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1、互联网上网服务营业场所筹建初审申请表申请单位名称地址法定代表人联系电话手机号码主要负责人联系电话手机号码法定代表人身份证号码承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人签名（盖章）：年月日文化主管部门场地勘验意见经勘验，该场地符合下列初步条件：网吧经营场地是完整一间；层高（）米；不在居民住宅区内；所处建筑物第（）层；周围 200 米内没有中、小学校。勘验人员签名：、（盖章）年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - -
2、- - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 互联网上网服务营业场所变更初审申请表申请单位名称地址法定代表人联系电话手机号码申请变更项目单位名称经营地址法定代表人或负责人新单位名称新经营地址新法定代表人或负责人联系电话手机号码身份证号码承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人签名（盖章）：年月日文化主管部门场地勘验意见经勘验，该场地符合下列初步条件：网吧经营场地是完整一间；层高（）米；不在居民住宅区内；所处建筑物第（）层；周围 200 米内没有中、小学校。勘验人员签名：、（盖章）年月日名师资料总结
3、- - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 承诺书：我单位拟在 _省_市_区( 县)_设立互联网上网服务营业场所。我单位已知晓互联网上网服务营业场所管理条例第九条：“中学、小学校园周围200 米范围内和居民住宅楼（院）内不得设立互联网上网服务营业场所”和相关规定， 承诺该经营场所周围 200 米范围内没有中、 小学校、不在居民住宅楼（院） 内， _（其他需要承诺的事项） 。如果营业场所存在不符合以上承诺内容的情况，我单位愿意自行承担由此造
4、成的一切法律责任和经济损失。单位名称（加盖法人公章）年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 互联网上网服务营业场所计算机经营管理系统使用情况自查表_（地区） 网络文化经营许可证编号：填报单位（盖章）单位地址法定代表人或负责人联系电话、手机号码E_mail 地址核定面积核定台数固定 IP 地址1 营业场所内设置服务器台数及用途：2 计费系统版本：3 交换机、集线器等网络设备台数：4 营业场所内客户端实际台数：5 文化服务器日常是否在线是否场所内全部客户端是否安装文化管理部门专用软件是否计费系统和管理系统的数据传送接口是否配置：是否如实际台数少于或大于核定台数，请说明原因：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -
