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1、急急 性性 腹腹 膜膜 炎的护理查房炎的护理查房 普外二普外二 周龙萍周龙萍2024/7/201概述概述 l急性腹膜炎是一种常见的外科疾病,由细菌感染或化学性刺激所引起。l不是单独的一种疾病,而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。l发病率比较高,病情比较危急。 2024/7/2022024/7/203解剖解剖l腹膜是一层很薄的浆膜,腹膜腔是人体最大的浆膜腔。l面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 l腹膜分壁层和脏层,两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。l腹膜腔有大小两部份,大小腹腔借网膜孔相通。l男性腹腔是完全封闭的。l女性腹腔借输卵管漏斗,子宫阴道与外
2、界相通。 2024/7/204腹膜的生理功能腹膜的生理功能l渗出:l正常75-100ml ,润滑腹腔。l含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。l大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。l粘连:l炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。l吸收:l渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。2024/7/205分类与病因分类与病因 l分类:l细菌 化学 物理l急性 亚急性 慢性l细菌性 非细菌性l弥漫性 局限性l继发性 原发性l病因:l原发性腹膜炎l继发性腹膜炎2024/7/206原发性腹膜炎原发性腹膜炎l指腹
3、内无原发性病灶,细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔,引起腹腔感染。l多为弥漫性腹膜炎,常见儿童、老人及肝硬化腹水者。l病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等l进入腹腔途径:l血行:呼吸道或泌尿系统的病菌,多见婴儿和儿童 l上行性:女性生殖道,淋球菌 l直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 l透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔,见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 2024/7/207继发性腹膜炎继发性腹膜炎l最常见l由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔,含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。l原因:l腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散
4、为多见原因,手术污染,腹前、后壁的严重感染等。l细菌:l胃肠常驻菌,其中大肠杆菌最多见,其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌l多为混合感染、毒性剧烈。2024/7/208急性腹膜炎常见病因急性腹膜炎常见病因l急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔,女性生殖器官化脓性炎症,急性胰腺炎,肝脓肿破裂l空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔,肠管损伤破裂,肠梗阻所致肠坏死穿孔l实质性脏器破裂:肝脾破裂l腹部外伤或手术:腹部穿透伤,手术中污染或消化道吻合口瘘。l腹膜炎的分类不是静止不变的,而是不断地变化着。2024/7/2092024/7/20102024/7/2011临床表现临床表现 l两大症状:腹痛恶
5、心呕吐。l四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。l四小体征:视、听、触、叩。l腹痛:最主要,持续性剧烈,腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。l恶心、呕吐:早期反射性,晚期麻痹性呕吐。l全身症状:体温升高,脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。l腹膜刺激征:腹腹部部压压痛痛、反反跳跳痛痛和和腹腹肌肌紧紧张张。肌肌紧紧张张可可如如木木板板样样,但但在在老老年年、婴婴儿儿、经经产产妇妇、肥肥胖胖和和体体质质衰衰弱弱者者轻轻微微。腹腹膜膜刺刺激激征征在在原原发发病灶处最为明显。病灶处最为明显。2024/7/2012腹部体征腹部体征l视诊:l腹式呼吸减弱或消失 l腹胀是病情加重的晚期标志
6、l触诊:l压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征l腹肌紧张程度反映病变程度,但儿童腹肌发育未健全,老年人腹肌已萎缩,腹肌紧张就不如青壮年明显。l叩诊:肝浊音界,移动性浊音l听诊:肠鸣音减弱或消失l指诊:Douglas腔饱满、触痛 2024/7/2013辅助检查辅助检查lX线:小肠胀气 、液气平面,膈下游离气体。lB超:腹腔液体的部位和量,引导腹穿或灌洗。l腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。lCT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。l化验:WBC 、N或有中毒颗粒。 2024/7/2014坏死肠管坏死肠管2024/7/2015病例病例l患者女性,65岁,退休工人。主诉:腹痛7小时余。病
7、史:今日早饭后无明显诱因下出现剧烈腹痛,呈持续性,伴有呕吐,前往外院抗炎、止痛处理不见好转,故来我院就诊,行腹部CT示:腹腔积气,考虑来源于左半结肠:腹盆腔积液。拟“急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔?”收住我科,检查:T36.3,P120次/分,R20次/分,BP100/80mmHg,发育正常,营养中等,神清,检查合作,表情痛苦,,强迫体位。头颈无异常,双肺呼吸音清楚,全腹肌紧张,中下腹压痛、反跳痛,肝浊音界缩小,肠鸣音2次/分。患者在急症麻醉下行“乙状结肠部分切除+降结肠造瘘+腹腔冲洗引流术”手术顺利。术后恢复中。2024/7/2016手术原则引流指征手术原则引流指征l手术原则:l处理原发灶l清
8、理腹腔l通畅引流。l引流指征:l坏死病灶未能切除l大量坏死组织不能完全清除l预防漏液l手术野较多渗液或渗血l已形成局限性脓肿 2024/7/2017术前护理术前护理l心理支持l对症施护l减轻不适l密观病情l输液给药2024/7/2018术后护理术后护理l病情观察病情观察:密切监测生命体征的变化,经常巡视病人,倾听主诉,观察腹部体征的变化,有无膈下或盆腔脓肿的表现等,及时发现异常予以处理。对危重病人特别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。2024/7/2019术后护理术后护理l卧位与腹腔引流护理:卧位与腹腔引流护理:在病情稳定情况下,一般腹部有炎症病人,均应取半卧位,使病人上身与床沿成3040角
9、,膝下及足底部以软枕垫档,防止下滑。这样能避免炎性渗出液聚积腹下,而使炎性渗出液流至膀胱直肠窝,因盆腔腹膜吸收能力差,可减轻中毒现象。病人如有腹腔引流管,要注意引流液的色泽与质量。如内脏出血而置引流管者,术后48小时内渗血逐渐减少,则可拔管。引流管如有阻塞现象,可用少量消毒生理盐水冲洗,必要时更换引流管,每日记录引流量,但应扣除冲洗液量。引流瓶每日消毒更换。2024/7/2020术后护理术后护理l补充营养护理:补充营养护理:术后使用胃肠减压者,成人每日每公斤体重需要补充液体40ml,再加上引流液量。因此,每天一般输液量为25003000ml,要有计划地按时按量完成,避免引起水、电解质失衡和代谢
10、紊乱。失血较多者,应补充血浆和鲜血。危重病人,静脉注射困难者,可采取深静脉如颈外静脉插管,可维持较长时间,做好深静脉置管的护理。2024/7/2021术后护理术后护理l常规做好口腔、会阴、皮肤护理等基础护理。常规做好口腔、会阴、皮肤护理等基础护理。2024/7/2022健康教育健康教育(1)饮食指导讲解术后饮食方面的知识,鼓励其循序渐进、少量多餐,进食富含蛋白质、能量和维生素的食物,促进手术创伤的修复和切口愈合。(2)活动解释术后早期活动的重要性,鼓励病人卧床期间进行床上活动,体力恢复后尽早下床走动,促进肠功能恢复,防止术后肠粘连。(3)复诊和随诊术后定期门诊复查。出现伤口红、肿、热、痛、体温
11、升高、腹痛、停止排气排便等症状及时就诊。2024/7/2023胃肠减压护理胃肠减压护理l向病人解释其意义,以取得合作。l检查减压装置是否通畅,有无漏气等故障。l减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药,应注药后夹管并暂停减压1小时。l观察并记录引流液的量及性状。l引流装置应每日更换。l加强口腔护理。l术后肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。2024/7/2024护理诊断护理诊断l低效型呼吸形态l与肺部感染有关l目标:维持有效呼吸l措施:1.密切观察呼吸形态,如频率、深度等。2.遵医嘱使用抗感染药物及化痰药物,有效控制肺部感染。3.促进有效咳嗽排痰,保持呼吸道通畅。4.供养5.做好心理护理,减轻患
12、者恐惧紧张。2024/7/2025护理诊断护理诊断l体温过高:与发热及感染有关l目标:三天内体温恢复至正常范围l措施l1.密切监测体温变化,每小时测体温一次。l2.遵医嘱给予物理或药物降温。l3.保持床单位及被服清洁干燥,促进患者舒适。l4.遵医嘱补充液体。2024/7/2026护理诊断护理诊断l腹痛、腹胀:与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关l目标:减轻腹胀、腹痛,促进病人舒适l措施1.病人予半卧位,既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔,减少毒素吸收,感染易于控制。2.禁食、胃肠减压:留置胃管持续胃肠减压,吸出胃肠道内容物和气体,改善胃、肠壁的血液循环和减少消化道内容物继续进入腹腔,以减轻腹胀和
13、腹痛。3.止痛:术后病人可使用哌替啶类止痛剂,减轻病人痛苦。4.对症护理,减轻不适:减少和避免按压腹部,以减轻疼痛。5.控制感染,加强支持治疗和护理合理应用抗菌药2024/7/2027护理诊断护理诊断l有体液不足的危险:与腹膜腔内大量渗出、高热或体液丢失过多有关l目标:住院期间不发生水电解质及酸碱紊乱。l措施:1.遵医嘱静脉输液,补充液体和电解质等,以纠正水、电解质及酸碱失衡。2.输血或血浆,以维持有效的循环血量。3.合理安排输液顺序,根据病情调节输液速度,既有效补液,又防止发生急性肺水肿。4.高热病人,给予物理或药物降温。5.记录液体出入量:维持每小时尿量达3050ml,保持液体出入量平衡2
14、024/7/2028护理诊断护理诊断l潜在并发症:呼吸机相关肺部感染,腹腔脓肿或切口感染l目标:预防并发症的发生l措施1.加强病情观察:定时监测体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察生命体征动态变化,尤其注意其循环、呼吸及肾功能的监测和维护。2.观察腹部症状和体征的变化,尤其注意压痛、腹胀有无加剧,了解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓肿的表现,若发现异常,及时通知医师,配合治疗和处理。3.保证有效引流:正确连接各引流装置,妥善固定引流管,防止脱出或受压,观察和记录引流液的量、颜色和性状,经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞,保持引流通畅,以防止腹腔内残余感染。4.保持切口干燥:观察切口敷料是否干燥,有渗血或渗液时应及时更换敷料;观察切口愈合情况,及早发现切口感染的征象。5.适当活动:鼓励病人术后翻身、床上活动;视病情和病人体力可坐于床边和早期下床活动,以促进术后康复。2024/7/20292024/7/2030