最新外科抗生素的预防和使用原则PPT课件

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1、外科抗生素的预防和使用外科抗生素的预防和使用原则原则主要内容主要内容外科手术相关感染概念与危险因素外科手术相关感染概念与危险因素外科抗生素的预防使用外科抗生素的预防使用选择合适的抗生素及目前存在的问题选择合适的抗生素及目前存在的问题细菌的耐药问题及对策细菌的耐药问题及对策SSISSI发生率发生率美国美国(1986(1986 1996)5933441996)593344例手术，发生例手术，发生SSI 15523SSI 15523次，占次，占2.62%2.62%欧洲欧洲SSISSI发生率报道为发生率报道为5.2%5.2%14.8% ,SSI14.8% ,SSI约占全部医院感染的近约占全部医院感染的

2、近1/41/4，约占外科病人医院感染的，约占外科病人医院感染的35%35% 40%40%我国我国20012001年的全国性医院感染横断面调查：年的全国性医院感染横断面调查：SSISSI构成比为构成比为7.04%7.04%；20032003年我国医院年我国医院SSISSI占医院感染的占医院感染的10.55%10.55%，仅次于呼吸道感染，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。和泌尿道感染。 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, January 1999Infect Control Hosp Epi

3、demiol 2006, 27:1318-23BMC Infectious Diseases 2008, 8:34SSI-SSI-国内的发生率低于国外国内的发生率低于国外 国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组织以致统计数据偏差织以致统计数据偏差 国内尚未建立完整的院外随访机构及数据国内尚未建立完整的院外随访机构及数据 对于对于SSISSI的重要性认识及重视程度不够的重要性认识及重视程度不够 影响影响SSISSI危险发生的因素危险发生的因素患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同时存在的感染、

4、细菌的定植、免疫应答改变、术前住院时间时存在的感染、细菌的定植、免疫应答改变、术前住院时间 手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、抗生素预防性用药抗生素预防性用药 外科手术：手术持续时间、手术引流、外科手术：手术持续时间、手术引流、术中低血压、大量输术中低血压、大量输血、血、手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料 其他：手术室通气、器械的不当灭菌其他：手术室通气、器械的不当灭菌 等等. . Hospital Infection Control Practices Advi

5、sory Committee Membership List, January 1999Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001Surg Infect (Larchmt). 2006;7 Suppl 1:S7-11SSI SSI 风险因素风险因素年龄年龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病营养不良营养不良术前住院时长术前住院时长远处感染远处感染吸烟吸烟手术区剃毛手术区剃毛手术时间手术时间手术技术手术技术安放引流安放引流预防性抗菌素使用预防性抗菌素使用不妥不妥新近确定新近确定: :高血糖、低体温和组织缺氧高血糖、低体温和组织缺氧SS

6、ISSI独立危险因素独立危险因素 （美国国家医院感染监测系统推荐）（美国国家医院感染监测系统推荐）手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级）手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级）患者的易感性，病人术前已有患者的易感性，病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素手术持续时间超过该类手术的特定时间（手术持续时间超过该类手术的特定时间（T T）（或）（或一般手术一般手术2 h2 h，T T是大约是大约7575的某种手术所用的时的某种手术所用的时间间 )Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, J

7、anuary 1999Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001SSI SSI 在非腹部手术发生率为在非腹部手术发生率为 2-5% 2-5% ，腹部手术的，腹部手术的发生率可高达发生率可高达 20%20%SSI SSI 病人病人 入住入住ICU ICU 的机会增加的机会增加60% 60% 再次入院的机会是未感染者的再次入院的机会是未感染者的5 5倍倍死亡率是未感染者的死亡率是未感染者的2 2倍倍SSI:40%60% SSI:40%60% 可以预防可以预防SSISSI的病原学的病原学SSISSI的病原菌可以是内源性或外

8、源性的，大多数是的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的内源性的 最常见病原菌是最常见病原菌是葡萄球菌葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌（大肠杆（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，家，肠球菌肠球菌占据了第占据了第3 3位位 国内头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及国内头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓绿脓杆菌杆菌 内外源真菌很少引起内外源真菌很少引起SSI SSI SSISSI的监测的监测- -院内院内由外科医生或培训过的调查护士或感控人员对手

9、由外科医生或培训过的调查护士或感控人员对手术部位直接观察术部位直接观察由感控人员通过查看实验室报告、患者记录、和由感控人员通过查看实验室报告、患者记录、和与主要治疗人员的讨论可间接发现与主要治疗人员的讨论可间接发现 收集所有手术患者的观察数据包括手术日期、手收集所有手术患者的观察数据包括手术日期、手术分类、手术医生、患者年龄和性别、手术持续术分类、手术医生、患者年龄和性别、手术持续时间、伤口分级、麻醉情况、是否急诊、合并创时间、伤口分级、麻醉情况、是否急诊、合并创伤、内窥镜应用、出院日期等，以便得到有统计伤、内窥镜应用、出院日期等，以便得到有统计意义的意义的SSISSI发生率发生率 SSISS

10、I的监测的监测- -院外院外随访时在外科门诊或医生办公室直接检查患者伤口随访时在外科门诊或医生办公室直接检查患者伤口回顾外科门诊患者的治疗记录回顾外科门诊患者的治疗记录用电子邮件或电话进行患者调查用电子邮件或电话进行患者调查用电子邮件或电话对外科医生进行调查用电子邮件或电话对外科医生进行调查 研究表明研究表明1212到到8484的的SSISSI是患者出院后发现的是患者出院后发现的 预防预防SSISSI发生的建议患者发生的建议患者IAIA类：治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟患者手术类：治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟患者手术直到感染被解决；术前除非必要不去除毛发；如果需要术直到感染被解决

11、；术前除非必要不去除毛发；如果需要术前立即去除，选用电剪。前立即去除，选用电剪。 IBIB类：充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓励禁烟告类：充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓励禁烟告知患者术前知患者术前3030天停止吸烟；至少在手术前夜用杀菌剂淋浴天停止吸烟；至少在手术前夜用杀菌剂淋浴或泡澡；在准备消毒皮肤前要彻底清洗和清除切口部位或或泡澡；在准备消毒皮肤前要彻底清洗和清除切口部位或周围的所有污染周围的所有污染 ；用适当的消毒剂做皮肤准备；用适当的消毒剂做皮肤准备IIII类类 ：保证术前住院时间尽可能的短：保证术前住院时间尽可能的短未明确未明确 ：择期术前减少或停止系统的激素应用；对手术：

12、择期术前减少或停止系统的激素应用；对手术患者加强营养支持；术前鼻部应用莫匹罗星来预防患者加强营养支持；术前鼻部应用莫匹罗星来预防SSISSI。Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, January 1999Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001预防预防SSISSI发生的建议抗生素发生的建议抗生素IAIA类：只有有指征时才适当给予抗生素，选药基于特定手类：只有有指征时才适当给予抗生素，选药基于特定手术常见引起术

13、常见引起SSISSI的病原菌；通过静脉通路给予预防性抗生的病原菌；通过静脉通路给予预防性抗生素首次剂量，要能保证手术开始时血清中杀菌药物浓度可素首次剂量，要能保证手术开始时血清中杀菌药物浓度可以达到并保持整个手术期间的治疗水平；择期的结直肠术以达到并保持整个手术期间的治疗水平；择期的结直肠术前还要给予灌肠和泻药，在术前一天分剂量给予不能吸收前还要给予灌肠和泻药，在术前一天分剂量给予不能吸收口服抗菌药；对于高危的剖腹产手术，脐带夹断后立即给口服抗菌药；对于高危的剖腹产手术，脐带夹断后立即给予预防性抗生素予预防性抗生素 IBIB类类 ：不要常规使用万古霉素作为抗生素预防用药。：不要常规使用万古霉素

14、作为抗生素预防用药。Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, January 1999Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001预防预防SSISSI发生的建议医护发生的建议医护人员人员IAIA类类 ：置入中心静脉导管、硬膜和脊柱麻醉导管等时遵守无：置入中心静脉导管、硬膜和脊柱麻醉导管等时遵守无菌技术菌技术 IBIB类类 ：剪短指甲且不要戴假指甲；用适当的消毒剂术前外科：剪短指甲且不要戴假指甲；用适当的消毒剂术前外科

15、刷手至少刷手至少2 25 5分钟；刷过的手和前臂要高于肘部；用无菌毛分钟；刷过的手和前臂要高于肘部；用无菌毛巾擦干手然后穿无菌术衣和手套；禁止有皮肤损伤可能感染巾擦干手然后穿无菌术衣和手套；禁止有皮肤损伤可能感染的外科职员被排除或接受充分的治疗前工作；按照公布的指的外科职员被排除或接受充分的治疗前工作；按照公布的指南对所有的手术器械消毒灭菌；进入手术室时戴能完全遮盖南对所有的手术器械消毒灭菌；进入手术室时戴能完全遮盖头部和脸部头发的帽子；使用能有效隔湿的手术衣和术巾；头部和脸部头发的帽子；使用能有效隔湿的手术衣和术巾；手术过程中轻柔的接触组织，保持有效的止血，去除坏死组手术过程中轻柔的接触组织

16、，保持有效的止血，去除坏死组织；如果需要引流，使用密闭负压引流，远离切口单独放置织；如果需要引流，使用密闭负压引流，远离切口单独放置引流管等引流管等 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, January 1999Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌

17、尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁- -污染）污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 ( (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压

18、）者类（污秽类（污秽- -感染）感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术； 切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术不同类别切口的感染率有显著不同不同类别切口的感染率有显著不同 清洁切口清洁切口1%1% 清洁清洁- -污染切口污染切口7%7% 污染切口污染切口20%20% 污秽污秽- -感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据预防的重要依据预防性应用抗生素的基本原则预防性应用抗生素的基本原则清洁手术清洁手术：原则上不需用抗生素。原则上不需用抗生素。 手术范围大、时间长、失血量大、污染机

19、会手术范围大、时间长、失血量大、污染机会手术范围大、时间长、失血量大、污染机会手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者多者多者多者 手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼） 异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片）片）片）片） 高龄或免疫缺陷等高危人群高龄或免疫缺陷等高危人群高龄或免疫缺陷等高危人群高龄或免疫缺陷等高危人群 注：注：-需预防性应用抗生素需预防性应用抗生素预防性应用抗生

20、素的基本原则预防性应用抗生素的基本原则清洁清洁清洁清洁- - - -污染手术：污染手术：污染手术：污染手术：上、下呼吸道手术，上下消化道上、下呼吸道手术，上下消化道上、下呼吸道手术，上下消化道上、下呼吸道手术，上下消化道手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。污染手术：污染手术：污染手术：污染手术：胃肠道、尿路、胆道液体大量溢

21、出或胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的手术。手术。手术。手术。 以上两类手术均需预防性应用抗生素以上两类手术均需预防性应用抗生素以上两类手术均需预防性应用抗生素以上两类手术均需预防性应用抗生素抗菌药物的选择原则抗菌药物的选择原则根据预防目的而定根据预防目的而定根据院内感染机构对医院常见感染菌群监根据院内感染机构对医院常见感染菌群监测结果而定测结果而定选用的抗菌药物必须

22、是疗效肯定、安全、选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种使用方便及价格相对较低的品种应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头首选一代头孢孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术可以可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G G- -杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢大

23、型手术也用三代头孢各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择颅脑外科手术颅脑外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松头孢唑啉，头孢曲松颈颈部部（含含甲甲状状腺腺）手手术术 经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切口的大手术口的大手术乳房手术乳房手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，链链球菌，厌氧菌球菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑

24、啉头孢唑啉甲硝唑甲硝唑头孢唑啉头孢唑啉周围血管外科手术周围血管外科手术腹外疝手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟； 甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，

25、头孢曲松或头孢噻肟头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟; ; + +甲硝唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松（食管、肺）（食管、肺） 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌心脏大血管手术心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 泌尿外科手术泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 革

26、兰阴性杆菌革兰阴性杆菌一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇科手术妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻

27、肟 涉及阴道时涉及阴道时+ +甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产 葡萄球菌葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带头孢唑啉（结扎脐带 后用药）后用药） 给药方法给药方法在术前在术前在术前在术前0.5-10.5-10.5-10.5-1小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度细菌的药物浓度细菌的药物

28、浓度细菌的药物浓度如果手术时间超过如果手术时间超过如果手术时间超过如果手术时间超过3 3 3 3小时，或失血量大小时，或失血量大小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)(1500 ml)(1500 ml)，可手，可手，可手，可手术中给予第术中给予第术中给予第术中给予第2 2 2 2剂。剂。剂。剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束整个手术过程和手术结束整个手术过程和手术结束整个手术过程和手术结束后后后后4 4 4 4小时小时小时小时。总的预防用药时间总的预防用药时间总

29、的预防用药时间总的预防用药时间不超过不超过不超过不超过24242424小时小时小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至，个别情况可延长至，个别情况可延长至48484848小小小小时。时。时。时。 手术时间较短手术时间较短手术时间较短手术时间较短(2(2(2( MICMIC，要求达到，要求达到2 2次给药间隙时间的次给药间隙时间的40-40-60%60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔减少给药次数和延长给药间隔T T MICMIC达到达到40%-50%40%-50%时，细菌清除率可达时，细菌清除率可达85%85%以上以上时间依

30、赖型抗生素时间依赖型抗生素 - -内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类克林霉素克林霉素万古霉素万古霉素浓度依赖型抗生素：浓度依赖型抗生素：-氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度决定疗效的主要参数为峰值浓度( (CmaxCmax/MIC)/MIC)和药时曲线下面积和药时曲线下面积(AUC(AUC2424/MIC)/MIC)目前主张每日一次给药，这样可以提高血药目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性实验和临床资料显示实验和临床资料显示： C Cmaxmax/ /MIC8-10MIC8-10， AUCAU

31、C2424/MIC100-125/MIC100-125可获得良好疗效，并可防可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株止在疗程中产生耐药突变株浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素/ /抗菌药抗菌药氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类甲硝唑甲硝唑浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类

32、 青霉素青霉素由发酵液提取。目前有口服的青霉由发酵液提取。目前有口服的青霉素素V V钾片钾片青霉素青霉素 由发酵液提取，应用其不同的盐，由发酵液提取，应用其不同的盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。目前青霉素的耐药率已达目前青霉素的耐药率已达10%10%，加上中敏，加上中敏20%20%，故青霉素的敏感性只有，故青霉素的敏感性只有70%70%左右，仍然可作左右，仍然可作为院外感染的第一线用药为院外感染的第一线用药也称新青霉素，由半合成制取也称新青霉素，由半合成制取, ,具有抵抗金葡具有抵抗金葡菌菌 - -内内酰胺酶的能力。酰胺酶的能力。 1 1、甲氧苯青霉

33、素（新青、甲氧苯青霉素（新青 MethicillinMethicillin） 2 2、苯唑青霉素（新青、苯唑青霉素（新青 Oxacillin Oxacillin ） 3 3、乙氧萘青霉素（新青、乙氧萘青霉素（新青 Nafcillin Nafcillin） 4 4、氟氯青霉素（、氟氯青霉素（FlucloxacillinFlucloxacillin）耐酶青霉素耐酶青霉素 1 1、氨苄西林（、氨苄西林（AmpiciliinAmpiciliin）：耐药严重）：耐药严重 2 2、羟氨苄青霉素（、羟氨苄青霉素（ AmoxicillinAmoxicillin）广谱青霉素广谱青霉素半合成制取，具有抑制某些革兰

34、氏阴性半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的葡菌产生的 - -内内酰胺酶分解酰胺酶分解青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱不产酶不产酶不产酶不产酶GG产酶葡产酶葡产酶葡产酶葡肠球肠球肠球肠球大肠、流感、大肠、流感、大肠、流感、大肠、流感、 绿脓、绿脓、绿脓、绿脓、沙、痢、奇沙、痢、奇沙、痢、奇沙、痢、奇 沙雷菌沙雷菌沙雷菌沙雷菌青青青青G G + 耐酶青耐酶青耐酶青耐酶青+氨苄氨苄氨苄氨苄+哌拉哌拉哌拉哌拉+头孢类抗生素头孢类抗生素(Cephalosporins)(Cephalosporins)一代头孢菌素一代头孢菌素头

35、孢噻吩头孢噻吩 cefalotincefalotin头孢噻啶头孢噻啶 cefaloridinecefaloridine头孢硫咪头孢硫咪 cefathiamidine cefathiamidine 头孢氨苄头孢氨苄 cefalexincefalexin头孢唑啉头孢唑啉 cefazolincefazolin头孢拉啶头孢拉啶 cefradinecefradine代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点1 1、对革兰氏阳性球菌作用强；、对革兰氏阳性球菌作用强；2 2、对、对 - -内内酰胺酶稳定性差；酰胺酶稳定性差；3 3、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；4 4、与青

36、霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；二代头孢菌素（二代头孢菌素（IVIV）头孢孟多头孢孟多 cefamandolecefamandole头孢美他醇头孢美他醇 cefmetazolecefmetazole头孢呋辛头孢呋辛 cefuroximecefuroxime头孢替安头孢替安 cefotiamcefotiam二代头孢菌素（二代头孢菌素（POPO）头孢丙烯头孢丙烯 Cefprozil Cefprozil 施复捷施复捷头孢克洛头孢克洛 Cefaclor Cefaclor 希克劳希克劳二代头孢菌素二代头孢菌素提高了对阴性杆菌提高了对阴性杆菌内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定

37、性抗阴性杆菌活性增强，抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素逊于第三代头孢菌素对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强较三代强对厌氧菌有一定作用，个别品种较强对厌氧菌有一定作用，个别品种较强对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效肾毒性比一代低。肾毒性比一代低。三代头孢菌素三代头孢菌素(IV)(IV) 头孢噻肟头孢噻肟 cefotaxime Claforancefotaxime Claforan头孢三嗪头孢三嗪 ceftriaxone Roce

38、phinceftriaxone Rocephin头孢他啶头孢他啶 ceftazidime Fortumceftazidime Fortum头孢哌酮头孢哌酮 cefoperazone Cefobidcefoperazone Cefobid头孢咪诺头孢咪诺 cefminox Meicelincefminox Meicelin头孢唑肟头孢唑肟 ceftizoxime Ceftizoxceftizoxime Ceftizox头孢甲肟头孢甲肟 cefmenoxime Bestcallcefmenoxime Bestcall头孢西丁头孢西丁 cefxitincefxitin 代头孢菌素（代头孢菌素（POP

39、O）头孢地尼头孢地尼 Cefdinir CefzonCefdinir Cefzon头孢布坦头孢布坦 Ceftibuten CeftemCeftibuten Ceftem头孢泊肟酯头孢泊肟酯 Cefpodoxime proxetill BananCefpodoxime proxetill Banan头孢他美酯头孢他美酯 Cefetamet pivoxil GlobocefCefetamet pivoxil Globocef头孢妥仑酯头孢妥仑酯 Cefditoren pivoxil MeiactCefditoren pivoxil Meiact代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点抗菌谱扩大，对革兰氏阴

40、性杆菌的活性增强抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强耐耐 - -内内酰胺酶性能强酰胺酶性能强头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染肝胆系统的感染代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点抗抗菌菌谱谱广广，对对绿绿脓脓杆杆菌菌与与厌厌氧氧菌菌有有不不同同程程度度的的抗抗菌作用菌作用对对G+G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代球菌抗菌作用不如一代和某些二代体体内内分分布布较较广广，多多数数

41、品品种种组组织织通通透透性性较较好好，各各种种体体液液、组组织织、滑滑膜膜腔腔或或浆浆膜膜腔腔及及脑脑膜膜炎炎症症时时脑脑脊脊液液内内均均能能达达到到有有效效药药物物浓浓度度，也也能能通通过过胎胎盘盘抵抵达达胎儿血液循环胎儿血液循环代头孢菌素代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟 CefepimeCefepime MaxipimeMaxipime 马斯平马斯平头孢匹罗头孢匹罗 CefpiromCefpirom cefromcefrom头孢唑兰头孢唑兰 CefozopranCefozopran FirstcinFirstcin头孢噻利头孢噻利 CefoselisCefoselis WincefWincef代

42、头孢菌素的特点代头孢菌素的特点对青霉素结合蛋白有高亲和力对青霉素结合蛋白有高亲和力可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度细菌周质并维持高浓度对染色体介导的和部分质粒介导的对染色体介导的和部分质粒介导的 - -内内酰胺酶稳定酰胺酶稳定对革兰氏阳性球菌的活力明显强于对革兰氏阳性球菌的活力明显强于代代头孢菌素头孢菌素革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+1-第二代第二代+2+2 第三代第三代+1+3 第四代第四代+2+4+1G G+ +：四代：四代一代一代二代三代二代三代G G- -： 一代二代三代一代二代

43、三代四代四代棒酸（棒酸（Clavularic Acid)Clavularic Acid) 舒巴坦（舒巴坦（Sulbactam Sulbactam 青霉烷砜青霉烷砜他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam)目前上市的复合制剂有目前上市的复合制剂有 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林- - - -舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林- - - -克拉维酸：克拉维酸：克拉维酸：克拉维酸：安灭菌安灭菌 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林- - - -克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀克

44、拉维酸：特美汀 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮- - - -舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- - - -他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星 - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶谱抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度抑酶强度抑酶强度入入入入CSFCSFCSFCSF稳定性稳定性稳定性稳定性诱导酶的产生诱导酶的产生诱导酶的产生诱导酶的产生他唑巴坦他唑巴坦+ + +克拉维酸克拉维酸+ +舒巴坦舒巴坦+ + 优力新优力新 安灭菌安灭菌 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科

45、肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 + + + +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 + +中枢感染中枢感染 + + 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球

46、菌、革兰阴碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数大抗菌活性，对多数大抗菌活性，对多数大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定。内酰胺酶高度稳定。内酰胺酶高度稳定。内酰胺酶高度稳定。但对但对但对但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。等抗菌作用差

47、。等抗菌作用差。等抗菌作用差。常用药物：亚胺培南常用药物：亚胺培南常用药物：亚胺培南常用药物：亚胺培南/ / / /西司他丁、美罗培南和帕尼西司他丁、美罗培南和帕尼西司他丁、美罗培南和帕尼西司他丁、美罗培南和帕尼培南培南培南培南/ / / /倍他米隆倍他米隆倍他米隆倍他米隆 。碳青酶烯类碳青酶烯类1 1、伊米配能（、伊米配能（Imipenem)Imipenem)：和：和cilastatincilastatin以以1 1：1 1组成（泰能），组成（泰能），减少对肾毒性，对减少对肾毒性，对G(+)G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量有较强的作用

48、，用量1-1.5g/d.1-1.5g/d.2 2、美罗培南（、美罗培南（Meropenem)Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量. .g/dg/d，脑，脑膜通透性良好。膜通透性良好。3 3、帕尼培南、帕尼培南(Panipenem)(Panipenem)和倍他米隆（和倍他米隆（betamipron)betamipron)以以1 1：1 1配配制的合剂，对制的合剂，对G G+ +、G G- -、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。4 4 、厄他培南：除

49、了铜绿假单胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可、厄他培南：除了铜绿假单胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可一天一次给药。一天一次给药。亚胺培南亚胺培南特广谱特广谱特广谱特广谱G G G G、G G G G、需氧与厌氧菌、需氧与厌氧菌、需氧与厌氧菌、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的多重耐药菌与产酶菌所致严重的多重耐药菌与产酶菌所致严重的多重耐药菌与产酶菌所致严重的G G G G菌感染、菌感染、菌感染、菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应中枢毒性反应中枢毒性反应中枢毒性反应剂量不超过剂量

50、不超过剂量不超过剂量不超过4g/d4g/d4g/d4g/d，200ml200ml200ml200ml，1-2h1-2h1-2h1-2h慢滴慢滴慢滴慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者者者者氨曲南（氨曲南（AztreonamAztreonam）对）对G G- -菌作用强，对菌作用强，对BLABLA稳定稳定 。抗菌谱较窄抗菌谱较窄目前仅用于治疗铜绿假单胞菌感染等治疗目前仅用于治疗铜绿假单胞菌感染等治疗单环类单环类 - -内内酰胺类酰胺类头霉素头霉素是由头相霉素（是由头相

51、霉素（Cephamycin C)Cephamycin C)经半合成而得的一类经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。1 1、头孢西丁、头孢西丁(cefoxotin)(cefoxotin)2 2、头孢美唑（、头孢美唑（Cefmetazon)Cefmetazon)3 3、头孢米诺、头孢米诺(Cefminoxine)(Cefminoxine)4 4、头孢拉他（、头孢拉他（Moxilactam)Moxilactam)相当于二代头孢相当于二代头孢相当于三代头孢相当于三代头孢大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素(Macrolides)大环内酯类抗生素大环内酯类抗生

52、素1414元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素素15 15 元环：阿齐霉素元环：阿齐霉素16 16 元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素素、交沙霉素大环内酯类抗生素特点大环内酯类抗生素特点作用于细菌细胞核糖体作用于细菌细胞核糖体50S50S亚单位，阻碍细菌亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂抗菌谱包括：葡萄球菌、化脓性和草绿色链抗菌谱包括：葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、脑球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、脑膜炎球菌、布氏杆菌、军团菌、钩端螺旋体、膜炎球菌、

53、布氏杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体肺炎支原体、立克次体和衣原体大环内酯类药物不良反应大环内酯类药物不良反应肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高；肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高；耳鸣和听觉障碍耳鸣和听觉障碍；过敏：药物热、药疹和荨麻疹过敏：药物热、药疹和荨麻疹；局部刺激，可引起静脉炎；局部刺激，可引起静脉炎；本类药物可抑制茶碱的正常代谢，两者联用本类药物可抑制茶碱的正常代谢，两者联用可引起茶碱血浓度的升高；可引起茶碱血浓度的升高；氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素(Aminoglycosides)由链霉菌属的培养液中获得者：链霉素、新霉素、由链霉菌属的培养液中获得者：链霉素、新霉素、卡那

54、霉素、妥布霉素、核糖霉素卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小单孢菌属的滤液中获得：庆大霉素、西索米星由小单孢菌属的滤液中获得：庆大霉素、西索米星半合成氨基糖苷类：如阿米卡星为卡那霉素的半合半合成氨基糖苷类：如阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星为西索米星的半合成衍生物、爱成衍生物、柰替米星为西索米星的半合成衍生物、爱大霉素为庆大霉素大霉素为庆大霉素C C1a1a半合成衍生物半合成衍生物氨基糖苷类抗生素在其分子结构中都有一个氨氨基糖苷类抗生素在其分子结构中都有一个氨基环醇和一个或多个氨基糖，由配糖链相连。基环醇和一个或多个氨基糖，由配糖链相连。属于这一类的抗菌素有：属于这一类的抗菌素有：氨基糖

55、苷类口服后不吸收或很少吸收氨基糖苷类口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收，肌注后迅速吸收，0.50.51 1小时达到高峰，静小时达到高峰，静脉给药后立即达到高峰脉给药后立即达到高峰氨基糖苷类与血清蛋白结合很少，大多低于氨基糖苷类与血清蛋白结合很少，大多低于1010注射给药后，氨基糖苷类在大多数组织中的注射给药后，氨基糖苷类在大多数组织中的浓度低于血浓度，肺组织的浓度一般不到同时浓度低于血浓度，肺组织的浓度一般不到同时期血浓度的一半期血浓度的一半氨基糖苷类抗生素特点（一）氨基糖苷类抗生素特点（一）约约9090以上的药物以原形由肾小球滤过排除，以上的药物以原形由肾小球滤过排除，多次给药后可在肾皮质

56、内蓄积多次给药后可在肾皮质内蓄积血浆半衰期为血浆半衰期为2 23 3小时小时在体内分布容积为在体内分布容积为1515升升水溶性好、性质稳定水溶性好、性质稳定细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药氨基糖甙类抗生素特点（二）氨基糖甙类抗生素特点（二）喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药（Quinolones）Andriole (CID2005):Andriole (CID2005):喹诺酮分代喹诺酮分代分代分代 代表性药物代表性药物I I萘啶酸萘啶酸, , 西诺沙星西诺沙星IIII诺氟沙星诺氟沙星, , 环丙沙星环丙沙星, , 洛美沙星洛美沙星, ,氧氟沙星氧氟沙星,

57、 , 左氧氟沙星左氧氟沙星IIIIII司帕沙星司帕沙星, , 加替沙星加替沙星, , 格帕沙星格帕沙星IVIV曲伐沙星曲伐沙星, , 莫西沙星莫西沙星, , 吉米沙星吉米沙星Andriole VT. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:S42531新型喹诺酮类药物抗菌作用特点新型喹诺酮类药物抗菌作用特点抗抗G G- -活性与环丙相似，抗活性与环丙相似，抗G G+ +活性明显增强活性明显增强口服吸收好、生物利用度高，几乎达到与注口服吸收好、生物利用度高，几乎达到与注射用药相同的血药浓度射用药相同的血药浓度抗菌谱广，组织穿透力强，应用于全身各系抗菌谱广，组织

58、穿透力强，应用于全身各系统感染统感染细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖的军细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖的军团菌、支原体、衣原体有理想的杀灭效果团菌、支原体、衣原体有理想的杀灭效果抗厌氧菌活性抗厌氧菌活性喹诺酮类抗菌药物的不良反应喹诺酮类抗菌药物的不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐胃肠道反应：恶心、呕吐肝毒性肝毒性光敏反应光敏反应中枢神经系统毒性：失眠中枢神经系统毒性：失眠Q-TQ-T间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速未成年人关节病变及软骨损害未成年人关节病变及软骨损害喹诺酮类药物的不合理应用见于喹诺酮类药物的不合理应用见于非细菌性感染治疗中的应用非细

59、菌性感染治疗中的应用 广泛用于以广泛用于以“病毒感染为主的病毒感染为主的”上感上感“或或急性支气管炎等急性支气管炎等无指征的围手术期预防用药无指征的围手术期预防用药 泌尿生殖系泌尿生殖系 肠道手术的围手术期用药。肠道手术的围手术期用药。不进行药敏测定，用于主要病原菌耐药率甚不进行药敏测定，用于主要病原菌耐药率甚高的泌尿生殖系感染。高的泌尿生殖系感染。治疗方案不合理，一日剂量分多次给药，影治疗方案不合理，一日剂量分多次给药，影响杀菌作用，易导致耐药。响杀菌作用，易导致耐药。食用动物中的应用食用动物中的应用。林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素抗抗抗抗G G G G+ + + +菌、抗厌氧菌菌、抗

60、厌氧菌菌、抗厌氧菌菌、抗厌氧菌使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。有可疑应及时停药。有可疑应及时停药。有可疑应及时停药。本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。经肌肉阻滞剂合用。经肌肉阻滞剂合用。经肌肉阻滞剂合用。克林优于林可克林优于林可克林优于林可克林优于林可 * * * * 抗菌作用强抗菌作用强抗菌

61、作用强抗菌作用强 * * * * 血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高 * * * * 伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低 * * * * 潜在致畸作用潜在致畸作用潜在致畸作用潜在致畸作用甲硝唑甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有

62、优势对脆弱类杆菌比青霉素有优势对脆弱类杆菌比青霉素有优势对脆弱类杆菌比青霉素有优势妊娠早期（妊娠早期（3 3个月内）患者应避免应用。个月内）患者应避免应用。 本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。神经系统基础疾患及血液病患者慎用。 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致肝功能减退可使本类

63、药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积药物在体内蓄积药物在体内蓄积药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用，因此肝病患者应减量应用。 糖肽类抗生素糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌（包括对革兰氏阳性菌（包括MRSAMRSA，MRSEMRSE和肠球菌）的和肠球菌）的作用较好作用较好包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度效浓度不良反应需引起重视不良反应需引起重视( (耳、肾毒性、红人综合征等）耳、肾毒性、红人综合征等）对敏感菌所致严重感染疗效确切对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产

64、生慢，国内临床尚未见明显耐药菌细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌磺胺类磺胺类复方磺胺嘧啶甲唑（复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)SMZ+TMP)磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD)SD) 四环素类四环素类四环素四环素土霉素土霉素强力霉素（多西环素）强力霉素（多西环素）美满霉素（米诺环素）美满霉素（米诺环素）其他其他氯霉素：可用于伤寒及其他沙门菌属氯霉素：可用于伤寒及其他沙门菌属利福霉素利福霉素磷霉素磷霉素夫西地酸夫西地酸 细菌耐药细菌耐药细菌的耐药是随着青霉素问世而逐步出现，它随着抗感染细菌的耐药是随着青霉素问世而逐步出现，它随着抗感染药物的应用越来越严重，越来越引起人们的关注，目前细药物的应用

