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1、 局 部 麻 醉Local anesthesia1 1. .教学重点与难点了解：了解： 局部麻醉的概念及分类局部麻醉的概念及分类熟悉：熟悉： 上肢神经阻滞、坐骨神经阻滞的适应证、禁忌证、操上肢神经阻滞、坐骨神经阻滞的适应证、禁忌证、操作方法、注意事项及麻醉前准备作方法、注意事项及麻醉前准备掌握：掌握： 局麻药中毒反应的临床表现及治疗局麻药中毒反应的临床表现及治疗 颈丛阻滞、臂丛阻滞的方法、优缺点、适应症及并发颈丛阻滞、臂丛阻滞的方法、优缺点、适应症及并发症症2 2. .第一节 概 述局部麻醉也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉
2、神经传导功能暂时被阻使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者程度不等的被滞，运动神经传导保持完好或者程度不等的被阻滞状态。阻滞应完全可逆，不产生组织损害阻滞状态。阻滞应完全可逆，不产生组织损害3 3. .局部麻醉的分类表面麻醉(surface anesthesia)局部静脉麻醉(intravenous regional anesthesia)局部浸润麻醉(infiltration anesthesia)区域阻滞麻醉(field anesthesia)神经传导阻滞(nerve block)神经干阻滞 椎管内麻醉(nerve trunks block) (intrasp
3、inal anesthesia )硬膜外阻滞(epidural anesthesia) 蛛网膜下腔阻滞(spinal anesthesia)4 4. .局部麻醉的优点：对病人生理功能干扰小安全性大，并发症少简便易行效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛疼痛治疗学的基础5 5. .局部麻醉的适应证各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其麻醉效果，减少全麻药量，减轻麻醉对机体生理功能的干扰对于小儿、精神病或神志障碍者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉6 6. .局部麻醉的禁忌证对局麻药过敏、穿刺部位
4、感染、肿瘤或其它不宜者7 7. .局部麻醉的一般原则合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善充分解释取得合作适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性选择适当的局麻药浓度和用量熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力熟悉周围神经的解剖、生理及其分布8 8. .第二节 常用局麻药ProcineProcineDicaineDicaineLido.Lido.BupiBupi. .RopiRopi. .强强度度低低高高中中高高高高毒毒 性性低低中中中中高高中中使使用用浓浓度度脊麻脊麻少用少用10mg10mg少用少用7.515mg7.515mg7.515mg7.515mgCEACEA少用少用0.
5、20.3%0.20.3%12%12%0.50.75%0.50.75%0.51%0.51%粗粗N N2%2%0.3%0.3%2%2%0.75%0.75%1%1%细细N N1%1%0.1%0.1%1%1%0.25%0.25%0.25%0.25%浸浸润润0.51%0.51%少用少用0.20.5%0.20.5%0.20.25%0.20.25%0.20.25%0.20.25%表麻表麻无无0.5%1%0.5%1%2%4%2%4%弱弱弱弱PCEAPCEA不用不用不用不用( (少用少用) )0.10.25%0.10.25%0.10.25%0.10.25%持持续续T T454512018012018060120
6、6012057h57h57h57hMax Max dosedose1000mg1000mg75mg75mg500mg500mg150mg150mg200mg200mg9 9. .一、局麻药作用机制使神经细胞兴奋阈升高，动作电位降低，传导速度减慢，直至完全丧失兴奋性和传导性，对任何刺激均不引起去极化，但仍保持正常的跨膜静息电位局麻药通过阻止产生动作电位所必需的钠离子内流而引起局部麻醉作用1010. .二、药理作用1111. . (一)局部麻醉作用局麻药阻滞神经冲动的产生和传导阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别及刺阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别及刺激强度等有关激强度等有关局麻药必须与神经直
7、接接触才发生作用获得满意的神经传导阻滞的条件获得满意的神经传导阻滞的条件足够的浓度、充分的时间、有效接触长度1212. .(二)吸收作用给药部位吸收后可引起全身效应给药部位吸收后可引起全身效应 最重要的是最重要的是CNSCNS和和HVSHVS的反应，剂量过大易出现毒性反的反应，剂量过大易出现毒性反应应对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋性神抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感经元对局麻药更敏感对心血管系统的影响对心血管系统的影响 抗心律失常作用抗心律失常作用 直接负性肌力作用直接负性肌力作用同同CNSCNS相比，相比，
8、HVSHVS具有更大的耐受性具有更大的耐受性1313. .三、局麻药的毒性反应血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性反应临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全1414. .(一) 毒性反应的症状中枢神经毒性反应症状：症状：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强直阵挛性惊厥心脏毒性反应：心率、心力抑制致心功能不全1515. .(二)毒性反应的预防应用安全剂量开放可靠静脉加用肾上腺素防止误入血管警惕先驱症状纠正麻前病理充分麻前用药1616. .(三)毒性反应的治疗停止继续用药保持气道通畅吸氧控制惊厥维持有
9、效通气静脉注射安定维持循环稳定 1717. .(四)加用肾上腺素的目的减慢局麻药的吸收速率降低血内局麻药的浓度完善对神经深层的阻滞延长局麻或阻滞的时效减少全身性的毒性反应1818. .(五)加用肾上腺素的注意事项末梢动脉部位不用如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死气管内表麻不用肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收的吸收对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用氟烷全麻时，可发生严重心律失常1919. .肾上腺素反应局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素反应病人表现为面色苍白、烦躁不
10、安、心悸、气短、病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高恶心呕吐、血压升高注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧妥类药物或吸氧对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗治疗2020. .第三节 局部麻醉方法2121. .一、表面麻醉 (surface anesthesia)概念将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局麻作用粘膜作用于神经末梢而
11、产生局麻作用适应证：适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术手术或内镜检查术2222. .常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉 鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉2323. .二、局部浸润麻醉 (infiltration anesthesia)概念沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉神经末梢，称为局部浸润麻醉适应证体表手术、介入性检查的麻醉体表手术、介入性检查的麻醉2424. .三、区域阻
12、滞麻醉 (field anesthesia)概念围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。其主要优点在于避免穿刺病理组织麻醉。其主要优点在于避免穿刺病理组织适应证适用于门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人适用于门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人或高龄病人2525. .四、静脉局部麻醉(intravenous regional anesthesia)概念及适应证静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端
13、肢体得到麻醉的脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的限制，只能用方法。由于受止血带结扎时间的限制，只能用于四肢肘或膝以下的于四肢肘或膝以下的1 11.5h1.5h之内的短小手术之内的短小手术已淘汰!2626. .五、神经干及神经丛阻滞 (nerve trunk&nerve plexus block)概念传导阻滞或传导麻醉，将局麻药注射至神经传导阻滞或传导麻醉，将局麻药注射至神经干干( (丛丛) )旁，可逆性阻滞神经的传导功能，达旁，可逆性阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法到手术无痛的方法2727. .注意事项神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能神经阻滞为
14、盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位及时说出异感并能辨别异感放射的部位操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法的方法但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路换入路神经刺激器与传统的穿刺成功标志神经刺激器与传统的穿刺成功标志2828. .麻醉前准备根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决定根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滞方法是否采用神经阻滞及阻滞方法术前
15、访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准备备熟悉病史和必要的体检，注意病人躯体上与穿刺熟悉病史和必要的体检，注意病人躯体上与穿刺有关的解剖标志，做到心中有数有关的解剖标志，做到心中有数术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持病人清醒为宜过量，以保持病人清醒为宜2929. .（一）颈神经丛阻滞 (cervical plexus block)3030. .由由C C1 1C C4 4脊神经的前支脊神经的前支组成，组成，C
16、 C1 1以运动神经为以运动神经为主，主，C C2 2 C C4 4神经后根均神经后根均为感觉神经纤维为感觉神经纤维浅支由胸锁乳突肌后缘浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分中点穿出后形成四个分支：支： 枕小枕小N N 耳大耳大N N 颈横颈横N N 锁骨上锁骨上N N颈深支多分布于颈前及颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中颈侧方的深层组织中颈丛颈丛解剖3131. .颈丛皮支分布3232. .颈部浅表和较深部颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺位手术，如甲状腺大部分切除术及颈大部分切除术及颈部大块组织清除手部大块组织清除手术术适应证&禁忌证难以保持上呼吸道难以保持上呼吸道通畅者通畅者双侧颈深丛
17、阻滞双侧颈深丛阻滞3333. .仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点点为穿刺点垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方向作浸在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上神经神经颈浅丛神经阻滞(Superficial cervical plexus block)3434. .颈深丛神经阻滞 (De
18、ep cervical plexus block) 体位、定位 仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点为第仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点为第4 4颈椎横突位置，乳突尖下方颈椎横突位置，乳突尖下方1 11.5cm1.5cm处为第处为第2 2颈椎横突，颈椎横突，2 2、4 4横突之间为第横突之间为第3 3颈椎横突颈椎横突阻滞方法 在在2 2、3 3、4 4颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射局麻颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射局麻药药3 34ml4ml改良颈丛阻滞技术 以以C4C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药横突作穿刺点，一次性注入局麻药101015ml15ml3535. .颈神
19、经丛阻滞的并发症药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经阻滞Homerssyndrom椎动脉损伤引起血肿3636. .（二）臂神经丛阻滞 (brachial plexus block)解剖臂神经丛主要由臂神经丛主要由C C5 5CC8 8及及T T1 1脊神经前支组成，脊神经前支组成，有时有时C C4 4及及T T2 2脊神经前支分出的小分支也参与脊神经前支分出的小分支也参与适应证臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术肢关节复位术3737. .3838. .臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法视频视频6 6腋路阻滞法视频视频151
20、5锁骨上阻滞法锁骨下阻滞法3939. .1.肌间沟阻滞法interscalene block体位和定位操作方法成功的标志定位正确，出现异感，碰到横突定位正确，出现异感，碰到横突使用神经刺激器时可见上臂肌抽搐使用神经刺激器时可见上臂肌抽搐4040. .优点易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部不引起气胸4141. .缺点尺神经阻滞起效迟损伤椎动脉误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙不宜同时进行两侧阻滞低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸Homerssyndrom喉返神经被阻滞4242. .2.锁骨上阻滞法supraclavicular block 气胸发生率高，临床上已较少采用4
21、343. .3.腋路臂丛阻滞法axillary block体位与定位“ “举手礼举手礼” ”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点操作方法穿刺针与动脉呈穿刺针与动脉呈2020夹角，缓慢进针，直到出夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内即可认为针已进
22、入腋鞘内4444. .腋路臂丛阻滞成功的标志针随腋动脉搏动而摆动回抽无血注药后呈梭形扩散同时病人可诉上肢发麻上肢尤其前臂不能抬起皮肤表面血管扩张4545. .易于阻滞不会引起气胸不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险优点4646. .缺点上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法局麻药毒性反应发生率较高上臂阻滞效果较差桡神经阻滞可能较差4747. .4.锁骨下血管旁阻滞法因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失败率达50，临床上也已少采用4848. .5.常见并发症及处理4949. .气胸多见于锁骨上法，穿刺针方向不对，刺入过深，定位偏低，或穿
23、刺时病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此类气胸发展缓慢，有时数小时之后病人才出现症状行胸腔抽气或行胸腔闭式引流5050. .出血及血肿各径路穿刺时均有可能分别刺破颈内、外静脉，锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新穿刺5151. .局麻药毒性反应多因局麻药用量大或误入血管所致及时发现，对症支持治疗5252. .膈神经麻痹发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸5353. .声音嘶哑因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及锁骨上法阻滞，注药时压力不要过大，药量不宜过
24、多，则可避免5454. .高位硬膜外阻滞或全脊麻肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻药注入硬膜外或蛛网膜下隙一旦发生全脊麻应立即抢救，呼吸循环支持5555. .Homerssyndrom同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷 、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区温度升高多见于肌间沟法阻滞，为SGB所致，不需处理，可自行恢复5656. .思考题局麻药的毒性反应有哪些？如何预防和治疗？局麻药的毒性反应有哪些？如何预防和治疗？颈丛神经阻滞有哪些并发症？颈丛神经阻滞有哪些并发症？不同入路臂丛神经阻滞哪些特点？各有哪些并发不同入路臂丛神经阻滞哪些特点？各有哪些并发症？症？颈丛和臂丛神经阻滞和操作要领和注意事项有哪颈丛和臂丛神经阻滞和操作要领和注意事项有哪些？些？5757. .现代麻醉学现代麻醉学. .刘俊杰刘俊杰, ,赵俊主编赵俊主编麻醉与复苏新论麻醉与复苏新论. .俞卫锋主编俞卫锋主编药理学药理学. .金有豫主编金有豫主编临床麻醉学临床麻醉学. .徐启明徐启明, ,李文硕主编李文硕主编参考资料5858. .End .5959. .
