文档通气管理与优化机械通气lROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class)l过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。l低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。l调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb)实用文档早期血流动力学优化与目标导向治疗确定确定组织有效灌注有效灌注 CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 7
20、0% 红细胞胞压积30%或血或血红蛋白蛋白8 g/dL 乳酸乳酸2 mmol/L 尿量尿量0.5 ml/kgh 氧氧输送指数送指数600 ml/minm2在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱）。2015指南实用文档心血管系统监护与管理 连续心脏监测l原理：监测心律失常再发l不预防使用抗心律失常药物l必要时治疗心律失常l去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白l原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。 超声心动图l原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。实用文档心血管系统监护与治疗急性冠脉综合征治疗l阿司
21、匹林/肝素l转运到急性冠脉治疗中心l考虑紧急PCI或溶栓治疗治疗心肌顿抑治疗l液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断）l多巴酚丁胺510 ug/kg minl主动脉内球囊反搏(IABP)实用文档内环境监测与管理 血糖l原理：检测高血糖或低血糖。l不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。(Class)l目目标血糖血糖810 mmol/L。(Classb)实用文档内环境监测与管理血清钾、肌酐l原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。l维持K+ 3.55.5 mEq/L；l有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体l原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。实用文档脑损伤是院内、
22、外心是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。停患者死亡的主要原因。 可能的脑保护措施可能的脑保护措施 处理方式处理方式 神经学预后神经学预后 处理癫痫发作持续监测EEG：识别昏迷状态下的潜在发作抗惊厥药：硫喷妥钠、地西泮、硫酸镁无临床证据表明能改善存活者神经学预后 神经保护药物辅酶Q10、尼莫地平、糖皮质激素、地西泮等尚处实验室阶段，无临床证据 低温治疗降低核心体温至3234，持续1224h（Class)多项前瞻性、随机对照临床研究表明能改善神经学预后目标温度选定在32 C 到36 C 之间，并至少维持24 小时。-2015指南实用文档l治治疗时机：机：ROSC尽早实施；l靶目靶目标温度：温度：
23、26 h内降至3236；l持持续时间：至少24h。低温治疗的理想温度曲线Lu S et al. Stroke, 2006.低温诱导低温维持复温实用文档Wake County EMS System Protocols心心脏骤停后低温停后低温治治疗实施方案施方案自主循环恢复适用适用对象象评估估初始体温初始体温34 心脏骤停后治疗气道管理高级气道建立ETCO220 mmHg神经功能监测暴露患者暴露患者在腋在腋窝、腹股沟放置冰袋、腹股沟放置冰袋快速快速输注冰注冰盐水水30 ml/kg，最大，最大剂量量2L多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg停止降温停止降温心脏骤停后治疗
24、监测体温体温继续降温、降温、心脏骤停后治疗静注曲静注曲马多、右美托多、右美托咪定等咪定等考考虑肌松肌松药实用文档适应症禁忌症低温治低温治疗2010 AHA guidelines for CPR and ECC.实用文档低温治疗并发症发生率与低温生率与低温时间、降温幅度呈正相关。、降温幅度呈正相关。l心血管系心血管系统低血压、心律失常; l凝血功能凝血功能血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；l免疫系免疫系统中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染；l代代谢糖耐量下降，低血钾。实用文档低温治疗的理想温度曲线Lu S et al. Stroke, 2006.降温低温维持复温复温速度
25、过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症；以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓慢自然复温；当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、后反应性高热。积极预防昏迷患者发热是合理的。2015指南实用文档心心脏骤停后昏迷存活者停后昏迷存活者预后的后的评估估 神神经学学预测指指标：病史、体格病史、体格检查； 神神经电生理：体感生理：体感诱发电位位(SSEPs)、脑电图(EEG)； 血、血、脑脊液生物脊液生物标记物；物； 神神经影像学影像学检查。 评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续72h。干扰因素：镇静剂和肌松药、低温
26、治疗、器官功能衰竭、休克等。实用文档 临床查体对预后的价值临床查体对预后的价值强有力证据强有力证据( (水平水平A A）神经学检查：GCS评分，脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动）心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反射、角膜反射、伸肌运动反射缺失3d提示预后不良。良好证据良好证据( (水平水平B)B)癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态心脏骤停后第1d出现肌阵挛性癫痫发作提示预后不良。良好证据良好证据( (水平水平B)B)CPR影响因素：缺氧时间、CPR持续时间、心脏骤停原因(心源性或非心源性)、心律失常类型预后与CPR影响因素相关性不确定。一般证据一般证据( (水平水平C)C)体温升高预后与体温升
27、高的相关性不确定。AAN心肺复心肺复苏后昏迷存活者后昏迷存活者预后判断指南后判断指南 神经影像学检查对预后的价值神经影像学检查对预后的价值证据不充分证据不充分( (水平水平U)U)CT、MRI、PET神经影像学与预后相关性不确定。Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.实用文档AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南 神经电生理对预后的价值神经电生理对预后的价值良好证据良好证据( (水平水平B)B)体感诱发电位(SSEPs)13d内双侧皮质SSEPs(N20)缺失提示不良预后。一般证据一般证据( (水平水平C)C)EEG与激发/事件相关电位(EP)研究EEG爆发
28、抑制或癫痫样活动与预后不良的关系不确定。 生物标记物对预后的价值生物标记物对预后的价值良好证据良好证据( (水水平平B)B)血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)CPR后每日检查中13次血清NSE33g/L，可准确预示不良预后。证据不充分证据不充分( (水平水平U)U)血清S100、肌酸激酶脑同工酶(CKBB)S100、CKBB等其他血清或脑脊液中生物标记物的预后价值尚不确定。证据不充分证据不充分( (水平水平U)U)颅内压、脑氧合颅内压对预后的价值尚不确定。Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.实用文档STEMI或高度怀疑AMI进一步重症一步重症监护治治疗l 预防并防并发症症(低温的副反低温的副反应、感染、感染)l 器官衰竭的支持治器官衰竭的支持治疗l 神神经功能功能评估估No2010 AHA guidelines for CPR and ECC.心心脏骤停后即刻停后即刻治治疗流程流程图实用文档实用文档