65、越来越严重，越来越引起人们的关注，目前细菌耐药已经成为全球医疗领域中的重要问题。菌耐药已经成为全球医疗领域中的重要问题。美国美国感染病学会（美国美国感染病学会（IDSAIDSA）号召全社会共同采取措施，）号召全社会共同采取措施，包括国家制订控制细菌耐药研究计划，建立由传染病学专包括国家制订控制细菌耐药研究计划，建立由传染病学专家、各级医师、有关专业研究人员和卫生管理部门组成公家、各级医师、有关专业研究人员和卫生管理部门组成公共卫生抗生素咨询专家委员会，制订行动计划，开展抗生共卫生抗生素咨询专家委员会，制订行动计划，开展抗生素耐药性临床研究，及时检测和追踪耐药菌的出现及其防素耐药性临床研究，及时

66、检测和追踪耐药菌的出现及其防治等治等细菌耐药问题细菌耐药问题 60606060年代年代年代年代前出现了链球菌和以后的葡萄球菌耐前出现了链球菌和以后的葡萄球菌耐前出现了链球菌和以后的葡萄球菌耐前出现了链球菌和以后的葡萄球菌耐药。药。药。药。 70707070年代年代年代年代革兰阴性菌，尤其是绿脓杆菌，成为院内革兰阴性菌，尤其是绿脓杆菌，成为院内革兰阴性菌，尤其是绿脓杆菌，成为院内革兰阴性菌，尤其是绿脓杆菌，成为院内最难对付的细菌。最难对付的细菌。最难对付的细菌。最难对付的细菌。 80808080年代年代年代年代革兰阳性菌耐药问题再次出现，头孢菌素革兰阳性菌耐药问题再次出现，头孢菌素革兰阳性菌耐药

67、问题再次出现，头孢菌素革兰阳性菌耐药问题再次出现，头孢菌素的应用似乎诱发了耐甲氧西林金葡萄和肠球菌的的应用似乎诱发了耐甲氧西林金葡萄和肠球菌的的应用似乎诱发了耐甲氧西林金葡萄和肠球菌的的应用似乎诱发了耐甲氧西林金葡萄和肠球菌的增加。增加。增加。增加。9090年代后面临的三大问题年代后面临的三大问题 革兰阴性菌中的革兰阴性菌中的革兰阴性菌中的革兰阴性菌中的内酰胺酶，特别是内酰胺酶，特别是内酰胺酶，特别是内酰胺酶，特别是ESBLsESBLsESBLsESBLs问题。问题。问题。问题。 先是肠球菌后是葡萄球菌发生了耐万古霉素先是肠球菌后是葡萄球菌发生了耐万古霉素先是肠球菌后是葡萄球菌发生了耐万古霉素

68、先是肠球菌后是葡萄球菌发生了耐万古霉素的问题。的问题。的问题。的问题。 其他细菌的耐药问题其他细菌的耐药问题其他细菌的耐药问题其他细菌的耐药问题当前院内感染面临的耐药菌当前院内感染面临的耐药菌G G+ +球菌球菌lMRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）lMRCNSMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）菌）lVREVRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）当前院内感染面临的耐药菌当前院内感染面临的耐药菌G G- -杆菌杆菌l肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL ESBL （超广谱（超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大

69、肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpCAmpC（染色体介导（染色体介导I I型型 - -内酰胺酶）内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 l非发酵菌属（多重耐药）非发酵菌属（多重耐药） 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌抗生素不合理使用表现抗生素不合理使用表现忽视鉴别诊断：忽视鉴别诊断：对发热性疾病，仅简单地按细菌对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物性疾病对待，匆忙启用抗菌药物病原学诊断明显滞后于临床实际需要：病原学诊断明显滞后于临床实际需要：标本送检标本送检率低（率低（8%-20%8

70、%-20%），重复送检率更低，检出阳性率），重复送检率更低，检出阳性率低，时效性差低，时效性差导致危害：导致危害： 误漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病；误漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病； 经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物 不合理使用不合理使用 无法监测耐药性情况的变动；无法监测耐药性情况的变动； 增加二重感染及不良反应；增加二重感染及不良反应； 增加医疗纠纷增加医疗纠纷抗生素不合理使用表现抗生素不合理使用表现惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此菌确

71、定之后依然如此忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题对特殊抗菌药物未采用对特殊抗菌药物未采用 “重点保护重点保护”或适当控制的或适当控制的措施措施未依药敏结果选药未依药敏结果选药药物使用不合理：给药途径；药物剂量；给药间隔；药物使用不合理：给药途径；药物剂量；给药间隔；疗程长短等疗程长短等广谱抗菌药物的应用原则广谱抗菌药物的应用原则重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功控制病

72、情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（提高疗效。即降阶梯治疗（deescalation deescalation therapytherapy）特殊抗生素的使用特殊抗生素的使用万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁 是治疗耐甲氧西林金葡菌感是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。染与肠球菌感染的最后一张王牌。近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素

73、尚少，但对万古霉素处于对万古霉素处于“中介中介”状态者已有明显上升。状态者已有明显上升。上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染预防感染降阶梯治疗适合下列重降阶梯治疗适合下列重症感染症感染抗菌素使用史抗菌素使用史抗菌素使用史抗菌素使用史有侵袭性处置操作史有侵袭性处置操作史有侵袭性处置操作史有侵袭性处置操作史长期住院细菌耐药危险因素长期住院细菌耐药危险因素长期住院细菌耐药危险因素长期住院细菌耐药危险因素呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP)VAP)VAP)VAP)患者有机械通气患者有机械通气患者有机械通气患者有

