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1、热烈欢迎教授莅临我院指导工作！热烈欢迎教授莅临我院指导工作！2024/7/20医院及我科概况自查自纠情况持续改进汇报提纲汇报提纲2024/7/20医院及我科概况自查自纠情况持续改进 市人民医院现设有临床、医技科室市人民医院现设有临床、医技科室3535个，设置床位张。在职职工人，其中高个，设置床位张。在职职工人，其中高级职称人。引进和培养硕士研究生人、博士研究生人。级职称人。引进和培养硕士研究生人、博士研究生人。医院简介医院简介2024/7/20人人 才才 结结 构：现有工作人员构：现有工作人员5151人人l高级职称：高级职称：5 5人人l中级职称：中级职称：2828人人l硕士研究生：硕士研究生
2、：8 8人人l本科生：本科生：3737人人 科室简介科室简介科室主任科室主任副主任副主任 质量负责人质量负责人生生化化组组微微生生物物组组细细胞胞组组急急诊诊组组综综合合门门诊诊检检验验东东院院区区检检验验临临检检组组特特检检（免免疫疫组组）梅梅山山南南路路检检验验组织结构组织结构省级领先省级领先市级领先市级领先市级领先市级领先市级领先市级领先多个学科位居省市前列多个学科位居省市前列微生物学微生物学检验检验生化学生化学 检验检验分子生物学分子生物学检验检验细胞学细胞学 检验检验检验科平面图检验科平面图检验科检验科会议室会议室员工通道员工通道STAGOSTAGO血凝分析仪血凝分析仪2024/7/
3、20医院及科室概况自查自纠情况持续改进一、一、管理要素管理要素二、二、技术要素技术要素三、三、实验室生物安全实验室生物安全一、管理要素一、管理要素质量管理部、医务科参与我科质量管理部、医务科参与我科质量与安全管理。质量与安全管理。定期向主管部门反馈质量与安定期向主管部门反馈质量与安全管理中遇到的问题，及时申全管理中遇到的问题，及时申请、及时办理。请、及时办理。（一）（一） 院领导高度重视检验科工作，主管部门积极参与科室建设院领导高度重视检验科工作，主管部门积极参与科室建设（二）加强与主管部门和临床科室的沟通（二）加强与主管部门和临床科室的沟通l与质量管理部、医务科、临床与质量管理部、医务科、临
4、床科室建立联席会议机制，定期科室建立联席会议机制，定期及不定期的召开联席会议，及及不定期的召开联席会议，及时解决所遇到的问题。时解决所遇到的问题。l期向临床科室提供期向临床科室提供检验手册检验手册、检验标本采集指南检验标本采集指南l完善科室规章制度，制作规章制度小册子，人手一本，随时学习，应知应会。完善科室规章制度，制作规章制度小册子，人手一本，随时学习，应知应会。l 每周业务学习后，进行规章制度学习。每周业务学习后，进行规章制度学习。l 对于危机值管理制度、质量与安全管理制度、标本采集制度、对于危机值管理制度、质量与安全管理制度、标本采集制度、仪器、试剂仪器、试剂管理管理制度等核心制度，随时
5、提问、定期考核。制度等核心制度，随时提问、定期考核。（三）加强制度管理，深入学习规章制度（三）加强制度管理，深入学习规章制度l成立质量管理小成立质量管理小l各专业组设置专门质控员负责组内质控活动。各专业组设置专门质控员负责组内质控活动。l每月召开质控会议，分析失控原因，及时改进每月召开质控会议，分析失控原因，及时改进（四）成立质量管理、安全管理组织（四）成立质量管理、安全管理组织l制定患者准备、标本采集、标本储存、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。标本运送的标准操作规程。l在候诊室设立电子显示屏和宣传栏，在候诊室设立电子显示屏和宣传栏，注明门诊患者标本采集须知，使患者注