74、机械通气7777天或天或天或天或15151515天内用过抗菌素，有耐药可能天内用过抗菌素，有耐药可能天内用过抗菌素，有耐药可能天内用过抗菌素，有耐药可能老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或休克老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或休克老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或休克老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或休克表现表现表现表现策略性换药策略性换药方案：方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物目的：目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率降低耐药发生率，提高临床治愈率核心：核心：控制和预防耐药控制和预防耐药建立细菌耐药定期监测的体系 根据细菌耐药监测的结果进

75、行干预 评估干预的结果策略性换药可显著降低细菌的策略性换药可显著降低细菌的耐药性耐药性 报告者报告者 耐耐 药药 干干 预预 结结 果果Mebis, J头孢他啶耐药的可诱导头孢他啶耐药的可诱导马斯平阿米卡马斯平阿米卡3年间肠杆菌属和枸年间肠杆菌属和枸等等(1998）的肠杆菌传播的肠杆菌传播星替代头孢他啶星替代头孢他啶缘酸杆菌耐药率减少缘酸杆菌耐药率减少+万古霉素万古霉素80100耐药减少耐药减少10倍倍Kollef, MH耐药耐药GNB引起医院感染引起医院感染环丙沙星替代环丙沙星替代 6月间月间GNBVAP抗抗等等(1997）传播传播(败血症，肺炎败血症，肺炎) 头孢他啶头孢他啶生素耐药率降低

76、生素耐药率降低78Rice, LB 头孢他啶耐药的肺炎克头孢他啶耐药的肺炎克哌拉西林哌拉西林-三唑巴三唑巴 9个月后肺炎克雷伯菌个月后肺炎克雷伯菌等等 (1996)雷伯菌感染爆发流行雷伯菌感染爆发流行坦替代头孢他啶坦替代头孢他啶感染耐药率降低感染耐药率降低75%Struelens MJ, et al. Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S2420082008年年北京大学人民医院北京大学人民医院全院分离全院分离革兰阴性菌分布（革兰阴性菌分布（22382238）大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 659（ESBLs+ 355 ESBLs- 302）肺炎克雷白肺炎克雷白 280

77、（ ESBLs+ 115 ESBLs- 165 ）鲍曼氏不动杆菌鲍曼氏不动杆菌 280铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 585阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 107洋葱伯克霍尔德氏菌洋葱伯克霍尔德氏菌 52其他（奇异变形杆菌其他（奇异变形杆菌 、产气肠杆菌等）、产气肠杆菌等）27120082008年年北京大学人民医院北京大学人民医院全院分离全院分离革兰阴性菌分布（革兰阴性菌分布（22382238）20082008年年北京大学人民医院北京大学人民医院全院分离全院分离革兰阳性菌分布（革兰阳性菌分布（12141214）金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSA 142 MSSA 49）表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 （MRS

78、E 352 MSSE 18）溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 （ MRSH 134 MSSH 11）人葡萄球菌人葡萄球菌 （MRSO 67 MSSO 15）粪肠球菌粪肠球菌 （HLAR+ 115 HLAR- 63）屎肠球菌屎肠球菌 （HLAR+ 175 HLAR- 10） 20082008年年北京大学人民医院北京大学人民医院全院分离全院分离革兰阳性菌分布（革兰阳性菌分布（12141214）2004年全球年全球IAIs病原菌监测病原菌监测肠杆菌科是肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌，占整个革兰阴性杆菌的最常见的革兰阴性病原菌，占整个革兰阴性杆菌的86%。Flavia Rossi,et al.In

79、vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends). Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 205210.n=6156全球腹腔感染常见

80、病原菌全球腹腔感染常见病原菌Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends2007年亚太地区年亚太地区IAIs革兰氏阴性杆菌检测革兰氏阴性杆菌检测亚太地区腹腔感染常见病原菌亚太地区腹腔感染常见病原菌n=3003数据来源：台大医院，薛博仁 博士。SMART成员之一。大肠埃希菌和克雷伯菌属是主要致病菌大肠埃希菌和克雷伯菌属是主要致病菌起始恰当抗生素治疗起始恰当抗生素治疗应符合如下标准：应符合如下标准：培养出来的所有细菌，至少对一种所用抗菌药物培养出来的所有细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感；敏感；没有细菌学资料的病例，所用抗菌药物应能同时没有

81、细菌学资料的病例，所用抗菌药物应能同时覆盖覆盖G-G-杆菌、金葡菌和厌氧类杆菌；杆菌、金葡菌和厌氧类杆菌；用药时机、用药剂量应恰当用药时机、用药剂量应恰当。腹腔感染治疗原则腹腔感染治疗原则在给予抗菌药治疗之前应尽可能留取相关标本，获病原菌在给予抗菌药治疗之前应尽可能留取相关标本，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据后进行药敏试验，作为调整用药的依据起始治疗应该选择恰当的抗生素。恰当治疗需选用能起始治疗应该选择恰当的抗生素。恰当治疗需选用能覆盖覆盖肠道革兰阴性杆菌等肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和厌氧菌的药物需氧菌和厌氧菌的药物必须保持病灶部位引流通畅。并于手术过程中采集病变部必须保持病灶部位引流通畅。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验位标本做细菌培养及药敏试验急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药的指征，急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药的指征，但对重症患者多主张早期及时应用抗菌药但对重症患者多主张早期及时应用抗菌药细菌与抗生素的斗争细菌与抗生素的斗争从从1928发明青霉素至今人类并未战胜古发明青霉素至今人类并未战胜古老生物老生物-细菌细菌战争的胜利需要：战争的胜利需要：合理应用抗生素、讲合理应用抗生素、讲策略、知己知彼、百战不殆策略、知己知彼、百战不殆持久持久战战