6、明门诊患者标本采集须知，使患者充分了解分析前注意事项。充分了解分析前注意事项。l定期对标本运送员进行培训，使其掌定期对标本运送员进行培训，使其掌握运送过程中的注意事项。握运送过程中的注意事项。（五）分析前质量保证措施（五）分析前质量保证措施（六）规范报告单发放制度（六）规范报告单发放制度l 统一全院检验报告单格式，包括中文名称、英文简称、参考范围统一全院检验报告单格式，包括中文名称、英文简称、参考范围等。等。l除急诊外严格实行双签字，审核者需主管检验师以上。除急诊外严格实行双签字，审核者需主管检验师以上。l明确明确TATTAT时间，门急诊常规半小时内，急诊生化时间，门急诊常规半小时内，急诊生化
7、2 2小时内，常规生小时内，常规生化、免疫检验一个工作日内。化、免疫检验一个工作日内。l危急值实行网报与电话上报，并记录完整。危急值实行网报与电话上报，并记录完整。l诊断性报告均有职业医师执照。诊断性报告均有职业医师执照。二、技术要素二、技术要素（一）制定标准操作规程（一）制定标准操作规程l制定制定所有检验项目所有检验项目与仪器与仪器标准标准操作规程操作规程。l各组认真组织学习各组认真组织学习标准操作规标准操作规程程，确保检验的标准化操作，确保检验的标准化操作（二）仪器与试剂管理（二）仪器与试剂管理l设立仪器使用状态卡，大型仪设立仪器使用状态卡，大型仪器由专人维护保养，器由专人维护保养，定时检
8、测、定时检测、比对、维护及年检、比对、维护及年检、工作人员工作人员上岗前上岗前须须培训学习培训学习。l安装冰箱温度监控器，实时监安装冰箱温度监控器，实时监控冰箱温度，一旦温度失控及控冰箱温度，一旦温度失控及时报警，及时处理。时报警，及时处理。（二）仪器与试剂管理（二）仪器与试剂管理l设置专用冷库，确保试剂安全、有设置专用冷库，确保试剂安全、有效保存，定期检查有无临期、过期效保存，定期检查有无临期、过期试剂。试剂。l安装专用水处理装置，确安装专用水处理装置，确保实验室检测用水。保实验室检测用水。l定量实验每日运行定量实验每日运行室内质控室内质控。l对失控数据及失控数据及时分析、及分析、及时处理。
9、理。l质控小组定期检查室内质控情况。质控小组定期检查室内质控情况。l定期参加全省室内数据实验室间比对活动定期参加全省室内数据实验室间比对活动（三）室内质控（三）室内质控l积极参加卫生部及省临检中心的室间质积极参加卫生部及省临检中心的室间质评活动，目前所开展项目均参加了省临评活动，目前所开展项目均参加了省临检中心的室间质评，大部分项目均参加检中心的室间质评，大部分项目均参加了卫生部临检中心的室间质评，并取得了卫生部临检中心的室间质评，并取得了良好成绩。了良好成绩。l对对不合格项目及时寻找原因并采取不合格项目及时寻找原因并采取处理处理措施措施。l定期参加检验指标调查定期参加检验指标调查EQAEQA
10、活动活动（四）室间质评（四）室间质评l对全院血糖仪等对全院血糖仪等POCTPOCT检测项检测项目进行比对试验，确保床旁目进行比对试验，确保床旁检测的准确性。检测的准确性。l对比对有困难的项目进行方对比对有困难的项目进行方法学评价法学评价。（五）积极进行实验室之间同类项目间的对比（五）积极进行实验室之间同类项目间的对比三、实验室生物安全三、实验室生物安全（一）完善生物安全措施（一）完善生物安全措施l医院成立生物安全委员会，医院成立生物安全委员会，l制定详尽的制定详尽的生物安全管理制度及生物安全管理制度及安全操作规程安全操作规程。l所有工作人员上岗前均接受生物所有工作人员上岗前均接受生物安全培训，
11、通过考核，获得上岗安全培训，通过考核，获得上岗证后才能上岗。证后才能上岗。 合理布局实合理布局实验室验室加强防护加强防护措施措施加强个人加强个人防护措施防护措施（二）提高生物安全防护级别（二）提高生物安全防护级别在实验室近出口处设立感应式水龙头，门口设立挂衣在实验室近出口处设立感应式水龙头，门口设立挂衣装置，窗户、门上装上纱窗，安装火警标识及灭火装置，窗户、门上装上纱窗，安装火警标识及灭火设备，配备紧急照明。设备，配备紧急照明。配置紫外线消毒灯、空气消毒机、内排式高压蒸汽灭配置紫外线消毒灯、空气消毒机、内排式高压蒸汽灭菌器、生物安全柜、紧急喷淋和洗眼装置、消毒剂菌器、生物安全柜、紧急喷淋和洗眼
12、装置、消毒剂等防护设备。等防护设备。配置个人防护用品如防护服、工作服、工作帽、口罩、配置个人防护用品如防护服、工作服、工作帽、口罩、手套、护眼镜等。手套、护眼镜等。感应水龙头感应水龙头紧急喷淋和洗眼紧急喷淋和洗眼装置装置纱门纱门挂衣装置挂衣装置生物安全柜生物安全柜内排式高压蒸汽灭菌器内排式高压蒸汽灭菌器个人防护品个人防护品（三）病原微生物、菌、毒株及培养物的管理（三）病原微生物、菌、毒株及培养物的管理l制定制定病原微生物检验标本采集规程和检验操作规程病原微生物检验标本采集规程和检验操作规程。l设立应急预案，应对设立应急预案，应对病原微生物病原微生物检测过程中的各种意外。检测过程中的各种意外。l
13、制定菌制定菌、毒株及培养物的管理办法及制度、毒株及培养物的管理办法及制度。菌。菌、毒株及培养物、毒株及培养物专门容器存放、专人保管，严格执行使用规定及销毁规定。专门容器存放、专人保管，严格执行使用规定及销毁规定。l实验室内生活区和污染区划分清楚实验室内生活区和污染区划分清楚，严禁，严禁污污染区内及冰箱染区内及冰箱内存放内存放个人物品个人物品和食品和食品，严禁严禁清洁区清洁区放置放置污染物污染物。l制定保本溢撒处理流程。制定保本溢撒处理流程。l加加强强手手卫生知生知识学学习，提高提高全科全科人员手卫生人员手卫生知识的知晓率与依从性知识的知晓率与依从性。l认真完成医院布置的医院感染监控工作认真完成
14、医院布置的医院感染监控工作，对，对病原微生物及病原微生物及多重耐药菌多重耐药菌情况情况及时及时向临床科向临床科室通报室通报。（四）加强医院感染及预防工作（四）加强医院感染及预防工作l制定制定医疗废弃物医疗废弃物管理制度，严格执行管理制度，严格执行管管理程序理程序，处理，处理记录记录完整。完整。l医疗废弃物的运送处理医疗废弃物的运送处理有专用通道，并有专用通道，并由专人负责。由专人负责。（五）医疗废弃物的处理（五）医疗废弃物的处理l制定危险化学品管理制度及应急预案。制定危险化学品管理制度及应急预案。l设置专门危险化学品储存柜，双人双锁保管，设置专门危险化学品储存柜，双人双锁保管，使用记录完整。使
15、用记录完整。l配备个人防护设备及灭火装置，一旦出现化配备个人防护设备及灭火装置，一旦出现化学品泄漏，立即启动应急预案，及时处理。学品泄漏，立即启动应急预案，及时处理。（六）危险化学品管理（六）危险化学品管理 医院及科室概况自查自纠情况持续改进l存在问题：存在问题：每月质量检查时，发现有个别部门存在记录表格每月质量检查时，发现有个别部门存在记录表格不完整、不及时的问题。不完整、不及时的问题。l改进措施：改进措施：加强监督，同时设立奖惩机制，对于质量检查优加强监督，同时设立奖惩机制，对于质量检查优秀的部门给予奖励，同时对发现问题较多的部门给予适当的秀的部门给予奖励，同时对发现问题较多的部门给予适当
16、的处罚。处罚。一一通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进l存在问题：存在问题：TATTAT时间中对标本采集时间有严格要求，但由于时间中对标本采集时间有严格要求，但由于临床科室护理部门在早上抽血时较忙，往往没有扫描到标本临床科室护理部门在早上抽血时较忙，往往没有扫描到标本采集时间。采集时间。l改进措施：改进措施：邀请医务科及护理部督查，并加强与临床科室护邀请医务科及护理部督查，并加强与临床科室护理部门的联系，宣传标本采集时间的重要性，确保理部门的联系，宣传标本采集时间的重要性，确保TATTAT时间时间的准确性。的准确性。通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进二二 请领导专家批评指正！请领导专家批评指正！谢谢！谢谢！
